Экстренное оперативное вмешательство при разорвавшейся аневризме висцеральной артерии

Аневризма висцеральной артерии – редкая патология с высокой вероятностью разрыва. Наиболее часто встречаются аневризмы селезеночной артерии (60%), затем печеночной (20%), брыжеечной (5,9%) и чревного ствола (4%). Ниже представлены клинический случай кровотечения аневризмы нижней панкреатодуоденальной артерии и обсуждение ее лечения.
Через два дня после однополюсной артропластики коленного сустава у 42-летнего мужчины возникли острая боль в животе с иррадиацией в спину и тошнота. Состояние резко ухудшалось, появилась тахикардия, понизилось артериальное давление, вздулся живот. Анализ крови показал низкий гемоглобин – 7 г/дл. После внутривенного введения физиологического раствора и гемотрансфузии с целью восстановления гемодинамики было проведено томографическое обследование, которое выявило массивное кровотечение и аневризму, образовавшуюся в районе панкреатодуоденальной артерии (рис. 1). Анамнез пациента не отягощен.
Посредством чрескожной катетеризации правой общей бедренной артерии была выполнена мезентерикография для последующего проведения спиральной эмболизации. На снимке (рис. 2) видны необычное положение гастродуоденальной артерии и параллельно идущая нижняя панкреатодуоденальная артерия, а также выход контраста из аневризмы тонкого дуоденального сосуда около верхней брыжеечной артерии. Питающий сосуд был селективно эмболизирован от верхней брыжеечной артерии и чревного ствола, и кровотечение таким образом было остановлено (рис. 3, 4).
Пациент пробыл в отделении интенсивной терапии еще пять суток из-за развившихся до начала операции кардиореспираторных нарушений в результате массивного внутрибрыжеечного кровотечения с понижением гемоглобина до 4 г/дл, корректированного гемотрансфузиями, и повышенного внутрибрюшного давления, постепенно вернувшегося к норме. Пациент выписан на седьмые сутки после операции.
Аневризмы панкреатодуоденальной артерии относятся к очень редким синдромам и составляют около 1-2% всех висцеральных аневризм. Они могут развиваться и при отсутствии любых факторов риска (как произошло в данном случае), в 30% случаев возникают как осложнения острого или хронического панкреатита [1], в 10% случаев – у больных с хроническим панкреатитом [2]. Ферменты, выделенные панкреатической псевдокистой, часто вовлекают в патологический процесс селезеночную (45%), гастродуоденальную (17%) и панкреатодуоденальную (11%) артерии [3]. Эластаза может разрушить стенку артерии, что приводит к формированию аневризмы [4]. Если аневризма развилась не на фоне панкреатита, она бессимптомная. Некоторые аневризмы обнаруживаются случайно во время компьютерной томографии или артериографии. Если аневризма заканчивается острым забрюшинным или интраперитонеальным кровотечением, как было в нашем примере, показатели летальности достигают 20% случаев.
Аневризмы висцеральных артерий лечат хирургическим путем либо менее инвазивным эндоваскулярным методом – транскатетерной спиральной эмболизацией (как было в данном случае), либо совмещением этих методов [5]. Известны случаи лечения инъекцией тромбина [6, 7], когда вследствие извилистости сосудов невозможно провести эмболизацию. Также применяют инъекцию этиленвинилового спирта [8]. Очень редко аневризмы тромбируются самостоятельно [9]. Из-за сложной сосудистой структуры поджелудочной железы при оперативном лечении выбирают ее резекцию. Спиральная эмболизация – менее инвазивная процедура, поэтому является более подходящей и должна быть выбором номер один в лечении аневризм висцеральных сосудов. Однако следует учитывать, что неудачи в некоторых случаях составляют 15%, при разрыве аневризмы эта величина возрастет.

Литература
1. Carr S.C., Pearce W.H., Vogelzang R.L., McCarthy W.J., Nemcek A.A., Yao J.S. Current management of visceral artery aneurysms // Surgery. – 1996. – Vol. 120. – P. 627-633.
2. White A.F., Baum S., Buranasiri S. Aneurysms secondary to chronic pancreatitis // Am J Roentgenol. – 1986. – Vol. 127. – P. 393-396.
3. Stabile B.E., Wilson S.E., Debas H.T. Reduced mortality from bleeding pseudocysts and pseudoaneurysms caused by pancreatitis // Arch Surg. – 1983. – Vol. 118. – P. 45-51.
4. Bender J.S., Levison M.A. Pseudoaneurysm of the gastroduodenal artery arising within a pancreatic pseudocyst // Ann Vasc Surg. – 1992. – Vol. 6. – P. 171-172.
5. Тeng W., Sarfati M.R., Mueller M.T., Kraiss L.W. A ruptured pancreaticoduodenal artery aneurysm repaired by combined endovascular and open techniques // Ann Vasc Surg. – 2006. – Vol. 20 (Suppl. 6). – P. 792-795.
6. Williams M., Alderson D., Virjee J., Callaway M. CT-guided percutaneous thrombin injection for treatment of an inferior pancreaticoduodenal artery pseudoaneurysm // Cardiovasc Intervent Radiol. – 2006. – Vol. 29 (Suppl. 4). – P. 669-671.
7. Ghassemi A., Javit D., Dillon E.H. Thrombin injection of a pancreaticoduodenal artery pseudoaneurysm after failed attempts at trans-catheter embolization // J Vasc Surg. – 2006. – Vol. 43 (Suppl. 3). – 
P. 618-622.
8. Bratby M.J., Lehmann E.D., Bottomley J., Kessel D.O., Nicholson A.A., McPherson S.J., Morgan R.A., Belli A.M. Endovascular embolization of visceral artery aneurysms with ethylene-vinyl alcohol (Onyx): a case series // Cardiovasc Intervent Radiol. – 2006. – Vol. 29 (Suppl. 6). – P. 1125-1128.
9. Lois J.F., Falchuk K.H., Peterson L.M., Harrington D.P. Spontaneous obliteration of pancreaticoduodenal artery aneurysm after retroperitoneal hemorrhage // Cardiovasc Intervent Radiol. – 1983. – Vol. 6. – P. 47-50.
World Journal of Emergency Surgery 2007; 2: 17.