Догоспитальная помощь при ишемическом инсульте

По последним статистическим данным, 29-65% пациентов с симптомами острого инсульта получают первую медицинскую помощь от местных служб спасения, что демонстрирует важную роль службы скорой помощи на этапах оказания медицинской помощи (табл. 1). Около 19-60% пациентов с инсультом поступают в больницу через три часа после появления симптомов и только 14-32% – в течение первых двух часов от начала заболевания.
Чаще всего обращение в скорую помощь поступает не от самого пациента, а от оказавшихся рядом людей; звонки от членов семьи, сиделок, сотрудников составляют 62-95% от всех звонков в службу спасения. Также служба спасения получает информацию о тяжести инсульта, наличии внутричерепных кровоизлияний, возрасте, месте работы и расе пострадавшего.
Преимущества обращения в службу спасения ощущаются как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе оказания медицинской помощи. Пациенты, которые обратились в службу спасения 911, прибывают в больницу гораздо раньше больных, обратившихся к врачу, в госпиталь или пункт первой помощи. Неудивительно, что обращение в службу спасения значительно укорачивает время от начала симптомов до прибытия в больницу, однако это происходит не только вследствие более короткого времени транспортировки, но и оперативности действий пациентов и окружающих их людей, при этом не тратится время на первичный врачебный осмотр, компьютерную томографию (КТ) и оценку неврологической симптоматики.
Исходя из вышеизложенного, следует обратить внимание общественности на актуальность обращения в службу спасения при первых симптомах острого инсульта.
Согласно данным контролируемого исследования Temple Foundation Stroke Project, использование тромболитической терапии (в госпиталях, при оказании первой медицинской помощи) у пациентов с ишемическим инсультом возросло с 2,21 до 8,65%, в отличие от других учреждений, где этот показатель увеличился всего на 0,06%. У пациентов с ишемическим инсультом, которым была показана тромболитическая терапия, назначение тканевого плазминогенного активатора возросло с 14 до 52%.

Работа службы спасения
Работа службы спасения начинается с первичного обращения в 911 (табл. 1). Роль этой системы – сортировка вызовов, направление бригады с квалифицированными специалистами к пациенту с предполагаемым инсультом (по предположению диспетчера либо звонящего) [23]. В 52% случаев диспетчеры службы спасения правильно идентифицируют случаи острого инсульта при первичном вызове. Это свидетельствует об актуальности разработки и внедрения программ обучения диспетчеров. Обращение с подозрением на острый инсульт должно иметь такие же преимущества, как и обращения с подозрением на острый инфаркт миокарда и травму.
После прибытия бригаде службы спасения необходимо получить информацию об истории заболевания пациента, оценить его состояние, провести необходимую стабилизацию и лечение, транспортировать пациента в ближайшее специализированное медицинское учреждение (табл. 2). Термин «специализированный» означает, что бригада службы спасения не заезжает в госпиталь, который не обладает необходимыми ресурсами или возможностями лечения пациентов с инсультом, при условии, что необходимое медицинское учреждение находится недалеко. Предоставление сопроводительной информации при поступлении пациента в приемное отделение с предполагаемым инсультом, которая содержит данные о сопутствующих заболеваниях, приблизительном времени начала симптомов, облегчает работу врачей.
История заболевания должна содержать информацию о текущем состоянии больного и обстоятельствах на момент проявления симптомов, поэтому может потребоваться транспортировка свидетелей вместе с пациентом. Одновременно с ним в госпиталь должны, по возможности, транспортироваться ближайшие родственники для предоставления подробной информации. Номера телефонов родственников или свидетелей могут помочь врачам приемного отделения уточнить историю заболевания или согласовать лечение (табл. 3). Нужно внимательно ознакомиться с листом предыдущих назначений пациента, в первую очередь антикоагулянтов (пероральных и инъекционных), антитромботических и антигипертензивных препаратов.
Объективный осмотр пациента можно считать завершенным, если обнаружены симптомы, характерные для инсульта, и больному проведены реанимационные мероприятия. С помощью шкал, которые используются на догоспитальном этапе, можно определить инсульт на месте происшествия. Согласно данным исследования Los Angeles Prehospital Stroke Screen, в службе спасения для идентификации инсульта используют изучение истории заболевания, физикальное обследование и определение уровня глюкозы в крови. В исследовании Cincinnati Prehospital Stroke Scale (г. Цинциннати) используется альтернативная шкала (табл. 4), на проведение которой требуется от 30 до 60 секунд. Существуют и другие шкалы для проведения анализов на догоспитальном этапе.
После первичной стабилизации пациента транспортируют в госпиталь, при этом необходимо постоянно мониторировать работу сердца и обеспечить внутривенный доступ, если для реанимационных целей потребуется введение изотонических растворов. Следует избегать введения жидкостей, содержащих декстрозу, или ограничить при наличии гипогликемии, поскольку чрезмерное количество глюкозы в крови может быть травмирующим фактором. Никаких рекомендаций по догоспитальному лечению артериальной гипертензии у пациентов с подозрением на инсульт не предусмотрено, но лучше всего, если все вмешательства будут проведены по прибытию в госпиталь.
Известно, что клиническая картина гипогликемии схожа с таковой при остром инсульте: очаговые симптомы, несвязная речь, изменения восприятия. В связи с этим определение уровня глюкозы в крови стало обязательным для бригад службы спасения. Ранее для проведения данного анализа требовались или данные истории болезни о возможности гипогликемии, или невозможность получить какую-либо адекватную информацию от больного. Это было отменено, поскольку в 2,4% случаев гипогликемия не определялась. В настоящее время определение уровня глюкозы у пациентов с подозрением на инсульт проводится даже больным без информации о наличии сахарного диабета или данных об использовании инсулина.
Согласно рекомендациям Национального института здоровья, следует определить госпитали, которые в состоянии оказать помощь пациентам с инсультом, а также разработать систему транспортировки в эти центры. Такая система нуждается в улучшенном планировании, постоянном обновлении и должна быть составлена совместно с представителями службы спасения, главами общин, руководством госпиталей и докторами, чтобы уточнить маршрут для работников службы спасения.
Определение эффективности нейропротекторной терапии может в дальнейшем повысить роль службы спасения в лечении острого инсульта. Также на догоспитальном этапе у некоторых пациентов обнаруживают гипотермию. Важность будущих исследований состоит в возможности сотрудничать со службой спасения, что облегчит работу врачей в получении полной информации об истории заболевания, а также в экспериментальном лечении инсульта.

Воздушный медицинский транспорт
Перевозка пациентов с острым инсультом с помощью воздушного медицинского транспорта имеет свои преимущества, хотя эти данные еще не достаточно изучены. Использование вертолетов расширяет диапазон оказания медицинской помощи (тромболитической терапии) в сельской местности. С помощью вертолетов можно доставлять бригады скорой помощи для введения тканевого активатора плазминогена, дальнейшей транспортировки пациентов, расширить подготовку к исследованиям лечения и течения острого инсульта, для облегчения постановки окончательного диагноза и проведения оперативного вмешательства при нетравматических внутричерепных кровотечениях. Важным фактом является то, что транспортировка пациентов с острым инсультом с помощью вертолета для проведения тромболизиса экономически выгодна. Также необходимо разработать протоколы по транспортировке с помощью вертолетов пациентов с острым инсультом из медицинских учреждений, которые не способны оказать таким больным адекватную помощь. Этот вид транспорта должен использоваться в тех случаях, когда пациенту не могут оказать помощь в местных учреждениях и когда на транспортировку больного может понадобиться много времени.
Для облегчения диагностики острого инсульта в сельской местности и небольших стационарах можно использовать телемедицину.

Рекомендации
Такие общеобразовательные программы будут способствовать увеличению числа пациентов с острым инсультом, которые будут обращатся именно в службу спасения для оказания первой медицинской помощи, и такая тенденция должна поощряться. В то же время служба спасения должна иметь протоколы для быстрого оказания помощи, лечения и транспортировки данных пациентов.
Главные цели оказания скорой медицинской помощи:
• быстрое определение острого инсульта (на основании жалоб больного);
• исключение сопутствующих заболеваний, которые могут напоминать течение инсульта;
• стабилизация состояния;
• быстрая транспортировка пациента в ближайшее медицинское учреждение, где ему окажут необходимую помощь;
• оповещение учреждения о прибытии данного больного (с предпологаемым инсультом).
Эти шаги очень важны при использовании терапии, эффективность которой зависит от времени. Общественные и медицинские программы по лечению острого инсульта настаивают на применении рекомбинантного тканевого активатора плазминогена, и это должно поощряться. Использование вертолетов и телемедицины может помочь в оказании скорой медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях, если это невозможно сделать на месте. Такие возможности могут увеличить количество пациентов, которым была оказана помощь в сельской местности или в других необслуживаемых районах.
Должны разрабатываться протоколы по транспортировке, рекомендации по лечению и условия для более качественного оказания помощи на догоспитальном этапе и перехода на госпитальный этап.

Рекомендации, не включенные в предыдущие руководства
Класс І
1. Обращение в службу спасения пациентов или их окружающих должно приветствоваться, поскольку это может сделать лечение инсульта более эффективным (уровень доказательности В). Сообщения о предполагаемом инсульте должны быть приоритетны для диспетчеров скорой помощи.
2. Для повышения возможности оказания помощи пострадавшим в течение первых часов после появления первых симптомов следует проводить просветительную работу с населением (уровень доказательности В).
3. Следует разработать специальные образовательные программы для врачей, медицинского персонала и работников службы спасения по оказанию адекватной медицинской помощи (уровень доказательности В).
4. Быстрая постановка предварительного диагноза персоналом скорой помощи, как указано в таблицах 3, 4 (уровень доказательности В).
5. Использование алгоритма для диагностики острого инсульта (Лос-Анджелес, Цинциннати) (уровень доказательности В).
6. Экспертная группа советует начинать лечение острого инсульта работниками службы спасения уже на месте события, как указано в таблице 3 (уровень доказательности В). Рекомендуется разработать специальные протоколы для персонала скорой помощи.
7. Как можно быстрее транспортировать пациента в ближайшее медицинское учреждение, где ему могут провести адекватное обследование и оказать помощь (уровень доказательности В); в некоторых случаях можно использовать воздушную транспортировку. Служба спасения должна обязательно уведомить медицинское учреждение о поступлении больного, чтобы они могли мобилизировать необходимые ресурсы.

Класс ІІ
Эффективным методом для диагностики острого инсульта в сельской местности может стать телемедицина (уровень доказательности В). В настоящее время проводятся дополнительные исследования о пользе данного метода.

Полный текст рекомендаций читайте на сайте http://www.my.americanheart.org