Особливості перебігу та лікування анафілактичного шоку в сучасних умовах

Анафілактичний шок (АШ) – вид алергічної реакції негайного типу, який виникає при повторному потраплянні в організм алергену. АШ характеризується патологічними змінами зі швидким розвитком зниження артеріального тиску (АТ), температури тіла, розладами центральної нервової системи (ЦНС), підвищенням проникності судин та спазмами гладком’язих органів. Крім того, він може виникнути при введенні в організм лікарських і профілактичних засобів, застосуванні методів специфічної діагностики та гіпосенсибілізації як прояв інсектної алергії і дуже рідко – харчової. Будь-який лікарський та профілактичний препарат може викликати сенсибілізацію організму та викликати шокову реакцію.
Частота випадків АШ збільшується з віком. За останні 30-40 років кількість випадків АШ у світі значно зросла, що свідчить про загальну тенденцію до збільшення захворюваності алергічними хворобами. Рівень смертності від АШ, викликаного медикаментозними препаратами, за даними різних авторів, становить 9-30%. Частіше АШ виникає після парентерального введення препарату, рідко – після перорального.
Центральною ланкою патогенезу АШ є зменшення кровотоку. Різниця в патогенезі шоків, які виникають унаслідок різних причин, знаходиться в першому ланцюзі, котрий запускає цю каскадну реакцію, що завершується критичним зниженням тканинної перфузії, необхідної для нормальної життєдіяльності клітин. При АШ відбувається реакція антиген-антитіло з виділенням гістаміну та інших біологічно активних речовин із базофілів та опасистих клітин, які знижують тонус стінки кровоносних судин. При великих крововтратах – це зменшення маси циркулюючої крові, при кардіогенному шоці – різке зменшення пропульсової сили міокарда, при інфекційно-токсичному – вплив бактеріальних або вірусних токсинів через вазомоторні механізми на місткість венозних басейнів.
На рисунку зображений запуск І (негайного) типу алергічної реакції, механізм якої відіграє вирішальну роль у розвитку АШ.
Вивільнення гістаміну та інших біологічно активних медіаторів, які діють в одному напрямку з ним, при будь-якому АШ обов’язково викликає зниження тонусу артеріальних судин, спазм судин портальної венозної системи, що поряд з іншими змінами призводить до зменшення венозного повернення до серця.

Паралельно проявляється дія простагландинів, лейкотрієнів, стимулюється агрегація тромбоцитів, із яких також виділяються біологічно активні речовини, зокрема гістамін та серотонін. Під час гострої анафілактичної реакції відбувається активація калікреїн-кінінової системи. Кініни, зі свого боку, сприяють зниженню АТ і підвищенню судинної проникності. Порушення тонусу судин, паралітична дилатація венозних судин супроводжується депонуванням у них значної кількості крові, підвищеним виходом її за межі кров’яного русла. Об’єм циркулюючої крові різко зменшується, паралельно критично знижується АТ. Одночасно швидко підвищується активність факторів згортання крові, утворюються мікротромби, розвивається ДВЗ-синдром. Це призводить до порушення перфузії крові та розвитку гіпоксії тканин, котра у свою чергу веде до порушення метаболізму з накопиченням недоокислених продуктів, зниження функціональної ендокринної активності та активності ретикулоендотелію, до дисбалансу в системі згортання крові та вивільнення токсичних речовин, що утворюються при розпаді білків та інших інгредієнтів.
Клініка АШ є відображенням патофізіологічних ефектів, що виникають під час розвитку цього стану. Вона проявляється в порушенні гемодинаміки та дихання. Характерним для всіх шокових станів є: бліда холодна та волога шкіра, спадання поверхневих вен, зниження діурезу, зміни психічного стану.
При АШ вирізняють такі стадії:
• дуже тяжка, або блискавична (продромальний період 1-2 хвилини, АТ не визначається);
• тяжка (продромальний період 5-7 хвилин, систолічний АТ 40-50 мм рт. ст. і нижчий);
• середньої тяжкості (продромальний період до 15 хвилин, систолічний АТ 40-60 мм рт. ст.);
• легка (продромальний період 30 хвилин і більше, систолічний АТ 60-70 мм рт. ст.).
Слід зазначити, що діастолічний АТ у цих випадках може не визначатися.
Найбільш типовою є полісимптоматична клінічна картина АШ. Першими проявами можуть бути: поколювання в шкірі, що переходять у свербіж; свербіння слизових оболонок носа, рота, очей та вух; чхання; водянисті виділення з носа; утруднене дихання; відчуття задухи. Часто з’являються шкірні симптоми типу кропивниці або ангіоневротичного набряку, інколи – гіперемія шкіри з відчуттям жару в усьому тілі. Потім або одночасно виникає відчуття загальної слабкості, жару в усьому тілі, нестачі повітря, головний біль, погіршання зору, шум у голові, оніміння пальців, язика та губ. З’являється біль різної локалізації (в серці, животі, м’язах, суглобах, попереку), відчуття здавлювання та розпирання грудної клітки, кашель. Можливі нудота та блювання, пронос (іноді кров’янистий), кров’янисті виділення із піхви (в результаті скорочення м’язів матки), самовільне сечовиділення та дефекація за рахунок спастичного скорочення м’язів сечового міхура та кишечнику, інколи картина кишкової непрохідності. Пульс малого наповнення, тахікардія до 120-150 уд./хв, тони серця глухі, можлива аритмія. В легенях вислуховуються сухі свистячі хрипи. Відзначається олігурія як результат зниження ниркового кровотоку. З розвитком шоку сечовиділення зменшується до можливого припинення. В подальшому, при розвитку АШ, збільшується слабкість, настає періодична втрата свідомості, підсилюються всі суб’єктивні симптоми. На ЕКГ спостерігаються зміни, які свідчать про збільшення правих розмірів серця та значне ураження міокарда (зниження інтервалу S-T, інколи з переходом у від’ємний зубець Т), може бути типова картина «легеневого» серця, різноманітні порушення ритму.
Поряд із полісимптоматичною картиною АШ можуть зустрічатися варіанти, де провідними є прояви, що дозволяють виділити інші клінічні варіанти АШ: абдомінальний, гемодинамічний (колаптоїдний), церебральний, асфіктичний.
При абдомінальному варіанті АШ на перший план виступає біль у животі. АТ знижений помірно, бронхоспазму може не бути, можливе незначне порушення свідомості. Біль у животі наростає, може розвинутися картина «гострого живота» з ознаками подразнення очеревини. Інколи одночасно виникає біль у ділянці серця. Тривалість цієї форми шоку від декількох хвилин (як при блискавичній формі) до декількох годин і навіть днів. Абдомінальні симптоми зникають останніми.
При гемодинамічній (колаптоїдній) формі різке зниження АТ – основний клінічний симптом, з яким безпосередньо пов’язані бліда шкіра, тахікардія, нитковидний пульс, олігурія й анурія.
При церебральній формі на перший план виступають порушення діяльності ЦНС – психомоторне збудження, судороги, епілептиформні напади. Можуть спостерігатися симптоми набряку мозку.
Асфіктичний варіант проявляється гострою дихальною недостатністю, зумовленою різким бронхоспазмом.
Лікування АШ потрібно розпочинати негайно. Інтенсивну терапію починають там, де у хворого виник шок, і тільки після виведення із критичного стану або, навпаки, за відсутності ефекту може постати питання про переведення пацієнта у відділення інтенсивної терапії (реанімації). Об’єм допомоги включає ряд послідовних обов’язкових заходів.
1. Припинити введення медикаменту або алергену, які викликали АШ.
2. Хворого покласти, повернути голову обличчям убік, трохи висунути нижню щелепу, щоб уникнути асфіксії блювотою або набряклим язиком, останній необхідно зафіксувати.
3. Якщо АШ – результат введення медикаменту або алергену в кінцівку, необхідно накласти джгут проксимальніше місця введення приблизно на 25 хвилин (кожні 10 хвилин необхідно послаблювати джгут на 1-2 хвилини). На місце введення препарату або укусу комахи прикладають щось холодне на 10-15 хвилин. Якщо АШ – результат укусу комах, треба вийняти жало.
4. Негайно ввести адреналін. Початкову дозу (0,5-1 мл 0,1% адреналіну гідрохлориду) бажано ввести внутрішньовенно, але це практично можливо тільки тоді, коли голка знаходиться вже у вені. В разі, коли вена спала, щоб не втрачати час, адреналін вводять внутрішньом’язово або підшкірно, після чого – додатково внутрішньовенно 0,5-1 мл адреналіну в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Не рекомендують вводити в одне місце більше 0,2 мл адреналіну, оскільки він має судинозвужувальну дію і гальмує власне всмоктування. Краще вводити його по 0,1-0,2 мл у різні ділянки тіла кожні 10-15 хвилин до виходу хворого з колаптоїдного стану. Додатково, як засіб боротьби з колапсом, рекомендують введення 2 мл кордиаміну. Слід зазначити, що загальна доза адреналіну не повинна перевищувати
2-3 мл. При загрозливому для життя стані хворого можливе внутрішньосерцеве введення 0,5 мл адреналіну (вводять у IV міжребер’я на 2 см ззовні від лівого боку груднини – в порожнину лівого шлуночка). Реакція на адреналін може бути ослабленою, як наслідок дихального ацидозу у результаті накопичення вуглекислоти, оскільки фармакологічна активність адреналіну помітно знижується в кислому середовищі. В таких випадках зниження артеріального РСО₂ і відновлення рН до нормальних величин за допомогою механічної вентиляції допомагає відновленню активності адреналіну.
5. Якщо стан хворого не покращується, необхідні внутрішньовенні крапельні вливання: у 300 мл 5% розчину глюкози додають 1-2 мл 0,2% норадреналіну або 1,0 мл 1% розчину мезатону, 125-250 мг гідрокортизону гемісукцинату або 90-120 мг преднізолону, або 8 мг дексазону, або 8-16 мг дексаметазону. При набряку легень дози глюкокортикостероїдних гормонів слід збільшити. Діуретики при набряку легень, котрий розвинувся на фоні колаптоїдного стану, протипоказані, оскільки при втраті плазми в судинному руслі, що має місце при цьому стані, вони її збільшать і цим самим призведуть до підсилення гіпотонії. Діуретики при набряку легень можна застосовувати тільки після нормалізації АТ.
6. Надлишковий секрет із дихальних шляхів видаляють і проводять оксигенотерапію зі швидкістю 6-8 л/хв. Стридорозне дихання сигналізує про розвиток загрозливої для життя закупорки дихальних шляхів, яка виникає внаслідок набряку гортані. У цьому разі необхідно негайно провести трахеотомію. Якщо самостійне дихання через трахеостому не забезпечує адекватного газообміну, то в трахею вводять трубку з манжеткою, яку приєднують до апарату штучної вентиляції легень.
7. Проводять оксигенотерапію до ліквідації тяжкого стану.
8. В центральну вену вводять катетер для ін’єкцій рідин і ліків. Для відновлення внутрішньосудинного об’єму вливають великі кількості рідини (може становити
3-6 л/добу) зі швидкістю до 1 л/год під контролем сечовиділення. Слід зазначити, що високомолекулярні плазмозамінники негативно впливають на кровообіг у мілких судинах і капілярах, хоча низькомолекулярні декстрани менш ефективні стосовно збільшення об’єму плазми, бо переходять в інтерстиціальний простір і швидко виділяються нирками. Своє основне призначення вони виконують, відновлюючи кровообіг на рівні мікроциркуляції, що покращує перфузію тканин. Окрім цього, використовують 0,9% розчин натрію хлориду (500-1000 мл), 5% розчин глюкози (1000-4000 мл), 5% розчин альбуміну (500-1000 мл). Для боротьби з ацидозом вводять
100-200 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату під контролем рН та вмісту СО₂. Для підтримки серцевої діяльності призначають строфантин, корглікон.
9. Лікування кортикостероїдами продовжують 4-6 діб. Добова доза глюкокортикостероїдів – 100 мг преднізолону.
10. Антигістамінні засоби краще вводити після відновлення показників гемодинаміки, оскільки вони можуть викликати гіпотензивну дію. Ці препарати не мають миттєвої дії. Їх можна вводити внутрішньовенно або внутрішньом’язово. У тяжких випадках вводять кожні 3-4 години.
11. При бронхоспазмі вводять 10 мл 2,4% розчину еуфіліну внутрішньовенно повільно. Інколи він викликає зупинку серця, особливо у хворих із дихальним ацидозом.
12. Якщо шок виник від пеніциліну, потрібно ввести внутрішньом’язово 1 млн ОД пеніцилінази в 2 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або дистильованої води. Якщо АШ виник унаслідок застосування біциліну, пеніциліназу вводять протягом 3 днів.
13. Усі хворі у стані АШ підлягають госпіталізації терміном не менше 1 тижня. Прогноз залежить від своєчасної, інтенсивної та адекватної терапії, а також ступеня сенсибілізації організму. Виведення хворого з гострого стану не означає, що патологічний процес завершиться сприятливо. Пізні алергічні реакції, які відзначаються у 2-5% хворих, котрі перенесли АШ, а також алергічні ускладнення з ураженням життєво важливих органів і систем організму, можуть у подальшому загрожувати життю. Вважати результат сприятливим можна тільки через 5-7 днів після гострої реакції.
Щоб допомога хворому з АШ була своєчасною, в наявності будь-якого медичного підрозділу повинен бути стандартний набір необхідних медикаментів та інструментарію:
• 0,1% розчин адреналіну гідрохлориду, 10 ампул;
• 0,2% розчин норадреналіну гідротартрату, 10 ампул;
• 1% розчин мезатону, 10 ампул;
• 3% розчин преднізолону, 10 ампул;
• 2,4% розчин еуфіліну, 10 ампул;
• 0,9% розчин натрію хлориду, 10 ампул;
• 10% розчин кальцію хлориду, 10 ампул;
• 2% розчин супрастину, 10 ампул;
• тавегіл (1 мл розчину вміщує 0,0005 г активної речовини) по 2 мл, 10 ампул;
• 0,05% розчин строфантину, 10 ампул;
• 2% розчин фуросеміду (лазекс), 10 ампул;
• 5% розчин глюкози, 2 флакони по 500 мл;
• 10% розчин глюкози, 10 ампул;
• пеніциліназа, 1 млн ОД, 10 ампул;
• кисневий балон із редуктором і зволожувачем;
• киснева подушка;
• система для внутрішньовенного введення (одноразова), 2 шт.;
• шприци стерильні (20, 10, 5, 2 і 1 мл);
• джгути гумові, 2 шт.;
• електровідсмоктувач, 1 шт.;
• роторозширювач, 1 шт.;
• 70% етиловий спирт, 100 мл;
• апарат для вимірювання АТ.
Слід враховувати, що після гострої фази починається післяшоковий період, котрий триває 3-4 тижні, протягом якого можуть виникнути рецидиви та розвинутися ускладнення (фаза вторинних уражень), в тому числі і летальні: повна відсутність тромбоцитів і припинення згортання крові, збільшення концентрації фібриногену, біль у животі, кров’янисте блювотиння, діарея з тенезмами; ураження нервової системи, геміпарези, менінгізм; артропатії, гепатолієнальний синдром. Інколи спостерігається інфаркт міокарда, розвиток серцевої недостатності як наслідок зменшення серцевого викиду, можливий повторний АШ.
Навіть після легкої форми АШ деякий час спостерігається загальна слабкість, головний біль, інколи – послаблення пам’яті. Можуть турбувати біль у серці, задишка, тахікардія, ознаки ураження нирок (стійке підвищення АТ), біль у попереку, ніктурія, олігурія, протеїнурія, гематурія; ураження печінки – жовтяниця, збільшення печінки, свербіж шкіри, порушення функціональних показників печінкових проб.
Слід враховувати, що повторний АШ (якщо у хворого він уже був в анамнезі) протікає значно тяжче.

Література
1. Клиническая аллергология: Руководство для практических врачей / Под ред. Р.М. Хаитова. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – С. 165-175.
2. Клиническая иммунология и аллергология / Под ред. Г. Лолора-младшего, Т. Фишера, Д. Адельмана. – М.: Практика, 2000. – С. 335-346.
3. Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. – М.: Медицина, 1983. – 158 с.
4. Лусс Л.В. Аллергические и псевдоаллергические реакции на медикаменты // РМЖ. – 1996. – С. 59-63.
5. Паттерсон Р., Грэммер Л.К., Гринберг П.А. Аллергические болезни: диагностика и лечение / Пер с англ. – М.: Медицина, 2000. – С. 342-356.
6. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. – М.: Медицина, 1998. – С. 110-122.
7. Пухлик Б.М. Элементарная аллергология. – Винница: Велес, 2002. – С. 138-142.
8. Сидоренко Е.Н. Клиническая аллергология. – К.: Здоровье. – 1991. – С. 181-194.
9. Хацкель С.Б. Аллергология в схемах и таблицах. – С-Пб.: СпецЛит, 2000. – С. 23-26.