Разделы:
Аналгезия
Медицина без боли — кредо хирурга Владимира Пироговского
Приступ, схватки, страдания, мука, ломка, удар, шок… Болевые восприятия — от относительно терпимой степени до крайней, жизненно опасной степени их выраженности — не случайно имеют множество синонимов. Фактически боль вследствие различных обстоятельств нашего бытия предстает спутником жизни. Нежелательным, но реальным и частым. Причем известное положение о том, что боль является «сторожевым псом» здоровья, весьма противоречиво. Если боль не укрощена, не купирована на исходных стадиях, запускается ее патофизиологический и патобиохимический каскад через эффекторы таких ощущений — ноцицепторы, и организм в случаях интенсивной боли как бы превращается в сплошную рану, при этом — с сохраненным сознанием, ощущением экстремального несчастья.
Международная ассоциация по изучению боли определяет ее природу как неприятное переживание с психофизиологическим и эмоциональным сопровождением, но иногда и опережением негативного характера. Боль, как правило, вызывается реальным повреждением ткани, хотя, скажем, при угрозе определенных насильственных действий может как бы воображаться. Организм человека и животных пронизан анализаторами боли, реагирующими на механические, термические, химические и иные факторы боли, включая внутренние механизмы, прежде всего воспалительные. Иначе говоря, совершенствование способов аналгезии, т.е. обезболивания, — важнейшая задача медицины. С 2004 года возможность жить без боли признана на уровне ООН фундаментальным правом человека, а его реализация — обязанностью общества.
Как же это неотъемлемое право осуществляется? Даже в условиях стационарного лечения 2/3 госпитализированных пациентов не получают адекватной аналгезии, и многие часами и сутками страдают от острой боли. В каждом десятом случае болевого состояния оно переходит в хроническую стадию, боль превращается в болезнь. Пример такой хронизации — фантомная боль.
Наука о боли, породившая наркоз и этим видоизменившая хирургию, обширна. Однако если наркоз представляет собою анестезию, временную утрату чувствительности, то аналгезия предстает диапазоном средств и воздействий по быстрому торможению, блокированию именно боли. Тут острая травматическая или нетравматическая боль вследствие несчастного случая, перелома, ожога и т.п., острая почечная или печеночная колика, родовая боль, ишемические кризы. Обезболивание необходимо уже на догоспитальном этапе, что в буквальном смысле слова часто спасает жизнь. С другой стороны, обязательная технология обезболивания — необходимый признак больницы, начиная с травмпунктов.
А как можно обойтись без аналгезии при первичной хирургической обработке ран, вправлении вывихов, вытяжении, катетеризации мочевого пузыря, выполнении биопсии и пункции? Без обезболивания просто немыслима стоматологическая помощь. И это прямые, локальные показания для такой противоболевой стратегии и тактики.
И вот в начале 2000-х годов появилось, пожалуй, универсальное безопасное ненаркотическое средство для управляемой аналгезии — Пентрокс R. Основа эффекта — газообразное галогенезированное, легко испаряющееся вещество — метоксифлуран. В 70-х годах прошлого столетия появились прецеденты и попытки использования метоксифлурана для осуществления наркоза, но токсичность при применении необходимых для достижения общей анестезии его доз заставила отказаться от таких эффектов. Однако оказалось, что десятикратное уменьшение дозировки метоксифлурана с управляемым самим пациентом ингаляционным введением строго рассчитанного минимального количества этого вещества раскрывает огромные пространства для аналгезии, индивидуальной противоболевой конкретики. Средство в виде Пентрокса (одноразового портативного ингалятора, удобного в действии в сочетании с флаконом, содержащим 3 мл метоксифлурана) было введено в практику медицины в Австралии. И здесь же компанией «Medical Developments» Пентрокс выпускается.
Научный фронт использования Пентрокса усилиями ученых анестезиологов Дэвида Комиссарофф и Дэвида Кранкшоу (Мельбурн), обобщивших регистры такой аналгезии, также возник и укрепился в Австралии. По данным компании Пентрокс — короткодействующий обезболивающий препарат для обеспечения временного (менее 1 часа) облегчения боли в случае острой (кратковременной, но тяжелой) боли. Пентрокс считается приемлемым при болезненных процедурах, таких как смена повязок. Обычно у пациента обезболивание наступает после 6–8 вдохов средства. 3 мл вызывают аналгезию длительностью около 30 минут. Сравнение Пентрокса с другими короткодействующими средствами аналгезии представляет его в выгодном свете. В Австралии Пентрокс широко используется в службе скорой помощи, армии, службе спортивной медицины, стоматологической службе, в отделениях неотложной помощи, отделениях радиологии и косметологии. Препарат считается практически безопасным при условии, если не превышена доза 6 мл в сутки и 15 мл в течение недели. Эффекты Пентрокса прекращаются через 7–10 минут, оставляя сознание пациента при процедуре и после нее неизмененным, что позволяет ему контактировать с врачом. В августе 2011 года компания произвела в больнице Аделанды исследование 300 пациентов с купированием боли Пентроксом при колоноскопии. Эффект был абсолютным, с быстрым восстановлением. Поскольку в соответствии с рекомендациями Совета по раку Австралии тут в течение года производится 450 тысяч колоноскопий, ясна перспективность нововведения. Компания рассчитывает на внедрение Пентрокса на рынках Евросоюза, а также США. В ряде стран Америки, Азии, Африки, Среднего Востока компанией поданы заявки на регистрацию Пентрокса. В республике Молдова он зарегистрирован в 2008 году, в Украине — в 2009.
Вот, собственно, научная преамбула к беседе с одним из энтузиастов клинического использования Пентрокса в Украине — заведующим отделением проктологии Киевской областной клинической больницы (хирургический корпус №2), врачом-хирургом высшей категории Владимиром Юрьевичем Пироговским. Недавно на хирургической конференции проктологической тематики (г. Ирпень) В.Ю. Пироговский, в соавторстве с Б. Сорокиным, С. Задорожним, Р. Тащиевым, А. Тараненко, С. Злобенец, М. Лященко, С. Племянник, У. Шетелинец, представил доклад «Опыт применения ингаляционного анестетика Пентрокс в диагностической и лечебной колоноскопии». Сообщение также опубликовано в журнале «Клиническая хирургия» (№10/2012).
– Болевой синдром у значительного числа пациентов ограничивает возможности выполнения тотальной колоноскопии или становится причиной отказа от проведения исследования, — подчеркивает В. Пироговский. Использование общего обезболивания требует госпитализации пациента, участия анестезиолога в проведении манипуляций, а также имеет свои противопоказания. За почти 20-летний период своей хирургической практики я не раз сталкивался с этими сложностями при выполнении колоноскопии, не говоря о том, что ее проведение без аналгезии деонтологически и клинически неприемлемо. Стремление к улучшению состояния пациента при колоноскопии и привело нас к использованию Пентрокса. Противопоказаниями являлись повышенная чувствительность ко фторсодержащим анальгетикам и анестетикам, почечная недостаточность, состояния с угнетением дыхания. В течение 2011–2012 годов в кабинете колоноскопии проктологического отделения обследованы с применением Пентрокса 95 больных, в том числе с диагностической целью — 85, с лечебной — 9. Оценивались удобство использования ингалятора, уровень обезболивания по аналоговой шкале, согласие пациентов на повторную (при необходимости) колоноскопию при данном виде обезболивания. Средняя продолжительность исследования снизилась на 25%. 88 пациентов не ощущали боли при исследовании, 6 — испытывали боль слабой интенсивности. Все пациенты сохраняли контакт с врачом-эндоскопистом.
– Несомненно, такой вариант обезболивания предпочтительней наркоза еще и потому, — продолжает В. Пироговский, — что пациент, находясь в сознании, контролирует уровень болевых ощущений, что предотвращает даже минимальный риск перфорации стенки кишечника.
В нашем отделении с методом проведения колоноскопии при аналгезии с применением Пентрокса был ознакомлен ряд врачей-проктологов из районных больниц Киевской области, и большинство стали сторонниками Новой технологии.
– Использование Пентрокса, по моим данным, — отмечает Владимир Юрьевич, — может служить противоболевым барьером при перевязках по поводу парапроктита или после геморроидальных вмешательств. Ведь анальная зона представляет собой средоточие болевых и спастических рецепторов. Перевязки проходят быстрее и легче, а ведь клинические признаки парапроктита периодически проявляются.
В Молдове по инициативе академика АН Республики Молдова, научного руководителя Национального центра скорой помощи, профессора Станислава Гроппы, учреждения с широким использованием Пентрокса на догоспитальном и госпитальном этапах переведены в разряд «больница без боли».
Пентрокс, по заключению Станислава Гроппы, рекомендуется при транспортировке больных с острой болью, обезболивании при авариях, при вывихах малых суставов, биопсии, резекции кишечного колита, колоноскопии и эзофагогастродуоденоскопии. Пентрокс также позволяет достичь снятия тревоги и снижения страха.
– Как бы Вы оценили такие перспективы в Украине?
– С моей точки зрения, Пентрокс заслуживает приоритетного внимания во всех ситуациях, помимо перечисленного, интервенционной медицины и скоропомощной практики, что отвечает принципам миниинвазивности. Освоение самоингаляции пациентом с использованием Пентрокса под руководством врача происходит быстро. Если хотите, это та «Эврика», которая реально делает медицинскую практику «медициной без боли».
Беседу вел Юрий Виленский
* * *
/thumbs/widget_ONS2012_6_fe4b921fffbcc5ff86144bb8bb55d186.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_4-5_35a507cf0607cd60ef182f0c813a6391.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_2-3_16b8aa1e236df0bbeecc35c6913c7085.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_1_0093309430fd794f05f66dfaf15ec939.jpg)
