Медицина неотложных состояний: обзор исследований 2007 года

Окончание. Начало в ОНСПВ №4 2008 года

Клинические исследования

Черепно-мозговая травма

После черепно-мозговой травмы (ЧМТ) вследствие ухудшения ауторегуляции повышается вероятность развития вторичного ишемического инсульта, особенно на фоне гипотензии. Концепция индивидуального подхода к лечению заключается в достижении оптимального уровня церебрального перфузионного давления (ЦПД), что является основой сниженной или интактной ауторегуляции. Chieregato использовал визуализационный метод исследования для оценки зависимости между ЦПД и мозговым кровотоком. Компьютерную томографию (КТ) с применением ксенона проводили у 162 пациентов с тяжелой ЧМТ. Изучали состояние мозкового кровотока при колебаниях ЦПД в пределах 50–90 мм рт. ст. Корреляция между этими величинами не выявлена, вероятно, потому, что у большинства обследованных больных было нормальное ЦПД, и давление ауторегуляции, которое не контролировалось, было сохранено. Динамические методы измерения мозговой ауторегуляции стали принятой альтернативой статистической оценки, но этот надежный метод недоступен для использования в клинической практике. Christ и соавторы провели работу по изучению неинвазивного метода взаимной корреляции (непрерывный мониторинг мозговой ауторегуляции) и сравнению его с использованием нагнетающей манжеты. Диагностирование мозговой ауторегуляции с помощью обоих методов позволило установить, что в 73,5% случаев она была ухудшенной либо неизмененной. Непрерывный мониторинг является простым, неинвазивным методом контроля мозговой ауторегуляции. Однако автор предполагает, что кратковременное измерение ауторегуляции и мониторинговые технологии, базирующиеся на медленных спонтанных колебанях, не могут использоваться попеременно. Чтобы окончательно определиться, какой метод лучше для продолжительного мониторинга мозговой ауторегуляции, необходимо проводить дополнительные исследования.

Два исследования были посвящены сравнению неинвазивных и инвазивных методов контроля внутричерепного давления (ВЧД) и ЦВД в ранний период после ЧМТ. Geeraerts и соавторы выявили существование зависимости между диаметром оболочки зрительного нерва (ДОЗН) и ВЧД у пациентов на момент поступления в отделение интенсивной терапии (ОИТ), а также связь между увеличенным ДОЗН при поступлении и высоким ВЧД в первые 48 часов после ЧМТ. На основании этого увеличенный ДОЗН стали рассматривать как предиктор повышения ВЧД. В ранний посттравматический период для обнаружения высокого ВЧД необходимо использовать ультразвуковую диагностику.

По оценке Ract и соавторов, раннее применение транскраниального доплеровского исследования (ТДИ) при тяжелой ЧМТ имеет преимущество перед инвазивными методиками. Обнаруженные при ТДИ патологические изменения удалось устранить у 9 из 11 пациентов путем увеличения ЦПД с помощью введения маннитола или норэпинефрина. При использовании инвазивных методик наблюдались более высокие уровни ВЧД. ТДИ при госпитализации позволяет у больных с тяжелой ЧМТ выявить потенциальную гипоперфузию, что дает возможность оптимизировать восстановление нормальной мозговой функции и сократить вторичную травматизацию головного мозга.

Longhi и соавторы, используя КТ, измеряли парциальное давление кислорода в мозговой ткани (PtiO₂) сниженной плотности или около места ушиба и в нормальной паренхиме. PtiO₂ было сниженным в ушибленных тканях. Восстановление является длительным процессом. Ранняя диагностика способствует лучшему пониманию патофизиологии ЧМТ.

Прогнозирование исхода ЧМТ бывает затруднительным. Ballesteros и соавторы выясняли связь сыворотки, взятой из яремной вены, с развитием апоптоза нейронов in vitro, индуцированного травмой или гематомой головного мозга, изучали влияние апотоза на прогноз в течение 6 месяцев. Локально дренированная сыворотка, в отличие от системной, связана с ранним развитием апоптоза, который можно считать независимым фактором 6-месячной летальности. Эта методика in vitro в сочетании с клиническими и рентгенологическими исследованиями могла бы быть прогностической моделью при ЧМТ. Korfias и соавторы изучили зависимость между концентрацией в сыворотке белка S-100B и тяжестью клиники, длительностью курса лечения и его эффективностью, выживаемостью после тяжелой ЧМТ. Наличие этого протеина отражает тяжесть повреждения и свидетельствует о благоприятном прогнозе, он может быть индикатором эффективности лечения и восстановления после оперативного вмешательства.

Субарахноидальное, внутрицеребральное кровотечение и смерть головного мозга

Новой информации об аневризматических субарахноидальных кровотечениях (САК) пока недостаточно. Citerio и соавторы собрали данные о 350 клинических случаях в 22 итальянских нейрохирургических клиниках. Несмотря на общепринятый нейрорентгенологический оперативный подход, аневризмы главным образом клепировались, и эндоваскулярный подход применялся в трети случаев с широкой вариацией частоты его использования в разных клиниках. САК рассматривают как полиорганную патологию с частыми вне- и внутричерепными осложнениями. Однако независимыми факторами, связанными с неблагоприятным исходом, являются только высокое ВЧД и деградация в неврологическом статусе. Подтверждая полиорганную природу этой патологии, Terao и соавторы определили распространенность и прогностическое значение микроальбуминурии при САК. Встречаемость микроальбуминурии при САК была более высокой, чем в контрольной гуппе. Высокие значения соотношения мочевой микроальбумин/креатинин и низкий балл по шкале ком Глазго в течение первых 8 дней коррелировали с неблагоприятным неврологическим прогнозом.

Проведение пероральной антикоагулянтной терапии (ПOAТ) приводит к увеличению частоты внутрицеребральных геморрагических осложнений (ВГО). Appelboam и соавторы изучили состояние оказания скорой медицинской помощи при ВГО в Британии, где при этой патологии назначали ПОАТ, а также сравнили эту терапию с таковой в принятых рекомендациях. Концентрат протромбинового комплекса (КПК) — золотой стандарт для нормализации гемостаза при ПОАТ — не использовали. В большинстве случаев лечение не соответствовало приведенному в рекомендациях.

Vigue и соавторы исследовали связь между быстрой отменой ПOAТ, уменьшением времени биологического и хирургического гемостаза и прогнозом. Всем включенным в исследование пациентам полностью отменили антикоагулянты после болюсного введения КПК. Не зарегестрировано ни одного случая геморрагии или тромбоза. Болюсная инфузия полностью остановила антикоагуляционное влияние в течение 3 минут. При интракраниальной геморрагии, связанной с ПOAТ, нужно незамедлительно выполнять нейрохирургическое вмешательсво. Это исследование обосновывает возможность проведения лечения после применения ПОАТ так же быстро, как и у пациентов без антикоагуляционной терапии.

Повреждение спинного мозга при хирургическом вмешательстве на аорте все еще является поводом для беспокойства. Maier и соавторы провели исследование по изучению влияния PARP-1 ингибитора полимеразы INO1001 на окклюзию аорты у свиней при травме спинного мозга. Данный селективный ингибитор заметно уменьшает окклюзию. INO1001 может улучшить процессы восстановления спинного мозга после пережатия грудной аорты. Эти обнадеживающие результаты побуждают к проведению дополнительных исследований.

В двух материалах речь идет о проведении диагностических процедур при смерти головного мозга (СГМ). Quesnel оценил точность КТ-ангиографии сосудов спинного мозга при этом состоянии. В большинстве случаев в клинических условиях у пациентов визуализировалось помутнение внутримозговых сосудов. Поэтому этот метод не может быть рекомендован для диагностики СГМ.

Wennervirta и соавторы изучали возможность применения энтропии и биспектрального индекса (БИ) при СГМ. Оба метода показали результаты, отличные от нуля из-за артефактов после диагноза СГМ. БИ более связан с артефактами, чем энтропия. Ни один из этих инструментов не может быть использован для диагностики СГМ, на практике нужно ориентироваться на данные, полученные с помощью электрокардиографии.

Дисфункция мозга и делирий на фоне сепсиса

Исследования Sharshar и соавторов были направлены на изучение механизмов дисфункции мозга, индуцированной сепсисом. По предварительным данным поражение мозга при сепсисе (многократные ишемические инсульты, поражение белого или серого вещества) может быть визуализировано с помощью магнитно-резонансной томографии. Нарушения, преобладающие в белом веществе, усугубляясь со временем, приводят к увеличению проницаемости гематоэнцефалического барьера и связаны с неблагоприятным прогнозом.

Делирий у больных в критическом состоянии, находящихся в ОИТ, — труднораспознаваемое неблагоприятное явление. Ouimet и соавторы выясняли, как влияет на клинический исход субсиндромальный делирий. По их наблюдениям, пациенты без делирия меньше нуждаются в лечении или реабилитационных мероприятиях в отличие от больных с субсиндромальным либо установленным клиническим делирием.

Для идентификации субсиндромального делирия, который встречается во многих ОИТ и коррелирует с неблагоприятным исходом, можно использовать ступенчатую диагностическую шкалу (Intensive Care Delirium Screening Checklist).

Pandharipande уточнил распространенность моторных подтипов делирия у хирургичиских и травматологических пациентов в ОИТ, которая составила 70% для исследованной популяции. Гипоактивный тип делирия оказался значительно более распространенным, чем смешаный или гиперактивный. Без постоянного мониторинга этот подтип делирия остается вовремя недиагностируемым, особенно среди пациентов хирургического и травматологического профиля.

Острая почечная недостаточность и заместительная терапия

Относительно острой почечной недостаточности (ОПН) у больных в критическом состоянии наиболее обсуждаемыми темами являются: механизмы отключения почек, обратимость изменений, ранняя диагностика, определение стадии и тяжести процесса и заместительная терапия. При помощи доплеровской ультрасонографии были изучены резистентность почечных артерий при септическом шоке и темпы увеличения среднего АД после введения норэпинефрина.

Deruddre и коллеги поддерживали среднее АД на уровне Ј 65 мм рт.ст. у пациентов, нуждавшихся в восстановлении объема жидкости и введении норэпинефрина. Препарат был соответственно дозирован в течение трех периодов по 2 часа для достижения уровня давления 65, 75 и 85 мм рт.ст. В конце каждого периода были измерены гемодинамические и функциональные показатели, а также проведена доплеровская ультросонография междолевых артерий для оценки индекса почечной резистентности. При увеличении среднего АД количество выделяемой мочи увеличилось с 76±64 до 93±68 мл/ч и уменьшился индекс сопротивления с 0,75±0,07 до 0,71±0,06. Разницы в показателях при 75 и 85 мм рт.ст. обнаружено не было. Доплеровская ультрасонография признана достоверным методом определения оптимального среднего АД у каждого пациента при септическом шоке, а также методом контроля в конце проведенного лечения. Результаты этого исследования позволяют предположить, что уменьшение почечного кровотока при септическом шоке является предрасполагающим фактором развития почечной дисфункции, что противоречит данным, полученным при проведении исследований на животных с эндотоксемией, согласно которым центральное место в патогенезе ОПН занимает гипоперфузия.

Herrera-Gutierrez и соавторы задались воросом, можно ли при диагностике ОПН в ОИТ основываться на определении клиренса креатинина (КК) за 2 часа, а не за 24. Было проведено сравнение показателей КК у 359 пациентов, в том числе с предполагаемыми величинами по уравнению Cockcroft–Gault (Ck–G). Среднее значение Ck–G было 87,4±3,0; 2-часовой КК — 109,2±4,5мл/мин/1,73м²; 24-часовой КК — 100,9 ± 4,2 мл/мин/1,73м² (r²=0,88 для КК — 2часа и r²=0,84 для Ck–G). КК, измеренный за 24 часа, отличался от Ck–G на 21,8±3,3 и на 8,3±2,6 от КК, измеренного в течение 2 часов. У пациентов с КК<100 мл/мин выявлена только вариабельность гипергликемии в течение 24-часового периода. Следовательно, 2-часовое измерение КК является адекватной заменой 24-часового измерения даже у нестабильных пациентов и у пациентов с нерегулярным диурезом, когда 24-часовое измерение трудно выполнить. Уравнение Ck–G приносит меньшую пользу. Эти идеи могут быть использованы при ранней диагностике ОПН для улучшения прогноза и оптимизации мер по предотвращению дальнейших деградационных процессов.

Jenq и соавторы выясняли, может ли новая классификация RIFLE (риск, функциональное нарушение, недостаточность, отказ, терминальная стадия) помочь в предсказывании краткосрочного прогноза у критических пациентов с циррозом. В этом исследовании, проводимом в Тайване, сравнивались прогноз и классификация RIFLE с другими пятью оценочными системами. В качестве предикторов выживания у 134 пациентов были проанализированы 32 демографические, клинические и лабораторные переменные. Общая летальность в стационаре составила 66%. Отмечено прогрессивное увеличение летальности, базирующейся на строгости классификации RIFLE. Множественная логистическая регрессия указала на то, что классификация RIFLE и шкала SOFA в первый день пребывания в ОИТ являются независимыми факторами риска в отношении уровня летальности в стационаре. При анализе кривой эксплуатационной характеристики обе системы (RIFLE и SOFA) имеют хорошую разрешающую способность (0,84±0,04 и 0,92±0,02 соответственно). Показатели 6-месячной выживаемости у пациентов без ОПН отличались от таковых у больных, относящихся к категориям «риск», «функциональное нарушение» и «недостатосность» по классификации RIFLE. Это исследование снова демонстрирует прогностическое значение критериев RIFLE для определения стадии ОПН.

Maccariello и соавторы также изучали возможность применения классификации RIFLE у больных с ОПН для определения необходимости проведения заместительной терапии (ЗТ). В исследование были включены 214 пациентов, на постоянной ЗТ находились 179 (84%) больных, относившихся к категории «риск» (25%), «функциональное нарушение» (27%) и «недостаточность» (48%). Общая летальность составила 76%, хотя различий между уровнями разных категорий этой классификации обнаружено не было (72, 79, 76% соответсвенно).

Для проведения комплексного анализа были выбраны различные переменные, в том числе характеризующие начало ЗТ в первый день после поступления в клинику. Критерии RIFLE полезными не оказались. Однако в подгруппе пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких и вазопрессивных препаратах (категория «недостаточность»), выявлено увеличение летальности. Следовательно, это исследование не подтверждает независимого прогностического значения критериев классификации RIFLE, ставит пользу от них под сомнение.

Среди больных с ОПН в критическом состоянии все еще наблюдается высокая летальность, и немалая их часть при нахождении в стационаре нуждается в ЗТ. Для оценки эффективности ЗТ на основании образца диализата проводят моделирование кинетики мочевины. Достоверность этой оценки у больных в критическом состоянии сохраняется, хотя сомнительна, так как предполагает стабильную продукцию и метаболизм мочевины, чего не происходит в тяжелом состоянии.

Ионный диализанс является параметром, автоматически рассчитываемым из удельной электропроводности диализата, коррелирует с эффективным клиренсом мочевины во время гемодиализа у пациентов с хронической почечной недостаточностью. Ridel и соавторы оценивали этот метод, проведя 31 процедуру периодического гемодиализа 31 пациенту. При сравнении эффективности ЗТ у этих больных обнаружена прочная корреляция между КК в заданный отрезок времени (Kt), измеренным в выборке диализата, с определенным в ионном диализансе (r=0,96, p>0,01). Несмотря на ограничения этого исследования (малая доставляемая доза при ЗТ, недостаточный контроль удаления молекул со средней молекулярной массой), авторы заключают, что данная методика хорошо подходит для мониторинга и коррекции ЗТ у больных с ОПН в тяжелом состоянии.

Непрерывная ЗТ (НЗТ) часто является методом выбора при сомнении в адекватности проведенного интермиттирующего гемодиализа. НЗТ не является отдельным методом — это континуум различных методик лечения.

Uchino и соавторы использовали доступные данные исследования B.E.S.T. для оценки НЗТ у 1 006 пациентов с ОПН, находящихся на НЗТ. Интересно, что трети из них (33,1%) эта процедура была выполнена без антикоагулянтной терапии. У пациентов, которым проводили антикоагулянтную терапию (в большинстве случаев нефракционированным гепарином), применяли цитрат натрия. Только у 11,7% больных полученная при лечении доза была выше 35 мл/кг в час, средняя доза — 20,4 мл/кг в час. Наиболее частыми осложнениями были гипотензия (18,8%), аритмии (4,3%) и кровотечения (3,3%). Приблизительно треть пациентов на НЗТ умерла. У большинства выживших больных почечная функция восстановилась до выписки. Авторы сделали заключение, что НЗТ не является оптимальным методом, который можно рекомендовать.

Согласно большому общенациональному ретроспективному исследованию, проведенному в Швеции, НЗТ связана с меньшим количеством эпизодов хронической почечной недостаточности. Ученые ставили перед собой цель изучить влияние ЗТ на восстановление почечной функции после ОПН. Для этого были исследованы 2 642 пациента в 32 ОИТ. Фиксировались случаи летальности и восстановления почечной функции. По начальным характеристикам между больными на периодическом гемодиализе и на НЗТ отличий не было. Из этих пациентов спустя 90 дней после начала исследования выжили 1 102, 86% из них лечились с применением непрерывных методик и 14% — периодических. У 78 (8%) пациентов группы НЗТ почечная функция не восстановилась. У 26 (16%) из них возникла необходимость проведения постоянного диализа. Летальность в группах не отличалась. Результаты исследования свидетельствуют в пользу непрерывных методик.

Baldwin и соавторы выполнили рандомизированное, контролируемое сравнение непрерывной вено-венозной гемофильтрации и продленного ежедневного диализа с фильтрацией, а именно эффекта действия на малые растворенные вещества и кислотно-щелочной баланс. Недавно были предложены расширенные прерывистые методики диализа для лечения больных с ОПН. Шестнадцать больных в критическом состоянии были подвергнуты рандомизированному контролируемому испытанию в течение 3 дней. Они проходили лечение по одной из методик: непрерывная венозная гемофильтрация (n=8) или расширенный ежедневный диализ с фильтрацией (n=8). Разницы между уровнями мочевины или креатинина у пациентов разных групп не выявлено. У одного больного из группы непрерывной гемофильтрации развилась гипофосфатемия (0,54 ммоль/л) в течение 72 часов. В группе на расширенном ежедневном диализе с фильтрацией после 3 дней лечения наблюдался умеренный персистирующий метаболический ацидоз. Следовательно, несмотря на аналогичный контроль мочевины, креатинина и электролитов, ацидоз лучше контролируется посредством непрерывной вено-венозной гемофильтрации. Это исследование вносит определенный вклад в продолжающиеся дебаты относительно превосходства непрерывных методик над неустойчивыми.

Другая спорная проблема относится к способу проведения антикоагуляции фильтра. Joannidis и соавторы в рандомизированном контролируемом перекрестном исследовании сравнили эноксапарин с нефракционированным гепарином. Была выполнена непрерывная вено-венозная гемофильтрация (предилюция; ультрафильтрация 2 500 мл/ч; скорость кровотока — 180 мл/мин). Пациенты группы гепарина получили начальный болюс 30 Ед/кг с поддерживающей инфузией этого препарата 7 Ед/кг в час с целью достижения активированного частичного тромбопластинового времени 40–45 с. В группе больных, леченных эноксапарином, начальный болюс перед проведением фильтрации — 0,15 мг/кг, последующую инфузию проводили, начиная с 0,05 мг/кг в час, с целью обеспечения анти-Ха-активности в пределах 0,25–0,30 Ед/мл.

Согласно дизайну перекрестного исследования, каждый пациент находился на каждом из двух режимов. Максимальная продолжительность лечения для каждой группы составила 72 часа. Полностью прошли испытание и закончили исследование 32 пациента. Средняя продолжительность работы фильтра при использовании гепарина — 22±17 часов, эноксапарина — 31±25 часов. В обеих группах зарегистрировано по одному случаю возникновения кровотечения. Ежедневные затраты в среднем составили 270 и 240 евро для гепарина и эноксапарина соотвественно. Таким образом, эноксапарин можно безопасно и эффективно использовать для проведения антикоагуляции при непрерывной вено-венозной гемофильтрации, при этом время работы фильтра больше, чем при использовании нефракционированного гепарина.

Полный текст обзора читайте на сайте www.springerlink.com