Разделы:
Интенсивная терапия
Невідкладні стани при цукровому діабеті Частина друга: гіперосмолярна кома
Сьогодні ми продовжуємо серію публікацій про гострі та невідкладні стани при цукровому діабеті (ЦД). Одним із найтяжчих ускладнень ЦД є гіперглікемічна гіперосмолярна некетоацидемічна кома.
Гіперосмолярний гіперглікемічний стан (ГОС) — загрозлива для життя патологія, що потребує невідкладної допомоги. Для неї характерна висока глікемія, гіперосмолярність за одночасної відсутності або наявності незначного кетозу. Цей стан розрізняли більше століття тому, але часто не діагностували до повідомлення Sament та Schwartz у 1957 році [1]. Протягом останніх 50 років гіперосмолярний гіперглікемічний стан мав багато назв. Зокрема, «некетотична гіперосмолярність», «гіперосмолярний акетоз» і найчастіше — «гіперосмолярна гіперглікемічна некетотична кома». Останній термін вживався неправильно, адже помірний кетоз наявний часто, тоді як справжня кома — рідкість.
Гіперосмолярна (гіперглікемічна неацидотична) кома — це особливий вид коми, складає 5–10% від гіперглікемічних ком. Розвивається, як правило, у людей похилого віку з ЦД 2-го типу на фоні дегідратації будь-якого ґенезу, причому в 60% випадків діагноз ЦД не був встановлений до настання коми [2].
Для гіперосмолярної коми характерно:
• різка гіперглікемія (до 55,5 ммоль/л та більше);
• гіперосмолярність (осмолярність сироватки — понад 320 мОсм/л);
• відсутність ацидозу (pH >7,30);
• незначний або відсутній кетоз;
• виражена дегідратація;
• порушення свідомості;
• неврологічні зміни.
Смертність від гіперосмолярної коми коливається від 10 до 60% — це значно вищий показник, ніж при діабетичному кетоацидозі (від 1,2 до 9%). Однак істинні показники смертності важко встановити через високу частоту супутніх захворювань. Фатальними факторами можуть стати: похилий вік, ступінь дегідратації, нестабільність гемодинаміки, фонові та провокуючі захворювання, ступінь порушення свідомості. Прогноз погіршується у пацієнтів старше 65 років та при розвитку коми і гіпотензії.
Патогенез
Провокуючі захворювання/чинники в умовах відносної інсулінової недостатності та інсулінорезистентності, характерні для ЦД 2-го типу, сприяють наростанню гіперглікемії без розвитку кетозу.
Чому у хворих на ЦД 2-го типу декомпенсація обміну речовин не супроводжується кетоацидозом?
Виявляється, це зумовлено низькою секрецією гормонів-антагоністів інсуліну, зокрема глюкагону. Доведено, що підвищення секреції глюкагону сприяє ліполізу і, відповідно, кетогенезу. Крім того, гіперосмолярність пригнічує ліполіз і поєднані з ним кетогенез і кетоацидоз. Таким чином, виникає гіперглікемія без кетоацидозу [7].
Подальший рушійний механізм в генезі ГОС — глюкозуричний діурез. Глюкозурія погіршує концентраційну здатність нирок, що додатково посилює втрати води. За нормальних умов нирки спрацьовують як «клапан безпеки», виводячи надлишок глюкози і запобігаючи її подальшому накопиченню. Однак зниження об’єму циркулюючої крові (ОЦК) та супутні захворювання нирок (нефропатія) знижують швидкість гломерулярної фільтрації, що спричиняє зростання рівня глікемії. Втрата води в більшій мірі, ніж натрію, призводить до гіперосмолярності. Осмолярність плазми різко підвищена (часто >350 мОсм/л), що призводить до дегідратації клітин головного мозку. Виникають психічні розлади та судоми.
При підвищенні осмолярності вище 300 мОсм/л виникають ознаки неврологічних порушень, подібні до картини дегідратації головного мозку, — гіпервентиляція, розлади чутливості, судоми, посмикування, кома. Неврологічні порушення можуть виникати і у відстрочений (до 5–7 днів) період ГОС.
На практиці нерідко спостерігаються змішані стани, тобто кетоацидоз з явищами гіперосмолярності або гіперосмолярний стан з нерізко вираженим кетозом (транзиторною ацетонурією).
Розвиток подібних станів гіперосмолярності у хворих на ЦД може спровокувати ціла низка причин. Основні «провокуючі» фактори представлено у таблиці 1.
 |
Для діагностики ГОС важливо обрахувати осмолярність крові. Існує ряд формул для обрахування осмолярності. Найвідоміша з них [3]:
Осмолярність сироватки (ммоль/л) = 2 × (натрій + калій) + глюкоза + сечовина + 0,03 × загальний білок.
Легко побачити, що концентрації сечовини та білка можна і не враховувати, оскільки вони дуже слабко впливають на підсумковий показник, в той час як вирішальним стає ступінь натріємії та гіперглікемії. Крім того, слід врахувати, що азот сечовини рівномірно розподілений між внутрішньоклітинною та позаклітинною рідинами, він не впливає на показник «теоретичної» осмолярності сироватки. Хоча до деяких формул обчислення осмолярності включають також калій, до формули, рекомендованої Американською діабетичною асоціацією, він не входить [1]:
Осмолярність = (2 × натрій [ммоль/л]) + глюкоза (ммоль/л).
Норма = 290 ± 5 ммоль/л.
Враховуючи простоту та зручність, у повсякденній роботі доцільно користуватися саме такою формулою для обчислення рівня осмолярності.
Клінічна картина
У продромальний період ГОС проявляється загальною слабкістю, млявістю, астенією, поліурією, інколи з нетриманням сечі, спрагою. Трапляються нудота та блювання, хоча й значно рідше, ніж при кетоацидозі. Наростають неврологічні симптоми: сонливість, загальмованість, геміпарези (які часто невірно сприймають за симптоми цереброваскулярних ускладнень), судоми чи кома, що врешті-решт спричиняє їх госпіталізацію. Загалом, клінічна картина обох видів декомпенсації ЦД має багато подібного, але й має певні відмінності. Основні диференціально-діагностичні ознаки гіперглікемічних станів підсумовано нами у таблиці 2.
 |
Характерними є фізикальні зміни, що виявляють при огляді пацієнта. Перш за все, це ознаки вираженої дегідратації: зниження тургору шкіри (що буває важко встановити у людей похилого віку), сухість слизової оболонки, холодні кінцівки, слабкий пульс. Часто спостерігається субфебрилітет. Буває здуття живота за рахунок гастропарезу, зумовлений гіперосмолярністю, але воно швидко минає за умови адекватної регідратації.
У 25% пацієнтів спостерігаються різного виду судоми: генералізовані, фокальні, міоклонічні посіпування. У багатьох хворих відзначаються різноманітні зміни психіки: від повної свідомості до дезорієнтації, сонливості чи навіть коми. Ступінь неврологічних порушень прямо залежить від осмолярності сироватки. Так, кома розвивається, коли осмолярність перевищує 350 мОсм/л.
Обстеження
У всіх пацієнтів з діагностованим ГОС або при підозрі на нього обов’язково проводяться такі обстеження:
• загальний аналіз крові з формулою, загальний аналіз сечі;
• гази крові;
• глікемія;
• сечовина, креатинін, електроліти;
• електрокардіограма;
• за потреби — рентгенографія органів грудної клітки, бактеріологічні посіви.
Крім типових для ГОС результатів лабораторних досліджень, майже завжди виявляється підвищення креатиніну, сечовини, гематокриту.
Якщо рівень глюкози пацієнта суттєво підвищений, в отриманий результат рівня натрію слід внести математичну правку. Тип рідини, яку застосовуватимуть, залежатиме від «виправленого» рівня натрію [1]:
«Виправлений» рівень натрію = = натрій + 1,65 × (глюкоза [мг, %] — 100)/ 100,
або: на кожні 5,5 ммоль/л глюкози понад 5,5 ммоль/л треба додати 1,6 ммоль/л натрію.
Лікування
При всій подібності двох гіперглікемічних станів (кетоацидозу та гіперосмолярного стану) для останнього характерними є такі особливості лікування:
• регідратація — найбільш важливий момент лікування;
• до зниження осмолярності плазми нижче 330 мОсм/л необхідно вводити гіпотонічний 0,45% розчин NaCl;
• інсуліну потрібно менше. Рівень глікемії знижується параллельно з регідратацією. Як звичайно, вводять 10 ОД в/в з подальшої інфузією 4 ОД/год;
• осмолярність сироватки має знижуватися поступово — не більше 10 мОсм/л за годину, також поступово має знижуватися рівень глікемії (до 5,5 ммоль/л за годину) [3].
Лікування гіперосмолярних станів здійснюється за 5 основними напрямами.
1. Інтенсивна внутрішньовенна регідратація.
2. Корекція дефіциту електролітів.
3. Внутрішньовенне введення інсуліну.
4. Діагностика та терапія провокуючих і фонових захворювань.
5. Запобігання рецидивам.
6. Ситуативна (симптоматична) терапія.
Якщо пацієнти мають прояви серцево-судинної нестабільності, дихальну недостатність, виражене пригнічення нервової системи, симптоми гострого ураження травного каналу чи є проблеми з адекватним моніторингом життєво важливих функцій у загальносоматичному відділенні, їх треба лікувати у відділенні реанімації та інтенсивної терапії.
Розглянемо основні напрями інтенсивної терапії ГОС
1. Регідратація. Перший і найважливіший крок у терапії ГОС — інтенсивне заміщення втрат рідини. Виконати програму інфузійної терапії при ГОС є непростою задачею у хворих, які належать переважно до старшої вікової групи із супутньою патологією серцево-судинної системи, нирок та інших органів і систем, які уражуються при ЦД 2-го типу. Починати треба з визначення дефіциту рідини (як правило, він дорівнює 100–200 мл/кг або в середньому близько 9 літрів).
Спочатку обчислюють дефіцит рідини за формулою:
Дефіцит води = 0,6 × МТ × (1 — 142/Na+) [4],
де МТ — маса тіла пацієнта.
Застосування ізотонічних розчинів може спричинити гіпергідратацію, а застосування гіпотонічних розчинів може привести до занадто швидкої корекції дефіциту, що потенційно загрожує розвитком дифузної демієлінізації та смерті. Отож, починати треба з 1 літра фізіологічного розчину протягом першої години лікування.
Далі обчислюють виправлений рівень натрію. При рівні виправленого натрію більше 135 ммоль/л переливають 0,45% розчину NaCl, при рівні менше 135 ммоль/л (гіпонатріємія) — застосовують 0,9% NaCl з такою самою швидкістю. При концентрації Na+ від 145 до 165 ммоль/л регідратацію проводять гіпотонічним (0,45%) розчином NaCl, при більш високому рівні введення сольових розчинів протипоказане, використовують 2,5% розчин глюкози. Вводять 1–3 л 0,45% розчину NaCl за 2–3 години. Далі протягом 1–2 діб підтримують темп введення розчинів 200–300 мл гіпотонічного розчину на годину [2].
Після зниження глюкози до 16 ммоль/л можна перейти на інфузію 5% розчину глюкози з 0,45% розчину NaCl. Половину обчисленого дефіциту рідини слід замістити протягом перших 18–24 годин, решту — протягом наступних 24 годин.
Проте необхідно пам’ятати, що застосування кристалоїдів у великих обсягах при ГІІ приводить до посилення явищ набряку-набухання мозку і повинно проводитись обмежено і обережно. Тому для попередження розвитку ускладнень інфузійну терапію сольовими розчинами слід доповнювати введенням колоїдних та багатокомпонентних розчинів, які здатні утримуватись у судинному руслі та підтримувати онкотичний тиск і рН крові. Також потрібно уникати переливання гіперосмолярних розчинів.
На жаль, серед доступних лікарям засобів для інфузійної терапії майже усі препарати є гіперосмолярними, тобто мають осмолярність значно вищу, ніж осмолярність плазми пацієнта. Тому останнім часом погляди спеціалістів, що займаються проблемою гіперосмолярних станів, звернулися до нового класу препаратів — гідроксиетилкрохмалів, зокрема до вітчизняного препарату гекодез. Діючою речовиною препаратів цього класу є полігідроксиетилкрохмаль (polyhydroxyethyl starch, від англ. starch — крохмаль).
Крохмаль — головний резервний полісахарид рослин. Він являє собою аморфну речовину, нерозчинну у холодній воді, діетиловому ефірі та в етанолі, в гарячій воді утворює клейстер. Молекули нативного крохмалю, що попадають у судинне русло, швидко (протягом 20 хвилин) розщеплюються амілазою. Ця властивість, а також нерозчинність у воді довгий час стримували використання крохмалю для інфузійної терапії. Вихід було знайдено в гідроксиетилюванні крохмалю, тобто заміні гідроксильних груп (-ОН) глюкози гідроксиетіловими (-С2Н4ОН). Це захищає полімер від амілази та збільшує гідрофільність крохмалю. Звідси походить і назва нового класу препаратів для інфузійної терапії — гідроксиетильовані крохмали (ГЕК).
Препаратам ГЕК притаманний ряд корисних властивостей, які можна вигідно використовувати в лікуванні хворих з гіперосмолярною комою. Так, гідроксиетильовані крохмали мають виражену волемічну дію, тобто вони ефективно поповнюють дефіцит об’єму циркулюючої крові. Препарати ГЕК покращують показники системної гемодинаміки та сприяють підтриманню артеріального тиску на рівні, достатньому для адекватної перфузії життєво важливих органів (головного мозку, серця, нирок), а також сприяють відновленню мікроциркуляції та реологічних властивостей крові.
Гекодез, при застосуванні його у хворих з гіперосмолярними станами:
• поповнює та збільшує недостатній об'єм циркулюючої крові за рахунок внутрішньосудинного простору;
• має протишокову дію;
• коригує гіповолемію;
• підвищує артеріальний тиск;
• сприяє адекватній гемодилюції;
• підвищує колоїдно-осмотичний тиск та органне кровопостачання.
Орієнтовна тактика регідратації: 50% дефіциту води потрібно ввести протягом перших 12 годин, а решту — за 16–24 години. Коли рівень гіперглікемії знизиться до 15 ммоль/л, у програму інфузій слід включити 5% розчин глюкози. Критеріями у виборі швидкості інфузії є динаміка:
• ліквідації артеріальної гіпотензії;
• погодинного діурезу;
• центрального венозного тиску [7].
Слід також зауважити, що у пацієнтів з гіперосмолярним станом часто потрібно застосовувати поміркований клінічний підхід, особливо при супутніх інфаркті, хронічній серцевій недостатності або недостатності функції нирок. У таких випадках потрібен ретельний моніторинг показників артеріального тиску, частоти пульсу, насичення крові киснем, рівня свідомості тощо. Рівень глікемії має почати знижуватися вже на початку терапії, навіть до початку введення інсуліну, і це служить показником адекватності регідратації. Якщо рівень глікемії не знижується на 5,5 ммоль/л за годину, це може свідчити про неадекватність об’єму інфузійної терапії або про погіршення функції нирок.
2. Корекція електролітних порушень. Другий напрям лікування гіперосмолярних станів — поступове відновлення фізіологічних показників основних електролітів.
Натрій. Всі пацієнти з діагнозом гіперосмолярного стану, незалежно від стартової концентрації натрію (від низького рівня до високого), поступають в стані гіпертонічної дегідратації. Вірогідно, це пов’язано з переміщенням води з клітин, через що концентрація натрію в сироватці крові знижується приблизно на 1,6 ммоль/л на кожні 5,5 ммоль/л понад 5,5 ммоль/л. Зниження рівня концентрації глюкози в крові внаслідок призначення інфузій рідини та інсуліну викликає збільшення рівня натрію сироватки, оскільки вода повертається в інтрацелюлярний простір [5].
Для точного дозування розчинів, що містять електроліти, корисно знати вміст (кількість) ммоль в одиниці об’єму найбільш поширених із них. У таблиці 3 наведено дані для допомоги в орієнтуванні практичних лікарів в цьому непростому питанні.
 |
Калій. Ступінь дефіциту калію часто залишається нерозпізнаним через те, що нестача інсуліну викликає переміщення калію в позаклітинний простір, і тому початковий рівень калію може бути нормальним чи більшим за норму. З початком введення рідини та інсуліну рівень калію різко знижується, адже інсулін «заганяє» його у клітини.
Після відновлення сечовипускання треба розпочати ліквідацію дефіциту калію. За рівнем електролітів треба стежити (на початку — кожні 1–2 години), а також постійно моніторувати серцевий ритм пацієнта. Слід ще зазначити, що гіпокаліємія при ГОС розвивається ще скоріше й частіше, ніж при діабетичному кетоацидозі, значна гіперкаліємія зустрічається, навпаки, вкрай рідко. Тому введення хлориду калію зі швидкістю 1,5 г/год повинно починатися ще до того, як стане відомим результат визначення концентрації калію в крові [6]. Дуже зручно для корекції дефіциту калію використовувати молярний (7,5%) розчин КСL, який містить в 1 мл розчину 1 ммоль калію. Для порівняння — у стандартній ампулі панангіну міститься лише 2,5 ммоль калію. Після виведення з гострої декомпенсації препарати калію слід призначити 5–7 днів перорально.
Хлор. Гіперхлоремічний ацидоз часто виникає при переливанні великої кількості рідини, що містить еквівалентні дози натрію та хлору. Це буває при корекції гіповолемії великими дозами 0,9% NaCl. Для попередження цього ускладнення варто застосовувати фізіологічні мультиелектролітні розчини, такі як розчин Рінгера, Рінгер-лактатного тощо.
Магній. Гіпомагніємія може проявлятися аритміями, м’язовою слабкістю, судомами, ступором чи психомоторним збудженням. Гіпомагніємія трапляється у близько 90% (!) пацієнтів з некомпенсованим ЦД. За винятком пацієнтів з нирковою недостатністю терапія препаратами магнію безпечна і фізіологічно виправдана.
3. Інсулінотерапія. Найважливіше, що треба пам’ятати у зв’язку з інсулінотерапією, — те, що розпочинати треба з адекватної регідратації. Якщо інсулін вводити до початку регідратації, вода надходитиме всередину клітин, що потенційно може спричинити наростання гіпотензії, колапс судин або смерть. Слід пам’ятати, що при гіперосмолярному стані рівень глюкози в крові знижується паралельно з регідратацією. Інфузійна терапія сама по собі буде сприяти поступовому зниженню глікемії з потрібною швидкістю. Глікемію в жодному разі не слід знижувати швидше, ніж на 5,5 ммоль за годину, оскільки осмолярність сироватки повинна знижуватися не більше ніж на 10 мОсм за годину. Більш швидке зниження рівня глюкози в крові категорично протипоказане! Воно може призвести до створення зворотного осмотичного градієнта між внутрішньо- та позаклітинним простором, масивному накопиченню рідини в тканинах з прогресуючим набряком легень та набряком і набуханням головного мозку. Інсулін спочатку вводять в/в болюсом з розрахунку 0,15 ОД/кг, переходячи надалі на краплинне введення зі швидкістю 0,1 ОД/кг за годину, доки рівень глікемії не знизиться до 14–16 ммоль/л. Якщо рівень глікемії не знижується на 2,8–3,8 ммоль/л за годину, швидкість інфузії можна збільшити вдвічі. Як правило, у подальшому великих доз інсуліну також не потрібно.
Коли рівень глікемії стає нижчим за 16 ммоль/л, треба додати до інфузійних розчинів глюкозу. Інсулін на цьому етапі треба вводити обережніше, титровано, до відновлення свідомості та ліквідації гіперосмолярності. Коли пацієнт відновлює здатність їсти, переходять на підшкірне введення інсуліну або повертаються до режиму інсулінотерапії, що застосовувався раніше.
4. Діагностика причини декомпенсації та її терапія. Хоча застосовувати антибіотики всім пацієнтам з підозрою на інфекцію в рутинній практиці не рекомендують, виправдане їх застосування в період очікування на результати бактеріологічних посівів, а також у пацієнтів похилого віку та пацієнтів з гіпотензією. Важливо також з’ясувати, чи не приймав пацієнт будь-які ліки, що могли спричинити погіршення стану і відмінити чи знизити дозу будь-якого підозрілого препарату. У таблиці 2 подано перелік інших можливих причин і провокуючих факторів, роль яких доцільно дослідити.
5. Запобігання рецидивам. В основі профілактики рецидивів — зміна стилю життя: ретельний контроль за глікемією та дисципліноване вживання призначених ліків. Важливо забезпечити пацієнту постійний доступ до питної води. Якщо пацієнт живе сам, його має щоденно відвідувати член сім’ї або товариш, щоб вчасно виявити можливі порушення в його психіці і повідомити про це лікаря. Важливо також забезпечити хворим можливість контролювати рівень глікемії на дому. Це — один із превентивних факторів.
6. Неспецифічні інтенсивні заходи. У разі будь-якої гострої діабетичної декомпенсації обов’язково проводять всім пацієнтам з гострими діабетичними станами:
• забезпечення достатньої дихальної функції, при гіпоксії — киснетерапія;
• за необхідності — встановлення центрального венозного катетера;
• при втраті свідомості — постановка шлункового зонда та сечового катетера для погодинної оцінки водного балансу;
• профілактика тромбозу малими дозами гепарину. Це проводиться обов’язково у хворих старечого віку, при глибокій комі, вираженій гіперосмолярності (більше 380 мОсм/л);
• за необхідності — антибіотики, серцеві засоби.
Летальність та її причини
Летальність при ГНК висока (від 10 до 60%). Цьому сприяють похилий вік і серйозні супутні захворювання та ускладнення, зокрема:
• тяжке супутнє захворювання;
• тромбоз глибоких вен, тромбоемболія легеневої артерії;
• артеріальний тромбоз (коронарний, мезентеріальний, церебральний);
• набряк мозку;
• ниркова недостатність;
• гостре порушення дихання, респіраторний дистрес-синдром;
• рабдоміоліз [7].
Помилки в діагностиці та лікуванні
Хочемо звернути увагу читача на типові помилки, які трапляються в практиці лікаря інтенсивної терапії при лікуванні діабетичних декомпенсацій.
1. На нудоту та блювання як сигнальні симптоми діабетичної декомпенсації часто не звертають увагу. Якщо у хворого на ЦД з’являється один чи декілька симптомів (нудота, блювання, біль у животі), потрібно відразу ж перевірити, чи не викликано це декомпенсацією обміну речовин. Треба пам’ятати, що при діабетичній декомпенсації нерідко відзначається так званий «діабетичний псевдоперитоніт», який симулює симптоми «гострого живота» — напруження та болючість черевної стінки, зменшення та зникнення перистальтичних шумів, іноді — підвищення рівня амілази крові. Отже, у всіх невідкладних випадках «гострого живота» або диспепсичних явищ у хворого на ЦД необхідно визначення глікемії та ацетонурії.
2. Грубою помилкою є невизначення рівня глікемії будь-якому хворому, що знаходиться в безсвідомому стані. Це нерідко призводить до постановки помилкових діагнозів «порушення мозкового кровообігу», «коми неясної етіології», в той час як у хворого має місце гостра діабетична декомпенсація обміну речовин.
3. Помилковим є застосування «форсованого діурезу» з метою «детоксикації та виведення зайвої глюкози». Призначення будь-яких сечогінних при ГОС категорично протипоказане, оскільки воно поглиблює основну ланку патогенезу — втрату рідини.
Підсумовуючи викладене, слід зауважити, що лікування гіперосмолярних станів на сьогоднішній день залишається складним завданням. Вибір методів інтенсивної терапії в цих випадках часто є більш мистецтвом, ніж наукою, а підбір препаратів у конкретних хворих виконується, в основному, емпіричним шляхом. Для адекватного лікування декомпенсацій цукрового діабету потрібно:
• по-перше, їх правильно діагностувати та відрізняти одне від одного;
• по-друге, своєчасно і раціонально оцінювати стан хворого, проводити ретельний контроль за функціями серцево-судинної системи, нирок, головного мозку;
• по-третє, ретельно підбирати препарати для кожного конкретного хворого, враховуючи плюси й мінуси засобів, показання і протипоказання, можливі ускладнення та індивідуальні реакції.
Литература
1. Gregg D. Stoner. Hyperosmolar Hyperglycemic State // American Family Physician. – 2005. – Vol. 71 (5). – P. 1723–1730.
2. Маньковский Б.Н. Коматозные состояния при сахарном диабете // Острые и неотложные состояния в практике врача. – 2006. – №1. – С. 28–31.
3. Ефимов А.С., Скробонская Н.А., Ткач С.Н., Сакало Е.А. Инсулинотерапия больных сахарным диабетом. – К.: Здоров’я, 2000. – 248 с.
4. Корячкин В.А., Страшнов В.И., Чуфаров В.Н. Клинические и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии. – СПб.: Санкт-Петербургское медицинское изд-во, 2004. – 304 с.
5. Venkatraman R., Singhi S.C. Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome // Indian J. Pediatr. – 2006. – Vol. 73. – P. 55–60.
6. Старостина Е.Г. Острая декомпенсация обмена веществ при сахарном диабете (лекция) // Проблемы эндокринологии. – 1998. – №6. – С. 32–39.
7. Шлапак І.П., Галушко О.А. Цукровий діабет: погляд з позиції лікаря-анестезіолога. – К.: Книга-плюс, 2010. – 160 с.
8. Chaithongdi N., Subauste J.S., Koch C.A., Geraci S.A. Diagnosis and management of hyperglycemic emergencies. Review // Hormones. – 2011. – Vol. 10 (4). – P. 250–260.
/thumbs/widget_ONS2012_6_fe4b921fffbcc5ff86144bb8bb55d186.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_4-5_35a507cf0607cd60ef182f0c813a6391.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_2-3_16b8aa1e236df0bbeecc35c6913c7085.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_1_0093309430fd794f05f66dfaf15ec939.jpg)
