Разделы:
Интенсивная терапия
Сучасні проблеми надання екстреної медичної допомоги при тяжкій поєднаній травмі органів черевної порожнини
Тяжка травма на даний час вийшла на перше місце серед причин смерті у населення працездатного віку, причому у осіб, що не досягнули повноліття, поєднана травма є причиною смерті у 80% випадків [1, 19, 30]. В США щорічно страждає від травм до 17 млн осіб, близько 1% із них гине, а 2% — стають інвалідами. Схожі статистичні дані спостерігаються в Німеччині, в Україні летальність досягає 50 тисяч осіб, а більше 100 тисяч — стають інвалідами. Поряд із загальнолюдським аспектом проблеми та гуманним підходом до неї заслуговує на увагу економічна статистика, пов’язана з поєднаною травмою [5, 25, 32]. За даними іноземних дослідників, середній термін перебування у відділенні реанімації становить 22,5 доби та обходиться в 70 тисяч доларів. В США прямі та інші витрати на лікування постраждалих із поєднаною травмою сягають 100 млрд доларів на рік, що становить 2,3% національного валового продукту [26, 33].
Необхідно зазначити, що більше 50% летальних наслідків у постраждалих з поєднаною травмою настає у перші 2 доби. Основними причинами смерті в цей період є тяжка крововтрата, травматичний шок та інші патологічні процеси, пов’язані з перебігом гострого періоду травматичного процесу. Близько 1/3 летальних наслідків припадає на ускладнення раннього періоду травматичної хвороби, решта — на період пізніх ускладнень [2, 17, 21].
Зважаючи на вищевказане, існує проблема удосконалення надання екстреної медичної допомоги постраждалим з тяжкою поєднаною травмою, зокрема з травмою органів черевної порожнини на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах.
Удосконалення надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі при тяжкій поєднаній травмі протягом останніх десятиліть розглядається як один із основних напрямів у покращенні наслідків лікування. При проведенні у 1982 році анкетування провідних травматологів та хірургів Європи і США із актуальних питань лікування політравми (S. Olerud, M. Allgover) показало, що перше місце займає організація екстреної медичної допомоги постраждалим [13, 24]. D.D. Trunkey у 1991 році назвав догоспітальну допомогу наріжним каменем у розвитку системи надання допомоги та покращення наслідків лікування тяжкої поєднаної травми. При аналізі 20-річного досвіду надання постраждалим з політравмою в Німеччині (з 1972 до 1991 рр.) N.P. Haas та співавтори вказують, що вирішальним у зниженні летальності з 40% до 18% є введення нових вимог до медичної допомоги на догоспітальному етапі та у стаціонарі [29]. На догоспітальному етапі цим вимогам відповідає скорочення часу до початку надання екстреної медичної допомоги, забезпечення кваліфікованого та достатнього лікування, термінова доставка у спеціалізований стаціонар. У лікувальних закладах, де лікується основна маса постраждалих з тяжкою травмою органів черевної порожнини, надання догоспітальної допомоги проводиться відповідно до діагностичних та лікувальних протоколів. Аналізуючи зміни у наданні догоспітальної допомоги постраждалим з політравмою в 1980-ті роки порівняно з 1970-ми роками в Німеччині G. Regel та співавтори відмічають, що частіше стали виконувати інтубацію трахеї (у 91% та 80% випадків відповідно), дренування плевральної порожнини (70% та 37%), при цьому час догоспітального етапу надання допомоги вдалося скоротити [31].
Прикладом сучасного підходу до організації допомоги при тяжкій поєднаній травмі може слугувати американська система EMSS (emergency medical service system). Як вказує S.R. Shackford, щодо пацієнтів із травмами і в суспільстві, і в медичних колах була байдужість, незважаючи на ріст травматизму та пов’язаної з ним кількості смертельних віпадків, мало що робилося для контролю надання екстреної медичної допомоги. Були відсутні єдині вимоги до кваліфікації персоналу швидкої медичної допомоги, оснащення автомобілів, постраждалого нерідко транспортували випадкові свідки. Між тим, рівень травматизму був таким, що за роки війни у В’єтнамі безпосередньо у США загинуло внаслідок травм у 25 разів більше постраждалих [24, 28]. У В’єтнамі догоспітальна допомога надавалася спеціально навченим персоналом на транспортних гелікоптерах. Час від моменту поранення до надання спеціалізованої допомоги скоротився до 1 години порівняно з 10 годинами під час Другої світової війни. Завдяки цьому вдалося значно знизити летальність — серед доставлених у стаціонар виживало 97,5%. На основі цього досвіду в 1966 році була створена EMSS [7, 26, 27] — вертикально інтегрована система, яка об’єднувала за територіальним принципом медичні стаціонари та служби, що надають догоспітальну допомогу. Вважається, що застосування гелікоптера виправдане, якщо доставка до стаціонару наземними транспортними засобами перевищуватиме 35 хвилин. За даними Департаменту транспорту США після впровадження EMSS з 1966 до 1981 рр. кількість смертей на 100 постраждалих в автокатастрофах зменшилася на 5,1, а у випадках, якщо допомога надавалася відповідно до стандартів навчальних програм, — на 1,9 нижче. C.G. Cayten та співавтори, підкреслюючи значення організації екстреної медичної допомоги, приводять дані про зниження кількості померлих при ДТП в США на 16% за період з 1987 до 1996 рр. [27, 34].
Згідно з даними досліджень, що проводилися у Російській Федерації, транспортна іммобілізація постраждалих із поєднаною травмою органів черевної порожнини проводилася лише у 50% випадків, у 11,3% — об’єм інфузійної терапії був неадекватним. Питанню скорочення часу догоспітального етапу також приділяється значна увага [3, 11]. Згідно з даними Н.В. Шумади та А.І. Процика, якщо допомога була надана у перші 4 хвилини — вдається врятувати 90% постраждалих, через 18 хвилин — виживання скорочується до 15% при загальній догоспітальній летальності 25–30%. Відповідно до статистики R. Alexander та співавторів, затримка терміну прибуття на кожні 30 хвилин підвищує летальність у 3 рази [25]. А.З. Ханін та співавтори основний резерв для скорочення часу, що витрачається на надання екстреної допомоги постраждалим, вбачають у оснащенні бригад ШМД сучасним обладнанням. Б.Н. Саламатін та співавтори, вивчаючи результати роботи спеціалізованих бригад, відмічали, що часу на надання допомоги у них було понад 66,7±2,7 хвилини порівняно з 57,8±3,1 хвилини — у лінійних бригад, однак результати лікування виявилися кращими — летальність у перші 2 доби після госпіталізації виявилася меншою [4, 9].
Слід зазначити, що досвід, який накопичується під час функціонування системи надання екстреної медичної допомоги, вказує на існування дискусії щодо методик лікування їх об’єму. Є як прихильники, так і опоненти широкого застосування інфузійної терапії, використання протишокового костюму кисневої терапії на догоспітальному етапі [2]. Цікаву точку зору висловив Б.Г. Жиліс, характеризуючи розвиток підходів до лікування шоку в останні десятиліття. На його думку, нічого нового принципово не запропоновано, відбувається тільки повернення до раніше відхилених методів та засобів лікування. Важливим компонентом догоспітального етапу є діагностичні заходи. При аналізі літератури з цього питання звертає на себе увагу невідповідність вимог чинних стандартів надання на встановлення максимально повного топічного діагнозу [10]. Багато авторів вказують на необхідність та пріоритетність синдромального принципу діагностики. С.А. Селезньов та В.А. Черкасов вказують, що кількість діагностичних помилок на догоспітальному етапі сягає 33,4% стосовно недомінуючого пошкодження. Однак зазначають, що це не може слугувати показником для оцінки якості надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі, оскільки ці помилки, як правило, не супроводжуються тактичними. При оцінці якості діагностики на догоспітальному етапі Н.Н. Корабльова та А.Г. Дорфман встановили, що правильний синдромальний діагноз встановлюється у 82–88% випадків. Описуючи алгоритми дій бригад ШМД С.Л. Рябцев та співавтори першим пунктом називають встановлення синдромального діагнозу, потім — проведення невідкладних лікувальних заходів [12].
Принциповим питанням в організації екстреної медичної допомоги при тяжких поєднаних травмах органів черевної порожнини залишається вибір оптимального співвідношення між об’ємом необхідних та обов’язкових для виконання заходів та тривалістю догоспітального етапу. При удосконаленні стандартів надання екстреної медичної допомоги та введенні нових обов’язкових елементів постійно обговорюється питання про ризик збільшення часу, що проводиться на місці випадку, у спробах стабілізувати постраждалого. В цій дискусії прослідковуються дві протилежні думки та підходи «stay and play» (лікування на місці), «scoop and go» (максимально швидка евакуація) [6, 31]. Ряд авторів вважає, що єдиними виправданими на місці події заходами є іммобілізація хребта, зупинка кровотечі та забезпечення адекватного дихання. Вітчизняна система надання екстреної медичної допомоги передбачає проведення набагато більшого об’єму допомоги, водночас Ю.Б. Шапот та співавтори вважають, що максимально об’єм догоспітальної допомоги повинен включати: штучну вентиляцію легень (ШВЛ), відновлення об’єму циркулюючої крові, зупинку зовнішньої кровотечі, шинування переломів довгих трубчатих кісток, новокаїнові блокади, дренування напруженого пневмотораксу. Ці заходи слід проводити у тому випадку, коли немає ознак дихальної недостатності та симптомів триваючої внутрішньої кровотечі [2, 8]. Г.Н. Цибуляк, коментуючи поширену думку про безперспективність проведення серцево-легеневої реанімації при зупинці серця при поєднаній травмі, відмічає, що її результат залежить від конкретної причини розладів життєвих функцій. Особливих перспектив немає, якщо причиною смерті стали значні пошкодження кісток, внутрішніх органів, що супроводжуються масивною крововтратою. Інша справа, якщо зупинку серця викликала гіпоксія внаслідок аспірації блювотних мас, западання язика, обтурація дихальних шляхів стороннім тілом. Крім того, можлива вагусна зупинка серця під час грубих маніпуляцій у гортані та трахеї, анафілактична реакція чи передозування сильнодіючих лікарських засобів під час надання екстреної медичної допомоги [8, 24].
Забезпечення прохідності дихальних шляхів, адекватна вентиляція та оксигенація за допомогою повітроводу, маски або інтубації трахеї багатьма авторами розглядаються як найбільш важливі заходи на догоспітальному етапі [12]. Доведено, що рання інтубація та проведення ШВЛ при травматичному шоку зменшує кількість ускладнень та частоту розвитку поліорганної недостатності та покращує результати лікування. Великі надії покладаються на використання протишокового костюму. Численні експерименти показали, що їх застосування зумовлює підвищення артеріального тиску, сприяє припиненню внутрішньої кровотечі при пошкодженнях внутрішніх органів та переломах довгих трубчастих кісток кінцівок, кісток таза [14, 21]. Ці ефекти першопочатково пояснювали мобілізацією додаткових резервів крові з нижніх кінцівок, таза та живота, однак у подальшому було доведено, що значної мобілізації крові не відбувається, а ефект досягається внаслідок росту периферичного опору [15, 27, 28]. Однак широке дослідження використання пневмокостюмів показало і негативні ефекти від їх застосування. Так, виникали утруднення дихання, ішемізація здавлених компонентів аж до виникнення турнікетного шоку та синдрому тривалого здавлення, а рандомізовані дослідження, проведені Mattox та виконані на 911 випадках використання пневмокостюмів, не виявили їх впливу на результати лікування. На думку P. Marino, на даний час немає передумов до застосування пневмокостюма як засобу рятування життя. В Росії такі роботи проводяться та їх автори вказують на позитивний вплив протишокового костюма на результати лікування, хоча число кількості досліджень поступається закордонним аналогам [16, 18, 21].
Проведення інфузійної терапії є найбільш дискусійним питанням при наданні екстреної медичної допомоги постраждалим на догоспітальному етапі. Ряд закордонних авторів дотримується позиції про пріоритетність скорішої евакуації постраждалих з місця пригоди, вважаючи, що затримка, необхідна для забезпечення внутрішньовенного доступу та початку проведення інфузійної терапії, є невиправданою [4, 20, 32]. Однією з причин критичного ставлення до проведення інфузійної терапії на догоспітальному етапі є перші дослідження, проведені в США, в ході яких було встановлено, що у випадку, якщо об’єм надання допомоги включає інфузійну терапію, відбувається подовження догоспітального етапу на 10–12 хвилин. Останнє дослідження вказало, що при якісній підготовці персоналу, який надає медичну допомогу, затрати часу для забезпечення внутрішньовенного введення рідини є набагато меншими — 2,5–3,3 хвилини. Незважаючи на це, критичне ставлення до проведення інфузійної терапії зберігається [12, 22, 30]. Дослідження J.S. Sampalis та співавторів, опубліковані у 1997 році на матеріалі дослідження 217 постраждалих, продемонстрували гірші результати у постраждалих, яким інфузійна терапія була розпочата на догоспітальному етапі [34]. Автори пояснюють це не тільки затримкою в часі, але і тим, що рання інфузійна терапія перешкоджає фізіологічній відповіді на кровотечу. У випадку, коли проведення інфузійної терапії визнається необхідним, є багато протилежних точок зору щодо якісного та кількісного складу розчинів, які вводяться [23]. Основною властивістю кристалоїдних розчинів, яке різними авторами трактується як позитивна дія, є їх здатність швидко залишати судинне русло, переходити у тканини і тим самим — поповнювати дефіцит внутрішньотканинної рідини. Втрата рідини з інтерстиційного простору може досягати при крововтраті 25% загальних втрат, тому до 75% введеної рідини швидко переходить у міжклітинний простір [3, 31, 34]. Об’єм кристалоїдів, необхідний для стабілізації гемодинаміки, повинен у 2,5–5 разів перевищувати величину крововтрати. Колоїдні розчини більш ефективні в гемодинамічному відношенні. Завдяки більшій молекулярній масі вони збільшують колоїдно-осмотичний тиск плазми, що дозволяє швидко відновити об’єм циркулюючої крові. Їх ведення покращує дезагрегацію еритроцитів, а тривалий період напіввиведення забезпечує більшу тривалість дії. Дискусія прихильників та опонентів введення тих чи інших інфузійних розчинів є досить цікавою, однак досліджень їх — дуже багато [2, 8, 15, 29, 33]. Підсумовуючи у 1996 році аргументи обох сторін, R.F. Wilson вказує, що в якості основних переваг колоїдів їх прихильники приводять такі аргументи: оскільки ключовою проблемою при шоку є втрата циркулюючої крові, його поповнення за допомогою колоїдів є найбільш виправданим та відбувається швидко; кристалоїди зменшують колоїдний осмотичний тиск плазми, що підвищує ризик розвитку набряку легень; кристалоїди через властивість швидко переходити у міжклітинний простір повинні вводитися хоча б в об’ємі, що перевищує крововтрату у 3–4 рази [26]. Аргументи прихильників кристалоїдів: оскільки основною проблемою шоку є зневоднення інтерстиційного простору, застосування кристалоїдів більш доцільне; надлишкове введення рідини, що призводить до розвитку серцевої недостатності та/або набряку легень при використанні кристалоїдів, менш ймовірно саме завдяки їх властивості виходити із судинного русла; при введенні кристалоїдів відсутній ризик анафілактичної реакції, які рідко (до 0,05%), але супроводжують використання розчинів; колоїди мають негативну дію на згортання крові; колоїди можуть проникати через капілярно-альвеолярну мембрану, захоплюючи з собою воду; всі поширені колоїди мають здатність підтримувати ріст бактерій та можуть передавати інфекцію; поповнення крововтрати за допомогою колоїдів обходиться у 10–100 разів дорожче, ніж застосування кристалоїдів. Сам автор висловлює думку, що на початковому етапі проведення інфузійної терапії при шоку на її успіх визначає вибір швидкості введення розчину та адекватне поповнення крововтрати, а не склад рідини [27]. В останні роки з’явилося багато досліджень, де вивчалося застосування гіпертонічних розчинів при шоку. Доцільність їх використання розділяють не всі дослідники, зокрема С.А. Селезньов та Ю.Б. Шапот вважають, що ця методика не є доцільною. Прихильники цього методу однак вказують на такі ефекти: за рахунок перерозподілу рідини досягається збільшення об’єму циркулюючої крові, гемодилюція, зростання венозного повернення та серцевого викиду; внаслідок вазодилатації знижується навантаження, покращується периферична мікроциркуляція, зменшується робота серця; через зменшення клітинного набряку покращується капілярний відтік, зменшується набряк тканин; безпосередня дія на клітинну мембрану підвищує активність нервової системи, активізує клітинні функції. При вивченні закордонної літератури, присвяченої питанням проведення інфузійної терапії, звертає на себе увагу наступне: незважаючи на інтенсивні дискусії у періодичній літературі про те, з яких розчинів слід розпочинати лікування травматичного шоку, джерело офіційного характеру, що мають рекомендаційний тип, відповідають однозначно: розчин Рінгера є засобом вибору, колоїдні розчини не мають якихось переваг [3, 31].
В рекомендаціях круглого столу з проблем травматичного шоку, який відбувся в НДІ СП імені І.І. Джанелідзе, у 2000 році пропонувалося уніфікувати інфузійно-трансфузійну терапію травматичного шоку та розпочинати її з переливання кристалоїдів. У даний час з’явилися дослідження, які ставлять під сумнів необхідність раннього відновлення нормального або близького до нормального артеріального тиску (АТ) при шоку, що супроводжується тривалою внутрішньою кровотечею [14]. Відомо, що спонтанна зупинка артеріальної кровотечі значною мірою залежить від ступеня зниження АТ, в той час як підвищення АТ та зниження в’язкості крові призводить до порушення тромбоутворення, вимивання гемостатичного згустку та зростання крововтрати. Ряд авторів вказує на дослідження, у яких підвищення АТ до нормальних показників або близьких до нормальних до остаточної зупинки кровотечі погіршує кінцеві показники летальності. Підтвердженням цієї точки зору слугують отримані результати клінічних досліджень [15, 26, 28].
Роль та місце транспортної іммобілізації не піддається сумніву протягом тривалого часу. Даний компонент допомоги на догоспітальному етапі практично не обговорюється в літературі, за винятком окремих робіт, у яких вказується на використання сучасних методів транспортної іммобілізації. Як ідеальний засіб використовується вакуумний матрац або ноші [2, 6, 27, 30, 32].
Таким чином, лікування постраждалих із тяжкою поєднаною травмою органів черевної порожнини є актуальною та важливою проблемою сьогодення. Поряд з удосконаленням хірургічної тактики лікування важливим є вирішення цілого ряду організаційних питань на догоспітальному та ранньому госпітальному етапах.
Литература
1. Абакумов М.М. Особенности диагностики и определения рациональной лечебной тактики при закрытой сочетанной травме живота / М.М. Абакумов, Н.В. Лебедев, В.И. Малярчук // РМЖ. – 2003. – №2. – С. 23–25.
2. Абдомінальні пошкодження при дорожньо-транспортній травмі / М.Г. Кононенко, С.П. Коробова, Л.Г. Кащенко [та ін.] // Вісник Вінницького нац. мед. ун-ту. – 2010. – №14 (2). – С. 351–353.
3. Актуальні питання організації і надання ургентної допомоги при торакоабдомінальній травмі / Я.Г. Колкін, І.В. Мухін, В.В. Хацко та ін. //Шпитальна хірургія. – 2004. – №4. – C. 145–148.
4. Алгоритм действий при сочетанной травме с повреждением внутренних органов / А.С. Балалыкин, А.Н. Алимов, Ю.В. Отлыгин [и др.] // Материалы с выездного пленума РАЭХ. – Барнаул, 2002. – С. 56–58.
5. Алгоритм діагностично-лікувальної тактики при закритих травмах органів черевної порожнини/ М.Г. Шевчук, І.М. Сорочинський, Р.П. Герич та ін. //Шпитальна хірургія. – 2004. – №4. – C. 152–154.
6. Алгоритмы реанимационного пособия, интенсивной терапии и эфферентных методов у больных с комбинированной травмой и массивной кровопотерей / А.Н. Грошев, В.П. Шевяков, Н.К. Попков [и др.] // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, №1. – С. 73–73.
7. Александрова О.С. Факторный анализ проявлений полиорганной недостаточности и их роли в наступлении неблагоприятного исхода у пострадавших с сочетанной травмой живота / О.С. Александрова, Ю.М. Гаин // Мед. журнал. – 2009. – №2. – С. 19–23.
8. Бабкина Е.П. О выявленных ошибках в диагностике и лечении при травме грудной клетки и органов брюшной полости // Укр. мед. альманах. – 2006. – №1. – C. 25–27.
9. Багдасарова Е.А., Багдасаров В.В., Ярошецкий А.И. Прогноз исхода в первые сутки сочетанной абдоминальной и скелетной травмы: пилотное исследование II Международный форум «Неотложная медицина в мегаполисе», 20–21 апреля 2006 г. – С. 129.
10. Багненко С.Ф., В.В. Стожаров, А.Г. Мирошниченко, А.Е. Чикин, А.А. Закарян, И.А. Титов, Н.В. Разумный. Принципы функционирования травмоцентров различного уровня и определение их зон ответственности // Вестник МАПО. — 2010г. – №6 – C. 3.
12. Габдулхаков Р.М., Галеев Ф.С., Вавилов А.Е., Гараев Р.Г., Нигматуллин К.А., Мустафин Х.М., Валиева Г.Р., Мурзина Л.С. Информационная значимость анатомо-морфологических систем оценки тяжести механических повреждений в предсказании исхода при сочетанной травме // Новости анестезиологии и реаниматологии. – 2007. – № 3. – С. 100–101.
13. Диагностика повреждений живота при сочетанной травме / А.Б. Молитвословов, М.И. Бокарев, Р.Е. Мамонтов и др. // Хирургия. – 2002. – № 9. – С. 22–26.
14. Діагностичні критерії імунофізіологічних порушень при політравмі і шоку / М.К. Голоборобько, О.М. Климова, В.В. Булага та ін. // Одеський мед. журн. – 2004. – №5. – С. 36–38.
15. Дубов А.М. Изменения показателей гемодинамики при травмах и ранениях живота / А.М. Дубов // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2003. – №1. – C. 28–34.
16. Капшитарь А.В. Клинико-фармакологические аспекты изменения тяжести синдрома эндогенной интоксикации у пострадавших с закрытой травматической болезнью печени при лечении тиотриазолином / А.В. Капшитарь // Харк. хірург. школа. – 2010. – №6. – C. 88–90.
17. Концепція хірургічного лікування політравми / Я.Л. Заруцький, Л.М. Анкін, Ю.О. Гардаев та ін. // В кн.: Матеріали ХХІ з’їзду хірургів України (5–7 жовтня 2005 р.). – Запоріжжя, 2005. – Том 1. – С. 39–41.
18. Кравец А.В. Диагностика и лечение больных с закрытым повреждением органов брюшной полости в сочетании с черепно-мозговой травмой / А.В. Кравец, В.П. Кравец // Лікарська справа. – 2005. – №1/2. – C. 72–75.
19. Матвеев С.Б., Пахомова Г.В., Кифус Ф.В., Голиков П.П. Окислительный стресс при открытой абдоминальной травме с массивной кровопотерей // Клиническая лабораторная диагностика. – 2005. – №1. – С. 14–16.
20. Никитина О.В., Булава Г.В., Дорфман А.Г., Маныкин И.Е. Опыт применения пентаглобина при травме груди и живота с массивной кровопотерей // Вестн. интенсивной терапии. – 2006. – №4. – C. 3–6.
21. Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги / Ф.С. Глумчер, А.В. Макаров, Г.Г. Суслов, С.А. Дубров: Тез. докл. І Всеукр. науч.-практ. конф. з міжнар. участю. – К., 2002. – С. 13–14.S
22. Флорикян А.К. Некоторые актуальные и дискуссионные проблемы тяжелых травматических повреждений и пути их решения // Междунар. мед. журн. – 2004. – Т. 10, №2. – С. 77–85.
23. Цыбиков С.Г. Результаты диагностики повреждений живота при сочетанной травме / С.Г. Цыбиков, В.Ф. Соботович, Ю.К. Усольцев // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. – 2005. – №3. – С. 173–174.
24. Nathens A.B. et al. A resource-based assessment of trauma care in the United States. // J. Trauma. – 2004. – Vol. 56 (1). – P. 173–178.
25. Eastridge B.J., Malone D., Holcomb J.B. Early predictors of transfusion and mortality after injury: a review of the data-based literature // J. Trauma. – 2006. – Vol. 60 (Suppl. 6). – P. 20–25.
26. Frith D., Goslings J.C., Maegele M. et al. Definition and drivers of acute traumatic coagulopathy: clinical and experimental investigations // J. Thromb. Haemost. – 2010. – Vol. 8. – P. 1919–1925.
27. Gwodziewicz J., Lipinski J., Lasek J. Analiza epidemiologiczna i kliniczna chorych z mnogimi obraeniami ciaa leczonych w ostatnich 20 latach // Wybrane zagadnienia z chirurgii. – 1999. – Vol. I. – P. 42–47.
28. Karam M., Khreiss K.M., Musallam M.H. et al. Small bowel intussusception following blunt abdominal trauma in an adult patient // Emerg. Med. J. – 2009. – Vol. 26. – P. 752–753.
29. MacKenzie E., Weir S., Rivara F. et al. The value of trauma center care // J. Trauma. – 2010. – Vol. 69. – P. 1–10.
30. Milham F.H., LaMorte W.W. Factors associated with mortality in trauma: Re-evaluation of the TRISS method using the national data bank // J. Trauma. – 2005. – Vol. 56. – P. 1090–1096.
31. Papadopoulos I.N., Bukis D., Karalas E. et al. Preventable prehospital trauma deaths in a Hellenic urban health region: an audit of prehospital trauma care // J. Trauma. – 1996. – Vol. 41. – P. 864–869.
32. Review of abdominal damage control and open abdomens: focus on gastrointestinal complications / Smith B.P., Adams R.C., Doraiswamy V.A. et al. // J. Gastrointestin. Liver Dis. – 2010. – Vol. 19 (4). – P. 425–435.
33. Tushar Mahambrey, Katherine Pendry, Alexandra Nee et al. Critical care in emergency department: massive haemorrhage in trauma // Emerg. Med. J. – 2012. – Vol. 28. – P. 305–309.
34. Doganayt, H. Guven, D. Aygun et al. Blunt abdominal trauma with unexpected anaphylactic shock due to rupture of hepatic cysts // Grand Rounds. – 2002. – Vol. 2. – P. 17–20.
/thumbs/widget_ONS2012_6_fe4b921fffbcc5ff86144bb8bb55d186.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_4-5_35a507cf0607cd60ef182f0c813a6391.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_2-3_16b8aa1e236df0bbeecc35c6913c7085.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_1_0093309430fd794f05f66dfaf15ec939.jpg)
