Разделы:
Пульмонология
Пожилой больной с внебольничной пневмонией
Пневмония у лиц пожилого и старческого возраста представляет собой одну из важных клинических проблем общемедицинской и гериатрической практики и имеет целый ряд медико-социальных, экономических и других аспектов. Известный интернист конца XIX — начала XX столетия Уильям Ослер назвал пневмонию «другом стариков» [1]. Позже не менее известный патолог И.В. Давыдовский создал более зловещий образ пневмонии, назвав ее «могильщиком стариков».
Заболеваемость и смертность от внебольничной пневмонии (ВП) у лиц старше 60 лет в несколько раз выше, чем у пациентов более молодых возрастных групп [2, 3]. Пневмония остается одной из основных причин смерти у пожилых после ишемической болезни сердца (ИБС), инсультов, злокачественных опухолей. Повышенная летальность пожилых больных от ВП связана с различными факторами и обусловлена, главным образом, запоздалой диагностикой, поздним началом антибактериальной терапии, декомпенсацией сопутствующей патологии, неадекватностью антибактериальной, патогенетической и симптоматической терапии. Основные вопросы, неизбежно возникающие при ведении пожилых больных с ВП, могут быть следующими. Какие
имеются эпидемиологические и этиологические особенности ВП? Каковы клиническая симптоматика и диагностика? Почему высокая летальность? Требуются ли особые подходы к лечению? Возможно ли снижение заболеваемости и летальности?
Ответы на эти вопросы зависят от уровня наших знаний в области не только пульмонологии, но и гериатрии; в частности, знания особенностей течения различных заболеваний у пожилых больных («болезни у стариков» и «старческие болезни»).
Имеются ли микробиологические особенности ВП у пожилых больных?
Этиологический спектр возбудителей ВП в старших возрастных группах существенно не отличается от такового среди пациентов молодого и среднего возраста. Однако удельный вес отдельных патогенов в общей этиологической структуре ВП у пожилых различен и определяется многими факторами (функциональное состояние больного, тяжесть пневмонии, характер и тяжесть сопутствующей патологии и др.). Повышенная колонизация грамотрицательной флорой слизистой оболочки респираторных органов у пожилых с тяжелой сопутствующей патологией, проживающих в интернатах, позволяет считать респираторные патогены данной группы более вероятными возбудителями ВП у пожилых. Чаще встречаются пневмонии, вызванные синегнойной палочкой, особенно у пожилых больных с тяжелыми фоновыми заболеваниями легких (хронический гнойный бронхит, бронхоэктазы). Более характерно наличие смешанной флоры в мокроте пожилых больных пневмонией. Сохраняется важность этиологической роли атипичных микроорганизмов (Legionella pneumophila, Chlamidia pneumoniae) в развитии пневмонии у пожилых.
Был проведен анализ этиологических особенностей пневмонии у 1474 больных, разделенных на 2 группы (1-я группа: средний возраст — 85 лет; 2-я — 60 лет), при исключении иммунодепрессивных пациентов и лиц, проживающих в домах по уходу [4]. Преобладающим возбудителем пневмонии оказался Streptococcus pneumoniae (23% в обеих группах). Аспирационная пневмония среди больных 2-й группы возникала чаще (10% и 5% соответственно), атипичная пневмония, вызванная легионеллой и другими атипичными возбудителями, диагностировалась у этих же больных реже (1% и 8%, 1% и 7% соответственно).
Одной из этиологических особенностей пневмоний у лиц старших возрастных групп является роль орофарингеальной флоры, среди которой основное место занимают анаэробные и грамнегативные микроорганизмы. Такая особенность обусловлена, прежде всего, повышенным риском аспираций у больных пожилого и старческого возраста. Попадающее в дыхательные пути кислое желудочное содержимое делает легочную ткань чувствительной к инфекции.
Среди механизмов аспирации могут иметь значение нарушение глотания и угнетение кашлевого рефлекса. Нарушенное и некоординированное глотание способствует попаданию слюны, пищи и жидкости в дыхательные пути, что при снижении кашлевого рефлекса ведет к задержке в них пищевых масс вместе с орофарингеальными микроорганизмами.
Установлена связь между возрастом пациентов и частотой аспирационной пневмонии. Так, риск аспирационной пневмонии у лиц старше 75 лет в 6 раз выше, чем у лиц моложе 60 лет [5]. Верификация аспираций часто трудна, поскольку у пожилых они не всегда манифестируются (кашель, поперхивание), а носят латентный характер. Так, субклиническая аспирация, верифицированная с помощью использования радиоактивного метода с In111 среди больных пневмонией, встречается у 70% пожилых и только у 10% лиц более молодых возрастных групп [6].
Основными факторами риска аспираций в пожилом и старческом возрасте являются следующие [7]:
• дисфагии у больных с психоневрологической патологией (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, инсульты);
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• нарушения сознания (алкогольное опьянение, судорожные припадки, снотворные);
• наличие трахеостомы, гастростомы;
• медикаменты, угнетающие кашлевой рефлекс (седативные);
• замедленная эвакуация желудочного содержимого;
• синдром ночного апноэ.
Дополнительным фактором инфицирования дыхательных путей при аспирации является плохое состояние полости рта у пожилых и стариков, заболевания периодонта с наличием большого количества микроорганизмов.
Таким образом, наличие специфических факторов риска у пожилых обусловливают особенности этиологических вариантов ВП. Более часто встречаются у пожилых деменция, недержание, судорожные синдромы, застойная сердечная недостаточность, сосудистые заболевания головного мозга, повышенный риск аспирации. Наличие ХОЗЛ позволяет ориентировочно предполагать тот или иной вариант пневмонии и обосновать тем самым выбор первоначального антибактериального препарата. На рисунке представлены основные патогенетические факторы развития пневмонии у пожилых.
 |
Есть ли клинические особенности пневмонии у пожилых пациентов?
При проведении уже упоминавшегося анализа клинических особенностей ВП у 1474 больных 85 и 60 лет при одинаковой частоте лихорадки, плевральной и головной боли в 1-й и 2-й группах чаще у больных в 1-й группе отсутствовала лихорадка и наблюдалась спутанность сознания при поступлении. ВП среди пациентов 1-й группы характеризовалась более частыми осложнениями, высокой ранней и общей летальностью. Наиболее частыми причинами ранней смерти пожилых больных ВП оказались острая дыхательная и полиорганная недостаточность. Независимыми факторами риска летальности в первые 30 дней пребывания в стационаре были спутанность сознания при поступлении, шок, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, этиологическая роль грамнегативных микроорганизмов [4].
В одной из последних диссертационных работ, посвященных данной проблеме [8], показано преобладание у пожилых больных ВП таких проявлений, как общемозговая симптоматика, слабость, обострение и декомпенсация сопутствующих заболеваний. Ключевыми клиническими признаками, позволяющими заподозрить пневмонию у пожилых (при наличии респираторной симптоматики или без таковой), следует считать:
• снижение повседневной активности;
• необъяснимые падения;
• декомпенсация сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, сахарный диабет и др.);
• спутанность сознания;
• снижение систолического артериального давления;
• низкая температура тела.
Есть ли особенности лечения ВП у пожилых больных?
Существенным фактором при ведении пожилых больных ВП является максимально раннее начало антибактериальной терапии (АТ). На большом клиническом материале (14 000 больных старше 65 лет) показано, что начало АТ в течение 8 часов с момента госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовали снижению летальности, регистрируемой в течение 30 дней, на 15% и 10% соответственно [9]. Более того, по данным ретроспективного анализа 13 771 пожилого больного ВП начало АТ в течение 4 часов с момента госпитализации приводило к снижению общей госпитальной летальности, летальности в течение 30 дней и сокращению сроков пребывания в стационаре [10].
Значение раннего начала АТ пожилым больным ВП было показано в другом исследовании. Так, назначение в первые сутки госпитализации комбинации цефалоспоринов II поколения с макролидами, цефалоспоринов III поколения (без антисинегнойной активности) с макролидами или монотерапии респираторными фторхинолонами (ФХ) способствовало более низкой летальности в первые 30 дней лечения в стационаре, чем в том случае, когда АТ назначалась на 2-й, 3-й и 7-й дни госпитализации. В то же время, при назначении защищенных пенициллинов в сочетании с макролидами или аминогликозидов отмечалось увеличение 30-дневной летальности [11].
Согласно рекомендациям РРО и МАКМАХ [12] выделено 4 группы больных ВП, ведение которых имеет свои особенности (таблица).
 |
У больных 1-й группы с ВП легкого течения препаратами выбора могут быть амоксициллин или макролиды, в то время как пациентам 2-й группы (возраст старше 65 лет, наличие коморбидности) следует назначать защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) в виде монотерапии или в сочетании с макролидами или респираторными фторхинолонами. Среди макролидов
предпочтительнее азитромицин, кларитромицин, спирамицин. Рекомендуемые респираторные фторхинолоны включают левофлоксацин, моксифлоксацин и гемифлоксацин.
Если больным 1-й и 2-й групп допустимо назначение АП внутрь, то у госпитализированных пациентов с ВП (отделения общего профиля) показано внутривенное введение АП (ампициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III, эртапенем) в режиме монотерапии или в сочетании с макролидами внутрь. Больным с тяжелой ВП, госпитализированным в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), следует назначать комбинированную АТ внутривенно (защищенные пенициллины, цефалоспорины III, в сочетании с макролидами). Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) рекомендуется назначать в режиме монотерапии больным 3-й группы и в комбинации с цефалоспоринами III пациентам, госпитализированным в ОРИТ (4-я группа).
По данным мета-анализа сравнительной эффективности различных групп АП (-лактамы, ингибиторзащищенные пенициллины, макролиды, фторхинолоны), охватывавшего 4314 больных ВП старше 18 лет, не было выявлено различия в эффективности (клинический эффект, летальность) исследуемых препаратов [13]. Однако результаты данного мета-анализа не позволяют оценить сравнительную эффективность основных групп АП в различных возрастных группах. В то же время, в одном из исследований было показано достоверное снижение летальности больных ВП, получавших монотерапию левофлоксацином, по сравнению с другими АП, и сравнимый эффект левофлоксацина с таковым при лечении антипневмококковыми цефалоспоринами в сочетании с макролидами [14].
Имеются данные о высокой эффективности монотерапии левофлоксацином, превосходящей эффективность комбинации цефтриаксона или цефуроксима в сочетании с эритромицином или доксициклином при лечении тяжелой ВП. Так, эрадикация микроорганизмов у больных, леченных левофлоксацином, была достоверно выше (98%), чем у пациентов, получавших комбинацию цефалоспоринов с эритромицином или доксициклином (85%), а клинический эффект отмечался у 96% и 90% больных соответственно [15].
В другом исследовании был продемонстрирован клинический и микробиологический эффект левофлоксацина, превосходящий эффект комбинации цефалоспоринов и макролидов в рамках ступенчатой терапии тяжелой пневмонии [17]. Приведенные данные дают основание назначать левофлоксацин при лечении ВП пожилых, у которых возраст представляет независимый фактор риска тяжелого течения заболевания.
В исследовании Frank и соавторов [18] были изучены сравнительная эффективность и безопасность монотерапии левофлоксацином (внутривенно и/или внутрь) и ступенчатой терапии азитромицином в комбинации с внутривенным введением цефтриаксона. Клиническая и микробиологическая эффективность терапии была эквивалентной в обеих группах лечения: 94,1% против 92,3% и 89,5% против 92,3% при терапии левофлоксацином и азитромицином с цефтриаксоном соответственно.
В другом многоцентровом исследовании, включавшем 212 госпитализированных пациентов с ВП (подавляющее большинство пациентов с тяжелой ВП IV–V классов риска на основании индекса тяжести пневмонии — PSI), клиническая эффективность ступенчатой терапии азитромицином в комбинации с внутривенным введением цефтриаксона (с возможностью последующей отмены или перевода пациентов на пероральный цефуроксим) и ступенчатой терапии левофлоксацином оказалась сравнимой (91,5% и 89,3% соответственно). Частота эрадикации возбудителей также была эквивалентной в обеих группах [19].
В одном из последних мета-анализов сравнивалась эффективность комбинированной АТ -лактамами и макролидами с эффективностью респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин) в режиме монотерапии [20]. Анализу были подвергнуты результаты 23 рандомизированных контролируемых исследований, включивших 7885 больных. Было установлено, что респираторные фторхинолоны обладают более высокой клинической эффективностью при лечении больных тяжелой ВП, чем комбинированная АТ. Если у госпитализированных больных (тяжелая ВП) при приеме респираторных фторхинолонов внутрь не отмечено различий между двумя исследуемыми группами, то при внутривенном введении респираторные фторхинолоны оказывали более выраженный клинический и бактериологический эффект по сравнению с комбинацией -лактамов и макролидов.
Кроме того, по результатам мета-анализа побочные эффекты, особенно со стороны пищевого канала, регистрировались достоверно реже. Следует отметить, что в большинстве исследований, включенных в мета-анализ, левофлоксацин применялся в суточной дозе 500 мг. Между тем, в клинических рекомендациях Американского общества инфекционных болезней и Американского торакального общества (2007) доза левофлоксацина для лечения больных тяжелой ВП увеличена до 750 мг в сутки. Такая рекомендация обусловлена недостаточной активностью препарата в дозе 500 мг против S. pneumoniae [21].
При назначении АТ больным ВП, в том числе пожилого и старческого возраста, следует учитывать риск антибиотикорезистентности в каждой конкретной ситуации. Пожилой возраст сам по себе относится к факторам риска развития пенициллинорезистентности. Однако, скорее всего, имеют значение другие, ассоциированные с возрастом причины:
• клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, заболевания печени и почек);
• частая предшествующая антибиотикотерапия;
• проживание в домах престарелых (интернатах).
Подтверждением актуальности проблемы антибиотикорезистентности в гериатрической практике является наличие микробной резистентности в домах престарелых. В некоторых регионах США около 40% S. pneumoniae, выделенных из крови или цереброспинальной жидкости у лиц старше 65 лет, имели низкую чувствительность к пенициллину [23]. Среди проживающих в домах престарелых в штате Оклахома резистентный S.pneumoniae (серотип 23F) выделялся у 64% больных пневмонией и у 23% проживающих в интернате без манифестных признаков респираторной инфекции [24].
Следует иметь в виду различные механизмы устойчивости этиологически значимых микроорганизмов. Если устойчивость S. pneumoniae к пенициллину связана с модификацией пенициллинсвязывающих белков, то устойчивость H. influenzae обусловлена продукцией b-лактамаз. В связи с этим назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат) целесoобразно при наличии устойчивых штаммов H. influenzae и не имеет преимуществ в лечении пневмоний, вызванных устойчивыми к пенициллину пневмококками.
Среди имеющихся в распоряжении врача антибиотиков активными против резистентных штаммов S.pneumoniae в настоящее время являются моксифлоксацин и левофлоксацин. Указанные препараты, кроме того, обладают активностью против штаммов, резистентных к макролидам или имеющих перекрестную резистентность к пенициллину и макролидам. По данным Р.С. Козлова и соавторов, наименьшая резистентность S.pneumoniae отмечена к левофлоксацину, амоксициллину и амоксициллину/клавуланату [25].
Для обеспечения высокой комплаентности больных ВП следует отдавать предпочтение антибиотикам с высокой биодоступностью и удобным режимом дозирования (1–2 раза в сутки). Таким требованиям могут отвечать современные респираторные фторхинолоны, в частности левофлоксацин.
АТ у пожилых больных ВП наряду с эффективностью должна предусматривать безопасность и низкий риск нежелательных побочных эффектов. Между тем, риск возникновения побочных эффектов у данной категории пациентов достаточно высок в связи с наличием коморбидности и полипрагмазии. С учетом наиболее часто встречающейся у пожилых кардиальной патологии необходимо обезопасить их от кардиотоксичности антибиотиков. При сравнительном исследовании кардиотоксичности левофлоксацина и моксифлоксацина у 3868 больных ВП значимых побочных эффектов не было выявлено [26].
При сравнительном анализе результатов лечения ВП левофлоксацином (750 мг в сутки внутривенно) и моксифлоксацином (400 мг в сутки внутривенно) показана меньшая длительность пребывания в стационаре больных, получавших левофлоксацин (5,8 и 6,4 дня соответственно), а также более низкая (на 129 долларов) стоимость лечения в целом [27]. Возможность менее длительной госпитализации при лечении левофлоксацином имеет преимущества для пожилых пациентов, для которых следует максимально сокращать сроки пребывания в стационаре в связи с риском госпитальных ятрогенных событий (внутрибольничные инфекции, падения, делирий и др.).
Очевидные преимущества назначения левофлоксацина пожилым больным ВП сводятся к следующим:
• антибактериальная активность, перекрывающая основные возбудители ВП, в том числе S. pneumoniae и атипичные микроорганизмы;
• активность против S. pneumoniae, резистентного к пенициллинам и макролидам;
• активность против H. influenzae, продуцирующей b-лактамазы;
• удобный режим дозирования;
• отсутствие взаимодействия с другими медикаментами;
• отсутствие клинически значимых нежелательных лекарственных реакций;
• высокая биодоступность при приеме внутрь;
• возможность ступенчатой терапии.
Литература
1. Derek А.С. Is Pneumonia Still the Old Man,s Friend? Reply // Arch Intern Med. – 2003. – Vol. 163. – Р. 1492.
2. Donowitz G.R., Cox H.L. Bacterial community-acquired pneumonia in older patients // Clin. Geriatr. Med. – 2007. – Vol. 23 (3). –
Р. 515.
3. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium medicum. – 2005. – Vol. 12. – Р. 993–996.
4. Fernandez-Sabe N., Carratala J., Roson B. et al. Community-acquired pneumonia in very elderly patients: causative organisms, clinical characteristics, and outcomes // Medicine (Baltimore). – 2003 May. – Vol. 82 (3). – Р. 159–169.
5. Vergis E.N., Brennen C., Wagener M. et al. Pneumonia in long-term care: a prospective case-control study of risk factors and impact on survival // Arch. Intern. Med. – 2001. – Vol. 161. – Р. 2378–2381.
6. Kikuchi R., Watabe N., Konno T. et al. High incidence of silent aspiration in elderly patients with community-acquired pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1994. – Vol. 150. – Р. 251–253.
7. Marik Р.E., Kaplan D. Aspiration Pneumonia and Dysphagia in the Elderly // Chest. – 2003. – Vol. 124. – Р. 328–336.
8. Широхова Н.М. Внебольничная пневмония у лиц пожилого и старческого возраста: особенности диагностики и клинического течения: Дис. ... канд. мед. наук. 2012.
9. Meehan T.P., Fine M.J., Krumholz H.M. et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia // JAMA. – 1997. – Vol. 278. – Р. 2080.
10. Houck P.M., Bratzler D.W., Nsa W. et al. Timing of Antibiotic Administration and Outcomes for Medicare Patients Hospitalized With Community–Acquired Pneumonia // Arch. Intern. Med. – 2004. – Vol. 164. – Р. 637–644.
11. Gleason P.P., Meehan T.P., Fine J.M. et al. Associations Between Initial Antimicrobial Therapy and Medical Outcomes for Hospitalized Elderly Patients With Pneumonia // Arch. Intern. Med. – 1999. –
Vol. 159. – Р. 2562–2572.
12. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. – М., 2010.
13. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Antibacterial class is not obviously important in outpatient pneumonia: a meta-analysis // ERJ. – 2008. – Vol. 31 (5). – Р. 1068–1076.
14. Blasi F., Iori I., Bulfoni A. Can CAP guideline adherence improve patient outcome in internal medicine departments // Eur Respir J. – 2008. – Vol. 32(4). – Р. 902–10.
15. File T.M., Sergeti G., Player R. et al. A multictnter randomised study comparing the efficacy and safety of intravenous and or oral levofloxacin versus ceftriaxont and or cefuroxime axetil in treatment of adults with community acquired pneumonia // Antimicrob. Agent Chemother. – 1997. – Vol. 41. – Р. 1965–1972.
16. Norrby S.R., Petermann W., Willcox P.A. et al. A comparative study of levofloxacin and ceftriaxone in the treatment of hospitalized patients with pneumonia // Scand. J. Infect. Dis. – 1998. – Vol. 30. –
Р. 397–404.
17. Kahn J.B., Wiesinger A., Olson W.H. et al. Levofloxacin vs ceftriaxone sodium and erytromycin in the treatment of patients with community-acquired pneumonia at high risk of mortality Abstracts of 7th International Symposium on New Quinolones. Edinburg, UK, 2001. – Р. 45.
18. Frank E., Liu J., Kinasewitz G. et al. A multicenter, open-label, randomized comparison of levofloxacin and azithromycin plus ceftriaxone in hospitalized adults with moderate to severe community-acquired pneumonia // Clin. Ther. – 2002. – Vol. 24 (8). – Р. 1292–1308.
19. Zervos M., Mandell L.A., Vrooman P.S. et al. Comparative efficacies and tolerabilities of intravenous azithromycin plus ceftriaxone and intravenous levofloxacin with step-down oral therapy for hospitalized patients with moderate to severe community-acquired pneumonia // Treat. Respir. Med. – 2004. – Vol. 3 (5). – Р. 329–336.
20. Vardakas K.Z., Siempo I., Grammaticos A. et al. Respiratory fluoroquinolones for the treatment of community–acquired pneumonia: a meta-analysis of randomized controlled trials // CMAJ. – 2008. –
Vol. 179 (12). – Р. 1269–1271.
21. Dunbar L.M., Wunderink R.G., Habib M.P. et al. High-Dose, Short-Course Levofloxacin for Community-Acquired Pneumonia:
A New Treatment Paradig // Clin. Infect. Dis. – 2003. – Vol. 37 (6). – Р. 752–760.
22. Anzueto A., Niederman M.S., Pearle J. et al. Community-Acquired Pneumonia Recovery in the Elderly (CAPRIE): efficacy and safety of moxifloxacin therapy versus that of levofloxacin therapy // Clin. Infect. Dis. – 2006. – Vol. 42 (1). – Р. 73–81.
23. Butler J.C., Cttron M.S. Pneumococcal drug resisnance: the new special enemy of old age // Clin. Infect. Dis. – 1999. – Vol. 28. –
Р. 730–735.
24. Nuorti I.Р., Butler J.C., Crutcher J.M. et al. An outbreak of multidrug-resistant pneumococcal pneumonia and bacteremia among unvaccinated nursing home residents // N. Еngl. J. Med. – 1998. – Vol. 338. – Р. 1861–1868.
25. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и соавт. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. – 2010. – № 12 (4). – С. 329–341.
26. Morganroth J., Dimarco J.P., Anzueto A. et al. A randomized trial comparing the cardiac rhythm safety of moxifloxacin vs levofloxacin in elderly patients hospitalized with community-acquired pneumonia // Chest. – 2005. – Vol. 28 (5). – Р. 3398–3406.
27. Schein J., Janagap-Benson C., Grant R. et al. A comparison of levofloxacin and moxifloxacin use in hospitalized community–acquired pneumonia (CAP) patients in the US: focus on length of stay // Curr Med Res Opin. – 2008 Mar. – Vol. 24 (3). – Р. 895–906.
* * *
/thumbs/widget_ONS2012_6_fe4b921fffbcc5ff86144bb8bb55d186.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_4-5_35a507cf0607cd60ef182f0c813a6391.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_2-3_16b8aa1e236df0bbeecc35c6913c7085.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_1_0093309430fd794f05f66dfaf15ec939.jpg)
