Алкогольний делірій

У чарці нудьга шукає полегшення, легкодушність – хоробрість,
нерішучість – впевненість, смуток – радість, а знаходять лише загибель.
Б. Джонсон¹

¹ Бенджамін Джонсон (Ben Jonson, 1572-1637) – англійський поет, драматург, актор, теоретик драми, друг і конкурент Вільяма Шекспіра.

Алкогольний делірій (біла гарячка алкогольна, жаргонне «білочка») – психоз, пов’язаний зі зловживанням алкоголем. Назва походить від латинського Delirium tremens – буквально «тремтячі затьмарення».

Симптоми алкогольної абстиненції уперше описав Пліній Старший у першому столітті нашої ери. У 1813 р. Пірсон (Pearson) у праці «Спостереження за мозковою гарячкою» описав клініку алкогольної абстиненції і назвав її «гострою мозковою гарячкою п’яниць». Термін «delirium tremens» запропонував у тому ж році англійський лікар Т. Саттон (Thomas Sutton). У «Трактаті про delirium tremens, перитоніт і деякі інші запальні інфекції» (Tracts on delirium tremens, on peritonitis and on some other inflammatory infections) він охарактеризував цей стан як «делірій, що погіршується від кровопускання, але поліпшується від дачі опіуму». Надалі Rayer та інші автори почали застосовувати цей термін до делірію при алкогольній абстиненції [1].

Алкогольний делірій зазвичай виникає при алкоголізмі у період переривання запою, рідше – у людей, які не страждають на алкоголізм, після вживання великих доз спиртного (а дуже рідко – невеликих). Проявляється маренням з яскравими зоровими, слуховими та/або тактильними галюцинаціями, ознобом і підвищенням температури тіла. Галюцинації зазвичай мають загрозливий характер, часто представлені в образі небезпечних істот (комахи, чорти), які мають невеликі (часто мініатюрні) розміри – мікрозоопсії [2].

Характерною рисою алкогольного делірію є те, що він ніколи не розвивається на тлі сп’яніння, а виникає у тверезого пацієнта, коли він припиняє звичний прийом алкоголю.

Найчастіше біла гарячка розвивається після 5-7 років вживання алкоголю, в осіб, що страждають на хронічний алкоголізм II-III стадії, після тривалого запою або на тлі щоденного пияцтва протягом кількох тижнів або місяців. За даними російських фахівців, у 2008 році в Росії вже є 3,3 млн людей, які мають психічні розлади внаслідок зловживання алкоголем. За даними ВООЗ, 10% людей із хронічним алкоголізмом отримують гострі психози, ¾ з яких – алкогольний делірій, летальність при цьому становить 4-5% [3].

Набагато рідше до захворювання схильні особи, що не страждають на хронічний алкоголізм, після тривалого вживання алкоголю у великих кількостях або вживання алкогольних сурогатів.

Слід зазначити, що психічні розлади поєднуються з патологією центральної нервової системи (ЦНС) та внутрішніх органів. І, у разі проведення неадекватного або несвоєчасного лікування, гострі стани змінюються різними формами підгострих та хронічних захворювань – енцефалопа­тією Верніке, Корсаковським психозом та алкогольною епілепсією, які закінчуються алкогольною деградацією та органічними ураженнями різних органів та систем.

Клінічна картина

Приблизно в 30% випадків психоз починається в ситуації, коли якесь соматичне захворювання змушує людину різко припинити прийом алкоголю. Біла гарячка починається зазвичай на 1-3-тю, в окремих випадках – на 4-6-ту добу після припинення вживання алкоголю. Ще до початку власне психозу, у період абстиненції, можуть проявлятися такі симптоми, як головний біль, блювання, порушення мови та інші неврологічні розлади. У невеликої частини хворих (близько 12%) розвитку делірію передують судомні напади. 

Спочатку з’являються незрозуміле занепокоєння, тремор, передчуття наближення біди, розлади сну. Погіршується нічний сон, сновидіння стають тяжкими, з кошмарними сюжетами, а перед засипанням можуть виникати зорові галюцинації. Досить типовими є ознаки гіперактивності вегетативної нервової системи (ВНС): тахікардія, шлуночкова екстрасистолія, артеріальна гіпертензія, гіпергідроз, гарячка, гіперемія шкіри обличчя, нудота і блювання, мідріаз, можлива ортостатична гіпотензія.

На 3-4-ту ніч починається безсоння, яке супроводжується сильними і яскравими зоровими галюцинаціями та ілюзіями, в яких часто присутні дрібні тварини і комахи, рідше – казкові істоти, такі як гноми, ельфи, чорти (звідси простонародний вираз «допився до чортиків»). Характерні тактильні галюцинації – хворий відчуває, що по його тілу повзають комахи, нерідко намагається їх ловити, давити, проганяти. Часто хворий «чує» голоси, які звертаються до нього, наказують щось зробити, знущаються над ним, називають п’яницею тощо. Хворий стає неаде­кватним, він повністю захоплюється галюцинаціями, починає розмовляти з «голосами», намагається відбиватися від уявних чудовиськ, тікати від бандитів, ловити комах. Живість галюцинацій робить їх переконливими для хворого, який стає спроможним на небезпечні дії. Психічний стан хворого є нестабільним, періоди збудження чергуються із заспокоєнням, агресії і страху – з добродушністю і веселощами. 

У денний час психоз може тимчасово відступити – хворий стає адекватним, починає орієнтуватися в обстановці, може розповісти про те, що з ним відбувалося вночі, розуміє, що він нездоровий. Проте ближче до вечора психоз починається знову. Типова тривалість психозу – 3-5 діб, протягом яких хворий спить дуже мало або не спить взагалі. Потім психоз проходить, першою ознакою поліпшення є поява нормального сну. 

Тяжка форма білої гарячки може закінчитися: 

• повним одужанням;
• одужанням із дефектом (органічний психосиндром, амнестичний синдром);
• летальним наслідком (за відсутності лікування – до 10% випадків).

Крім різних вегетативних порушень, які можуть стати причиною тяжких ускладнень і смерті, хворий може загинути від власної небезпечної поведінки або вчинивши самогубство в стані марення. У хворого, який переніс білу гарячку, згодом після прийому навіть незначної кількості алкоголю набагато легше розвиваються делірії і різні хворобливі стани, які можуть призвести до смерті.

Лікування алкогольного делірію

Хворого слід терміново госпіталізувати в психіатричний стаціонар. У разі виникнення тяжких форм алкогольного абстинентного синдрому (білої гарячки) показана госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.

Усі терапевтичні заходи можна об’єднати в три структурні блоки, з яких має складатися будь-яка схема терапії алкогольного делірію:

1) корекція синдрому психомоторного збудження та гіперреактивності ВНС;

2) корекція порушень водно-електролітного балансу й детоксикація;

3) корекція порушень церебрального метаболізму.

Як показала І.В. Середа (2004), для визначення ступеня тяжкості абстиненції й оптимізації терапії доцільно використовувати шкалу L. Dubuk, за допомогою якої оцінюються стан гемодинаміки і дихання; температура тіла і потовиділення; тремор і зміни психоемоційного стану. Детальна оцінка психопродуктивної симптоматики можлива за шкалою CIWA-Ar (таблиця) [4].

Таблиця. Оцінка алкогольної абстиненції за шкалою CIWA-Ar (цит. за І. Тумак, 2008)

Диференціальну діагностику треба проводити з тиреотоксикозом, отруєнням антихолінергічними засобами, амфетамінами або кокаїном. Ці стани супроводжуються підвищенням симпатичної активності та порушенням ментального статусу. Крім того, проводять диференціацію з гіпоглікемією, інфекціями ЦНС і синдромом відміни снодійних засобів [1].

Препаратами вибору в терапії помірної та тяжкої алкогольної абстиненції вважаються бензодіазепіни – клас засобів, контртолерантних стосовно алкоголю. Бензодіазепіни зменшують імовірність розвитку тяжких форм алкогольного абстинентного делірію, зокрема судомних нападів. Діазепам призначають внутрішньовенно (в/в) або внутрішньом’язово (в/м). Разова доза становить 0,15-0,25 мг/кг через 3-6 години, а середньодобова – 60-80 мг. Вибір дози повинен бути виключно індивідуальним.

Стандартна терапія абстиненції такими бензодіазепінами пролонгованої дії, як хлордіазепоксид (лібріум) і діазепам (сібазон), може мати несприятливі наслідки через порушення функції печінки і уповільнену елімінацію цих препаратів. У таких умовах метаболіти бензодіазепінів пролонгованої дії можуть зумовити затяжне оглушення, пригнічення дихання і маскування делірію. M.R. Thomas, E. Cookson (2006) рекомендують призначати бензодіазепіни середньої тривалості дії (лоразепам і  оксазепам), які легше дозувати через більш короткий період напіввиведення і відсутність активних метаболітів. Лоразепам призначають у дозах 1-4 мг через 6-8 годин, а оксазепам – по 15-60 мг через 8 годин. Перевагою лоразепаму є його елімінація, головним чином, через нирки, добра абсорбція і можливість введення в/м.

Для корекції гіперактивності симпатичної нервової системи призначають клонідін (клофелін) після корекції волемічних розладів [4]. Одна зі схем призначення клофеліну включає стартову дозу в середньому 0,15 мг в/в протягом 15 хвилин. Початкова доза клофеліну залежить від ступеня дегідратації та електролітного дисбалансу. Для подальшого підтримання ефекту протягом доби постійно вводять клофелін 70 мкг/год. Середньодобова доза становить від 1,2 до 1,8 мг, а курсова – від 3,4 до 4,2 мг.

Деліріозним пацієнтам з ажитацією (вираженим збудженням) призначають галоперідол. Цей нейролептик зазвичай добре переноситься. Хворим більш молодого віку галоперідол призначають у дозах 2,5 і 10 мг, а пацієнтам старшої вікової групи – 0,5; 1 і 2 мг в разі легкої, помірної і тяжкої ажитації відповідно [2].

На відміну від інших психотропних засобів, галоперідол не викликає значної седації, депресії дихання, ортостатичної гіпотензії й антихолінергічних ефектів. Його призначають пер­орально (в таблетках або рідкому концентраті), внутрішньом’язово або внутрішньовенно. Внутрішньовенне введення, хоча і практикується у високих дозах у деяких клініках, не було схвалено FDA. Є повідомлення про випадки подовження QT і torsades de pointes при внутрішньовенному введенні високих доз галоперідолу, однак у разі його перорального прийому ці явища виникають рідко.

Нині почали використовувати при делірії такі атипові антипсихотичні засоби, як рисперідон (0,25-2 мг 2 рази на день) і оланзепін (2,5-20 мг/день), які рідко викликають побічні екстрапірамідні ефекти, хоча відповідні клінічні дослідження цих препаратів нечисленні.

Інфузійна терапія

Важливим напрямком лікування у разі виникнення алкогольного делірію є інфузійна терапія з метою детоксикації та корекції порушень водно-електролітного балансу.

Загальний об’єм інфузійної терапії планується, виходячи з середньодобової фізіологічної потреби організму у воді та електролітах з урахуванням наявного їх дефіциту. У більшості випадків середній об’єм інфузії становить 35-40 мл/кг на добу і складається переважно з ізотонічних сольових розчинів. Беручи до уваги загрозу розвитку набряку головного мозку, що потенційно існує у кожного хворого на алкогольний делірій, перевищувати зазначений об’єм інфузій без особливих показань (наприклад, нестабільність гемодинаміки) не рекомендується.

Треба зазначити, що інфузійна терапія особливо потрібна у пацієнтів із тяжкою алкогольною абстиненцією, коли наявна втрата рідини з потом, блювотними масами і внаслідок гіпертермії. При тяжкій абстиненції у першу добу може бути необхідне введення 4-10 л рідини. У зв’язку зі зниженням запасів глікогену вводять 5% розчин глюкози (у 0,95 або 0,045% розчині натрію хлориду). Якщо призначають внутрішньовенне введення розчинів глюкози, йому повинне передувати введення 100 мг тіаміну в/в для запобігання виникнення/погіршення енцефалопатії Верніке [1].

У програмі інфузійної терапії важливе місце повинні посідати препарати, що мають властивості зв’язувати та виводити екзо- та ендотоксини і їх метаболіти, які утворюються при порушенні функції нирок і печінки, ЦНС та серцево-судинної системи і найчастіше супроводжують інто­ксикаційний синдром, викликаний надмірним вмістом в організмі етанолу та продуктів його метаболізму. Відомим препаратом, що значною мірою відповідає даним вимогам, є реосорбілакт [3]. Особливістю цього розчину є збалансований за рівнями калію, кальцію і магнію склад та висока осмолярність. Завдяки останньому відбувається надходження рідини з міжклітинного простору в судинне русло, що сприяє поліпшенню мікроциркуляції й перфузії тканин [2]. Переміщення рідини з міжклітинного сектора у внутрішньосудинний простір приводить до збільшення об’єму циркулюючої крові (ОЦК) за рахунок збільшення обсягу плазми, що супроводжується гемодилюцією. Таким чином, здійснюється «дренування» інтерстиціального простору й звільнення його від токсичних сполук.

Друга особливість реосорбілакту – це наявність в його складі іонів магнію, що дає змогу розраховувати на деякі позитивні впливи цього електроліту на нервово-м’язову збудливість і тонус гладкої мускулатури.

І ще одна важлива властивість реосорбілакту – однією з його складових частин є шести­атомний спирт сорбітол. Завдяки великій осмотичній потужності сорбітолу й гіпертонічного натрію, відзначається виражена діуретична дія. При цьому важливим є те, що сорбітол має й нефропротекторну дію, а також підсилює діурез навіть за наявності гострої ниркової недостатності. Завдяки цьому токсини посилено елімінуються з організму [5]. Зменшуючи рівень токсинемії, сорбітол сприяє корекції ацидозу та відновленню нормальних показників кислотно-лужного балансу. Значну роль у досягненні цієї мети відіграє і другий компонент препаратів реосорбілакт та сорбілакт – натрію лактат. Варто нагадати, що під час введення натрію лактату накопичення основ відбувається за рахунок метаболізму препарату. І тому корекція ацидозу йде повільніше і не викликає різких коливань рН, що дає змогу уникнути побічних ефектів, характерних для застосування для корекції ацидозу розчинів натрію гідрокарбонату.

У названої категорії хворих реосорбілакт до­цільно використовувати із розрахунку, наведеного в інструкції МОЗ України, 10-15 мл/кг на добу.

Нова сторінка в проведенні інфузійної детоксикації у хворих з алкогольним делірієм відкрилася після появи та початку застосування сучасного збалансованого онкотично-гіперосмолярного розчину гекотону. Якщо аналізувати його склад, то виявляються цікаві можливості. По-перше, препарат містить онкотичну складову у вигляді гідроксиетильованого крохмалю (ГЕК) третього покоління (130/0,4). Це дозволяє підтримувати онкотичний тиск плазми та сприяти ефективній гемодилюції. При цьому розчини ГЕК третього покоління справедливо вважаються більш безпечними, ніж їх попередники – розчини першого та другого поколінь. Інші складові гекотону створюють гіперосмолярність розчину, що дає змогу мобілізувати додаткову рідину, яка депонувалася в інтерстиціальному просторі. При цьому проявляється ще один корисний ефект гіперосмолярних розчинів – «дренування» інтерстицію з «вимиванням» накопичених там токсинів та токсичних речовин [2].

З огляду на притаманне хворим цієї категорії порушення церебральної утилізації глюкози введення її розчинів слід обмежити лише випадками вираженої гіпоглікемії. Пильну увагу треба звернути на корекцію дефіциту магнію. Рекомендується вводити не менше 40 ммоль Mg²⁺ на добу. Зручно проводити корекцію магніємії розчином сірчанокислої магнезії (MgSO₄). Дозу останньої розраховують, спираючись на такі орієнтири: 1 ммоль Mg²⁺ міститься приблизно в 1 мл 25% MgSO₄. Отже, середня доза 25% MgSO₄ для хворих із тяжкими формами алкогольного делірію становить 40 мл на добу. Для запобігання можливому гіпотензивному ефекту вказану дозу MgSO₄ вводять в/в крапельно, рівномірно розподіляючи в добовому об’ємі розчинів для інфузії [4].

І ще одним напрямком інфузійної терапії у пацієнтів з алкогольним делірієм є метаболічна корекція. Остання у хворих на алкогольний делірій полягає передусім у реактивації ключових ферментних комплексів, завдяки чому вдається розблокувати магістральні шляхи вуглеводного та амінокислотного обміну, нормалізувати енергетичний статус нервових клітин. Для досягнення цієї мети застосовують вітаміни групи В і РР тощо [2].

Перехід від охоронного гальмування центральної нервової системи до нейрометаболічної стимуляції починається після стабілізації стану хворого, коли у нього вже відсутні обмани сприйняття і психомоторне збудження (тобто в періоді пост­психотичної астенії). З цією метою застосовують пірацетам та цитиколін (нейроцитин). Пірацетам вводять в/в крапельно у зростаючих дозах від 30 до 100 мг/кг на добу [6]. Рекомендована доза нейроцитину для дорослих становить від 50 мл до 200 мл на добу у формі крапельного в/в вливання (40-60 крапель на хвилину), максимальна добова доза – 200 мл.

Отже, поліпшити результати інтенсивної терапії алкогольного делірію можливо тільки шляхом застосування патогенетично обґрунтованих терапевтичних заходів та збалансованої патогенетично обґрунтованої інфузійної терапії.

Список літератури

1. Тумак І. Гостра алкогольна абстиненція і delirium tremens. Діагностика і лікування // Медицина світу. – 2008. – № 4 (квітень). – С. 194-201.

2. Шлапак І.П., Нетяженко В.З., Галушко О.А. Інфузійна терапія у практиці лікаря внутрішньої медицини. – К.: Логос, 2013. – 308 с.

3. Глумчер Ф.С., Стрєпетова О.В., Перебийніс М.В. Засто­су­вання реосорбілакту в комплексній терапії хворих з алкогольною інтоксикацією // Укр. хіміотерапевтич. журн. – 2012. – № 3 (26). – С. 50-53.

4. Середа І.В. Особливості інтенсивної терапії тяжких форм алкогольного абстинентного синдрому (білої гарячки): Автореф. канд. дис. – К., 2004. – 19 с.

5. Черний В.И., Колесников А.Н., Олейников К.Н., Егоров А.А., Билошапка В.И. Рациональная инфузионная терапия. – Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2012. – 184 с.

6. Старченко А.А. Справочное руководство по клинической нейрореаниматологии / Под ред. В.А. Хилько. – СПб: СПб мед. изд-во, 2002. – 672 с.