Гострий коронарний синдром, ускладнений ішемічним пошкодженням головного мозку

Деякі вважають, що ми відчуваємо серцем, тому що воно
стискається і завмирає при смутку і турботах.
Проте серце не здатне розуміти і мислити.
Це може тільки мозок, і саме він породжує наші почуття.
Гіпократ

На сучасному етапі розвитку медичної науки значну увагу дослідників привертає вивчення проблем на стику двох дисциплін. Прикладом тому є кардіоневрологія, яка досліджує взаємозалежність і взаємозв’язок роботи серця і мозку в нормі та при патології. Це обумовлено насамперед анатомо-фізіологічними особливостями серцево-судинної системи, тісним зв’язком церебральної і центральної гемодинаміки і, як наслідок, спільністю етіопатогенетичних механізмів таких соціально значущих захворювань, як інсульт та інфаркт міокарда.

Серцево-судинні захворювання залишаються основною причиною смертності населення більшості розвинених країн Європи, становлячи майже 40% усіх випадків. Ішемічна хвороба серця (ІХС) посідає друге місце (після цереброваскулярної патології) серед причин, що призводять до передчасної смерті як серед дорослого населення, так і людей працездатного віку [10, 11]. Серед пацієнтів із цереброваскулярною патологією (гострі та хронічні порушення мозкового кровообігу) 80% становлять особи пенсійного віку. За останні 10 років кількість таких хворих збільшилася в 1,6 рази. Зростання цієї патології відбувається за рахунок хворих із церебральним атеросклерозом [4]. Особливу стурбованість викликає значна частка первинної інвалідизації при цереброваскулярній патології серед працездатного населення. В цій віковій групі смертність від судинних уражень мозку посідає друге місце (19%); частка смертності людей працездатного віку по відношенню до всіх померлих від цереброваскулярної патології становить 16,8% [10, 11].

Проблема церебрального ішемічного інсульту стоїть дуже гостро у зв’язку зі значною частотою його розвитку, високим відсотком інвалідизації і смертності. В світі щороку у 6 мільйонів людей відбувається інсульт [2, 14-16]. В Європі летальність при інсультах коливається від 63,5 (чоловіки, Швейцарія) до 273,4 (жінки, Росія) на 100 тис. населення. Слід зазначити, що в Україні показник смертності від інсультів вищий, ніж у розвинених європейських країнах: серед чоловіків в 1,5 рази, а серед жінок – у 2 рази. Показник 30-денної летальності становить близько 35%, а протягом року помирає кожен другий хворий. При цьому з числа тих, хто вижив, 25-30% залишаються інвалідами, не більше 10-12% повертаються до трудової діяльності, 50% потребують сторонньої допомоги – все це є загальнодержавною проблемою [10, 11].

Серед причин розвитку гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК), згідно з концепцією патогенетичної гетерогенності ішемічного інсульту, патологія серця посідає одне з провідних місць [13, 15,18]. За допомогою сучасних методів дослідження судин і серця більше ніж у 70% пацієнтів виявлено різні серцеві зміни, які не тільки виступають як причина інсульту, але й впливають на його перебіг [9, 20].

Серцево-судинні захворювання (гострий коронарний синдром, порушення серцевого ритму і провідності), що призводять до розвитку ГПМК, становлять близько 30-40% у структурі всіх патогенетичних варіантів і включають кардіоемболічний, гемодинамічний інсульти, а також гостру гіпертензивну енцефалопатію [4, 21].

Гострий коронарний синдром (ГКС) – це проміжний діагноз у ранні терміни захворювання, що включає нестабільну стенокардію, гострий не-Q інфаркт міокарда і гострий інфаркт міокарда з елевацією сегмента ST [32]. Синдром введено в клінічну практику для вибору тактики лікування хворого з гострою коронарною патологією до встановлення остаточного діагнозу. Ускладнити перебіг ГКС можуть наступні ішемічні події в головному мозку: гемодинамічний інфаркт мозку, транзиторна ішемічна атака, синкопальний стан, гостра гіпоксична енцефалопатія [12].

Закордонні дослідники наводять невисокі ризики розвитку ГПМК на тлі ГКС – 0,7-0,9%, але всі ці випадки були асоційовані з високою смертністю [23, 30, 36, 37]. Крім того, в гострому періоді ішемічного інсульту ризик гострих серцево-судинних ускладнень максимальний у перші 14 діб і може досягати 62,2%. Надалі спостерігається тенденція до його зниження [24, 33].

Враховуючи те, що ІХС в Україні охоплює знач­ну частку населення і лідирує в структурі смертності, великої актуальності продовжує набувати розуміння гемодинамічних причин виникнення ГПМК при ГКС як найбільш прогностично несприятливих ускладнень.

Гемодинамічний інсульт становить, на думку різних авторів, 8-53% усіх ішемічних інсультів [1-3, 19]. Механізм гіпоперфузії головного мозку, що є основою гемодинамічного інсульту, в найбільш узагальненій формі може бути визначений як диспропорція між потребою і можливістю забезпечення повноцінного кровопостачання головного мозку в результаті зниження хвилинного об’єму кровообігу внаслідок ГКС, кардіоміопатії, постінфарктного кардіосклерозу тощо. Серед чинників ризику розвитку раннього (госпітального) гемодинамічного інсульту у хворих на ГКС виділяють: інсульт в анамнезі, початкове підвищення рівня кардіоспецифічних ферментів, літній вік, проведене аортокоронарне шунтування, порушення ритму [12, 23, 37].

Для кращого розуміння механізму розвитку ГПМК у момент гіпоперфузії необхідно зазначити такі особливості церебральної гемодинаміки, як наявність церебрального перфузійного тиску і аутономність мозкового кровообігу.

Церебральний перфузійний тиск (ЦПТ) розраховується як різниця між середнім артеріальним тиском (АТ_сер.) і внутрішньочерепним тиском (ВЧТ):

ЦПТ = АТ_сер. – ВЧТ.

АТ_сер. вираховується за формулою:

АТ_сер. = АТ_пульс./3 + АТ_діаст.,

де АТ_пульс. = АТ_сист.– АТ_діаст..

Нормальна величина ВЧТ = 10 мм рт. ст. У хворого, що перебуває в церебральній комі, ВЧТ становить не менше 25-30 мм рт. ст. Нормальним вважається ЦПТ 70-100 мм рт. ст. При ЦПТ 25-50 мм рт. ст. виникають метаболічні розлади, що призводять до ішемії та зниження електричної активності мозку, а падіння ЦПТ нижче 25 мм рт. ст. характеризується відсутністю біоелектричної активності мозку на електроенцефалограмі та супроводжується незворотнім пошкодженням мозку [7, 12].

Головний мозок не має запасів кисню, втрата всього його резерву відбувається протягом 10-12 секунд. Некроз нейронів кори великого мозку настає при ішемії тривалістю більше 5 хвилин, нейронів середнього мозку – 10 хвилин, довгастого мозку – 20-25 хвилин [8]. Важливою особливістю мозкової гемодинаміки є наявність спеціального складного механізму підтримки церебральної перфузії, що полягає в ауторегуляції мозкового кровотоку. Він є локальною саморегулюючою судинною системою, робота якої скерована на забезпечення інтракраніального кровотоку шляхом зміни реактивності судин мозку (РСМ). РСМ вказує на здатність внутрішньомозкових артерій (артеріол) адекватно змінювати свій тонус і, як результат, пікову систолічну швидкість кровотоку, забезпечуючи тим самим стабільність мозкової гемодинаміки незалежно від коливань системного АТ [3, 12].

Саморегуляція мозкового кровообігу здійснюється інтрацеребральними (міогенний, неврогенний, нейрогуморальний і метаболічний) і екстрацеребральними (пов’язані з діяльністю синокаротидного вузла, депресорним нервом, скоротливою функцією серця) регуляторними механізмами. Порушення в регуляторних механізмах настають при зміні систолічного АТ нижче 80 або вище 180 мм рт. ст. або середнього АТ нижче 60 або вище 160 мм рт. ст. Мінімальним критичним рівнем систолічного АТ прийнято вважати 60 мм рт. ст. При подальшому зниженні механізми ауторегуляції мозкового кровотоку відключаються, і відбувається так званий зрив ауторегуляції, в результаті якого виникає лінійна залежність між системною та церебральною гемодинамікою: кровотік уповільнюється, настає ішемія мозкової тканини і при недостатності колатерального кровообігу – ГПМК [7, 8, 12].

Розвиток ішемічного пошкодження нейронів внаслідок зниження перфузії головного мозку відбувається, як правило, у літніх пацієнтів, що мають постійну, тривало існуючу неповноцінність кровопостачання мозку, зумовлену змінами в його судинній системі внаслідок атеросклеротичного пошкодження і гіпертензивної і/або амілоїдної ангіопатії. Численні клінічні спостереження і спеціальні дослідження останніх років переконливо свідчать, що атеросклеротичні зміни артеріальної системи мозку, артеріальна гіпертензія (АГ), метаболічні розлади значною мірою знижують і обмежують аутономію мозкового кровообігу [12, 34]. Як правило, тривалість і тяжкість перебігу АГ в основному і визначають ступінь порушення РСМ. В осіб, що страждають на АГ більше 10 років, РСМ знижена у 3 рази, порівняно з пацієнтами з нормальним АТ [5].

Пацієнти, в яких розвивається ГПМК на фоні ГКС, у своїй більшості належать до групи підвищеного ризику і, як правило, мають патологічно змінену систему ауторегуляції церебральної гемодинаміки. В результаті цього звужуються гемодинамічні інтервали спрацьовування механізмів ауторегуляції і знижується її ефективність, що веде до порушення РСМ [6, 8, 12, 19]. Цей механізм є основою пошкоджень мозку, з одного боку, при гіпертензивній кризі, з іншого, – при ГКС, ятрогенній гіпотензії, серцевих аритміях тощо [3]. Доведено, що внаслідок локального пошкодження системи ауторегуляції мозкового кровотоку в гострому періоді ГПМК тканина мозку в зоні так званої півтіні залишається беззахисною проти потенційно пошкоджувальної дії лабільної центральної гемодинаміки [12, 34].

До маркерів вирогідного вираженого виснаження цереброваскулярного резерву можна віднести літній вік, наявність екстрапірамідного і псевдобульбарного синдромів, оклюзуюче ураження екстра- і інтракраніальних артерій, деформацію магістральних артерій голови, вогнищеві (лакунарні) і/або дифузні (лейкоареоз) зміни речовин головного мозку, гіпертрофію лівого шлуночка, наявність коронарної патології [5, 16].

За повідомленнями деяких авторів, у пацієнтів із гемодинамічним інсультом у 70% випадків вдається діагностувати кардіальну патологію. До найбільш частих причин гемодинамічного інсульту належить безбольова ішемія міокарда і постійна форма фібриляції передсердь, рідше – синдром слабкості синусового вузла, пароксизмальна форма фібриляції передсердь і ГКС [12, 19, 20].

На сьогодні не існує спеціальних маркерів, що достовірно підтверджують гемодинамічну природу ГПМК. Лише ретроспективний аналіз порушень роботи серцево-судинної системи, які могли впливати на рівень системного АТ, дає змогу передбачити можливий патогенетичний зв’язок кардіальної патології з гемодинамічним інсультом [19]. Особливо слід підкреслити, що за церебральне гемодинамічне пошкодження в більшості випадків відповідальні транзиторні асимптомні кардіальні порушення [20]. Гемодинамічний характер пошкодження головного мозку підтверджується методом виключення інших етіологічних чинників на підставі клінічних даних, даних анамнезу (ангінозні напади, ознаки серцевої недостатності, серцеві аритмії тощо) і даних лабораторно-інструментальних методів дослідження.

Багатогранний патогенез серцево-судинної катастрофи, що характеризується поєднанням ГКС і ГПМК, визначає особливості лікування цієї складної категорії хворих. Так, наприклад, положення про зниження підвищеного АТ при інфаркті мозку досі залишається суперечливим. На даний час існують рекомендації, згідно з якими АТ необхідно знижувати у пацієнтів, якщо систолічний АТ перевищує 220 мм рт. ст., а діастолічний – 120 мм рт. ст. [22, 26, 35]. Водночас існує думка про те, що хворим, яким необхідне зниження АТ за іншими медичними показаннями, він має бути знижений [25]. Наприклад, до цієї групи належать пацієнти, які отримують тромболітичну або антикоагулянтну терапію (систолічний АТ має бути менше 180 мм рт. ст., а діастолічний АТ – менше 110 мм рт. ст.), а також хворі, в яких маніфестується ГКС [26, 35]. У разі, коли ускладнений гострою ішемією мозку ГКС виникає на тлі високих цифр АТ, необхідно пам’ятати про те, що надмірне зниження АТ призведе до гіпоперфузії ішемізованих ділянок мозку в результаті локального пошкодження механізмів ауторегуляції мозкового кровотоку і виникнення його повної залежності від центральної гемодинаміки [12, 17, 22, 26].

Наводимо спостереження розвитку ГПМК на тлі ГКС, що мало місце в нашій клінічній практиці.

Пацієнт Д., 56 років, захворів гостро, на тлі фізичного навантаження (розчищав сніг на подвір’ї) відчув стискуючий біль у загруднинній ділянці, відчуття нестачі повітря. Самостійно прийняв таблетку нітрогліцерину сублінгвально, після чого настали різка загальна слабість і знепритомнення. При вимірюванні АТ становив 60/30 мм рт. ст. Родичі викликали швидку медичну допомогу, лікарем якої на електрокардіограмі (ЕКГ) зафіксовано правильну форму тріпотіння передсердь. Надана медична допомога (болюсне введення аміодарону в дозі 150 мг), в результаті чого відновився синусовий правильний ритм, що зафіксовано на ЕКГ. Пацієнт був госпіталізований у Військово-медичний клінічний центр Західного регіону Міністерства оборони України (м. Львів) через 1,5 години після зазначеної події. Встановлено попередній діагноз: Ішемічна хвороба серця. Гострий коронарний синдром без елевації сегмента S-T. Пароксизм тріпотіння передсердь. Аритмогенний колапс. Успішна медикаментозна кардіоверсія.

З анамнезу відомо, що пацієнт страждає на артеріальну гіпертензію близько 10 років, гіпотензивні препарати приймає нерегулярно (за потребою). Спадковість обтяжена за артеріальною гіпертензією та ішемічною хворобою серця. Тривалий час курить, алкоголем не зловживає.

При обстеженні: пацієнт астенічної тілобудови, надмірного вгодовування. Шкіра фізіологічного забарвлення, чиста. Дихання в легенях везикулярне з жорстким відтінком, сухі хрипи в задньо-базальних відділах. Тони серця ослаблені, ритмічні, акцент ІІ тону над аортою. АТ 120/80 мм рт. ст., пульс – 120 за хвилину, ритмічний. У неврологічному статусі: менінгеальних знаків немає, мова не порушена, симптомів ураження черепних нервів немає, сила в кінцівках достатня, сухожилкові рефлекси жваві, симетричні, патологічних симптомів і менінгеальних знаків не встановлено, розладів чутливості та координації немає, функції тазових органів не порушені.

В клінічному аналізі крові, загальному аналізі сечі, біохімічному аналізі крові і коагулограмі не виявлено патологічних відхилень. ЕКГ: ритм синусовий, горизонтальне положення електричної вісі серця, гіпертрофія лівого шлуночка, дифузні зміни в міокарді. ЕхоКГ: розширення лівого передсердя до 42 мм, інші камери серця в нормі (лівий шлуночок – 49,8 мм, правий шлуночок – 21,4 мм), потовщений міокард лівого шлуночка (задня стінка – 12,5 мм), стулки клапанів ущільнені, функція їх не порушена, фракція викиду лівого шлуночка – 55%, аорта в діаметрі 41 мм, ущільнена. Рентгенографія органів грудної клітки: корені легень розширені, тяжисті, синуси вільні, межі серця розширені вліво, аорта ущільнена.

Призначена консервативна терапія згідно з рекомендаціями з лікування ГКС: нітропрепарати, антитромботична терапія (аспірин, клопідогрель, гепарин), ß-адреноблокатори, кардіометаболічна терапія. В результаті лікування стан хворого стабілізувався: самопочуття поліпшилося, ангінозний біль не рецидивував, задишка не турбувала.

Проте на ранок наступного дня (близько 6.00) пацієнт зазначив слабість у правій руці і нозі, утруднення при розмові. В неврологічному статусі: свідомість ясна, орієнтований правильно всебічно, ослаблена конвергенція з обох сторін, горизонтальний ністагм при погляді вліво, дизартрія, дисфонія, асиметрія носогубних складок, сила в правій руці знижена до 2 балів, у правій нозі – до 4 балів, сухожилкові рефлекси переважають справа (S > D), права стопа ротована назовні, патологічний рефлекс Марінеску – Радовічі справа.

При комп’ютерній томографії (КТ) головного мозку: в правій півкулі мозочка простежується широка ішемічна зона неоднорідної структури з частковою компресією ІV шлуночка, але без розширення ІІІ і бокових шлуночків; у потиличній та тім’яній ділянках правої півкулі головного мозку відзначаються лакунарні ішемічні зони (рисунок).

Клінічний діагноз: Цереброваскулярна хвороба. Інфаркт правої півкулі мозочка.

Пацієнту проводилася антигіпертензивна, антитромботична, судинноактивна, нейропротективна терапія. На тлі лікування стан залишався стабільним, відзначалося зменшення неврологічного вогнищевого дефіциту: регресували ністагм, бульбарні розлади, зменшився парез у правих кінцівках (у руці сила збільшилася до 4 балів, у нозі – до 5 балів). Через 1 місяць після проведення нейрореабілітаційних заходів пацієнт виписаний із клініки у задовільному стані з рекомендаціями по подальшому амбулаторному лікуванню.

Таким чином, гострий коронарний синдром та ішемічний інсульт є клінічними проявами єдиного патофізіологічного процесу, що включає в себе каскад гемодинамічних і гемостатичних змін, які потребують призначення сучасної комплексної фармакотерапії в умовах регіональних судинних центрів та первинних судинних відділень. Виділення пацієнтів групи високого ризику розвитку ішемічного інсульту на тлі гострого коронарного синдрому з урахуванням встановлених клініко-анамнестичних факторів визначає диференційований підхід до профілактики цих захворювань у хворих із серцево-судинною патологією, а також до обстеження хворих у гострому періоді інсульту, яке передбачає зменшення часового інтервалу інтенсивного контролю за життєво важливими функціями, кардіомоніторинг і більш тривале перебування пацієнтів у палаті інтенсивної терапії. Провідними факторами ризику розвитку ішемічного інсульту на тлі гострої серцево-судинної патології слід вважати чоловічу стать, вік старше 60 років, тривалий анамнез артеріальної гіпертензії, відсутність адекватної гіпотензивної терапії, пароксизм фібриляції (тріпотіння) передсердь, першу добу гострої серцевої патології. Враховуючи високу смертність пацієнтів при поєднанні двох судинних катастроф, необхідно подальше вивчення етіології і патогенезу гострого коронарного синдрому та ГПМК із розробкою алгоритмів індивідуального доклінічного прогнозування.

Список літератури

1. Варлоу Ч.П. Инсульт: практическое руководство для ведения больных / Ч.П. Варлоу, М.С. Денис, Ж. Гейнван. – Пер. с англ. – СПб., 1998. – 629 с.

2. Виберс Д.О. Руководство по цереброваскулярным заболеваниям / Д.О. Виберс, В.Л. Фейгин, Р.Д. Браун. – М.: БИНОМ, 1999. – 672 с.

3. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. – М., 2002. – 397 с.

4. Гайдаєв Ю.О., Корнацький В.М. Державні цільові програми покращення здоров’я народу / Ю.О. Гайдаєв, В.М. Корнацький. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2007. – 208 с.

5. Гераскина Л.А. Реактивность сосудов головного мозга у больных дисциркуляторной энцефалопатией на фоне артериальной гипертонии и риск развития гипоперфузии мозга / Л.А. Гераскина, З.А. Суслина, А.В. Фонякин // Терапевт. арх. – 2001. – № 2. – С. 43-48.

6. Гусев Е.И. Современные представления о лечении острого церебрального инсульта / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова // Consilium Medicum. – 2000. – Т. 2, № 2. – С. 14-22.

7. Дж. Эдвард Морган-мл. Клиническая анестезиология. Книга вторая / Дж. Эдвард Морган-мл., С. Мэгид. – СПб., 2000. – 360 с.

8. Измайлов И.А. Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения / И.А. Измайлов // Рус. мед. журн. – 2003. – № 10. – С. 17-21.

9. Ким А.В. Клапанная патология сердца и ишемический инсульт / А.В. Ким // Невролог. журн. – 2004. – № 6. – С. 11-15.

10. Коваленко В.М. Проблема здоров’я та оптимізації медичної допомоги населенню України / В.М. Коваленко, Б.П. Криштопа, В.М. Корнацький. – К.: Морион, 2002. – 202 с.

11. Корнацький В.М. Проблеми здоров’я суспільства та подов­ження життя / В.М. Корнацький. – К.: Ферзь-ТА, 2006. – 136 с.

12. Митьковская Н.П. Острый коронарный синдром, осложненный ишемическим повреждением головного мозга / Н.П. Митьковская, Д.М. Дукор, Д.С. Герасименок // Мед. журн. БГМУ. – 2008. – № 3. – С. 13-18.

13. Михайловская Т.В. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных с ишемическим инсультом / Т.В. Михайловская, И.Е. Мишина, Ю.В. Довгалюк, В.В. Васильев // Вестн. Ивановской медицинской академии. – 2010. – Т. 15, № 2. – С. 29-30.

14. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность, статистика по европейским странам // Medicine Review. – 2008. – Т. 6, № 1. – С. 6-12.

15. Скворцова В.И. Инсульт / В.И. Скворцова. – М.: Качество жизни, 2006. – 78 с.

16. Суслина З.А. Сосудистые заболевания головного мозга. Эпидемиология. Основы профилактики / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: Медпрессинформ, 2009. – 352 с.

17. Суслина З.А. Антиоксидантная терапия при ишемическом инсульте / З.А. Суслина // Жуpн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2000. – № 10. – С. 34-38.

18. Суслина З.А. Ишемический инсульт и сердце: от патогенеза к профилактике / З.А. Суслина, А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина // Клин. фармакология и терапия. – 2003. – № 5. – С. 47-51.

19. Фонякин А.В. Современные задачи кардионеврологии / А.В. Фонякин, Л.А. Гераскина // Атмосфера. Нервные болезни. – 2005. – № 2. – С. 18-25.

20. Фонякин A.B. Кардиологическая диагностика при ишемическом инсульте / A.B. Фонякин, З.А. Суслина, Л.A. Гераскина. – СПб.: Инкарт, 2005. – 264 с.

21. Широков Е.А. Современные представления о роли гемодинамических кризов в этиологии и патогенезе инсульта / Е.А. Широков, В.Б. Симоненко // Клин. медицина. – 2001. – № 8. – С. 33-37.

22. Яхно Н.Н. Болезни нервной системы: руководство для врачей / Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульман. – М., 2001. – T. 1. – 744 с.

23. Budaj А. Magnitude of and Risk Factors for In-Hospital and Postdischarge Stroke in Patients with Acute Coronary Syndromes: Findings from a Global Registry of Acute Coronary Events / А. Budaj // Circulation. – 2005. – Vol. 111. – P. 3242-3247.

24. Jane Prosser atal Predictors of Early Cardiac Morbidity and Mortality After Ischemic Stroke // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 2295-2305.

25. Jeffrey L. Anderson ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina / Non ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary / Jeffrey L. Anderson // Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. 803-877.

26. Harold P. Guidelines for the Early Management of Adults with Ischemic Stroke: A Guideline from the American Heart Association / American Stroke Association / P. Harold, Jr. Adams // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 1655-1711.

27. Health for all Date Base. Copenhagen: WHO Regional Office Europe Update. – 2003. – 315 p.

28. Health for all Statistical Data Base, Vers. D.1&2. Copenhagen. – 2004. – Vol. 1&2. – 453 р.

29. Lisa Cronin Stroke in Relation to Cardiac Procedures in Patients With Non – ST-Elevation Acute Coronary Syndrome / Cronin Lisa // Circulation. – 2001. – Vol. 104. – P. 269-274.

30. Loh E. Ventricular Dysfunction and the Risk of Stroke after Myocardial Infarction / E. Loh, M.S. Sutton // The New England journal of medicine. – 1997. – № 4. – P. 251-257.

31. Magnus E. Intravenous Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction / E. Magnus // Chest. – 2001. – Vol. 119. – P. 253-277.

32. Maynard S.J. Management of acute coronary syndromes / S.J. Maynard // BMJ. – 2000. – Vol. 321. – P. 220-223.

33. Mandip S. Risk of Myocardial Infarction or Vascular Death After First Ischemic Stroke / S. Mandip // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 1752-1758.

34. Paulson O.B. Cerebral autoregulation / O.B. Paulson, S. Strandgaar, L. Edvinson // Cerebrovasc. Brain. Metab. Rev. – 1990. – № 2. – P. 161-192.

35. The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing Committee European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management – Update 2003 // Cerebrovascular Diseases. – 2003. – Vol. 16. – P. 311-337.

36. Thomas Mooe Ischemic Stroke: Impact of a Recent Myocardial Infarction / Mooe Thomas // Stroke. – 1999. – Vol. 30. – P. 997-1001.

37. Westerhout C.M. Predictors of stroke within 30 days in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes / C.M. Westerhout // Eur Heart J. – 2006. – Vol. 27. – P. 2956-2961.