Гострий панкреатит: сучасні підходи до ведення пацієнтів

Гострий панкреатит є однією із найчастіших гастроінтестинальних патологій, які потребують невідкладної госпіталізації. Щорічно реєструють 13-45 випадків гострого панкреатиту на 100 000 осіб, у тяжких випадках смертність від цього захворювання сягає 30%. Це зумовлює актуальність проблеми ведення пацієнтів із гострим панкреатитом та необхідність доказових даних щодо діагностики й лікування цієї патології.

Міжнародна асоціація панкреатологів (International Association of Pancreatology – IAP) та Американська панкреатична асоціація (American Pancreatic Association – APA) на основі даних доказової медицини розробили рекомендації щодо ведення пацієнтів із гострим панкреатитом. У дужках після кожного рекомендаційного положення наведено силу рекомендацій (1 – сильна, 2 – слабка), якість доказів (А – висока, В – середня, С – низька) та силу узгодженості у прийнятті рішення щодо рекомендації (сильна чи слабка).

Діагностика гострого панкреатиту та визначення етіології

вгору

Встановлення діагнозу гострого панкреатиту базується на наявності 2 із 3 таких критеріїв:

• клінічний (біль у верхній частині абдомінальної ділянки);
• лабораторний (показники сироваткової амілази або ліпази перевищують верхню межу норми більш ніж втричі);
• візуалізаційний (дані комп’ютерної томографії, магнітно-резонансної томографії, ультразвукового дослідження (УЗД)). (1В, сильна)

При госпіталізації слід встановити етіологію гострого панкреатиту на основі даних:

• детального анамнезу пацієнта (наприклад, гострий панкреатит у минулому, відома жовчнокам’яна хвороба, вживання алкоголю, вживання лікарських препаратів, відома гіперліпідемія, травма, нещодавня інвазивна процедура, така як ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ));
• наявності захворювань підшлункової залози в сімейному анамнезі;
• фізикального обстеження;
• лабораторного дослідження сироваткових показників (наприклад, вмісту ферментів, кальцію, тригліцеридів);
• візуалізаційного дослідження (УЗД правого верхнього квадранта). (1В, сильна)

У пацієнтів, у яких підозрюють ідіопатичний гострий панкреатит, після негативних результатів обстеження на біліарну патологію рекомендується проведення ендоскопічного ультразвукового дослідження (ЕУЗД) як першого кроку для виявлення прихованого мікролітіазу, новоутворення або хронічного панкреатиту. Якщо результати ЕУЗД є негативними, рекомендовано проведення магнітно-резонансної холангіопанкреатографії (МРХПГ) як другий крок для виявлення рідкісних морфологічних порушень. Слід провести комп’ютерну томографію черевної порожнини. Якщо етіологія залишається нез’ясованою, особливо після другого нападу ідіопатичного панкреатиту, слід розглянути доцільність генетичного консультування (не обов’язково генетичного тестування). (2С, слабка)

Прогноз тяжкості перебігу

вгору

Предиктором тяжкого перебігу гострого панкреатиту є наявність синдрому системної запальної реакції (ССЗП) при госпіталізації та персистуючий ССЗП через 48 годин. (2В, слабка)

Під час госпіталізації для передбачення клінічного результату перебігу гострого панкреатиту рекомендується 3-складовий підхід, який полягає в оцінці факторів ризику з боку пацієнта (наприклад, супутні захворювання, відхилення в індексі маси тіла), стратифікації клінічного ризику (наприклад, персистуючий ССЗП) та моніторингу відповіді на початкову терапію (наприклад, персистуючий ССЗП, відхилення показників азоту сечовини в крові, креатиніну). (2В, сильна)

Візуалізаційні дослідження

вгору

Показанням для початкового оцінювання за до­по­могою комп’ютерної томографії при гос­тро­му панкреатиті можуть бути:

• невизначеність діагнозу;
• підтвердження тяжкого перебігу, що базується на клінічних предикторах тяжкого гострого панкреатиту;
• брак відповіді на консервативне лікування або клінічне погіршення.

Оптимальним часовим відрізком для початкового оцінювання за допомогою комп’ютерної томографії є щонайменше 72-96 годин після виникнення симптомів. (1С, сильна)

Комп’ютерна або магнітно-резонансна томографія надалі в процесі ведення показані при відсутності клінічного поліпшення, при клінічному погіршенні або у разі розгляду доцільності інвазивного втручання. (1С, сильна)

Рекомендовано проводити мультидетекторну комп’ютерну томографію з тонкою колімацією та тонкими зрізами (5 мм або менше) з уведенням 100-150 мл неіонічного внутрішньовенного контрастного матеріалу зі швидкістю 3 мл/с під час панкреатичної і/або порто-венозної фази (час затримки 50-70 с). Під час подальшого спостереження зазвичай достатньою є оцінка лише в порто-венозну фазу (монофазна). При використанні магнітного резонансу рекомендується проводити аксіальне FS-T2 і FS-T1 сканування до та після введення внутрішньовенно гадолінію. (1С, сильна)

Інтенсивна терапія

вгору

Пацієнти з гострим панкреатитом та наявністю під час госпіталізації критеріїв для проведення інтенсивної терапії, а також із тяжким гострим панкреатитом (тобто персистуючою органною недостатністю) мають лікуватися у відділенні інтенсивної терапії. (1С, сильна)

Пацієнти з тяжким гострим панкреатитом, а також особи, які можуть потребувати радіологічного, ендоскопічного або хірургічного втручання, мають направлятися до спеціалізованих центрів та лікуватися в них. (1С, сильна)

Спеціалізованими центрами для лікування гострого панкреатиту вважаються лікарні, повністю оснащені сучасним обладнанням, зокрема для проведення органозамісної терапії, та можливістю щоденного (7 днів на тиждень) проведення радіологічних та ендоскопічних втручань, ЕУЗД, ЕРХПГ, хірургічного втручання у разі некротизую­чого панкреатиту. (2С, слабка)

Рання інфузійна реанімація протягом перших 24 год госпіталізації у разі гострого панкреатиту асоціюється зі зниженою частотою персистуючого ССЗП та органною недостатністю. (1С, сильна)

Синдром абдомінальної компресії визначається як наявність тривалого внутрішньоабдомінального тиску > 20 мм рт. ст., який асоціюється з новою появою органної недостатності. (2В, сильна)

Медикаментозне втручання при синдромі абдомінальної компресії повинно бути спрямоване на: об’єм зачеревного простору – органів черевної порожнини; внутрішньо- та позасудинну рідину; розтягнення черевної стінки. Інвазивне втручання слід використовувати лише після обговорення з участю різнопрофільних спеціалістів у пацієнтів із тривалим внутрішньочеревним тиском > 25 мм рт. ст. із новою появою органної недостатності, яка не реагує на медикаментозне втручання та назогастральну/ректальну деком­пресію. Підходи до інвазивного втручання включають черезшкірне катетерне дренування асцитів, середин­ну лапаростомію, двобічну підреберну лапаростомію та підшкірну фасціотомію білої лінії живота. У разі хірургічної декомпресії зачеревинна порожнина та сальникова сумка мають лишатися інтактними для зменшення ризику інфекційного перипанкреатичного і панкреатичного некрозу. (2С, сильна)

Для початкової інфузійної реанімації при гострому панкреатиті рекомендовано розчин Рінгера лактату. (1В, сильна)

На початку рекомендовано цілеорієнтоване внутрішньовенне введення розчинів у дозі 5-10 мл/кг за годину доти, поки не буде досягнуто цільових значень (див. наступний пункт). (1В, слабка)

Для оцінки відповіді на інфузійну реанімацію слід надати перевагу підходу, який базується на таких характеристиках (одній чи більше):

• неінвазивні клінічні цільові показники частоти серцевих скорочень < 120 за 1 хвилину, середнього артеріального тиску 65-85 мм рт. ст. (8,7-11,3 кПа) і діурезу > 0,5-1 мл/кг за годину;
• визначення інвазивних клінічних цільових показників варіації ударного об’єму та внутрішньогрудинного об’єму крові;
• біохімічні цільові показники гематокриту 35-44%. (2В, слабка)

Досвід використання кристалоїдно-коллоїдних розчинів у пацієнтів із гострим панкреатитом

Усунення волемічних розладів є одним із основ­них завдань інтенсивної терапії при гострому панкреатиті. При виборі ефективного і безпечного розчину заслуговують на увагу препарати на основі гідроксиетилкрохмалю, для яких накопичений позитивний досвід використання в клінічній практиці. На українському ринку такий препарат, зокрема, представлений торговою назвою Гекотон («Юрія-Фарм», Україна).

Показано, що при проведенні реанімації на ранніх стадіях у пацієнтів із тяжким гострим панкреа­титом розчини на основі гідроксиетилкрохмалю більш виражено знижують ризик внутрішньочеревної гіпертензії та потребу у механічній вентиляції легень у порівнянні з розчином Рінгера лактату (Du X.J. et al., 2011).

Виражений гемодинамічний вплив препарату Гекотон підтверджено і у дослідженні, в якому вивчали оптимізацію інфузійної терапії при тяжкому перебігу деструктивного панкреа­титу. Спостереження показало, що найбільш ефективним є раннє призначення препарату, ще на доопераційному етапі. Автори зазначають, що роль Гекотону полягає у формуванні «першої лінії захисту» від шоку, утриманні об’єму циркулюючої крові до порогу необоротної гіповолемії, що дає час для точної діагностики та збору інгредієнтів інфузійної програми (Тарабрин О.А., Щербаков С.С., 2014).

Запобігання інфекційним ускладненням

вгору

Профілактика внутрішньовенними антибіотиками не рекомендується для запобігання інфекційним ускладненням при гострому панкреатиті. (1В, сильна)

Селективна деконтамінація кишечника показала деяку користь у запобіганні інфекційним ускладненням при гострому панкреатиті, але потрібні подальші дослідження у цьому питанні. (2В, слабка)

Профілактика пробіотиками не рекомендується для запобігання інфекційним ускладненням при гострому панкреатиті. (1В, сильна)

Нутритивна підтримка

вгору

При прогнозовано легкому панкреатиті пер­о­ральне харчування може бути відновлене, як тільки спостерігатиметься зменшення абдомінального болю та нормалізація показників запалення. (2В, сильна)

Зондове харчування має бути первинною терапією у пацієнтів із прогнозовано тяжким панкреа­титом, які потребують нутритивної підтримки. (1В, сильна)

При гострому панкреатиті для зондового харчування можуть бути використані як елементні, так і полімерні суміші. (2В, сильна)

Ентеральне харчування при гострому панкреа­титі може здійснюватися через назоеюнальний або назогастральний зонд. (2А, сильна)

Парентеральне харчування може бути впроваджене як терапія другої лінії, якщо харчування через назоеюнальний зонд не переноситься і є потреба у нутритивній підтримці. (2С, сильна)

Заходи щодо біліарного тракту

вгору

ЕРХПГ не показана у разі прогнозовано легкого біліарного панкреатиту без холангіту (1А, сильна). ЕРХПГ, скоріше за все, не показана при прогнозовано тяжкому біліарному панкреатиті без холангіту (1В, сильна). ЕРХПГ, скоріше за все, не показана у разі біліарного панкреатиту з обструкцією загальної жовчної протоки (1С, сильна). ЕРХПГ показана у пацієнтів із біліарним панкреатитом і холангітом (1В, сильна).

Невідкладної ЕРХПГ (< 24 год) потребують пацієнти з гострим холангітом. На сьогодні немає даних щодо оптимального часу проведення ЕРХПГ у пацієнтів із біліарним панкреатитом без холангіту. (2С, сильна)

Проведення МРХПГ та ЕУЗД може дати змогу у деяких випадках уникнути проведення ЕРХПГ, яка б проводилася за підозри на конкременти у загальній жовчній протоці у пацієнтів із біліарним панкреатитом, які не мають холангіту, але це не матиме впливу на клінічний перебіг захворювання. ЕУЗД є кращим за МРХПГ у виключенні наявності малих (< 5 мм) каменів. МРХПГ є менш інвазивною, менш залежною від вміння фахівця, який її проводить, та, можливо, більш доступною за ЕУЗД. Тому для клінічної практики неможливо визначити, яка з цих процедур має пріоритет. (2С, сильна)

Ведення пацієнтів із некротизуючим панкреатитом

вгору

Показання до втручання

Стандартними показаннями для втручання (ра­діо­логічного, ендоскопічного або хірургічного) при некротизуючому панкреатиті є:

• клінічна підозра або задокументований інфекційний некротизуючий панкреатит із клінічним погіршенням, оптимально – коли некроз стає відмежованим;
• якщо немає задокументованого інфекційного некротизуючого панкреатиту – тривала органна недостатність протягом кількох тижнів після початку гострого панкреатиту, оптимально – коли некроз стає відмежованим. (1С, сильна)

Рутинна черезшкірна тонкоголкова аспіраційна біопсія перипанкреатичних скупчень для визначення бактеріального зараження не показана, тому що клінічні ознаки (персистуюча лихоманка, підвищення показників маркерів запалення) та дані візуалізаційного обстеження (газ у перипанкреатичних скупченнях) є точними предикторами інфікованого некрозу у більшості пацієнтів. Хоча наявність інфікування може бути підтверджена результатами тонкоголкової аспіраційної біопсії, є ризик хибнонегативних результатів. (1С, сильна)

Показаннями до втручання (радіологічного, ендоскопічного або хірургічного) при стерильному некротизуючому панкреатиті є:

• тривала обструкція пілоричного отвору, кишечника або жовчовивідних шляхів через об’ємний вплив відмежованого некрозу (умовно > 4-8 тижнів після початку гострого панкреа­титу);
• персистуючі симптоми (біль, постійне нездужання) у пацієнтів із відмежованим некрозом без ознак інфекції (умовно > 8 тижнів після початку гострого панкреатиту);
• синдром роз’єднаної панкреатичної протоки (повне «перерізання» протоки за наявності панкреатичного некрозу) з персистуючими симптоматичними (біль, обструкція) скупченнями з некрозом без ознак інфекції (умовно > 8 тижнів після початку гострого панкреатиту). (2С, сильна)

Час, коли слід провести втручання

У пацієнтів із доведеним або підозрюваним інфекційним некротизуючим панкреатитом інвазивне втручання (черезшкірне катетерне дренування, ендоскопічне транслюмінальне дренування/некректомія, мінімальна інвазивна або відкрита некректомія) слід відкласти, якщо можливо, щонайменше на 4 тижні після початку виникнення симптомів – щоб скупчення стали відмежованими. (1С, сильна)

Згідно з наявними даними, хірургічна некректомія в ідеалі має бути відкладена до моменту, коли скупчення стануть відмежованими, зазвичай через 4 тижні після початку панкреатиту, у всіх пацієнтів із некротичними ускладненнями. Не виявлено підгруп пацієнтів, які могли б отримати користь від більш раннього або більш пізнього проведення втручань. (1С, сильна)

Стратегії втручання

Оптимальною стратегією втручання у пацієнтів із підозрюваним або підтвердженим інфекційним некротизуючим панкреатитом є початкове черезшкірне (ретроперитоніальне) катетерне або ендоскопічне транслюмінальне дренування з візуалізаційним контролем із подальшою ендоскопічною або хірургічною некректомією. (1А, сильна)

Початкове черезшкірне катетерне або ендо­скопічне транслюмінальне дренування має бути першим кроком у лікуванні пацієнтів із підозрюваним або підтвердженим (відмежованим) інфекційним некротизуючим панкреатитом. (1А, сильна)

Недостатньо даних, щоб виокремити підгрупу пацієнтів із підозрюваним або підтвердженим інфекційним некротизуючим панкреатитом, які б отримали користь від іншої стратегії лікування. (2С, сильна)

Холецистектомія (або ендоскопічна сфінктеротомія): час, коли слід провести втручання

вгору

Холецистектомія під час облікової госпіталізації з приводу біліарного панкреатиту легкого ступеня є безпечною й рекомендованою. Відкладення холецистектомії асоціюється зі значним ризиком повторної госпіталізації у зв’язку з біліарними подіями, особливо рецидивом біліарного панкреа­титу. (1С, сильна)

Холецистектомію слід відкласти у пацієнтів із перипанкреатичними скупченнями до часу, коли вони зникнуть, або якщо скупчення перси­стують понад 6 тижнів, коли можна буде безпечно провести холецистектомію. (2С, сильна)

У пацієнтів із біліарним панкреатитом, яким провели сфінктеротомію і які надаються для хірургічного втручання, рекомендується проведення холецистектомії, тому що ЕРХПГ і сфінктеротомія запобігають рецидивам біліарного панкреатиту, але не захворюванням жовчного міхура, пов’язаним із наявністю каменів: біліарних кольок і холециститу. (2В, сильна)

Реферативний огляд підготовано за матеріалами:

1. IAP/APA evidence-based guidelines for  the ma­na­ge­­ment of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. Pancreatology. 2013 Jul-Aug; 13 (4 Suppl 2): e1-15.

2. Du X.J., Hu W.M., Xia Q. et al.Hydroxyethyl starch resuscitation reduces the risk of intra-abdominal hypertension in severe acute pancreatitis. Pancreas. 2011 Nov; 40 (8): 1220-5.

3. Тарабрин О.А., Щербаков С.С. Особенности диагностики нарушений гемостаза и оптимизация инфузионной терапии при тяжелом течении деструктивного панкреатита. Медицина неотложных состояний 2014; 2 (57).