Тромбоэмболия легочной артерии: современные принципы диагностики и лечения

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), впервые описанная еще в XIX веке немецким патологом Р. Вирховым, остается актуальной проблемой современной медицины, так как является одной из самых частых причин внезапной смерти.
В последние годы смертность от ТЭЛА существенно увеличилась. Так, в Украине 20-40% летальных исходов после хирургических операций обусловлены ТЭЛА.
Не менее часто ее регистрируют у больных терапевтического профиля, что связано с широкой распространенностью в популяции факторов риска этой патологии, к которым в последнее время добавились инъекционная наркозависимость и инфекционный эндокардит правого желудочка (ПЖ). Однако истинная частота развития ТЭЛА до сих пор не установлена, так как основой диагностики являются клинические проявления, а достоверных специфических тестов не существует. Приблизительно в 2/3 случаев эмболия не диагностируется и становится причиной высокого уровня смертности (до 30%) среди пациентов. При правильной диагностике и эффективном лечении уровень смертности снижается до 10%, поэтому раннее выявление и начало лечения ТЭЛА имеет чрезвычайно важное значение.
Эмболия легочной артерии с тромботическими массами встречается при различных состояниях и заболеваниях, однако это обычно осложнение венозного тромбоза. Р. Вирхов выделял следующие факторы, способствующие развитию венозного тромбоза (триада Вирхова):
•повреждение сосудистой стенки;
•венозный стаз;
•гиперкоагуляция.
Травмы, операции, ожирение, длительная иммобилизация, беременность, варикозная болезнь нижних конечностей, флебиты, застойная сердечная недостаточность с мерцательной аритмией приводят к венозному стазу и повреждению сосудистой стенки. Различные нарушения гемокоагуляции – дефицит протеина С, антитромбина III, активатора плазминогена, XII фактора – могут быть причиной ТЭЛА. Считается, что источник эмболии у большинства больных (87%) находится в бассейне нижней полой вены и значительно реже в правых отделах сердца (6%) или верхней полой вены (7%). В системе нижней полой вены наиболее часто тромбы образуются в венах таза и глубоких венах бедра. Наиболее опасны флотирующие тромбы, один конец которых прикрепляется к стенке сосуда, а другой свободно омывается кровью, не давая клинической картины острого тромбоза, так как кровоток по вене сохранен.
Основа патогенеза ТЭЛА – нарушение перфузии различных по объему участков легких, что приводит к разным по степени выраженности нарушениям легочной и системной гемодинамики и вентиляции. Гемодинамические и респираторные изменения при ТЭЛА зависят от распространенности обструкции времени, которое прошло с момента развития эмболии, и наличия или отсутствия сердечно-легочных заболеваний.
У пациентов без сердечно-легочной патологии артериальное давление (АД) в легочной артерии начинает повышаться при обструкции 25% легочных сосудов, но если в процесс вовлечено не более 50% сосудистого русла, АД в легочной артерии не превышает 20-40 мм рт. ст. При дальнейшем повышении АД развивается перегрузка ПЖ, может наблюдаться трикуспидальная регургитация, повышается давление в правом предсердии, начинают набухать югулярные вены. Сердечный выброс снижается, вплоть до развития обструктивного кардиогенного шока с высоким центральным венозным давлением и снижением АД вследствие значительного нарушения наполнения левого желудочка в диастолу. АД в легочной артерии более 50 мм рт. ст. свидетельствует, как правило, о
постепенном формировании легочной гипертензии в результате повторных эпизодов ТЭЛА или других заболеваний. При наличии сердечно-легочной патологии даже небольшие тромбы, которые обтурируют мелкие сегментарные сосуды, могут привести к тяжелым гемодинамическим нарушениям. После возникновения обструкции развивается спазм легочных сосудов, из тромбоцитов высвобождаются такие нейрогуморальные факторы, как серотонин и тромбоксан А2, что способствует нарастанию легочной гипертензии.
Тромбоэмболическая обструкция создает внутрилегочное мертвое пространство, которое нарушает вентиляционно-перфузионное соотношение, и развивается тяжелая артериальная гипоксемия, не корригируемая ингаляцией кислорода.
Существует несколько классификаций ТЭЛА, но классификация, разработанная в 2000 году Европейским обществом кардиологов, позволяет выбрать стратегию лечения, унифицировать статистику и подходы к ведению больных. Согласно ей выделяют следующие виды ТЭЛА:
•массивную (шок, систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 40 мм рт. ст. в течение 15 минут и более, если нет других причин);
•субмассивную (при развитии клиники дисфункции ПЖ, подтвержденной эхокардиографией (ЭхоКГ);
•немассивную (при отсутствии проявлений правожелудочковой недостаточности (по данным ЭхоКГ) и стабильной гемодинамики).
Неспецифичность и выраженный полиморфизм клинических проявлений ТЭЛА позволяют отнести ее к заболеваниям со сложной и часто несвоевременной диагностикой. При массивной ТЭЛА, когда поражены главные или долевые ветви легочной артерии, легочной кровоток снижается более чем на 45%, при эмболии сегментарных и мелких ветвей (немассивная ТЭЛА) – менее чем на 45%. Однако определяющим для клинического течения заболеваний является общее снижение легочной перфузии, так как при исходном поражении сосудов малого круга кровообращения эмболия даже мелких ветвей ЛА значительно повышает АД в легочных сосудах.
При окклюзии ствола или главных ветвей ЛА (массивная ТЭЛА) в клинике преобладает кардиальный синдром и тяжелые расстройства гемодинамики: боль в груди, шок, одышка, цианоз, набухание шейных вен. Течение массивной ТЭЛА молниеносное, и у значительной части больных заканчивается быстрым летальным исходом.
Поражение долевых и сегментарных ветвей ЛА (субмассивная ТЭЛА) характеризуется течением средней тяжести с внезапным появлением инспираторной одышки, артериальной гипотензией, клиническими признаками правожелудочковой недостаточности.
Тромбоэмболия мелких ветвей (немассивная ТЭЛА) наиболее трудна для диагностики, зачастую единственный ее симптом – появление немотивированной одышки.
Внезапно возникшая одышка в покое – ведущий признак ТЭЛА. Как правило, при аускультации легких хрипы не прослушиваются, больной не занимает
вынужденного положения – ортопноэ, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания.
Типичные симптомы ТЭЛА – артериальная гипотензия и синусовая тахикардия или тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Степень снижения АД может варьировать от умеренной до развития шока, характерно одновременное резкое повышение центрального венозного давления.
Боль – очень частый симптом при ТЭЛА. Выделяют четыре варианта болевого синдрома:
•ангинозоподобный;
•легочно-плевральный;
•абдоминальный;
•смешанный.
Ангинозноподобная боль возникает при массивной обтурации ЛА и, как считают, обусловлена острым расширением ее устья. Боль локализуется в области верхней или средней трети грудины, однако без типичной для острого коронарного синдрома иррадиации и сочетается с цианозом, одышкой.
Легочно-плевральная боль возникает при развитии инфаркта легкого или инфаркт-пневмонии, как правило, в подостром периоде заболевания. Боль усиливается при вдохе, кашле, перемене положения тела. При аускультации может прослушиваться шум трения плевры.
Абдоминальная боль возникает приблизительно у 6% пациентов, их причиной считают раздражение диафрагмальной плевры или острое увеличение печени. Боль резкая, может сопровождаться рвотой, нарушением стула, симптомами раздражения брюшины и вызывает подозрение в отношении острой хирургической патологии органов брюшной полости.
При осмотре больного с ТЭЛА обращает на себя внимание характерный бледно-пепельный оттенок кожи с цианозом слизистых оболочек и ногтевых лож. При массивной тромбоэмболии может развиться резко очерченный выраженный «чугунный» цианоз кожи верхней половины тела.
Кашель со скудной мокротой, кровохарканье, которое встречается примерно в 1/3 случаев, повышение температуры тела, шум трения плевры, очаг влажных хрипов в легких, боль в груди плеврального характера связаны с инфарктом легкого или инфаркт-пневмонией и часто сопутствуют тромбоэмболии мелких ветвей ЛА.
При субмассивной ТЭЛА резкое повышение легочного сосудистого сопротивления приводит к острой
дисфункции правого желудочка (острому легочному сердцу), которая проявляется клиническими и электрокардиографическими признаками. Клинические симптомы включают: патологическую пульсацию, акцент тона II и систолический шум над легочной артерией, протодиастолический ритм галопа, набухание шейных вен, увеличение печени, гепатоюгулярный рефлюкс.
Изменения на ЭКГ при острой перегрузке правого желудочка характеризуются появлением блокады правой ножки пучка Гиса, глубоких зубцов SI и QIII, отрицательных зубцов Т в III, V1-V3 отведениях, отклонением электрической оси сердца вправо, P-pulmonale.
Как уже упоминалось, клинические симптомы ТЭЛА неспецифичны и могут наблюдаться при многих
сердечно-сосудистых и легочных заболеваниях, поэтому для своевременной и правильной диагностики большое значение имеет наличие факторов риска тромбоэмболий. К ним в первую очередь относят:
•недостаточность кровообращения;
•мерцательную аритмию;
•злокачественные новообразования;
•ожирение;
•тромбоз глубоких вен нижних конечностей;
•хирургические вмешательства;
•пожилой возраст;
•длительную иммобилизацию.
Внезапное начало заболевания, наличие признаков тромбоза глубоких вен (асимметричного отека голеней, локальной болезненности при пальпации по ходу вен, боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы) значительно повышает точность диагностики.
При всех случаях внезапного появления немотивированной одышки в сочетании с артериальной гипотензией и тахикардией, особенно после хирургических операций или длительной болезни с постельным режимом, врач-практик должен помнить о ТЭЛА.
Современные алгоритмы диагностики ТЭЛА включают следующие лабораторно-инструментальные методы:
•определение наличия тромбоза по повышению содержания в крови D-димера – продукта деградации поперечно «прошитого» фибрина;
•УЗИ вен нижних конечностей;
•перфузионную сцинтиграфию легких;
•спиральную компьютерную томографию с контрастированием;
•селективную ангиографию;
•ЭхоКГ;
•рентгенографию органов грудной клетки;
•электрокардиографию.
Даже при подозрении на ТЭЛА параллельно с уточнением диагноза необходимо немедленно начать лечение нефракционированным гепарином. Первая доза вводится болюсно в дозе 5-10 тысяч ЕД, затем внутривенно капельно или подкожно не менее 5-7 суток под контролем частично активизированного тромбопластинового времени (ЧАТВ), которое должно быть в 1,5-2 раза больше нормы. Гепаринотерапия позволяет усилить спонтанный тромболизис и предупредить повторное тромбообразование. Вместо нефракционированного гепарина можно использовать низкомолекулярные гепарины, которые обеспечивают более устойчивую гипокоагуляцию и не требуют лабораторного контроля. Их вводят подкожно каждые 12 часов, дозируя в зависимости от массы тела больного. Своевременное применение антикоагулянтов снижает летальность более чем в 3 раза.
Для коррекции газового состава крови показана ингаляция кислорода в высокой концентрации, в тяжелых случаях – искусственная вентиляция легких.
Для купирования болевого синдрома используют морфин (5-10 мг внутривенно болюсно). При шоке и выраженной системной артериальной гипотензии назначают внутривенное введение симпатомиметиков (допамина в обычных дозах), преднизолона (в дозе 90-120 мг). Для устранения бронхоспазма применяют внутривенное струйное или капельное введение 10-15 мл 2,4% раствора эуфиллина. Если после этих мероприятий состояние больного не стабилизируется, сохраняется артериальная гипотензия, нарастает острая правожелудочковая недостаточность, показана тромболитическая терапия.
Абсолютное показание к тромболитической терапии – массивная ТЭЛА с явлениями шока. Пациентам без признаков острой перегрузки ПЖ тромболизис не показан. Препаратом выбора считается тканевой активатор плазминогена (ТАП) по 100 мг внутривенно капельно в течение 2 часов. Достаточно эффективны стрептокиназа (1,5 млн ЕД в течение 2 часов) или урокиназа (4400 МЕ/кг/ч) на протяжении 12-24 часов. Однако наиболее эффективным средством тромболитической терапии ТЭЛА в настоящее время считается ТАП. На фармацевтическом рынке Украины уже более 10 лет представлен ТАП альтеплаза (актилизе, Boehringer Ingelheim), который продемонстрировал высокую клиническую эффективность и безопасность при проведении тромболизиса у больных с инфарктом миокарда и ТЭЛА.
Актилизе является гликопротеидом, который активирует превращение плазминогена непосредственно в плазмин. При внутривенном введении препарат остается в системном кровотоке в относительно неактивном состоянии до тех пор, пока не вступит во взаимодействие с фибрином сгустка. Обладая высоким сродством к фибрину, альтеплаза связывается с ним, активизируется и индуцирует превращение плазминогена в плазмин, что приводит к растворению фибринового сгустка. Системное действие на компоненты свертывающей системы крови остается незначительным, в связи с этим не повышается склонность к кровотечению. Актилизе имеет короткий период полураспада, составляющий 4,5 минуты, что делает препарат легкоуправляемым и безопасным даже у пациентов старше 70 лет. Таким образом, достоинствами актилизе являются:
•высокая эффективность тромболизиса;
•безопасность применения из-за отсутствия антигенных свойств;
•хорошая управляемость из-за малого периода полураспада (4,5 мин);
•незначительное воздействие на систему свертывания крови;
•возможность быстрого и своевременного применения за счет внутривенного способа введения;
•средство выбора у пациентов, получавших ранее стрептокиназу.
Показанием к хирургическому лечению (эмболэктомии) является массивная ТЭЛА, когда тромболитическая терапия противопоказана или отсутствует эффект от ее проведения (нарастают явления шока).
При наличии нескольких факторов риска ТЭЛА больным показано длительное профилактическое применение непрямых антикоагулянтов (варфарина) и антиагрегантов (аспирина, клопидогреля).
В случаях рецидивирующей ТЭЛА на фоне приема непрямых антикоагулянтов или выявлении при проведении УЗИ флотирующих тромбов в системе нижней полой вены необходима имплантация противоэмболического кава-фильтра.