Разделы:
Гастроэнтерология
Абдоминальная боль при функциональных заболеваниях пищевого канала
На страницах медицинских журналов уделяется большое внимание проблеме боли в животе. Изучаются различные аспекты боли, патофизиологические механизмы развития, возможности улучшения диагностики и лечения хронической боли. Однако на сегодняшний день боль остается наиболее «загадочным» и непредсказуемым симптомом в клинической практике.
Недостаток знаний по этой проблеме со стороны специалистов приводит к постановке неверного диагноза и отсутствию адекватной и эффективной медицинской помощи.
Трудно себе представить человека, который за свою жизнь ни разу не испытывал боль. Она сопровождает человека с самого раненого детства, когда он только начинает знакомство с нашим большим Миром. Что же такое боль? Эксперты международной ассоциации по изучению боли дали такое определение: боль — это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, связанное с действительным или возможным повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения.
Большинство заболеваний, известных человечеству, связано с болью. Боль выполняет и физиологическую, защитную функцию — предупреждает организм об опасности. Часто боль — самый ранний и «заметный» симптом, который свидетельствует о повреждении в организме человека. Однако длительная хроническая боль, которая сопровождает человека на протяжении многих лет, утрачивает свою сигнальную функцию и превращается в изматывающее патологическое состояние, изменяющее личность и поведение пациента. Хроническая боль, даже периодическая и слабая по интенсивности, может вызывать тревогу и нарушать повседневную деятельность больных, существенно ухудшать качество жизни. Нередко длительная, частая боль может приводить к тяжелым расстройствам психики, вызывать депрессию, приводит к суицидальным попыткам [8].
Как правильно оценить боль? Нет объективных критериев боли, это субъективное понятие, которое каждый пациент ощущает по-своему. Боль трудно измерить объективно, как, например, пульс, температуру тела, давление. Существуют различные шкалы по оценке боли, но все равно они основаны на субъективной оценке пациентов. Каждый больной ощущает боль по-разному. Одинаковая по интенсивности боль для одного пациента кажется интенсивной болью, для другого — небольшим дискомфортом. Часто человек не может правильно описать свою боль, а особые категории пациентов (в бессознательном состоянии, с отсутствием или нарушением речи, маленькие дети) вообще не могут предоставить врачу какую-либо информацию о болевом синдроме. Правильная оценка боли на самых ранних этапах обследования больного помогает провести адекватное обезболивание, избежать болевого шока, установить правильный диагноз и предпринять срочные мероприятия, которые могут спасти жизнь больного.
Приборов для измерения боли не существует, однако ученые пытаются найти объективные критерии, которые могут дать различные характеристики болевого синдрома.
Учеными доказано, что у людей, испытывающих боль, меняются показатели активности мозга. В ответ на болевые раздражители определенные участки мозга начинают излучать низкочастотные волны, которые можно зарегистрировать и по их длительности судить об интенсивности болевых ощущений. Последние открытия в области изучения боли позволяют обнаружить зоны мозга, которые активируются при возникновении боли, с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы.
Другой подход в изучении объективных критериев боли основан на определении в крови человека определенных веществ, являющихся маркерами боли. Боль вызывает в организме человека биохимические реакции, результатом которых является секреция в кровь больного различных биогенных аминов, медиаторов, гормонов. Идентификация и определение концентрации этих веществ поможет клиницистам правильно оценить интенсивность и характер боли. Широкое внедрение в клиническую практику методов объективной оценки боли поможет врачам правильно оценить боль и оказать пациенту квалифицированную помощь.
Ну а пока в арсенале врача остаются традиционные методы постановки диагноза, основанные на канонах классической медицины, — опрос, осмотр, пальпация.
Несмотря на многолетние клинические наблюдения, пациенты с хронической болью в животе остаются одной из наиболее трудных групп для диагностики и лечения в практике врачей различных специальностей. Грамотная интерпретация боли в животе является залогом постановки правильного диагноза и успешного лечения пациента.
В группе пациентов с болью в животе неутонченной этиологии большую часть составляют больные с функциональной абдоминальной болью, которая сопровождает практически все функциональные заболевания пищевого канала.
Насколько трудна дифференциальная диагностика между функциональной и органической болью — знают клиницисты, которые обследуют пациентов с острой и хронической болью в животе.
В большинстве случаев определить, а тем более устранить причину функциональной боли в животе не представляется возможным, однако по характеру болевого синдрома и сопутствующих клинических проявлений удается определить то или иное заболевание. С точки зрения методологии и постановки правильного диагноза функциональная боль — это диагноз исключения, который ставится только в том случае, когда проведена всесторонняя клиническая и инструментальная диагностика пациента и полностью исключена какая-либо органическая патология.
Прежде всего, при острой, внезапно возникшей боли в животе следует четко оценить необходимость выполнения пациенту неотложного оперативного вмешательства. От правильной интерпретации острой абдоминальной боли и быстроты принятия решения нередко зависит жизнь пациента.
Для правильной оценки боли в животе очень важен подробный опрос пациента о характере боли, истории возникновении и развития болевых ощущений. Во время беседы с больным врач должен получить сведения об особенностях начала и развития боли, интенсивности и характере, продолжительности и причинах обострения и стихания боли. Очень важно сразу выявить симптомы, не характерные для функциональной боли, так называемые «симптомы тревоги», указывающие на наличие органического заболевания. К таким клиническим проявлением относятся:
• начало заболевания в возрасте после 50 лет;
• ночная боль;
• наличие крови в кале;
• немотивированное снижение массы тела;
• лихорадка, субфебрилитет;
• отклонения от нормы, выявленные при объективном осмотре пациента (изменение окраски кожи, высыпания, увеличение лимфоузлов, деформация суставов, гепатомегалия, спленомегалия, отеки и др.);
• любые изменения лабораторных показателей мочи, кала и крови (положительная реакция на скрытую кровь в кале, анемия, лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов [СОЭ], гематурия, гипербилирубинемия, гипергликемия и т.д.);
• органические изменения, выявленные при инструментальных методах исследования (нарушение морфологической структуры органов, обнаружение конкрементов различной локализации, дивертикулов, кист, объемных образований, язв и т.д.).
Мы исключили у пациента с абдоминальной болью острую хирургическую патологию, не обнаружили «симптомов тревоги», не выявили никаких отклонений от нормы при объективных и лабораторно-инструментальных методах обследования. Мы предполагаем у нашего пациента функциональный характер абдоминальной боли. Что принято называть функциональной болью? Согласно Римским критериям III функциональная боль — хроническая абдоминальная боль, которая беспокоит пациента не менее 3 месяцев, периодически ослабевая и усиливаясь, и не находит объяснения при самом тщательном обследовании больного. Функциональная боль в животе носит диффузный характер, может быть различной интенсивности, в зависимости от психоэмоционального фона пациента. Как правило, эта боль не имеет четкой локализации, связи с приемом пищи, положением тела. Очень часто сочетается с диспепсическими симптомами (отрыжкой воздухом, тошнотой, рвотой, вздутием живота), различными нарушениями стула, головной болью, повышенной потливостью, побледнением и похолоданием конечностей и др. Описывая свои болевые ощущения, пациенты тщательно детализируют боль, часто придают им драматическую окраску, сравнивая с различными эпитетами: «режет, как ножом», «печет огнем», «грызущая боль» и т.д.
Функциональная боль редко возникает ночью и будит пациентов, однако из-за боли пациенты часто не могут заснуть. Боль может возникнуть в любое время дня, чаще утром или днем, во время активности больного, нередко провоцируется эмоциональными факторами. Независимо от характера боли, особенностью болевого синдрома при функциональных заболеваниях является стихание его во время сна, отдыха, отпуска.
В основе механизма функциональной абдоминальной боли лежит нарушение моторной функции пищевого канала [2]. Функциональная боль возникает при нарушении тонуса желудка или кишечника и воспринимается как тупая или спастическая. Боль возникает в ответ на ритмические или постоянные мышечные сокращения, спазмы полых органов пищеварения. Другой механизм возникновения боли связан с растяжением желудка и кишечника газом, содержимым, а также с изменением рецепторной висцеральной чувствительности пищевого канала.
С точки зрения патофизиологии функциональная боль может быть висцеральной или психогенной. Париетальная боль и рефлекторная (отраженная) боль не характерна для функциональных заболеваний.
Висцеральная боль при функциональных расстройствах может быть вызвана повышением давления в полости желудка и кишечника при растяжении или сокращении стенок полых органов. Основной причиной возникновения абдоминальной боли у больных с функциональными заболеваниями является висцеральная гиперчувствительность [3]. В отличие от здоровых людей, больные с функциональными болезнями воспринимают обычные периферические раздражители, обусловленные физиологической перистальтикой кишечника, как болевые ощущения. У больных с функциональной болью повышена чувствительность рецепторов стенки желудка и кишечника к растяжению, в связи с чем боль и неприятные ощущения возникают при более низком пороге возбудимости, чем у здоровых людей.
Болезненные ощущения в животе возникают при растяжении мышечной оболочки, имеющей окончания симпатических нервных волокон. В формировании функциональной боли особая роль принадлежит нарушениям нейрогуморальной регуляции на оси мозг–пищевой канал. Как правило, висцеральная боль локализуется по средней линии живота или вблизи нее, так как связана с симметричным раздражением нервных окончаний.
В патогенезе висцеральной гиперчувствительности немаловажную роль играет нарушение баланса нейромедиаторов и регуляторных пептидов, таких как серотонин, холецистокинин, мотилин, эндогенные опиаты, эндорфины. Данные медиаторы, наряду с центральной нервной системой, регулируют основные функции пищевого канала. Нарушение продукции тех или иных медиаторов снижает порог болевых ощущений и ведет к появлению боли. Висцеральная гиперчувствительность является первичным механизмом, формирующим возникновение и интенсивность болевого синдрома при функциональных расстройствах.
Часть авторов отождествляет функциональную абдоминальную боль с психогенной. В отличие от висцеральной боли, при психогенной боли не удается выявить патологический очаг, в том числе даже нарушение моторной функции, которым можно было бы объяснить возникновение абдоминальной боли. Боль в животе психогенной природы часто сопровождает функциональные заболевания органов пищеварения. В пользу психогенной природы абдоминальной боли свидетельствует четкая патофизиологическая связь функциональных заболеваний и нарушений психоэмоциональной сферы у данной категории пациентов. Клиническими особенностями психогенной боли является прекращение или уменьшение ее в условиях стабильного психоэмоционального фона, отсутствие во время сна, положительный эффект от применения психотропных препаратов. Психогенная боль, как правило, тупая ноющая, крайне редко бывает острой, сопровождается большим количеством дополнительных психоэмоциональных и вегетативных симптомов.
С одной стороны, функциональная боль в животе не является «опасным» симптомом. Функциональные расстройства с синдромом хронической абдоминальной боли не прогрессируют, не приводят к развитию осложнений, фатальным последствиям или инвалидности больных, имеют благоприятный прогноз в отношении жизни пациента.
С другой стороны, длительная часто рецидивирующая боль, которая беспокоит пациента в течение многих лет, сама по себе является патологическим состоянием и изменяет привычный образ жизнедеятельности, требует постоянной медикаментозной коррекции и существенно ухудшает качество жизни пациентов [13].
Больные с функциональной болью в животе представляют собой акцентуированные личности. Редко бывают удовлетворены результатами обследования и констатацией факта отсутствия каких-либо органических заболеваний. Это заставляет больных снова и снова обращаться к врачам различных специальностей с целью поиска органического субстрата своего заболевания.
Больные с функциональной болью крайне настороженно относятся ко всем видам медицинского обследования, тем более к назначенным видам лечения. Часто неудовлетворенность лечением, отсутствие клинического эффекта от терапии приводят к депрессиям, раздражительности, что еще больше усугубляет течение заболевания. В поисках облегчения больные вновь ищут новые клиники и новых врачей, готовы принимать любые виды лечения, в том числе так называемые нетрадиционные [9]. Поэтому для успеха лечения очень важен хороший контакт и взаимопонимание между врачом и пациентом уже с первых дней наблюдения [7].
Абдоминальная боль функционального характера развивается у лиц среднего возраста и сопровождает большинство функциональных заболеваний пищеварительной системы, функциональную диспепсию, дисфункциональные нарушения сфинктера Одди и желчевыводящих путей, синдром раздраженного кишечника и др. Если боль в животе не ассоциируется ни с одним из перечисленных заболеваний, может быть установлен диагноз функциональная абдоминальная боль, функциональный абдоминальный болевой синдром, неопределенная функциональная абдоминальная боль.
Все функциональные болезни пищевого канала объединяют одинаковые особенности. Эти заболевания не сопровождаются морфологическим повреждением органов и тканей, не приводят к осложнениям со стороны пищевого канала и других органов. Динамика функциональных болезней, как правило, не имеет прогрессирующего течения, с увеличением тяжести последующих обострений, носит волнообразный рецидивирующий характер. Толчком для очередного обострения заболевания являются психоэмоциональные факторы, стрессы, физическое переутомление.
Клиническая картина функциональных заболеваний неспецифична, со множеством жалоб различного характера. При большой вариабельности клиники и нередко достаточно интенсивных субъективных симптомах, абдоминальная боль — основной симптом, вызывающий тревогу у пациента. Боль при различных функциональных заболеваниях является одним из «сигнальных симптомов», которые заставляет их обратиться за медицинской помощью.
Функциональная диспепсия — заболевание, при котором часто наблюдается функциональная абдоминальная боль. В соответствии с Римскими критериями III (2006) [5] под функциональной диспепсией понимают наличие симптомов, которые возникают в гастродуоденальной зоне в условиях отсутствия любых органических, системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти жалобы. Основные клинические симптомы при функциональной диспепсии: эпигастральная боль, жжение в эпигастрии, постпрандиальное переполнение, быстрое насыщение. Современная классификация функциональной диспепсии включает две формы заболевания: постпрандиальный дистресс-синдром, эпигастральный болевой синдром.
Одним из наиболее частых заболеваний среди функциональных расстройств является синдром раздраженного кишечника. Согласно Римским критериям III (2006) синдром раздраженного кишечника определяется как комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением кишечника) расстройств продолжительностью свыше 3 месяцев, основными клиническими симптомами которого являются боль в животе, связанная с двумя или более из нижеследующих признаков: улучшение состояния после дефекации, начало связано с изменением частоты стула, начало связано с изменением формы стула. Дополнительными симптомами могут служить патологическая частота стула (3 раза в день), патологическая форма стула, комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул, натуживание при дефекации; императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.
Как видим, существуют четко определенные клинические симптомы для постановки диагноза «синдром раздраженного кишечника», оговоренные и утвержденные Римским консенсусом III. Однако большое количество жалоб и вариабельность клинической картины затрудняют диагностику и ограничивают точность постановки диагноза синдрома разраженного кишечника [6]. В зависимости от ведущего симптома выделяют 4 клинических варианта синдрома раздраженного кишечника: с преобладанием запора; с преобладанием диареи; смешанный вариант; неклассифицируемый вариант.
Боль в животе при синдроме раздраженного кишечника обусловлена нарушением моторной функции кишечника. Как правило, моторные расстройства носят гиперкинетический характер, вызывают спазм циркулярного слоя гладких мышц кишечной стенки и нарушают пассаж содержимого по кишечнику, что сопровождается болью. Нарушения моторики при разных функциональных расстройствах могут также протекать по типу гипотонии и атонии. В этих случаях боль обусловлена не спастическим компонентом, а растяжением стенок полого органа с повышением внутрипросветного давления, что также может сопровождаться нарушением кишечного транзита.
Кроме синдрома раздраженного кишечника, существенная роль среди причин хронической абдоминальной боли принадлежит билиарным дисфункциям.
Согласно современной классификации (Римские критерии III, 2006) выделяют дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Диагностическими критериями для постановки диагноза служат повторяющиеся эпизоды умеренной или тяжелой боли, локализованной в эпигастрии или правом подреберье и продолжающиеся 20 минут и более, по крайней мере, в течение 3 месяцев. Боль определяется как умеренная — если она нарушает ежедневную деятельность пациента и как тяжелая — когда требуется срочная медицинская консультация или медикаментозное купирование боли. Кроме того, боль может сочетаться с одним и более из следующих признаков: тошнота, рвота, иррадиация боли в спину или правую лопатку, возникновение боли после приема пищи, возникновение боли в ночное время, нарушение функции желчного пузыря, отсутствие структурных нарушений, объясняющих данные симптомы.
Очень важную роль в развитии функциональных расстройств и в возникновении хронической абдоминальной болезни играют психосоциальные факторы и социальная дизадаптация. Фиксация на состоянии здоровья сопровождается тщательным штудированием различных источников информации о своем заболевании. Больные часто подвергают себя различным неоправданным, в том числе инвазивным методам обследования, нередко — оперативным вмешательствам. Они склонны к нерациональному ограничению пищевого рациона, немедикаментозным методам лечения.
Как помочь больному с функциональной абдоминальной болью? Несмотря на раскрытие механизмов возникновения боли, появление новых мощных препаратов для купирования болевого синдрома различной этиологии, проблема лечения боли далека от своего решения.
Одной из основных причин низкой эффективности медикаментозной терапии функциональной боли является отсутствии у врачей четкого представления о патогенезе хронической функциональной боли, механизмах ее развития. Понимание сущности функциональной боли является залогом ее успешного лечения.
Традиционно при болевом синдроме любого происхождения применяются обезболивающие препараты разных групп, в том числе наркотические и ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства и др.
Оправдана ли такая тактика при лечении абдоминального болевого синдрома при функциональных болезнях пищевого канала? Применение препаратов данной группы у большинства больных способствует быстрому купированию боли, устранению основного патологического фактора, который беспокоит пациента, как правило — способствует улучшению общего самочувствия больного. Однако анальгетические препараты не оказывают воздействия на патогенетические механизмы развития боли при функциональных болезнях органов пищеварения, обезболивающее действие их быстро проходит, и симптомы возвращаются вновь. Пациентам с абдоминальной болью функционального характера требуется длительная, а нередко и пожизненная терапия. Частое и продолжительное применение препаратов данной группы ограничено большим количеством побочных эффектов и нецелесообразно с точки зрения патогенетических механизмов возникновения боли при функциональных заболеваниях.
Медикаментозная коррекция функциональных расстройств должна быть комплексной, с учетом воздействия на все механизмы развития боли. Основным механизмом развития абдоминальной боли при функциональных расстройствах является спазм, а также растяжение желудочной или кишечной стенки. Исходя из патогенетических механизмов развития боли, при функциональных болезнях препаратами выбора должны являться спазмолитические средства различных групп.
Самыми первыми средствами в арсенале врача для купирования хронической абдоминальной боли были миотропные спазмолитики прямого действия.
Новым шагом в лечение функциональной боли стало использование препаратов, которые оказывают прямое селективное миотропное действие на гладкие мышцы пищевого канала. Препаратом данной группы является мебеверин (дуспаталин), благодаря свой селективности он не оказывает влияние на гладкие мышцы других органов, что позволяет его применять при сопутствующих заболеваниях [4]. Уникальный механизм действия позволяет блокировать спастические сокращения кишки, не вызывая ее атонии, при этом сохраняется нормальная перистальтика кишечника, не нарушается эвакуация кишечного содержимого, не развиваются побочные эффекты. Еще одним важным свойством мебеверина для лечения функциональной боли является воздействие на сфинктер Одди [1]. Устранение спазма сфинктера Одди способствует устранению абдоминальной боли, улучшает отток желчи, устраняет запоры, которые часто сопровождают функциональную кишечную боль.
Другой группой препаратов для купирования функциональной абдоминальной боли являются селективные блокаторы кальциевых каналов гладких мышц пищевого канала. Как хорошо известно, на сегодняшний день спазм гладких мышц пищеварительной системы развивается при поступлении в клетку ионов кальция. Блокада кальциевых каналов и ограничение проникновения ионов кальция в клетку способствует снятию гладкомышечного спазма и устранению боли. Представителем данной группы препаратов является пинавериум бромид. Дицетел эффективно и быстро купирует функциональную боль, обусловленную спазмами гладких мышц на любом уровне пищевого канала. Его преимуществом является отсутствие системных холинолитических эффектов и системного сосудорасширяющего действия, которое есть у блокаторов кальциевых каналов группы нифедипина. Другим представителем данной группы является отилония бромид (спазмомен), который блокирует кальциевые каналы, а также мускариновые и тахикининовые рецепторы благодаря низкому всасыванию, практически не оказывая системных побочных эффектов.
Для снижения сократительной активности гладких мышц пищевого канала, устранения спазма и восстановления нормального транзита могут применяться холинолитические препараты. Применение препаратов данной группы оправдано с точки зрения патофизиологии, поскольку сократительная активность гладких мышц непосредственно регулируется парасимпатической нервной системой. Широкое применение препаратов данной группы ограничено системными побочными эффектами [11].
С целью лечения функциональной абдоминальной боли, обусловленной повышенным растяжением стенки кишки, а также нарушением двигательной активности желудка и кишечника используют препараты, обладающие прокинетическим действием. В течение многих лет успешно применяются блокаторы дофаминовых рецепторов, метоклопрамид (церукал, реглан) и более активный домперидон (мотилиум). Недостатком препаратов этой группы является отсутствие влияния на моторику дистальной части тонкой кишки и толстого кишечника. Итоприд (праймер) — антагонист D2-рецеторов, ингибитор ацетилхолина, благодаря двойному механизму действия эффективно устраняет функциональную абдоминальную боль, нормализует моторику желудка и кишечника. Мозаприд (мосид) — агонист серотониновых рецепторов 4-го типа (5-НТ4). Оказывает выраженное прокинетическое действие, вызывает удлинение интервала Q–T. Высокоэффективным лекарственным препаратом является полный агонист опиатных рецепторов — дебридат. Он оказывает влияние на двигательную активность гладких мышц на всех уровнях пищевого канала. Нормализация моторики органов пищеварения приводит к уменьшению функциональной боли.
Еще одним средством, которое регулирует моторику органов пищеварительной системы, является тримебутин (трибудат) — синтетический агонист периферических опиоидных рецепторов ?, ? и ?. Его механизм действия заключается в непосредственном влиянии на гладкие мышцы пищевого канала и регуляции нарушений моторики без влияния на центральную нервную систему. В отличие от других опиоидов, тримебутин не оказывает селективного воздействия ни на один из трех типов рецепторов, благодаря этому может как усиливать, так и угнетать перистальтику.
Снижению висцеральной чувствительности при лечении больных с функциональной болью в настоящее время уделяется большое внимание во всем мире. На сегодняшний день не существует лекарственных средств с доказанной эффективностью. Перспективные направления в создании препаратов, понижающих висцеральную гиперчувствительность, связывают с блокадой различных типов серотониновых рецепторов. Однако пока эти средства находятся на стадии клинических испытаний.
В настоящее время в распоряжении врача для уменьшения висцеральной гиперчувствительности есть только антидепрессанты [12]. Традиционно применяются трициклические антидепрессанты — амитриптилин, препараты нового поколения с механизмом обратного захвата серотонина (феварин, фрамекс и др.). Прием данной группы препаратов улучшает психоэмоциональное состояние больных, снимает напряжение, улучшает сон. Антидепрессанты, кроме непосредственного действия, рассматриваются как анальгезирующие средства. Обезболивающий эффект данной группы препаратов связан с изменением восприятия боли, т.е. можно считать, что они понижают болевую гиперчувствительность на центральном уровне. В более редких случаях можно использовать бензодиазепины, сульпирид (эглонил), который обладает также прокинетическим действием. У части пациентов психотропные препараты вызывают повышенную дневную сонливость, заторможенность, ограничивающую больных в их повседневной деятельности, мешают управлять транспортом, выполнять профессиональные обязанности, работу по дому [10]. Возникновение таких побочных эффектов может снижать приверженность к лечению и приводить к рецидиву функциональной боли [14].
Правильный выбор препаратов для комплексного лечения с учетом всех патогенетических механизмов развития боли при функциональных расстройствах способствует уменьшению или полному купированию боли, значительному улучшению состояния больного.
Список литературы находится в редакции.
/thumbs/widget_ONS2012_6_fe4b921fffbcc5ff86144bb8bb55d186.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_4-5_35a507cf0607cd60ef182f0c813a6391.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_2-3_16b8aa1e236df0bbeecc35c6913c7085.jpg)
/thumbs/widget_ONS2012_1_0093309430fd794f05f66dfaf15ec939.jpg)
