Разделы:
Интенсивная терапия
Гіпертермія в практиці анестезіолога
У людства є три великих вороги: лихоманка, голод та війна.
З них самий великий, самий жахливий – лихоманка.
Сер У. Ослер
З них самий великий, самий жахливий – лихоманка.
Сер У. Ослер
Однією з універсальних реакцій на різноманітні патологічні впливи є розлади терморегуляції. Температура тіла людини визначається співвідношенням рівнів теплопродукції в організмі і тепловіддачі в навколишнє середовище. Центр терморегуляції, розміщений у гіпоталамічній ділянці головного мозку, регулює температуру тіла (отже — рівні теплопродукції і тепловіддачі). Преоптична зона і передній гіпоталамус містять холодочутливі нервові клітини. Вважається, що передній гіпоталамус регулює процеси тепловіддачі, а вентромедіальні і дорсомедіальні ядра заднього гіпоталамусу відповідають за теплоутворення [1].
У нормі тепло, яке продукується організмом, віддається в навколишнє середовище поверхнею тіла. Менше половини усього тепла, яке продукується в організмі, поширюється до його поверхні завдяки проведенню через тканини. Більша частина продукованого тепла переноситься шляхом конвекції в кровоток. У дорослої людини теплопровідність, залежно від швидкості кровотоку, може змінюватись у 4–7 разів. Теплопровідність також залежить від товщини підшкірного жирового прошарку — чим він товщий, тим менше теплопровідність.
У випадках підвищення температури навколишнього середовища, прямої дії теплового опромінення, підвищеного темпу теплопродукції організму (наприклад, при м’язовій роботі) терморегуляція здійснюється за допомогою змін тепловіддачі. Важливою ланкою терморегуляції є судинна терморегуляція, яка полягає у зміні кровонаповнення шкіри та швидкості об’ємного кровотоку через шкіру.
Лихоманка — це типова терморегуляторна реакція людини, яка полягає в перебудові регулювання температурного гомеостазу організму на підтримку більш високого, ніж у нормі, рівня тепловмісту і температури тіла. Лихоманка у своїй основі є адаптаційною реакцією, яка підвищує природну резистентність організму у випадках різних захворювань. В основі підвищення температури тіла у разі лихоманки лежать своєрідні зміни в діяльності нервових центрів, які регулюють теплообмін і вміст тепла в організмі [1].
Лихоманка завжди є патологічним процесом, але не завжди потребує корекції, оскільки є також компенсаторно-пристосувальним механізмом, що підвищує активність імунної системи. Ймовірно, що лихоманка припиняє ріст деяких типів пневмококів і вірусів, сприяє зменшенню вмісту в сироватці вільного заліза, яке є чинником росту значної кількості грамнегативних бактерій. У разі помірного підвищення температури тіла прискорюються важливі імунні реакції (фагоцитоз, хемотаксис лейкоцитів, продукція інтерферону) [8]. Підвищення температури тіла частіше за все викликається вірусними або бактеріальними інфекціями. На долю вірусних інфекцій припадає 95% випадків підвищення температури тіла [5]. Лихоманка може виникати як прояв будь-якого імунного процесу, що супроводжується продукцією прозапальних цитокінів, насамперед інтерлейкіну 1, який викликає зміну установчої зони терморегуляції у преоптичній ділянці гіпоталамусу і, відповідно, збільшення теплопродукції та зменшення тепловіддачі.
Слід пам’ятати, що лихоманка — це ознака запалення, а не інфекції. Лихоманка не є специфічною відповіддю на інфекцію, а, скоріше, є відповіддю на будь-яку форму ушкодження тканини, якого достатньо, щоб викликати запальну відповідь. Це явище пояснює той факт, що у 50% пацієнтів відділень інтенсивної терапії, що мають лихоманку, не виявляється жодної інфекції [10].
У разі надмірних теплових навантажень (зовнішнє перегрівання), які перевищують можливості механізмів тепловіддачі, затримка тепла в організмі викликає гіпертермію. У цих випадках підвищення температури тіла переноситься значно тяжче, ніж під час лихоманки. У випадках гіпертермії усі (ефекторні) процеси тепловіддачі інтенсифікуються максимально, тоді як у випадках лихоманки цього не відбувається. Однак в обох випадках граничним є короткочасне підвищення температури тіла в пахвинній впадині до 42оС, ректальної — до 43оС і вище. У разі тривалої гіпертермії з ректальною температурою вище 39,5–40,0оС розвивається набряк мозку, можуть виникати судоми. Цей синдром має назву теплового удару. Ураження мозку впливає на центральні терморегуляторні механізми, зокрема призводить до порушення потовиділення. З цієї причини стан хворого ще більше погіршується.
Слід зазначити, що існує деяка термінологічна плутанина в розумінні термінів «гіпертермія», «лихоманка», «гіпертермічний синдром». Під «гіпертермічним синдромом» розуміють таку зміну температурного гомеостазу, що зумовлена неконтрольованим підвищенням теплопродукції, або зменшенням тепловіддачі, або розладами гіпоталамічної терморегуляції [5]. Практичні лікарі під гіпертермічним синдромом часто розуміють підвищення температури тіла понад 39°С, що в більшості випадків вважається патологічним і вимагає корекції. Більшість відомих та авторитетних інтенсивістів [2] підтримують інший (патофізіологічний) підхід і під гіпертермічним синдромом розуміють підвищення температури тіла внаслідок перегрівання. Про це свідчить і відсутність терміна «гіпертермічний синдром» у розумінні високої (понад 39°С) температури тіла в найвідоміших англомовних та російськомовних виданнях з інтенсивної терапії у дітей [3, 5, 7, 12]. Тож у цій статті ми не застосовуємо термін «гіпертермічний синдром», а користуємося термінами «лихоманка» та «гіпертермія», умовно, з певними обмовками, вважаючи їх синонімами.
Клінічна картина
Наслідками підвищення температури тіла на кожен градус понад 37°С є прискорення основного обміну на 10–12%, тахіпное (4 додаткових дихальних рухи на хвилину) і тахікардія (10–20 додаткових ударів серця на хвилину). Відповідно зростає потреба в рідині, споживання кисню та нутрієнтів. Розвивається респіраторний алкалоз, зменшується мозковий кровообіг, що може спричинити розвиток судом («фебрильні судоми»). Неконтрольоване тривале підвищення температури тіла спричиняє розвиток зневоднення, стійку тахікардію, зниження серцевого викиду, збільшення артеріовенозної різниці за киснем, що на фоні гіперметаболізму сприяє розвитку гіпоксії та ацидозу.
Лихоманка може супроводжуватися ознобом, маренням, галюцинаторним синдромом. Для практичних цілей раціонально розрізняти лихоманку, що супроводжується блідістю шкіри та мікроциркуляторними розладами («бліда»), коли страждає тепловіддача, та лихоманку без мікроциркуляторних розладів зі збереженою тепловіддачею («рожева»). «Бліда» лихоманка є характерною для тяжких бактеріальних процесів, тому потребує пильної уваги з боку лікарів. «Рожева» лихоманка — менш загрозливий симптом, але її наявність не виключає бактеріальної природи захворювання.
За ступенем підвищення температура тіла може бути:
• субфебрильною (до 38°С);
• помірною фебрильною (38,1–39,0°С);
• високою фебрильною (39,1°С та вище);
• гіперпірексією (понад 41°С) [2].
Слід зазначити, що тяжкість лихоманки — не ознака наявності або тяжкості інфекції. Висока лихоманка може бути пов’язана з неінфекційними процесами (наприклад, медикаментозною лихоманкою), в той час як помірна лихоманка або її відсутність можуть виникати у пацієнтів з небезпечними для життя інфекціями [4].
Існують деякі відмінності в перебігу лихоманки при різних її причинах (табл. 1).
 |
Інтенсивна терапія
Основу лікування гіпертермії та лихоманки складають центральні антипіретики та група нестероїдних протизапальних препаратів. Препаратами вибору
вважаються парацетамол 10–15 мг/кг на прийом до 3–4 разів на добу, ібупрофен 5–10–15 мг/кг на прийом до 3 разів на добу. Ацетилсаліцилова кислота протипоказана через можливість провокувати розвиток синдрому Рея. Анальгін (метамізол) заборонено до використання в більшості розвинених країн світу через значну токсичність і велику кількість побічних реакцій, що інколи мають фатальний характер. Проте в Україні він ще призначається досить широко. Сьогодні застосування анальгіну рекомендовано обмежити лише випадками значної гіпертермії й резистентності до інших антипіретиків [2].
Нещодавно на ринку України з’явилася внутрішньовенна форма парацетамолу (інфулган), що відкрило нові можливості в адекватному лікуванні гіпертермічних станів. Для лікування гіпертермії препарат застосовують у максимальній добовій дозі до 4 г. Інтервал між введеннями препарату повинен становити не менше 4 годин, зазвичай використовують від 1 до 4 інфузій протягом першої доби, за необхідності тривалість лікування можна збільшити до 3 діб (12 інфузій). У дітей інфулган застосовують по 10–15 мг/кг на введення, тобто 1,5 мл/кг. Максимальна добова доза не повинна перевищувати 60 мг/кг маси тіла.
У разі виникнення «блідої» лихоманки необхідно полегшити тепловіддачу, що досягається призначенням нейролептиків та вазодилататорів за умови стабільного артеріального тиску. Частіше за все використовують дипразин 0,25 мг/кг внутрішньом’язво (в/м) або внутрішньовенно (в/в) у поєднанні з дроперидолом 0,05–0,25 мг/кг в/м або в/в. За відсутності дроперидолу можна застосувати аміназин 0,05 мл/кг маси тіла.
Фізичні методи охолодження можуть бути використані при нейровегетативній блокаді, досягнутій шляхом застосування нейролептиків. Це можуть бути: прикладання льоду на ділянки великих судин, зволо-ження шкіри з повітряним обдуванням, промивання шлунка й постановка клізм охолодженою водою, напів-оцтові або напівспиртові обтирання шкіри.
Необхідно забезпечити пацієнта достатньою кількістю рідини, залежно від стану — ентерально або шляхом інфузійної терапії.
Злоякісна гіпертермія
Особливим різновидом гіпертермії є злоякісна гіпертермія.
Злоякісна гіпертермія (ЗГ) — спадковий міопатичний розлад, для якого характерне виникнення стану гіперметаболізму після дії відповідного тригер-агента. Злоякісна гіпертермія є загрозливим для життя ускладненням, генетично зумовленим гіперчутливістю скелетних м’язів до інгаляційних анестетиків та деполяризуючих м’язових релаксантів. Виникає під час чи безпосередньо після загальної анестезії. Під дією тригерного фактора іони кальцію накопичуються в саркоплазмі, де разом з тропоніном викликають тривале скорочення м’язів. Останнє викликає значне підвищення метаболізму, тахікардію, артеріальну гіпоксемію, підвищення продукції СО2, ацидоз та значне підвищення температури тіла. Злоякісна гіпертермія може супроводжуватися гіперкаліємією, порушеннями ритму серця, рабдоміолізом і шоком. Наслідками рабдоміолізу можуть бути синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові та гостра ниркова недостатність (ГНН). На більш пізніх стадіях ЗГ хворі вмирають від набряку легень, ГНН, поліорганної недостатності.
Індукторами ЗГ є деполяризуючі міорелаксанти та майже всі інгаляційні анестетики (табл. 2). Існує залежність між ЗГ та іншими міопатіями й м’язово-скелетними розладами, наприклад, косоокістю, міопатією Дюшенна, міотонією, синдромом недосконалого остеогенезу, синдромом Кінга–Денборо, міалгією після фізичного навантаження, міоглобінурією, неперенесенням кофеїну, немотивованою гіпертермією [9].
 |
Клінічна картина
Ступінь прояву клінічних ознак може значно варіювати (табл. 3). Починається ЗГ вже через 10–15 хвилин після введення тригерного агента. Немотивована тахікардія під час наркозу, підвищення РСО2 у кінці видиху, м’язова ригідність є ранніми ознаками ЗГ. Гіпертермія, зміна кольору сечі та підвищення рівня креатинкінази можуть з’явитися пізніше. Після введення сукцинілхоліну пацієнту із ЗГ важко відкрити рот внаслідок спазму жувальних та мімічних м’язів.
 |
Розвиток повної клінічної картини спостерігається менше ніж у 10% випадків. Першим і найбільш постійним проявом ЗГ є прогресуюча «немотивована» тахікардія, потім відбувається підвищення у 2–3 рази концентрації СО2 в кінці видиху та зниження сатурації кисню. Підйом температури тіла на 2оC за годину (до 40оС і більше) є маніфестацією ЗГ, але, незважаючи на назву синдрому, гіпертермія спостерігається не завжди і часто є порівняно пізнім маркером. Характерними ознаками цієї патології є: тахіпное, ригідність м’язів, колапс, пітливість, гіпоксемія, гіперкапнія, ціаноз, «мармуровість» шкіри, шлуночкові аритмії, метаболічний та респіраторний ацидоз. Згодом можливі гіпер/гіпокальціємія, гіперфосфатемія, збільшення рівня креатинкінази (понад 1000 МО), коагулопатія, олігурія, міоглобінурія та ГНН.
Діагностика
В Україні програму обстеження та надання невідкладної допомоги при ЗГ регламентує «Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим і постраждалим зі злоякісною гіпертермією (Код МКХ 10: Т.88.3)», затверджений наказом МОЗ України від 03.07.2006 р. №430.
Ідентифікація пацієнтів з високим ризиком ЗГ є дуже важливою для її профілактики. Для цього необхідний ретельний збір анамнезу щодо всіх можливих випадків цього захворювання у родині пацієнта. Приблизно у 70% пацієнтів з високим ризиком ЗГ виявляють підвищений рівень креатинкінази. Часто для виявлення хворих з підвищеним ризиком ЗГ потрібно виконати біопсію м’язів з проведенням тестів на м’язову скоротливість in vitro. В останні роки було розроблено рекомендації щодо застосування молекулярної генетичної діагностики сприйнятливості до ЗГ. У родинах з відомими мутаціями ЗГ ймовірне 50% підтвердження сприйнятливості до неї при неінвазивному тестуванні.
Слід відрізняти ЗГ від синдрому злоякісної нейролепсії. Злоякісна нейролепсія розвивається через 24–72 години (навіть через декілька тижнів) після застосування багатьох психотропних засобів (див. табл. 2). Клінічна картина синдрому злоякісної нейролепсії може включати: акінезію, м’язову ригідність, гіпертермію, ціаноз, тахікардію, пітливість, вегетативну дисфункцію, зростання рівня креатинкінази. Летальність при цьому стані становить 10–30%. Причина смерті — ниркова недостатність або аритмія. Лікування проводять бромокриптином (агоністом дофамінових рецепторів) і дантроленом. Синдроми злоякісних нейролепсії та гіпертермії ніяк не пов’язані між собою.
Інтенсивна терапія
Відразу після встановлення діагнозу ЗГ необхідно невідкладно розпочинати агресивну терапію:
• негайне припинення подачі інгаляційних анестетиків;
• дантролен — 2–3 мг/кг в/в через кожні 10–15 хвилин до зменшення симптоматики;
• надалі дантролен необхідно приймати всередину по 1 мг/кг кожні 4–8 годин протягом 2 діб;
• гіпервентиляція чистим киснем;
• фізичні методи охолодження:
- внутрішньовенна інфузія холодного ізотонічного розчину натрію хлориду (15 мл/кг кожні 10 хвилин);
- промивання шлунка холодною водою;
- зовнішнє охолодження до температури тіла 38оС;
• внутрішньовенна інфузія натрію гідрокарбонату (соди-буфер) 4,2% розчину — 1–2 мл/кг під контролем рН;
• діуретики після гідратації (манітол, фуросемид);
• з метою корекції гіперкаліємії — інфузія глюкозо-інсулінової суміші.
Міорелаксант дантролен є практично єдиним лікарським засобом для специфічної та ефективної терапії цього синдрому у людини. Після його застосування смертність від ЗГ зменшилася з 80% до <10%. Дантролен блокує вивільнення іонів кальцію з саркоплазматичного ретикулуму. Добрий результат можна прогнозувати, якщо показники гомеостазу вдалося нормалізувати протягом 45 хвилин. В інших випадках необхідна додаткова інтенсивна терапія з корекцією гемостазу, поповненням об’єму циркулюючої крові, контролем діурезу, електролітного та кислотно-основного балансу. Для стимуляції діурезу слід продовжувати вводити манітол — до 3 г на добу за кілька разів та фуросемід — 0,5–1,0 мг/кг. За умови розвитку м’язового компартмент-синдрому та ГНН потрібна специфічна терапія.
Потрібно моніторувати температуру тіла (центральну і периферичну), центральний венозний тиск, артеріальний тиск, серцевий ритм, сечовиділення, кислотно-основну рівновагу, гази крові, коагуляцію та електролітний баланс.
Порушення серцевого ритму лікують шляхом введення новокаїнаміду (прокаїнаміду) в дозі 200 мг в/в та хлориду кальцію (як антагоніста калію) в дозі 2–5 мг/кг в/в. Можна використовувати й інші антиаритмічні препарати, але саме новокаїнамід пригнічує спровоковану тригер-агентами скоротливість м’язів при ЗГ [6].
Інтенсивне спостереження за пацієнтом проводять протягом двох діб, оскільки за цей час можливе відновлення синдрому. Відповідно потрібен моніторинг креатинкінази, міоглобінурії та коагуляції.
У випадках виявлення пацієнтів з високим ризиком ЗГ профілактично призначають дантролен в дозі 5 мг/кг всередину 3–4 рази через 6 годин (остання доза за 4 години перед операцією, альтернативою є в/в введення дантролену в дозі 2,4 мг/кг за 10–30 хвилин до індукції в наркоз). За умови відсутності ознак ЗГ під час операції подальше профілактичне введення дантролену можливо припинити через його побічні ефекти (м’язова слабкість, нудота, блювання). В жодному разі у хворих зі значним ризиком ЗГ не слід застосовувати сукцинілхолін (дитилін) та інгаляційні анестетики, за винятком закису азоту. Можливе застосування барбітуратів, етомідату, пропофолу, опіатів, бензодіазепінів, недеполяризуючих міорелаксантів. Альтернативою загальній анестезії може бути регіонарна анестезія.
Треба обов’язково інформувати хворого або його батьків (якщо це дитина) про випадок ЗГ, який трапився під час операції, з попередженням про високий ризик повторення цього ускладнення і необхідністю у випадку наступного оперативного втручання застосування всіх засобів профілактики.
Литература
1. Брюк К. Тепловой баланс и регуляция температуры тела. В кн.: «Физиология человека» / Под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса: в 3 тт. – М.: Мир, 1996. – С. 665–687.
2. Георгіянц М.А., Корсунов В.А. Лихоманка, гiпертермiчний та судомний синдроми у практицi медицини невiдкладних станів // Медицина неотложных состояний. – 2006. – №3 (4). – С. 97–100.
3. Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Педиатрическая анестезиология-реаниматология. Частные разделы. – СПб., 2004. – 408 с.
4. Марино П. Интенсивная терапия. Пер. с англ. / Под общ. ред. А.П. Зильбера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.
5. Михельсон В.А. Интенсивная терапия в педиатрии. Практ. руководство. – М.: Гэотар-мед, 2003. – 552 с.
6. Морган-мл. Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология, книга 3: Пер. с англ. – М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 2003. – 304 с.
7. Педиатрия / Под ред. Дж. Греф: Пер. с англ. – М.: Практика, 1997. – 912 с.
8. Полин Р.А., Дитмар М.Ф. Секреты педиатрии: Пер. с англ. – М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 1999. – 784 с.
9. Смит Й., Уайт П. Тотальная внутривенная анестезия: Пер.
с англ. – М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 2002. – 176 с.
10. Commichau C., Scarmeas N., Mayer S.A. Risk factors for fever in the intensive care unit // Neurology. – 2003. – Vol. 60. – P. 837–841.
11. Kirby R.R., Taylor R.W., Civetta J.M. Handbook of Critical Care. 2nd ed. – NY: Lippincott-Raven, 2004. – 640 p.
12. Rogers M. Textbook of Pediatric Intensive Care. – Williams and Wilkins, 1996. – 1710 р.
/thumbs/widget_ONS2012_6_fe4b921fffbcc5ff86144bb8bb55d186.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_4-5_35a507cf0607cd60ef182f0c813a6391.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_2-3_16b8aa1e236df0bbeecc35c6913c7085.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_1_0093309430fd794f05f66dfaf15ec939.jpg)
