сховати меню

Парацетамол или метамизол: к вопросу о безопасности их применения в клинической практике

сторінки: 40-44

Вопросы эффективности и безопасности обезболивающих препаратов – очень часто назначаемых средств – всегда актуальны для врача-практика. Одними из наиболее применяемых препаратов для купирования боли являются парацетамол и метамизол натрия (анальгин). Вследствие сообщений о возникновении агранулоцитоза с летальным исходом при приеме метамизола он был изъят из фармацевтического рынка США, в ряде европейских стран его использование было запрещено или ограничено. Тем не менее, до сих пор метамизол продолжает применяться, и поднимаются вопросы, касающиеся профиля его безопасности, в том числе в сравнении с парацетамолом.

В 2016 г. коллектив авторов (S. Andrade et al.) из различных медицинских учреждений США и Германии опубликовали результаты систематического обзора, посвященного анализу данных о безопасности метамизола, в том числе в сравнении с другими ненаркотическими анальгетиками (парацетамол, диклофенак, аспирин и т. п.). После всех этапов отбора в окончательный анализ вошли 22 исследования.

По результатам систематического обзора установлено, что по некоторым побочным реакциям профиль безопасности метамизола и парацетамола сравним (к примеру, апластическая анемия), в то же время есть нежелательные эффекты, показатели отношения шансов (ОШ) или относительного риска (ОР) возникновения которых высоки для метамизола, в отличие от парацетамола.

Прежде всего была выявлена связь между применением метамизола и развитием агранулоцитоза, ОР которого составлял от 1,5 до 40,2 в различных исследованиях (N. Hamerschlak et al., 2008; M. Huber et al., 2014; L. Ibanez et al., 2005; D.W. Kaufman et al., 1991; S. Shapiro et al., 1999; M.M. van der Klauw et al., 1999). В то же время, было подтверждено, что этот риск превышает таковой при применении парацетамола, ОР агранулоцитоза при его приеме колебался в пределах 1,2-5,1 в зависимости от исследования. Например, в исследовании типа «случай–когорта» (M.M. van der Klauw и соавт., 1999) анализировали данные Центра здравоохранения Нидерландов за период с 1987 по 1990 год. Факт приема лекарства в течение последних 10 дней до развития симптомов выявляли путем контакта с врачом общего звена / фармацевта пациента или на основе медицинской карты. Референтную когорту составили все лица из соответствующего региона, включенные в реестр Pharmaco Morbidity Record Linkage System. Скорректированный ОР агранулоцитоза при приеме метамизола составлял 26,4 (95% доверительный интервал (ДИ): 4,4-111,1), в то время как скорректированный ОР, ассоциированный с приемом парацетамола, был всего лишь 2,4 (ДИ: 1,1-5,2). Повышенный риск на 1 000 000 лиц был оценен как 1,36 для метамизола и 0,07 для парацетамола.

Эти данные согласуются с результатами более поздних исследований типа «случай–контроль». L. Ibanez и соавторы (2005) включили в анализ с  использованием условной логистической регрессии 177 случаев агранулоцитоза и 586 контрольных случаев, соответствующих по полу, возрасту и больнице. Данные за период с 1980 по 2001 год получали из больниц Барселоны. Согласно результатам проведенного анализа, метамизол относился к препаратам, имевшим наиболее выраженную достоверную ассоциацию с развитием агранулоцитоза; ОШ для метамизола составляло 25,76 (ДИ: 8,39-79,12). В то же время для парацетамола ОШ составляло 1,54 (ДИ: 0,68-3,52), и достоверной связи приема препарата с развитием агранулоцитоза выявлено не было. При проведении анализа с использованием безусловной регрессии ОШ для метамизола составляло 20,53 (ДИ: 11,45-36,81), а для парацетамола 1,41 (0,83-2,41).

В недавно проведенном исследовании M. Huber и соавторов (2014) также показан более неблагоприятный профиль метамизола относительно агранулоцитоза. Авторы проанализировали данные за 2000-2010 гг., полученные из 51 больницы Берлина, и оценили 48 случаев заболевания и 755 контрольных случаев. ОШ для метамизола составляло 28,4 (ДИ: 11,6-72,4), а для парацетамола – 5,1 (ДИ: 1,6-14,5).

В четырех из пяти исследований типа «случай–контроль», изучавших риск кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (De Abajo и соавт., 2013; A. Lanas и соавт., 2003, 2006; J.R. Laporte и соавт., 1991, 2004), обнаружено достоверное повышение риска на фоне метамизола. Интересен тот факт, что риск кровотечений у метамизола был ниже, чем у аспирина и неаспириновых нестероидных противовоспалительных препаратов, однако немного выше, чем у парацетамола. Показатель ОШ в этих исследованиях варьировал от 1,4 до 2,7 для метамизола и от 0,6 до 1,5 для парацетамола.

Так, A. Lanas и соавторы (2006) при поддержке Ассоциации гастроэнтерологов Испании провели масштабное исследование, включившее 2777 случаев эндоскопически подтвержденного значительного кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта вследствие пептической язвы и 5532 контрольных случая, соответствовавших по возрасту, больнице и месяцу госпитализации. Исследование проводили на основе данных больниц общего профиля из базы здравоохранения Испании за 2001-2004 гг., анализировались опросы пациентов и клинические записи из больниц общего профиля. Согласно полученным результатам, ОШ относительно риска кровотечения составляло 1,4 (ДИ: 1,0-2,0) для метамизола и 0,9 (ДИ: 0,7-1,1) для парацетамола.

Полученные данные подтверждают результаты предыдущего исследования A. Lanos и соавторов (2003), в котором анализировали аналогичные данные 1995-1998 гг. из четырех больниц. В это исследование были включены данные 1122 случаев кровотечений и 2231 контроля. ОШ составило 2,7 (ДИ: 1,3-5,4) для метамизола и 0,6 (ДИ: 0,4-1,0) для парацетамола.

В недавно проведенном исследовании (F.J. De Abajo и соавт., 2013) оценивали данные пациентов в возрасте 40-90 лет за 2001-2005 гг. из Национальной базы данных фармакоэпидемиологических исследований в рамках первичного звена здравоохранения Испании. В исследование было включено 1193 доказанных случая кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и 10 000 контрольных случаев. ОШ относительно риска кровотечений на фоне текущего использования препаратов составляло 1,52 (ДИ: 1,09-2,13) для метамизола и 1,00 (ДИ: 0,82-1,23) для парацетамола.

Также есть данные, что анальгин имеет неблагоприятный профиль относительно лейкемии у детей, матери которых принимали препарат во время беременности или лактации. У парацетамола такого нежелательного эффекта не выявлено. A.C. Couto и соавторы (2015) провели национальное исследование типа «случай–контроль» среди детей в возрасте 0-23 месяца, которых госпитализировали в больницы общего и онкологического профиля 13 штатов Бразилии в период с 1999 по 2007 год. Исследование проводили путем личного опроса матерей госпитализированных детей по поводу приема препаратов, в том числе обезболивающих, во время беременности. Таким образом, были проанализированы данные опроса матерей 231 ребенка с лейкемией (176 и 55 случаев острой лимфоцитарной лейкемии и острой миелоидной лейкемии соответственно) и 411 детей контрольной группы.

Показатель ОШ относительно острой лимфоцитарной лейкемии при приеме метамизола матерями составлял 1,41 (ДИ: 0,92-2,16) для метамизола и 0,53 (ДИ: 0,28-1,02) для парацетамола. В зависимости от приема в конкретный период ОШ для метамизола было следующим: 1,63 (ДИ: 1,06-2,53) – период перед беременностью, 1,36 (ДИ: 0,90-2,05) – первый триместр беременности, 1,35 (ДИ: 0,89-2,04) – второй триместр, 1,20 (ДИ: 0,71-1,99) – третий триместр, 2,00 (ДИ: 1,18-3,39) – грудное вскармливание. Для парацетамола ОШ при его приеме в аналогичные периоды составляло 0,80 (ДИ: 0,37-1,73), 0,38 (ДИ: 0,16-0,87), 0,34 (ДИ: 0,15-0,80), 0,56 (ДИ: 0,28-1,11), 0,67 (ДИ: 0,30-1,54).

Относительно острой миелоидной лейкемии ОШ составляло 1,13 (ДИ: 0,55-2,35) для метамизола и 0,48 (ДИ: 0,16-1,43) парацетамола. В зависимости от приема в конкретный период ОШ для метамизола и парацетамола соответственно было таким: 1,13 (ДИ: 0,55-2,35) и 0,48 (ДИ: 0,16-1,43) – период перед беременностью, 1,24 (ДИ: 0,62-2,47) и 0,44 (ДИ: 0,12-1,63) – первый триместр беременности, 1,12 (ДИ: 0,56-2,23) и 0,20 (ДИ: 0,04-1,08) – второй триместр, 0,99 (ДИ: 0,40-2,46) и 0,50 (ДИ: 0,16-1,62) – третий триместр, 0,90 (ДИ: 0,32-2,55) и 0,61 (ДИ: 0,16 и 2,27) – грудное вскармливание.

Авторы исследования делают вывод, что прием метамизола матерями во время беременности может быть фактором риска лейкемии у их детей, в то же время для парацетамола не отмечено такой зависимости.

При изучении риска анафилаксии на фоне приема различных препаратов во время госпитализации (184 случая анафилаксии, 1003 контроля; больницы Венгрии, Испании, Индии, Швеции) было установлено, что и парацетамол, и метамизол относятся к категории лекарственных средств, обладающих относительно низким риском (International Collaborative Study of Severe Anaphylaxis, 2003). Однако при сравнении этих препаратов видно, что парацетамол обладает лучшими показателями: частота анафилаксии на 10 000 пациентов для пероральной и парентеральной форм метамизола составляла 8,1 (ДИ: 3,5-19) и 7,0 (3,0-16) соответственно, в то время как для пероральной формы парацетамола – 4,5 (ДИ: 2,1-9,7).

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что профиль безопасности парацетамола отличается от такового метамизола. Прежде всего для метамизола показана достоверная ассоциация с развитием агранулоцитоза, в то время как для парацетамола такой связи не  выявлено. Кроме того, метамизол, по сравнению с парацетамолом, имеет более неблагоприятный профиль относительно таких побочных эффектов, как кровотечения из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, анафилаксии, а также лейкемия у детей. Эти данные врач должен принимать во внимание при назначении обезболивающей терапии, с учетом того, что она должна быть не только эффективной, но и безопасной.

Реферативный обзор подготовлен по материалам: Andrade S., Bartels D.B., Lange R., Sandford L., Gurwitz J. Safety of metamizole: a systematic review ofthe literature. J Clin Pharm Ther. 2016; 41 (5): 459-77.

 

Наш журнал
у соцмережах:

Випуски за 2017 Рік

Зміст випуску 5-6 (68-69), 2017

  1. И.А. Йовенко, И.В. Балака

  2. О.А. Галушко

  3. С.І. Бабак, Т.Ф. Кротюк, О.А. Галушко

  4. С.М. Недашківський, Д.О. Дзюба, О.А. Галушко

  5. Н.П. Копица

  6. И.С. Зозуля, М.В. Максименко, В.И. Боброва, Б.И. Слонецкий, А.И. Зозуля, Т.И. Ганджа, О.В. Иващенко, В.В. Орел, И.В. Вербицкий, О.Г. Крамарева, И.О. Тюлюкин

Зміст випуску 2 (65), 2017

  1. С.М. Стаднік, В.В. Куценко, С.В. Павлишин

  2. С.М. Стаднік

  3. І.В. Кисельова, В.В. Петриченко, А.М. Богдан, А.Й. Гарга, О.А. Галушко

  4. С.М. Недашківський, О.А. Галушко, Т.М. Базь

  5. Д.О. Дзюба, О.А. Галушко, А.С. Крилова

  6. Е.А. Якименко, Л.В. Закатова, Н.Н. Антипова, В.В. Тбилели, В.В. Василец

  7. М.В. Бондар

Зміст випуску 1 (64), 2017

  1. И.А. Йовенко, И.В. Балака

  2. Д.О. Дзюба, О.А. Галушко

  3. С.М. Недашківський, О.А. Галушко

  4. С.М. Стаднік

  5. С.М. Недашківський, О.А. Галушко

Інші проекти видавничого дому «Здоров'я України»