Разделы:
Гастроэнтерология
Досвід застосування препарату «Проксіум™» (пантопразол) при гострих ерозивно-виразкових ураженнях травного каналу у пацієнтів з тяжким гострим панкреатитом
Число хворих на гострий панкреатит (ГП) у світі неухильно збільшується. Висока частота різних ускладнень із загальносистемними наслідками визначає актуальність даної проблеми [1]. Приблизно у 20–30% усіх випадків ГП має тяжкий перебіг і супроводжується високою летальністю, що досягає за деяких форм 80–100%. Частота інфекційних ускладнень коливається у широких межах — від 30 до 70%. Загальновідомо, що морфологічною основою ГП є процес некробіозу [2].
Численні дослідження останніх років, спрямовані на вивчення прогресування ГП від локального пошкодження до універсальної системної відповіді, встановили важливі особливості патофізіології панкреатиту, основою яких є синдром системної запальної відповіді (ССЗВ). Її виникнення і як наслідок — наростання, розвиток поліорганної недостатності (ПОН) зумовлені продукцією прозапальних цитокінів, медіаторів запалення, вазоактивних субстанцій. У перебігу тяжкого ГП виділяють дві фази [3]. Перша фаза зумовлена розвитком ССЗВ і ранньої ПОН протягом 7 днів від початку захворювання, коли процеси некробіозу в підшлунковій залозі (ПЗ) і заочеревинній клітковині мають асептичний характер [5]. У частини хворих, як правило, з тотальними і субтотальними формами панкреонекрозу, вже в перші 72 години від початку захворювання розвивається ПОН, що є основною причиною смерті 30–40% хворих у цей термін. Друга фаза ГП зумовлена розвитком інфекційних ускладнень, які також можуть викликати ССЗВ і призводити до «пізньої» ПОН та сепсису. Принципова відмінність від першого періоду полягає в тому, що до первинного пошкодження як джерела системної відповіді приєднується септичний компонент. Інфікований панкреонекроз у даний час є основною причиною летальності у хворих на ГП.
Ерозивно-виразкові ураження травного каналу (ТК) ускладнюють перебіг як легкого, так і тяжкого ГП. Однак при останньому вони виникають частіше, мають більш поширений характер і при виникненні шлунково-кишкової кровотечі чи перфорації значно підвищують летальність. Ймовірність їх виникнення при панкреонекрозі, з одного боку, зумовлена критичним станом пацієнта, який часто супроводжується гіпотензією, печінковою, нирковою, легеневою недостатністю, з іншого — локальним поширенням запального процесу з ПЗ на стінку шлунка та дванадцятипалої кишки. Розвиток ерозивно-виразкових уражень ТК можливий як у першу фазу захворювання на фоні ранньої ПОН, так і в другу фазу, коли виникають системні прояви септичного процесу.
У зв’язку з цим при ГП профілактика ерозивно-виразкових уражень включає моніторинг та інтенсивну терапію життєво небезпечних станів, ПОН, антибіотикотерапію та обов’язкове застосування препаратів, що пригнічують шлункову секрецію. Серед останніх широко застосовуються інгібітори Н2-рецепторів та інгібітори протонної помпи [4].
Авторами проведено ретроспективний аналіз частоти ерозивно-виразкових уражень при різних формах ГП у 96 пацієнтів, що знаходилися на лікуванні в Інституті загальної та невідкладної хірургії НАМН України. Ендоскопічне дослідження виконано у 82 хворих, аутопсія — у 14 померлих. У 50 хворих діагностовано тяжкий перебіг ГП, у 46 — легкий. Ерозивно-виразкові ураження більш характерні для тяжкого ГП (рис. 1). Їх частота становить 52% (26 пацієнтів), що значно переважає виявлення пошкодження слизової оболонки ТК при легкому ГП — 17,4% (8 пацієнтів).
 |
Таким чином, для клінічного перебігу ГП характерні порушення цілісності слизової оболонки, що підтверджено високою частотою ерозивних уражень, які виявилися більш характерними для тяжкої форми захворювання.
Отримані дані стали обґрунтуванням до призначення агресивної антисекреторної терапії у пацієнтів з тяжким ГП. Авторами проведено аналіз лікування
30 пацієнтів з панкреонекрозом. Діагноз базувався на даних клініко-лабораторного обстеження, ультразвукового дослідження (УЗД) та комп’ютерної томографії (КТ). У всіх хворих на момент звернення до стаціонару проведено ендоскопічне дослідження, під час якого ерозивно-виразкові ураження ТК виявлено у 22 пацієнтів, у решти спостерігалися гострі запальні зміни шлунка та дванадцятипалої кишки. Серед проаналізованих пацієнтів частіше спостерігалися ураження дванадцятипалої кишки — 9 випадків, шлунка — 7, поєднані ураження — у 6 осіб. Окрім загальноприйнятої консервативної терапії тяжкого ГП (інтенсивна підтримуюча терапія, антибіотикопрофілактика та лікування, інгібітори протеаз, аналоги соматостатину), у комплексній терапії застосовували блокатор протонної помпи — пантопразол («Проксіум™»). У ранню фазу захворювання препарат застосовували у дозі 40–80 мг на добу довенно протягом 7–12 діб з подальшим переходом на таблетовану форму препарату «Проксіум™». Тривалість прийому таблетованого препарату коливалася від 21 до 28 діб. Повторна ендоскопія, виконана через 21 добу після первинної, показала, що ерозивно-виразкові ураження ТК залишилися у 2 пацієнтів, у яких виникли локальні гнійно-септичні ускладнення (рис. 2).
 |
Крім того, авторами відзначено позитивний ефект «Проксіум™» на забезпечення функціонального спокою ПЗ у пацієнтів з тяжким ГП. При використанні даного препарату явні побічні ефекти не спостерігалися.
Таким чином, гострі ерозивно-виразкові ураження ТК часто супроводжують перебіг гострого тяжкого панкреатиту, а при розвитку таких ускладнень, як шлунково-кишкова кровотеча чи перфорація, — суттєво підвищують летальність. Пацієнти з панкреонекрозом потребують агресивного профілактичного підходу щодо їх розвитку. Першим кроком є інтенсивна корекція власне критичного стану при панкреонекрозі, особливо якщо він супроводжується гіпотензією та гіпоперфузією, що негативно впливає на цілісність та здатність до репарації слизової оболонки ТК. Другим кроком, безумовно, є застосування препаратів, які пригнічують секрецію соляної кислоти. За результатами дослідження авторів виявлено позитивний вплив на перебіг захворювання застосування препарату «Проксіум™», що дозволяє рекомендувати його до широкого використання у даної категорії пацієнтів.
Литература
1. Кондратенко П.Г., Конькова М.В., Джансыз И.Н. Хирургическое лечение острого небилиарного асептического некротического панкреатита // Клін. хірургія. – 2011. – №2. – С. 18–22.
2. Ананко А. Новое и старое в лечении и диагностике острого панкреатита. Взгляд на проблему с точки зрения доказательной медицины // Укр. мед. часопис. – 2007. – №6 (62), XI/XII. –
С. 59–62.
3. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural Course of Acute Pancreatitis // World J. Surg. – 1997. – Vol. 21, №2. – P. 130–135.
4. Tenner S., Banks P.A. Acute pancreatitis: Nonsurgical Management // World J. Surg. – 1997. – Vol. 21, №2. – P. 143–148.
5. Werner J., Feuerbach S., Uhl W., Buchler M.W. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care // Gut. – 2005. – Vol. 54. – P. 426–436.
* * *
/thumbs/widget_ONS2011_5-6_ba657cc5ee078865d62de07d30ec24e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_4_30e3a1cdcf3db20272d09eaec8a6b7ae.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_3_62f29770cbbe0586be736fbc6ce842f5.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_2_b291e4169972d63df31f23c734969390.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_1_b76833f8f749563eadb1e999001f9df5.jpg)
