Разделы:
Инфектология
Диагностика и лечение осложненных интраабдоминальных инфекций у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных заболеваний Америки (часть 2) (окончание)
Окончание. Начало читать здесь
XVI. Какие ключевые элементы следует рассмотреть при разработке локальных рекомендаций по ведению больных с аппендицитом?
Рекомендации
92. В каждой больнице должны быть созданы клинические стандарты диагностики, внутригоспитального лечения, выписки и амбулаторного лечения (В-ІІ).
93. Стандарты должны разрабатываться на основе сотрудничества клиницистов, участвующих в лечении этих пациентов, включая хирургов, инфекционистов, семейных врачей, врачей приемного отделения, рентгенологов, медицинских сестер, фармацевтов, и отражать местные ресурсы и стандарты оказания медицинской помощи (В-ІІ).
94. Хотя нет бесспорных клинических данных для идентификации пациентов с аппендицитом, совокупность признаков, включая характерную боль в животе, локальную абдоминальную болезненность, лабораторные данные, характерные для острого воспалительного процесса, обычно позволяют диагностировать аппендицит (А-ІІ).
95. При подозрении на аппендицит рекомендуется спиральная КТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным (не ректальным или пероральным) введением контраста (В-ІІ).
96. Диагностическую визуализацию следует произвести у всех женщин. У женщин детородного возраста до диагностической визуализации выполняется тест на беременность. Если пациентка находится в первом триместре беременности, вместо КТ следует произвести УЗИ или магнитно-резонансную томографию — МРТ (В-ІІ). Если эти исследования не позволяют диагностировать имеющуюся патологию, можно прибегнуть к лапароскопии или ограниченному КТ-исследованию (В-ІІІ).
97. Визуализацию следует выполнить у всех детей, особенно в возрасте до 3 лет, в случае сомнений в диагнозе аппендицита. Предпочтительно проведение КТ, хотя с целью избежать использования у детей ионизирующего излучения разумной альтернативой является УЗИ (В-ІІI).
98. Если диагноз аппендицита не подтверждается с помощью визуализирующих методов исследования, рекомендуется наблюдение в течение 24 часов до исчезновения симптомов — из-за возможного риска ложноотрицательных результатов (В-ІІI).
99. За пациентами с подозрением на аппендицит, когда диагноз нельзя ни подтвердить, ни исключить с помощью диагностических исследований, рекомендуется пристальное наблюдение (А-ІІI).
100. Пациенты с высокой вероятностью заболевания могут быть госпитализированы (А-ІІI).
101. Антимикробная терапия назначается всем больным с диагнозом аппендицита (А-ІІ).
102. Адекватными антибиотиками являются препараты, активные в отношении аэробных грамотрицательных микроорганизмов и факультативных анаэробов, как представлено в таблице 2, для лечения пациентов с внебольничными ИАИ (А-І).
103. У больных с подозрением на аппендицит, у которых результаты диагностических исследований сомнительные, антимикробная терапия назначается вместе с анальгетиками и, при необходимости, с антипиретиками. Взрослым антибиотики назначаются минимум на 3 дня — до исчезновения клинических симптомов и признаков инфекции либо постановки окончательного диагноза (В-ІІI).
104. При остром аппендиците без перфорации оперативное вмешательство следует произвести как можно быстрее. Операция может быть отложена на короткое время, если такая тактика принята в лечебном учреждении (В-ІІ).
105. Приемлемыми являются и лапароскопия, и открытая аппендэктомия, использование того или иного подхода зависит от опыта хирурга (А-І).
106. У отдельных больных с острым неперфоративным аппендицитом допускается неоперативное лечение, если состояние пациента значительно улучшилось до операции (В-ІІ).
107. У мужчин допускается неоперативное лечение при условии, что пациент госпитализирован в период до 48 часов от возникновения заболевания и у него отмечается выраженное улучшение клинической симптоматики в течение 24 часов на фоне антимикробной терапии (А-ІІ).
108. Пациенты с перфоративным аппендицитом нуждаются в неотложном хирургическом вмешательстве для обеспечения адекватного контроля над очагом инфекции (В-ІІI).
109. Пациентам со сформировавшимся периаппендикулярным абсцессом проводят чрескожное дренирование или, при необходимости, оперативный дренаж. Аппендэктомию у таких больных обычно откладывают (А-ІІ).
110. У отдельных больных, поступивших спустя несколько дней после возникновения воспалительного заболевания и у которых диагностирована периаппендикулярная флегмона или небольшой абсцесс, не подлежащий чрескожному дренированию, можно отложить или не производить хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить, возможно, более обширную операцию, чем простая аппендэктомия. Таким больным назначают антимикробную терапию и организуют тщательное наблюдение в условиях стационара — по аналогии с пациентами с острым дивертикулитом (В-ІІ).
111. Целесообразность отсроченной аппендэктомии после чрескожного дренирования или неоперативного лечения перфоративного аппендицита точно не установлена, а ее выполнение может быть излишним (А-ІІ).
Краткое изложение доказательств
В настоящее время убедительно доказано, что использование протоколов для лечения пациентов улучшает и уход за больными, и исходы терапии. На местах должны внедряться адаптированные к местным условиям рекомендации. Выгоды от их внедрения суммируются за счет уменьшения использования ограниченных ресурсов, не предусмотренных протоколом, уменьшения потребности в госпитальных койках для наблюдения за больными; стандартизованной документации для наблюдения за пациентом в случаях, когда диагноз не был поставлен; трудноизмеримого, однако весьма вероятного снижения инфекционных и других послеоперационных осложнений; уменьшения длительности пребывания в стационаре; сокращения использования антибактериальных средств.
Локальные клинические протоколы, созданные для лечения аппендицита и других заболеваний, призваны стандартизировать диагностику и лечение больных с подозрением на определенные заболевания [65, 166, 167]. Для достижения эффекта все элементы протоколов должны представлять собой единое целое и гарантировать, что все этапы оказания помощи должным образом организованы и задокументированы. При таком подходе уменьшается необоснованная вариативность оказания помощи, предупреждается развитие заболеваний, которых можно было бы избежать, сокращается длительность пребывания в госпитале, улучшается исход заболевания. В целом протоколы, в которых излагаются принятие клинического решения, подтверждающие лабораторные и инструментальные обследования вкупе со стандартизированным подходом к лечению, приводят к уменьшению числа излишних операций, сокращению использования антибиотиков, уменьшению длительности пребывания в стационаре [168].
В данном разделе рассматриваются компоненты для построения локальных протоколов по диагностике, антимикробной терапии, хирургическому лечению пациентов с аппендицитом без перфорации. Эти подходы будут определять комплексное лечение пациента с момента первого посещения им врача или медицинского учреждения.
Симптоматика острого аппендицита, чувствительность и специфичность тех или иных симптомов заболевания хорошо известны. Были разработаны соответствующие шкалы для содействия в принятии решения о немедленной операции, диагностическом обследовании, наблюдении в условиях стационара или вне его [15]. Однако они хороши как документальные системы и не способны заменить клиническое суждение.
В настоящее время диагностическая визуализация является стандартной процедурой для большинства пациентов с подозрением на острый аппендицит. Она рекомендуется всем больным с острой болью в животе, похожей на боль при аппендиците, за исключением мужчин в возрасте до 40 лет с типичными анамнезом и физикальными данными [16, 170, 171]. В предыдущих редакциях документа была рекомендована визуализация только для женщин [172].
Если при диагностическом обследовании диагноз аппендицита исключен, а другой диагноз не установлен, дальнейшее лечение основывается на ряде клинических и социальных факторов. Если клинические подозрения сохраняются, допускается продолжение наблюдения за больным в стационаре или в приемном отделении для оценки эволюции симптомов с течением времени. Может быть обоснованным также наблюдение за пациентами, за которыми в последующем организовать его будет проблематично. С больными, выписанными из стационара, следует связаться в течение ближайших 24 часов, даже если это будет в телефонном режиме. Во-первых, сохраняется возможность ложноотрицательных результатов диагностического обследования; во-вторых, в течение этого времени могут проявиться другие состояния, требующие медицинского вмешательства. Отсутствие улучшения может потребовать повторного осмотра и, возможно, повторного диагностического обследования или диагностической лапароскопии.
Данные о том, что важным компонентом комплексной медицинской помощи больным с аппендицитом является адекватная регидратация, взяты из обзорных исследований с предшествующим забором крови [21], в которых было зафиксировано 6-кратное снижение уровня смертности при перфоративном аппендиците с последующим увеличением возможности реанимации. Также информация была собрана по данным Surviving Sepsis Campaign по лечению септического шока [13, 22].
Клинические исследования, демонстрирующие эффективность одной только антимикробной терапии у мужчин с клиническим подозрением на аппендицит, обосновывают проведение антимикробной терапии без хирургического вмешательства у пациентов с сомнительными диагностическими находками как возможную альтернативу оперативному лечению и как средство превращения аппендэктомии из неотложной в срочную хирургическую процедуру [173]. В клинических исследованиях, в которых изучали сроки наступления перфорации аппендикса, установлено, что в ранние сроки она наступает нечасто, что служит дополнительным аргументом в пользу менее агрессивного подхода к лечению [174, 175].
Ценность обследования аппендикса с помощью ультразвукового исследования или КТ доказана временем [174, 176–180]. Недавний мета-анализ показал, что аппендикулярный абсцесс или флегмона был выявлен у 4% пациентов с аппендицитом. Нехирургическое лечение неэффективно в 7,2% случаев (95% доверительный интервал [ДИ] 4,0–10,5%). Дренирование абсцесса в ранние сроки заболевания встречается у 20% пациентов (95% ДИ 11,0–28,3%) [181]. Немедленное хирургическое вмешательство ассоциируется с большей заболеваемостью по сравнению с нехирургическим лечением (отношение шансов [ОШ] 3,3; 95% ДИ 1,9–5,6; р<0,001). После успешного нехирургического лечения в ходе последующего наблюдения злокачественное заболевание выявлено в 1,2% случаев (95% ДИ 0,6–1,7%), значимое доброкачественное заболевание — в 0,7% случаев (95% ДИ 0,2–11,9%). Риск рецидива оказался равным 7,4% (95% ДИ 3,7–11,1%) [182].
Остается неясным, необходима ли отсроченная аппендэктомия после успешного консервативного лечения заболевания аппендикса. Основные дискуссии затрагивают частоту рецидивов, частоту осложнений в результате отсроченной аппендэктомии и вероятность злокачественного новообразования. Согласно двум обзорам отсроченная аппендэктомия нецелесообразна в 75–90% случаев [183, 184].
Показатели эффективности
Делая ударение в настоящих рекомендациях на развитии клинических протоколов при аппендиците, экспертная группа рекомендует следующие показатели эффективности терапии при данном заболевании:
• определить время от помещения в реанимационное отделение до постановки диагноза для тех пациентов, которые не прошли диагностическую визуализацию;
• определить время от вызова врача до проведения диагностической визуализации для тех пациентов, которым не было диагностировано воспаление аппендицита на основании анамнеза и физического обследования и которым необходимо оперативное вмешательство;
• определить интервал от диагностирования аппендицита до назначения терапии антибиотиками;
• определить интервал от диагностирования до начала хирургического вмешательства;
• определить отрицательную частоту аппендэктомии у пациентов, поступивших через отделения неотложной помощи с острым аппендицитом;
• для пациентов с неперфорированным аппендицитом определить длительность профилактической терапии антибиотиками;
• для пациентов с перфорированным или абсцедирующим аппендицитом определить длительность как внутривенной, так и пероральной терапии антибиотиками, и определить количество заражений инфекцией при хирургическом вмешательстве.
Стратегия использования антибиотиков
При внедрении настоящих рекомендаций необходимо особо выделить роль стратегических программ использования антибиотиков. Если в госпитале существует такая программа, для каждой из 3 категорий ИАИ, определенных в настоящих рекомендациях должен быть определен особый режим:
1. Внебольничные инфекции легкой и средней тяжести.
2. Тяжелые внебольничные инфекции.
3. Инфекции СОМП.
В случае использования стратегии хорошо известно, что все пациенты, перенесшие аппендэктомию, должны пройти краткий курс терапии антибиотиками [185], и при этих показаниях должны быть также определены соответствующие локальные режимы. Применение этих определяемых по месту режимов должно быть предпочтительным.
Области будущих исследований
Некоторые вопросы требуют дальнейшего изучения. Один из них — вопрос о правилах получения адекватного образца для микробиологического исследования, включая роль рутинных тестов по определению чувствительности к антибиотикам. Для этого лучше всего подходят проспективные исследования. При их проведении можно также получить эпидемиологические данные по резистентности возбудителей внебольничных инфекций и специфичные для отдельных территорий микробиологические находки (например, непредвиденная частота выделения резистентных ко многим лекарствам микроорганизмов).
Необходимо изучить последствия отсроченной аппендэктомии. Одним из подходов к решению этой проблемы является анализ баз данных крупных госпиталей.
Существует настоятельная необходимость в изучении адекватной длительности антимикробной терапии. Влияние продолжительной терапии, в том числе связанной с наличием мощных пероральных антибиотиков, на развитие резистентности микроорганизмов во внебольничных условиях или в местах обслуживания хронических больных может быть значительным. С другой стороны, длительность терапии в значительной степени зависит от адекватности контроля над очагом инфекции. Спектр интраабдоминальных очагов инфекции варьирует от одного до множественных диссеминированных интраабдоминальных абсцессов, которые невозможно адекватно дренировать за одну процедуру.
Что касается пациентов группы высокого риска, особенно с инфекцией СОМП, неблагоприятные клинические исходы все еще нередки. С учетом малого количества таких пациентов трудно ожидать проведения проспективных сравнительных рандомизированных исследований; следовательно, полезными могут быть другие подходы, включая проспективные обсервационные исследования. Этиологическая структура таких инфекций нуждается в подтверждении; следует выяснить также эффективность эмпирической терапии. Необходимо критически проанализировать гипотезу о преимуществах терапии антимикробными препаратами широкого спектра у таких пациентов. Кроме того, требует изучения длительность терапии при послеоперационных инфекциях.
Неотложной необходимостью является изучение фармакокинетических особенностей антимикробных препаратов у крайне тяжелых септических больных. Немногие антимикробные препараты изучались у крайне тяжелых пациентов, однако результаты этих исследований указывают на недостаточность сведений, содержащихся в листах-вкладышах к этим препаратам, по коррекции доз у больных в критическом состоянии.
Список благодарностей
Авторы благодарят Paul Auwaerter, John Bohnen, Ronald V. Maier, и David R. Snydman за их содержательные рецензии начальных вариантов рекомендаций.
Финансовая поддержка. Общество инфекционных заболеваний Америки и Общество хирургических инфекций.
Потенциальный конфликт интересов. J.S.S. получил гонорар за курс лекций в КНР от Merck; финансовую поддержку как консультант и постановщик эксперимента проекта клинического исследования в КНР и гонорар за курс лекций от Bayer; финансовую поддержку как консультант, член консультационного совета и за курс лекций от Johnson and Johnson; поддержку исследования проекта по взаимодействию PV-лейкоцитина и нейтрофилов от Pfizer; финансовую поддержку как консультант, член консультационного совета и за курс лекций от Shering-Plough; финансовую поддержку как член консультационного совета от Optimer. J.E.M. получил исследовательскую поддержку от Artisan Pharmaceuticals, Eli Lilly, Ortho Biotech, Pennisula Pharmaceuticals, Pfizer Pharmaceuticals и Theravance, также он был платным консультантом, членом консультационного совета и лектором для Eli Lilly, Merck, Ortho-McNeil Pharmaceuticals, Pfizer Pharmaceuticals, Schering-Plough и Wyeth Pharmaceuticals. J.G.B. был членом консультационного совета Abbott Laboratories, Bristol, Pfizer Pharmaceuticals, Tibotee, GlaxoSmithKline, а также членом управляющего совета Johnson & Johnson. J.S.B. был консультантом и получил исследовательское финансирование от AstraZeneca, Wyeth Pharmaceuticals и Johnson & Johnson. A.W.C. был лектором Wyeth Pharmaceuticals и Bayer, является членом комитета по рекомендациям Ассоциации медицинских микробиологов и инфекционных заболеваний Канады и соавтором Практических рекомендаций по хирургическим ИАИ Канады. A.B.N. был лектором для Bayer, Schering-Plough и Wyeth Pharmaceuticals. K.A.R. получил исследовательские гранты и контракты от Sanofi-Aventis и Roche Laboratories; был консультантом Johnson & Johnson, Ortho-McNeil Pharmaceuticals и GlaxoSmithKline; работает в лекционном бюро или наблюдательном совете Abbott Laboratories, Astellas Pharmaceuticals, Astra-Zeneca Pharmaceuticals, Daiichi Pharmaceuticals, Ortho-McNeil Pharmaceuticals, Pfizer Pharmaceuticals, Schering-Plough, Targanta, Theravance и Wyeth Pharmaceuticals; является акционером Pfizer Pharmaceuticals. R.G.S. был консультантом Pfizer Pharmaceuticals, Merck, Wyeth Pharmaceuticals и Schering-Plough. E.J.B. получил гонорар или был членом консультационного совета Ortho-McNeil, GlaxoSmithKline, Aventis, Cepheid, Becton-Dickinson, bioMerieux, Cubist, Wyeth-Ayerst, Johnson & Johnson, Astra-Zeneca и Oxonica; получил исследовательскую поддержку от Roche Molecular Diagnostics; имеет собственную долю в капитале Cepheid и Merck. E.J.C.G. был членом консультационного совета Merck, Schering-Plough Pharmaceuticals, Optimer Pharmaceuticals, Theravance, Oculus Innovative Sciences и Viropharma; был членом лекционного бюро Ortho-McNiel, Merck, Schering-Plough, Theravance и Bayer; получил исследовательские гранты от Merck, Schering-Plough, Cubist, Theravance, Optimer, Replidyne, Oculus Innovative Sciences, Pfizer, Astella, Cerexa, Impex pharmaceuticals и Optimer Pharmaceuticals. E.P.D. получил гонорар за курс лекций и/или был членом консультационного совета Bayer, Merck, Wyeth-Ayerst, AstraZeneca, Pfizer, Ortho-McNeil, Cubist, Vicuron, InterMune, Peninsula, Johnson & Johnson, Cepheid, Replidyne, Kimber-ley-Clark, Targanta, Schering-Plough, Enturia, Optimer и BD-GeneOhm. P.O. работает в лекционном бюро Pfizer Pharmaceuticals и является членом Национального хирургического консультационного совета. S.E. является членом консультационного совета и лекционного бюро Pfizer, Cubist и Wyeth. Остальные авторы не имеют конфликтов.
Рекомендации были впервые опубликованы в журнале Clinical Infectious Diseases, 2010, т. 50, №2.
Перевод Д. Квитчастого.
/thumbs/widget_ONS2011_5-6_ba657cc5ee078865d62de07d30ec24e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_4_30e3a1cdcf3db20272d09eaec8a6b7ae.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_3_62f29770cbbe0586be736fbc6ce842f5.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_2_b291e4169972d63df31f23c734969390.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_1_b76833f8f749563eadb1e999001f9df5.jpg)
