Разделы:
Гастроэнтерология
Еметичний синдром при захворюваннях травного каналу
Одним зі складних питань сучасної медицини є проблема діагностики та лікування еметичного синдрому. Еметичний синдром (від англ. еmesis — блювання) — це поліетіологічний стан, який зустрічається досить часто і включає в себе нудоту, позиви до блювання і власне блювання [1, 2]. Нудота — це надзвичайно неприємне, безболісне відчуття у ділянці глотки або в надчеревній ділянці, що передує блюванню і часто супроводжується вегетативно-судинними реакціями: зблідненням шкірного покриву, гіперсалівацією, тахіпное, артеріальною гіпотензією, серцебиттям тощо. Блювання являє собою складний рефлекторний акт, у результаті якого вміст шлунка і початкових відділів кишечника вивергається через рот назовні [13].
Етіологія
Найчастіші етіологічні фактори [1, 10]:
- захворювання органів травного каналу (ТК);
- токсикоз вагітності;
- вестибулопатії;
- різні хірургічні операції;
- ятрогенний (побічна дія ліків, променева терапія) та ін.
Патофізіологія
Значний внесок у дослідження патофізіології блювання зробили Borison і Wang [2]. Найважливішими структурами, що регулюють акт блювання, є блювотний центр
і хеморецепторна тригерна зона (ХТЗ). Блювотний центр розташований у довгастому мозку поблизу чутливого ядра блукаючого нерва, входить до складу сітчастої формації та координується впливами, що надходять із кори, мозочка і вестибулярного лабіринту. Регулювання блювотного рефлексу здійснюється за участі різноспрямованих нервово-рефлекторних ланок. Ще одна ділянка, що бере участь в акті блювання, — ХТЗ, яка розташовується на дні четвертого шлуночка головного мозку, зовні гематоенцефалічного бар’єра. Вона активується гуморальними впливами і не відповідає на електричну стимуляцію. Порушення ХТЗ не здатне викликати блювотний рефлекс самостійно, а лише за допомогою стимуляції блювотного центру [1, 12].
Головний шлях, який призводить до блювання при захворюваннях ТК, пов’язаний з аферентною стимуляцією його органів [2]. У даному випадку нудота і блювання розвиваються за нервово-рефлекторним шляхом і є результатом порушення центру блювання під впливом імпульсів, що надходять по вагусних чутливих волокнах зі стравоходу, шлунка, кишечника, жовчних шляхів, очеревини у відповідь на розтягнення стінок цих органів чи під впливом деяких речовин (наприклад, серотоніну, дофаміну, гістаміну, ацетилхоліну, простагландинів, вільних радикалів тощо). При цьому передача інформації може як залежати, так
і не залежати від ХТЗ. Рецептори блукаючого нерва у слизовій оболонці верхніх відділів ТК (глотки, нижнього відрізка стравоходу, вихідного відділу шлунка, дванадцятипалої
і початкових відділів тонкої кишки) характеризуються найбільш низьким порогом подразнення. У зв’язку з цим порушення рухової функції стравоходу, шлунка і початкових відділів тонкої кишки, в основі яких лежить порушення процесу евакуації їжі, часто супроводжуються нудотою
і блюванням. Рецептори периферійних ділянок блукаючого, трійчастого та язикоглоткового нервів, що іннервують еметогенні зони, реагують на больове подразнення та чутливі, за останніми даними, до медіатору болю — субстанції Р, тобто відносяться до нейрокінінових рецепторів NK1-типу. Еферентним шляхом блювотного рефлексу служать блукаючий і діафрагмальний нерви [4, 14].
При нудоті тонус шлунка знижений, перистальтика сповільнена або відсутня. Водночас тонус дванадцятипалої кишки і проксимальних відділів тонкої кишки підвищується, що сприяє виникненню рефлюксів. При позивах до блювання під час вдиху при закритому роті відзначається судомне скорочення дихальних м’язів і діафрагми, а під час видиху — передньої черевної стінки. При цьому тонус вихідного відділу шлунка підвищується, а тіла і кардіального відділу — знижується [2]. Під час блювання енергійно скорочуються м’язи черевної стінки і діафрагми, інтраабдомінальний відділ стравоходу переміщується в грудну клітку, тонус м’язів дна шлунка знижується, відкривається нижній стравохідний сфінктер, воротар скорочується і вміст шлунка викидається у стравохід і далі в порожнину рота. При цьому закривається надгортанник
і відбувається зупинка дихання, що перешкоджає попаданню блювотних мас у дихальні шляхи. При нудоті і блюванні нерідко з’являються ознаки порушення вегетативної активності: гіперсалівація, блідість шкірного покриву, пітливість. У деяких хворих відзначаються порушення серцевого ритму (табл. 1) [14].
При тяжкому еметичному синдромі (тривалому, повторному блюванні) можуть виникати його метаболічні наслідки, насамперед — метаболічний алкалоз, гіпокаліємія та гіпонатріємія (табл. 2) [2, 14].
 |
Клініка, діагностика та диференційна діагностика
Лікарю найчастіше доводиться зустрічатися із захворюваннями ТК, що супроводжуються нудотою і блюванням, нервово-рефлекторного походження [2]. До цієї групи
відноситься широкий спектр хвороб, зокрема харчові токсикоінфекції, езофагіти, гострі та хронічні гастрити, виразкова хвороба та її ускладнення (стеноз), кишкова непрохідність, жовчнокам’яна хвороба, хронічний панкреатит, злоякісні пухлини шлунка і підшлункової залози, післяопераційні синдроми з порушенням моторики [1, 14].
Всі гастроентерологічні захворювання, що супроводжуються еметичним синдромом, підрозділяються на гострі та хронічні, функціональні та органічні [2].
При інфекційних гострих гастроентерітах (збудники: Staphylococcus aureus, Salmonella, Bacillus cereus, віруси Norwalk, гепатиту А і В тощо) провідним механізмом розвитку нудоти і блювання є порушення моторики шлунка
і початкових відділів тонкої кишки, а також гіперсекреція в результаті впливу мікробних токсинів [14]. У даному випадку типовими скаргами є відчуття тяжкості, переповнення в надчеревній ділянці, нудота і блювання. При адекватному лікуванні симптоми швидко зникають.
Значно сповільнюється евакуація зі шлунка при гастроезофагеальному рефлюксі та рефлюкс-езофагіті, що майже у 25% пацієнтів призводить до появи нудоти і блювання [10]. У даному випадку це є проявами «істинного» еметичного синдрому, на відміну від інших захворювань стравоходу, таких як пухлини та/або критичні стриктури стравоходу, ахалазія кардії, езофагоспазм, тяжкі кандидозні, вірусні езофагіти. У таких випадках блювання виникає внаслідок порушення проходження їжі у шлунок та виникає відразу після їжі, частіше — після прийому рідини. У даному випадку часто йдеться про так зване «стравохідне блювання», яке представляє собою не блювання, а регургітацію. В її реалізації не бере участь класичний рефлекторний механізм за участі блювотного центру [2].
При хронічному гіперацидному гастриті і пептичній виразці патогенетичну роль у розвитку больового синдрому та блювання відіграє кислотно-пептичний фактор, блювання має подразнюючий характер. Блювання, як правило, виникає на висоті болю і приносить полегшення. Механізм блювання сприяє видаленню подразнюючого чинника — агресивного вмісту шлунка [14].
При стенозі воротаря, частіше виразкового або онкологічного походження, спостерігається рідкісне блювання (один раз на день та рідше). Ця періодичність визначається ступенем стенозу. За цих умов блювання зумовлене механічним розтягуванням стінок шлунка
і має спорожнюючий характер [1, 2].
Частим функціональним захворюванням шлунка, що може супроводжуватися проявами еметичного синдрому, є функціональна диспепсія, насамперед один із її варіантів — постпрандіальний дистрес-синдром. Цей стан зумовлений порушеннями антродуоденальної координації, послабленням постпрандіальної моторики антрального відділу шлунка, порушенням його релаксації, циклічної активності, шлунковими дизритміями (тахігастрія, брадигастрія, антральная фібриляція), рефлюксами. Він супроводжується постпрандіальним відчуттям тяжкості у шлунку та нудотою, приблизно у 30% пацієнтів зустрічається блювання [2]. Необхідною умовою діагностики функціональної диспепсії є виключення органічної патології ТК.
Хронічна кишкова непрохідність може бути зумовлена як наявністю патологічних змін, що призводять до звуження просвіту кишечника (обструкція), так і розладом кровопостачання, іннервації та вторинним, функціональним порушенням моторики шлунка (гастропарез) і кишечника (інтестинальна псевдообструкція) [14]. Кишкова псевдообструкція найбільш часто ускладнює перебіг системної склеродермії, цукрового діабету, гіпотиреозу тощо. Для кишкової непрохідності характерне інтенсивне блювання їжею, при низькому рівні непрохідності може спостерігатися каловий характер блювання.
Значна частка патологічних станів, що супроводжуються еметичним синдромом, пов’язані з перенесеними операціями на органах ТК [1, 14]. Найчастіше це різноманітні віддалені ускладнення хірургічних операцій на шлунку і жовчовивідних шляхах, найчастіше — прояви постгастректомічного і постхолецистектомічного синдромів. Одним із найбільш частих ускладнень такого роду є демпінг-синдром, що розвивається після резекції шлунка або неселективної ваготомії. Його прояви зумовлені надмірно швидкою евакуацією вмісту зі шлунка і високим осмотичним навантаженням на верхні відділи тонкої кишки. Нудота і загальний дискомфорт поєднуються з ознаками активації парасимпатичної нервової системи. При стенозі відвідної петлі, гастриті кукси шлунка також можлива поява таких симптомів, як нудота і блювання. При біліарному болю та загостренні хронічного панкреатиту блювання також має нервово-рефлекторний характер. Воно розвивається у відповідь на біліарну та панкреатичну гіпертензію, а також на супутні явища дуоденостазу. Слід пам’ятати, що рефлекторна блювота спостерігається при захворюваннях дистальних відділів кишечника та інших органів черевної порожнини: ураженнях очеревини, капсули печінки, апендициті, гельмінтозах [2].
Лікарю будь-якої спеціальності доводиться стикатися з нудотою і блюванням, які виступають як прояви побічної дії медикаментів [5, 14]. Механізми розвитку подібних небажаних ефектів неоднакові для різних препаратів. Вживання деяких ліків може супроводжуватися явищами гастропарезу (трициклічні антидепресанти, антихолінергічні препарати, опіоїди тощо) або провокувати подразнення рецепторів слизової оболонки ТК (кортикостероїди, нестероїдні протизапальні препарати, колхіцин, цитостатики, деякі антибіотики, препарати заліза, передозування магній-вмісних антацидів, послаблюючих засобів) [2]. При цьому нудота і блювання мають нервово-рефлекторний характер.
Вирішення питання про те, чи є токсичний вплив медикаментів причиною розвитку у пацієнта нудоти
і блювання, в більшості випадків є досить важким. При підозрі на «еметичну» побічну дію того чи іншого препарату, необхідно тимчасово відмінити його та проаналізувати динаміку проявів еметичного синдрому.
Повторне або нестримне блювання призводить до серйозних метаболічних порушень: дегідратації та втрати електролітів (калію, натрію, хлоридів і іонів водню), розвитку гіпохлоремії, алкалозу і коматозного стану [14].
Проводячи диференційну діагностику еметичного синдрому, необхідно пам’ятати, що не лише захворювання ТК можуть бути його причиною, треба враховувати характер блювотних мас та час виникнення проявів блювання [1, 10]. Блювання під час прийому або відразу після прийому їжі зазвичай зустрічається при психогенних порушеннях, рідше — при виразці шлунка. Блювання через годину і пізніше після їжі, особливо рецидивуюче, типове для обструкції вихідного відділу шлунка або його моторних розладів, таких як діабетичний і постваготомний гастропарез. Нудота і блювання у ранні ранкові години до їжі є характерними для вагітності, але можуть зустрічатися у хворих після гастректомії у результаті накопичення в шлунку жовчі, при уремії, алкоголізмі, а також при підвищеному внутрішньочерепному тиску. Блювання часто зменшує біль при виразковій хворобі, але не при хронічному панкреатиті та міліарній патології. Переварена їжа в блювотних масах вказує на обструкцію вихідного відділу шлунка, а також високу обструкцію тонкої кишки або тяжкий гастропарез; блювання свіжою неперетравленою їжею — на патологію стравоходу. Блювання кров’ю або «кавовою гущею» — ознака кровотечі з верхніх відділів ТК. Присутність у блювотних масах жовчі говорить про недостатність воротаря і виключає обструкцію вихідного відділу шлунка і проксимальної частини дванадцятипалої кишки, але може свідчити і про дистальну дуоденальну або верхню еюнальну обструкцію (найчастіше функціонального генезу) [1, 2, 14].
Лікування
Лікування еметичного синдрому потребує диференційованого підходу. Основою лікування є з’ясування та (за можливості) усунення причини диспепсичних розладів або факторів, що провокують блювотний рефлекс (наприклад, лікування гастриту тощо) [2]. Нерідко доводиться обмежуватися лише симптоматичною терапією. При минущих нудоті і блюванні симптоматична терапія передбачає голодування і скасування прийому ліків протягом доби і довше (залежно від вираженості симптомів). Слід подбати про зменшення впливу екзогенних факторів, які можуть спровокувати появу неприємних симптомів [14]. Надалі рекомендується призначення дієти, 5–6-разового харчування малими порціями. Необхідно звернути увагу на своєчасне виявлення ознак дегідратації. Доцільно вживати рідину у достатній кількості, спеціальні пероральні електролітні розчини [2, 8]. При продовженні блювання
і наростанні ознак дегідратації виникає необхідність у внутрішньовенному введенні плазмозамінних сольових розчинів.
Існує значна кількість лікарських препаратів, які полегшують симптоми нудоти і блювання. Ефективність препаратів для лікування еметичного синдрому багато в чому залежить від правильності визначення основної причини блювотної реакції. Велике значення має спосіб прийому протиблювотних лікарських засобів. При екстреному прийомі (активне блювання) препарати слід вводити внутрішньовенно, внутрішньом’язово, ректально та трансбуккально [14].
Блокатори рецепторів нейрокінінів-1 (NK1) — апрепітант. Клінічні дослідження ефективності блокаторів NK1-рецепторів довели високу ефективність впливу їх на післяопераційний еметичний синдром. NK1-рецептори знаходяться у ТК, ХТЗ і nucleus tractus solitarius та взаємодіють із субстанцією Р [4, 9]. Апрепітант блокує NK1-рецептори і призначається для профілактики гострої або пізньої нудоти і блювання у пацієнтів, які проходять курс хіміотерапії. Його ефективність у поєднанні з антагоністами до 5-НТ3 рецепторів та кортикостероїдами доведена клінічно.
Проводяться масштабні дослідження з вивчення антагоністів 5-НТ-рецепторів [6, 7]. Біологічні ефекти серотоніну (5-гідрокситриптаміну, 5-НТ) зумовлені його взаємодією зі специфічними рецепторами: 5-НТ-, 5-НТ2-, 5-НТ3-, 5-НТ5-. Антагоністи 5-НТ3-рецепторів (ондасетрон, алосетрон, сілансетрон) мають сильну протиблювотну дію, прискорюють евакуацію їжі зі шлунка. У товстій кишці антагоністи 5-НТ3-рецепторів збільшують тривалість транзиту вмісту, зменшують тонічний компонент гастроколітичної відповіді на введення їжі. Препарати найкраще зарекомендували себе у профілактиці та лікуванні блювання у післяопераційний період, зокрема після холецистектомії. Ондансетрон, тропісетрон і гранісетрон ефективно застосовуються для профілактики і купірування нудоти і блювання, що розвиваються на фоні хіміотерапії та променевої терапії у онкологічних хворих [6, 11].
Антагоністи допаміну — найбільш поширені прокінетики — можуть підсилювати моторику всього ТК. Перший прокінетик з цієї групи — метоклопрамід. Після встановлення здатності препарату впливати на гастродуоденальну моторику на нього покладалися великі надії. Однак виявилося, що клінічна ефективність метоклопраміду як прокінетика є недостатньо високою [2, 3]. З огляду на його низьку ефективність та значну частоту побічних ефектів прийом метоклопраміду, особливо тривалий, визнаний небажаним. Наявність цих значних недоліків зумовила необхідність розробки і вивчення препаратів, що відносяться до генерації речовин, — селективних блокаторів допамінових рецепторів. Домперідон — селективний препарат першого покоління, вперше синтезований у 1974 році. Це периферійно діючий селективний антагоніст допаміну, що блокує D2-рецептори в центральній і периферичній нервовій системі. Однак на відміну від метоклопраміду він майже не проникає через гематоенцефалічний бар’єр
і не викликає небажаних центральних побічних реакцій. Має сублінгвальну форму, що дозволяє швидко купірувати прояви еметичного синдрому. Впливаючи на рухову функцію шлунка і дванадцятипалої кишки, домперідон не впливає на показники внутрішньошлункового рН, рівень гастрину [2].
Домперідон добре зарекомендував себе при лікуванні пацієнтів із функціональною диспепсією, хронічним гастритом, широко застосовується при лікуванні вторинного гастропарезу у хворих на цукровий діабет, системну склеродермію, після операцій на шлунку з використанням ваготомії.
Однією з відмінностей метоклопраміду і домперідону є перелік та ступінь побічних ефектів. Метоклопрамід проникає через гематоенцефалічний бар’єр, викликаючи порушення орієнтації, розсіює увагу аж до екстрапірамідних розладів. Побічні ефекти домперідону менш виражені [3].
Цизапрід — прокінетичний препарат другого покоління, що свого часу набув значного поширення. Однак у 1998 році з’явилися повідомлення про можливі небажані серцево-судинні ефекти, які виникають при неконтрольованому застосуванні цизапріду, що навіть стали причиною смерті кількох хворих. Це зумовлено тим, що цизапрід може подовжувати інтервал QТ, особливо у пацієнтів при вихідному його подовженні, гіпокаліємії; це може сприяти виникненню шлуночкових аритмій. У зв’язку з цим відповідно до рекомендацій FDA цизапрід у США в даний час не застосовують [14]. Крім того, метоклопрамід і цизапрід мають властивість пригнічувати активність 5-НТ3-рецепторів і стимулювати 5-НТ5-рецептори; висловлено припущення, що частково їх прокінетична дія пов’язана з цими ефектами.
У 1995 році на фармацевтичному ринку з’явився новий прокінетик ітопріду гідрохлорид, що має комбінований механізм дії — препарат одночасно є антагоністом допамінових рецепторів і блокатором ацетилхолінестерази [2, 10]. Крім того, доведено, що ітопрід надає модуляторний вплив на гіпоталамо-гіпофізарно-адреналову систему завдяки підвищенню концентрації соматостатину, мотиліну і зниження рівнів холецистокініну та адренокортикотропного гормона, тобто прокінетична дія ітопріду забезпечена комплексною дією препарату. Препарат має тонізуючу дію на гладенькі м’язи всіх відділів ТК. Завдяки холіноміметичній дії препарат надає комплексний і повноцінно стимулюючий вплив на тонус і моторику ТК, стимулює рухову активність шлунка щодо рідкої та твердої фракції, збільшує тривалість антральних та дуоденальних скорочень, покращує гастродуоденальну координацію, прискорює евакуацію шлункового вмісту, стимулює пасаж кишкового вмісту. Доведено його ефективність при захворюваннях верхніх відділів ТК, що супроводжуються первинним порушенням рухової функції, наприклад при гастропарезі різного походження, у тому числі діабетичному, післяопераційному та ідіопатичному.
Тримебутин — синтетичний агоніст периферичних опіоїдних рецепторів m, d і k. Механізм його дії полягає у безпосередньому впливі на гладенькі м’язи ТК і регуляцію порушень моторики без впливу на центральну нервову систему. На відміну від інших опіоїдів тримебутин не характеризується селективністю до жодного з трьох типів рецепторів, завдяки чому може як підсилювати, так і пригнічувати перистальтику [2, 14].
Бензадіазепіни (діазепам, лоразепам) мають седативний, анксіолітичний ефекти, здатні пригнічувати парасимпатичні (у тому числі вестибулярні) пароксизми [5]. У терапії еметичного синдрому можуть застосовуватися в комплексному лікуванні умовно-рефлекторного блювання, а також блювання, що розвивається на фоні хіміо- та променевої терапії у онкологічних пацієнтів. Механізм їх протиблювотної дії пов’язують з посиленням дії гальмівного медіатора ?-аміномасляної кислоти та розвитком гальмівних процесів у певних ділянках центральної нервової системи.
Фенотіазіни. Антиеметичний ефект цієї групи препаратів базується на блокаді дофамінових рецепторів (D2) у мезолімбічній системі головного мозку та тригерній зоні блювотного центру. Найефективнішим протиблювотним препаратом цієї групи є галоперидол, який призначається післяопераційним, онкологічним пацієнтам при блюванні центрального походження [14].
М-холіноблокатори (пріфінію бромід, отілонію бромід та ін.) розслаблюють гладенькі м’язи, у тому числі антрального відділу шлунка, дванадцятипалої кишки, жовчовивідних шляхів, уповільнюють шлунково-кишкову перистальтику і антиперистальтику та помірно знижують секрецію. Крім того, мають різного ступеня вираженості центральну холінолітичну дію. Можуть буті призначені для лікування еметичного синдрому при гострих гастроентеритах, блюванні центрального та умовно-рефлекторного походження, при непереносимості лікарських засобів, після променевої терапії [1, 2].
Еритроміцин та інші 14-членні макроліди конкурентно гальмують зв’язування мотиліну з його рецепторами на гладеньких м’язах ТК і можуть діяти як агоністи мотиліну. Еритроміцин може зменшувати прояви еметичного синдрому за рахунок збільшення швидкості евакуації зі шлунка за деяких патологічних станів, зокрема при цукровому діабеті, системній склеродермії, а також при ідіопатичному гастропарезі [2].
Застосування кортикостероїдів (дексаметазон, метилпреднізолон) сприяє зменшенню вираженості болю, нудоти і блювання у хворих в післяопераційний період. Механізм їх протиблювотної дії пов’язаний з блокуванням активності простагландин-синтетази, що послаблює стимулюючу дію простагландинів на ХТЗ [1, 10].
Одним із представників групи гормональних пептидів із прокінетичними властивостями є леупроліду ацетат (агоніст гонадотропін-рилізінг гормона), що забезпечує виражений клінічний ефект у хворих із гастропарезом, особливо у жінок віком до 45 років з порушеннями менструального циклу і підвищенням концентрації прогестерону в сироватці крові [2]. Прокінетична активність його вивчається. При застосуванні локсиглуміду, який має властивість селективно блокувати рецептори до холецистокініну, в експерименті відзначене збільшення індексу мотильності в шлунку, швидкості евакуації їжі зі шлунка, стимуляція гастроколітичної відповіді. Однак як прокінетичні засоби ці препарати в клініці не використовувалися.
Препарати інших груп. Антиеметичну дію мають сульпірид і діметпрамід, що впливають на ретикулярну формацію головного мозку. У деяких випадках використовують анксіолітик, наприклад гідроксизин, протиблювотний ефект якого пов’язують з пригніченням активності підкіркових структур центральної нервової системи [2, 14].
Список літератури знаходиться в редакції.
/thumbs/widget_ONS2011_5-6_ba657cc5ee078865d62de07d30ec24e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_4_30e3a1cdcf3db20272d09eaec8a6b7ae.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_3_62f29770cbbe0586be736fbc6ce842f5.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_2_b291e4169972d63df31f23c734969390.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_1_b76833f8f749563eadb1e999001f9df5.jpg)
