Разделы:
Ревматология
Локальная терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата препаратом Фастум® гель: обзор литературы
Болезни опорно-двигательной системы занимают важное место в современной медицине, причем в последние годы их количество имеет определенную тенденцию к росту [1, 10]. По некоторым литературным данным каждый седьмой пациент, который обращается в поликлинику к невропатологу, терапевту, вертебрологу, предъявляет жалобы на боль в суставах, мышцах или костях [22, 24, 31, 42].
Под эгидой Организации Объединенных Наций, Всемирной организации здравоохранения с 2000 по 2010 гг. прошла Международная декада, посвященная костно-суставным нарушениям (The Bone and Joint Decade 2000–2010) [2–4, 29, 48].
Практически все заболевания опорно-двигательной системы проявляются, преимущественно, постоянным болевым синдромом, ограничением функции суставов, самостоятельно или в сочетании с ограничением функции позвоночника, что сказывается отрицательным образом на качестве жизни пациентов [1].
Болевой синдром в суставах, позвоночнике и околосуставных мягких тканях встречается более чем у 30% населения земного шара [9, 16].
Болевой синдром в суставах и мягких тканях чрезвычайно распространен: данный симптом отмечается пациентами почти с такой же частотой, как и повышение артериального давления. Из литературы известно, что острая, хроническая или рецидивирующая мышечно-скелетная боль — кардинальный клинический признак большинства заболеваний опорно-двигательного аппарата, широко распространенных в популяции [17, 22, 24, 25, 27, 31, 42].
В зависимости от основного патогенетического механизма развития заболеваний опорно-двигательного аппарата выделяют:
• воспалительные поражения суставов и околосуставных мягких тканей (артриты, тендиниты, тендовагиниты, тендобурситы, энтезиты, энтезопатии, лигаментиты, фиброзиты, миотендениты);
• дегенеративные поражения суставов синовиального (остеоартроз) и межпозвонкового (остеохондроз) типа;
• травматические поражения (посттравматический артрит, растяжения и разрывы связок и т.п.) [9, 37, 39, 51, 54].
При травматическом генезе поражения болевой синдром внезапный и резкий. Воспалительный процесс сопровождается следующими признаками: покраснением, отеком, изменением кровенаполнения пораженного органа и нарушением его функции. Болевой синдром является нормальным соответствующим приспособительным механизмом, который возникает после возникшего тканевого повреждения, и, соответственно, исчезает после его купирования. Однако в некоторых случаях, когда болевой синдром возникает при отсутствии заметной патологии, значимость его выходит за рамки приспособительных механизмов. Наиболее выраженный болевой синдром встречается при артрите, остеоартрозе, боли в нижней части спины, неврологической патологии и др. Известно, что подобными типами хронического болевого синдрома страдает 10–20% взрослого населения Земли, из них 25–40% не получают адекватного лечения.
Важно отметить, что повреждение сухожильно-связочного аппарата является одной из наиболее актуальных и часто встречающихся причин, которая ограничивает физическую деятельность людей, ведущих активный образ жизни. Основным этиологическим фактором служит острое травматическое повреждение, называемое растяжением, либо избыточная циклическая нагрузка в течение длительного времени — перенапряжение. Острым и травматическим повреждением являются растяжение связок, сухожилий, мышц. Растяжение мышцы, в свою очередь, является травматическим повреждением самих мышечных волокон или соединения мышцы и сухожилия [22–24, 31, 34, 42, 57, 72, 78].
Следует обратить внимание на профессиональные причины повреждения сухожильно-связочного аппарата. Повторяющиеся движения во время длительной работы у людей некоторых профессий приводят к возникновению повреждения от «переиспользования». Из литературы известно, что около 10–20% музыкантов, машинисток, кассиров и рабочих конвейера жалуются на рецидивы синдрома растяжения, среди спортсменов этот процент колеблется от 30 до 50%. Следует также отметить, что поражение сухожильного аппарата может протекать в виде тендинита, тендиноза и теносиновита [26, 42, 77, 80].
Патогенетически появление боли у данной категории пациентов связано, преимущественно, с раздражением периферических ноцицептивных рецепторов, большое количество которых находится в суставах, мышцах, костях, надкостницах, фасциях. В очаге воспаления образуется большое количество альгогенных субстанций, таких как серотонин, гистамин, простагландины (ПГ), особенно ПГЕ2, брадикинин, субстанция Р и др. [1, 59, 75].
Вопросы диагностики и лечения заболеваний опорно-двигательной системы, несмотря на современное развитие медицинских технологий, на сегодняшний день остаются не до конца изученными [12, 62, 65, 68].
Одной из важных задач остается оценка эффективности действия медикаментозных препаратов. Поскольку лечение данной группы заболеваний преимущественно консервативное и амбулаторное, контроль эффективности действия препаратов имеет большое значение, так как в процессе лечения необходима коррекция дозы или адекватная смена препарата [12, 54, 76].
Препаратами первой линии для лечения данной категории пациентов являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Основные требования к НПВП:
• быстрая адсорбция в желудке и кишечнике при пероральном приеме, следовательно — создание пиковой концентрации в плазме крови;
• относительно короткий период элиминации из плазмы крови;
• продолжительное и адекватное действие;
• минимальный спектр побочных эффектов [8, 15].
Терапевтическая эффективность НПВП связана с угнетением активности циклооксигеназы. Циклооксигеназа является ключевым ферментом метаболизма арахидоновой кислоты. Угнетение циклооксигеназы приводит к торможению синтеза ПГЕ2, тромбоксана А2, снижению уровня лейкотриенов, кининов, гистамина, серотонина и других медиаторов воспаления. Далее происходит стимуляция лизосомальных мембран, угнетается выход из них ферментов, образование и высвобождение провоспалительных цитокинов [8, 19, 28, 30, 43, 58].
Анальгетический эффект НПВП при системном применении обусловлен подавлением in situ синтеза ПГЕ1, ПГЕ2, ППI2, ПГF2, которые обладают сенсибилизирующим эффектом на афферентные ноцицептивные волокна, а ПГЕ2, ППI2 кроме того, являются прямыми стимуляторами этих волокон. По данным литературы известно также участие НПВП в блокировании центрального компонента, действующего на уровне спинного мозга и супраспинальных структур [1, 33, 35, 64].
Существует около ста НПВП разных классов [5, 19, 74].
В зависимости от влияния на циклооксигеназу НПВП разделяют на селективные и неселективные [8, 11, 13, 15, 19, 43, 67]. Неселективные НПВП блокируют конституциональную (физиологическую) циклооксигеназу-1 и индуцируемую (воспалительную) циклооксигеназу-2. Селективные НПВП блокируют циклооксигеназу-2, которая обусловливает синтез и высвобождение медиаторов воспаления, боли и лихорадки [19].
Следует подчеркнуть, что при наличии показаний применения НПВП при боли в спине у лиц пожилого возраста следует использовать высокоселективные или селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 [8, 43, 61, 73].
Препараты группы НПВП применяются индивидуально с адекватным, своевременным, дифференцированным подбором дозы, чтобы свести к минимуму риск осложнений применения данной группы препаратов и максимально быстро вернуть пациента к обычному образу жизни.
Токсическое действие НПВП связано с опасностью развития побочных эффектов, которые могут встречаться в 25% случаев [14, 56]. Среди побочных влияний всех групп НПВП важно отметить токсическое действие на пищевой канал: гастропатии, энтеропатии, колопатии; осложнения со стороны почек: интерстициальный нефрит, нефропатия, гломерулонефрит; редко — гепатотоксические проявления [8, 43].
Локальная терапия поражений опорно-двигательного аппарата является весьма эффективным дополнительным методом лечения болевого синдрома данного генеза [6, 7, 18, 32, 36, 37, 39, 40, 42, 44, 49, 50, 60].
Методы локальной терапии авторами условно разделяются на неинвазивные и инвазивные. К неинвазивной локальной терапии относятся все способы применения НПВП или других препаратов в виде мазей, гелей, кремов, пластырей. Инвазивные методы локальной терапии подразумевают нарушение целостности кожного покрова и введение лекарственного препарата непосредственно в патологический очаг (околосуставные мягкие ткани, полость сустава, сумки) [9, 18, 33, 42].
Рассмотрим неинвазивную локальную терапию.
Подбор необходимого препарата и его лекарственной формы должен определяться с учетом локализации воспаления (синовиальная оболочка или околосуставные мягкие ткани), механического фактора (механический ритм боли при остеоартрозе, травма, дорсопатии), сосудистого и неврологического факторов [9].
Так, при болевых синдромах, обусловленных механическими факторами, метеолабильностью или болью в суставах, связанной с определенными движениями, для воздействия на поверхностные нервные окончания применяют препараты, содержащие местно-раздражающие и отвлекающие вещества.
В основе действия данных препаратов лежат следующие механизмы:
• стимуляция нервных окончаний в коже и околосуставных мягких тканях;
• высвобождение эндогенных анальгетических веществ, подобных эндорфинам и энкефалинам;
• снижение болевого порога за счет подавления или ослабления восприятия боли с участков воспаления путем взаимодействия в центральной нервной системе возбуждающих (с больного органа) и раздражающих (с места воздействия компонентов) потоков;
• рефлекторное расширение сосудов микроциркуляторного русла;
• улучшение кровоснабжения в прилежащих тканях.
Важно подчеркнуть, что при заболеваниях суставов (остеоартроз, ревматоидный артрит), сопровождающихся выраженным воспалением синовиальной оболочки (синовит), применение препаратов, содержащих раздражающие и отвлекающие средства, не рекомендуется. Это связано с тем, что они обладают длительным согревающим эффектом, что может усилить выраженность воспаления.
В ходе проводимой терапии важно подобрать оптимальную терапевтическую дозу, которая обеспечит необходимый анальгетический и противовоспалительный эффект. Так, низкая концентрация действующего вещества препарата, слабое накопление в зоне воспаления диктуют необходимость многократного нанесения данной мази или геля на пораженный участок в течение суток.
Инвазивная локальная терапия подразумевает внутрисуставное и периартикулярное применение лекарственных препаратов с целью купирования воспаления синовиальной оболочки или периартритов. Она занимает достойное место и является составной частью комплексного патогенетического лечения болезней суставов. Все препараты, которые используются для локальной инвазивной терапии, разделяют на нестероидные и стероидные [9].
При инвазионной локальной терапии проводят внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, средств, которые обладают хондропротективным, лубрикационным действием, а также применяют НПВП и другие препараты в виде мази, геля или крема [37, 39, 40].
Используемый метод внутрисуставного введения глюкокортикостероидов зарекомендовал себя в лечебной практике как высокоэффективный способ быстрого подавления синовита при воспалительных заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, серонегативные спондилоартропатии — болезнь Бехтерева, псориатическая артропатия, реактивные артриты). Однако назначение данного вида терапии в комплексном лечении остеоартроза возможно в случаях выраженного синовита или при формировании кисты Бейкера. Применение данного метода имеет ограничения: наличие инфекции, множественное поражение суставов и их выраженная деструкция [37, 38, 40].
Применение НПВП в формах мази, крема и геля является удобным и эффективным для метода локальной терапии.
Это обусловило широкое внедрение в практику методов местного применения НПВП в данной форме выпуска. Данное применение позволяет снизить побочные эффекты применения данных препаратов, в частности — уменьшить нагрузку на верхние отделы пищевого канала, сохранив и, возможно, усилив клинический эффект перорального приема НПВП [18, 33, 37, 39, 40, 42, 53, 55].
Локальная терапия НПВП имеет преимущество перед системным использованием этих препаратов. Особенно это проявляется в тех случаях, когда процесс носит ограниченный характер (моно-, олигоартрит), а также в ситуациях, когда требуется купировать боль или воспаление в мягких периартикулярных тканях (миозиты, бурситы и т.д.) [37–40].
В лечении болевого синдрома, который является следствием механического повреждения нервных корешков и периферических нервов, используют препараты, содержащие раздражающие и отвлекающие средства. При проведении выбора противовоспалительного препарата локального местного воздействия следует учитывать несколько факторов. В первую очередь, необходимо четко дифференцировать болевой синдром. Он может быть связан с воспалением сустава (синовит) или периартикулярных тканей (теносиновит, миозит). Также боль может быть следствием причины механической природы (травма, повреждение корешков спинного мозга при остеохондрозе, механический тип боли при остеоартрозе), а также сосудистой или неврологической природы. В состав локальной терапии должны входить самые эффективные НПВП [18, 33, 37, 39, 40, 42, 53,55].
Авторы выделяют предпочтение использовать местную локальную терапию НПВП при остеоартрите, при котором воспаление выражено минимально, но достаточно силен болевой синдром, потому что системное применение НПВП у лиц пожилого и старческого возраста чаще вызывает развитие побочных эффектов. Основным контингентом пациентов с остеоартритом являются люди данной возрастной категории.
Важно отметить также, что системное применение НПВП у пациентов пожилого и старческого возраста нередко ограничивается наличием у них сопутствующих заболеваний. В комплексном лечении имеющихся у них заболеваний, возможно, требуется прием диуретиков, cахаропонижающих средств, антикоагулянтов, фармакодинамика которых изменяется при одновременном приеме с НПВП [37–41].
В ходе назначения группы НПВП в формах мази, крема и геля, необходимо учитывать концентрацию действующего вещества. При лечении необходимо подобрать оптимальную терапевтическую дозу, которая будет обеспечивать адекватный анальгетический и противовоспалительный эффект. Низкая концентрация действующего вещества препарата, слабое накопление в зоне воспаления диктуют необходимость многократного нанесения мази или геля на пораженный участок в течение суток. Данная ситуация приводит к поиску более концентрированного препарата. Большинство известных НПВП на отечественном рынке выпускаются в концентрации 1%. Важно отметить, что препарат Фастум® гель имеет концентрацию 2,5% [37–41].
Для усиления локального противовоспалительного эффекта препарат необходимо наносить многократно. Авторами отмечено, что минимальным является четырехкратное нанесение локального средства в течение суток. Активное воспаление с максимально выраженной болью требует нанесения препарата до 6 раз.
Количество наносимого препарата определяется как величиной пораженного сустава, так и количеством пораженных суставов. Поражение крупных суставов (коленных или плечевых) с болевым синдромом средней степени выраженности требует нанесения мази или геля в виде полоски до 10 см, поражение средних суставов (голеностопных, лучезапястных и локтевых) — в виде полоски до 5 см. Препарат для локального местного лечения наносится на область мелких суставов кистей
и стоп общим количеством до 2–3 см [9].
В ходе лечения необходимо учитывать состояние кожи на участке нанесения локального препарата, особенно необходимо обратить внимание, что у лиц пожилого и старческого возраста проникновение препарата через кожу затруднено. Это указывает на необходимость увеличения количества наносимого препарата на кожу или увеличения кратности нанесения препарата [37–41].
Кожа пациента, имеющая температуру чуть выше физиологической, обеспечивает лучшее проникновение лечебного препарата. Поэтому перед нанесением мази, геля рекомендуют в течение 3–5 минут согреть участок кожи над суставом, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, когда проницаемость кожи снижена [9].
Следует отметить, что наиболее удачной формой препарата для локальной терапии является гель. Применение геля является более гигиеничным и экономным, чем применение мазей или кремов, так как большее количество наносимого препарата проходит через кожный барьер. Наличие спиртовых растворителей, используемых при приготовлении геля, обеспечивает быстрое впитывание лекарственного средства в кожу. Кроме того, в состав некоторых гелей (Фастум® гель) входят вещества, обеспечивающие более высокое проникновение активного вещества через кожу и подкожные ткани. При нанесении противовоспалительных мазей или гелей на кожу концентрация действующего вещества в различных тканях неодинакова. Максимальная концентрация препарата отмечается в жировой ткани (4,7 мкг/г) и значительно меньшая (1,31 мкг/г) — в синовиальной жидкости, а концентрация действующего вещества в крови составляет 0,0018 мкг/г. Это исключает системное действие препарата, следовательно — и развитие побочных эффектов препарата на внутренние органы и системы [9, 37, 40–42].
Эффективность препаратов для локальной терапии заболеваний опорно-двигательного аппарата оценивается по выраженности обезболивания, уменьшению припухлости в зоне поражения и улучшению функциональной способности суставов. Степень влияния на боль у этих препаратов сопоставима, но Фастум® гель имеет некоторые преимущества. Известно, что для обеспечения более быстрого проведения действующего вещества к очагу воспаления можно использовать диметилсульфоксид, который смешивают с кремом или мазью в соотношении 1:10. Поскольку в состав Фастум® геля входит близкое вещество, применение самого диметилсульфоксида является излишним [38, 39, 41].
Отмечено, что переносимость средств для локальной терапии у подавляющего большинства больных, как правило, очень хорошая. Крайне редко может возникать кожный зуд, заставляющий пациентов прерывать лечение.
Для выбора оптимального препарата в схеме локальной терапии доктор опирается на доступные литературные источники, данные конференций, симпозиумов, съездов, свой опыт и мнение коллег. В данной работе хочется обратить внимание на достойный препарат данного ряда. Целесообразность применения данного препарата и метода терапии рассмотрим, опираясь на опыт коллег.
Обратимся к инструкции препарата Фастум® гель (Fastum® gel), гель для наружного применения, в тубах 20, 30, 50 и 100 г. Прочие ингредиенты препарата: карбомер 940, спирт этиловый, масло нерола (искусственное), масло лавандовое, триэтаноламин, вода очищенная.
Фармакодинамика. Фастум® гель содержит кетопрофен как действующее вещество. При нанесении препарата на кожу кетопрофен достигает зоны воспаления, обеспечивая возможность местной терапии поражений суставов, сухожилий, связок и мышц, сопровождающихся болевым синдромом.
Фармакокинетика. Всасывание препарата с поверхности кожи и его поступление в системный кровоток происходит медленно. При нанесении на кожу в дозе 50–150 мг кетопрофена концентрация активного вещества в плазме крови достигает лишь 0,08–0,15 мкг/мл через 5–8 часов.
Кетопрофен [2-(3-бензоил-фенил)-пропионовая кислота] является производным пропионовой кислоты, обладает способностью обратимо ингибировать циклооксигеназу и липоксигеназу — ключевые ферменты, принимающие участие в метаболизме арахидоновой кислоты с образованием ПГ и лейкотриенов. Кетопрофен является мощным ингибитором брадикинина, одного из химических медиаторов боли и воспаления, и предотвращает выделение лизосомальных ферментов, приводящих к тканевой деструкции. При пероральном приеме кетопрофен быстро всасывается, достигая пика концентрации в плазме через 1–2 часа. Препарат проникает в синовиальную жидкость, где его концентрация сохраняется более длительный период, чем в плазме крови. Благодаря синтезу новых основ, позволяющих препаратам быстро всасываться с поверхности кожи и оказывать обезболивающий эффект, местная анальгетическая терапия все активнее внедряется в клиническую практику [1, 63, 81].
Обратимся к литературным источникам и рассмотрим полученные результаты проводимых исследований с использованием препарата Фастум® геля (кетопрофена).
При изучении вопроса о фармакокинетике местно-наносимых лекарственных препаратов интерес представляли данные о концентрации кетопрофена в различных тканях сустава после местного применения Фастум® геля. В проводимой работе пациентам, которым предстояло хирургическое вмешательство на коленном суставе, наносили 10-сантиметровую полоску геля на сустав и втирали по всей его поверхности. Затем во время операции брали образцы ткани из различных участков: внутрисуставной жировой ткани, ткани капсулы сустава, синовиальной жидкости. В результате полученных данных определили, что в жировой ткани накапливается в 4 раза больше препарата, чем в синовиальной жидкости, при этом в плазме крови концентрация кетопрофена была почти в 100 раз меньше, чем в синовиальной жидкости. Это позволило авторам сделать заключение о чрескожной диффузии кетопрофена в полость сустава при накожном нанесении Фастум® геля [1, 46].
В другом двойном слепом сравнительном исследование 2,5% геля кетопрофена и плацебо в монотерапии пациентов с узелковой формой артроза проксимальных и дистальных суставов пальцев рук авторами было определено, что суточная доза препарата 300 мг начинает оказывать действие через 2 часа после нанесения на кожу. Выраженный обезболивающий эффект при этом наступает к 7-му дню и возрастает при продолжении лечения к 14-му. При этом была отмечена прекрасная переносимость местной терапии у всех пациентов [1, 45].
Анальгетический эффект 2,5% геля кетопрофена представлен в плацебо-контролируемом исследовании у больных с растяжением голеностопного сустава [1, 70]. Такой же результат был получен у больных с тендинитами, в том числе при гонартрозе [1, 66].
Авторы не зарегистрировали ни одной побочной реакции в проводимых ими исследованиях с использованием данного геля и считают, что чрескожное лечение эффективно в такой же степени, как системное, и даже имеет преимущество у больных с поражениями пищевого канала и функциональной недостаточностью внутренних органов.
При исследовании сравнения препарата Фастум® гель и других НПВП для местного применения было показано более быстрое всасывание Фастум® геля, легкость аппликации, хорошие органолептические свойства, отсутствие жировых остатков после его втирания в кожу [1, 79].
Еще в одном проводимом исследовании авторами было установлено, что черескожная проницаемость Фастум® геля в 2 раза превышает проницаемость геля диклофенака [1, 69].
В травматологии при лечении ушибов мягких тканей — наиболее частом виде травматических повреждений — используется сочетанное применение противовоспалительных кремов, гелей и препаратов, содержащих гепарин.
Кроме болевого синдрома и припухлости при ушибах мягких тканей клинически значимым является кровоизлияние. Затруднение венозного оттока, нарушения сосудистой проницаемости приводят к повреждению микроциркуляции в зоне ушиба. Возникшая ситуация может быть причиной развития посттравматического тромбофлебита или обострения имеющейся у пациента патологии венозной системы. Известно, что применение препарата Фастум® гель у 2/3 больных привело к значительному уменьшению или исчезновению боли. Подобное действие продемонстрировано и в отношении купирования отека в области травмы.
Увеличение выраженности анальгетического эффекта и его пролонгацию авторы отметили и при обработке кожи пациентов перед нанесением препарата, что позволяло уменьшить частоту нанесения препаратов с 3 до 2 раз в день у преимущественной части пациентов [32, 37–41].
В литературе подтверждено, что в физиотерапевтической практике Фастум® гель вводили путем электрофореза и при помощи контактной ультразвуковой методики у больных с переломом кости, после менискэктомии, при суставной и мышечной боли [1, 52].
Отмечена возможность использования препарата при проведении фонофореза, что также обеспечивает лучшее проникновение действующего вещества к очагу воспаления.
Еще в одном исследовании был использован метод термометрии (контактная цифровая термометрия [термограф «ТКЦ-1» и программируемые аппликационные термодатчики IButton]) после применения препарата Фастум® гель. Авторами были выделены преимущества этого метода: неинвазивность, доступность, возможность применения при различных патологических процессах, объективность и визуальное отображение получаемых результатов измерения. Полученные данные указывали на то, что Фастум® гель обладает выраженным противовоспалительным эффектом за небольшой срок применения, подтвержденным объективными данными термометрии у всех больных [12, 71].
Недавнее контролируемое исследование эффективности Фастум® геля показало, что при ревматоидном артрите и остеоартрите анальгетический эффект наступает в первые дни лечения, а к концу второй недели эффект был получен соответственно у 67% и 80% пациентов.
Модификация накожного лечения Фастум® гелем в виде компресса усиливает лечебный эффект при остеоартрозе до 93%, при этом в 77% случаев удалось избежать системного назначения НПВП [20, 21].
Большое количество исследований подтверждает эффективность местного применения 2,5% Фастум® геля в качестве анальгетического и противовоспалительного средства при наиболее распространенных ревматических заболеваниях — ревматоидном артрите и остеоартрите [1].
Результаты исследований свидетельствуют также о выраженном анальгетическом эффекте Фастум® геля, которое, видимо, обусловлено действием препарата на афферентные ноцицептивные волокна в периартикулярных тканях [47].
Таким образом, использование современных препаратов местного действия является эффективным методом купирования боли вследствие воспалительных поражений суставов и околосуставных мягких тканей (артриты, тендовагиниты, синовиты, бурситы, миозиты), травматических поражений (посттравматический артрит, растяжения и разрывы связок, мышц, сухожилий), сосудистых и других нарушений, что способствует скорейшему восстановлению физической активности и возвращению к прежнему качеству жизни пациентов [42]. Являются эффективным вспомогательным способом лечения воспалительных и посттравматических повреждений артикулярных и периартикулярных структур, особенно у лиц пожилого возраста с отягощенным язвенным, сердечно-сосудистым, почечным анамнезом. Эти средства способны даже заменить в случае необходимости системно применяемые НПВП [32, 37–41].
Достойное место в группе препаратов для местной терапии занимает Фастум® гель.
Литература
1. Балабанова Р.М. Фастум® гель (кетопрофен) – анальгетическое и противовоспалительное действие при ревматических заболеваниях // Medical Market. – 1998. – №30 (3). – С. 41–46.
2. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. – М.: Антидор, 2002. – 440 с.
3. Боженко Н.Л. Досвід лікування больового синдрому в спині // Новости медицины и фармации . – 2007. – №17 (224). – С. 10.
4. Боль. Диагностика и лечение боли в спине: современные аспекты // Здоров'я України. – 2008. – №2 (183). – С. 31.
5. Волошина Н.П., Григорова І.А., Богданова І.В. Використання препарату Нейровітан в сучасних схемах лікування неврологічних захворювань. Метод. рекомендації. – Харків, 2003 – 20 с.
6. Голик В.А., Мороз Е.М. Лечение пациентов с болью в нижней части спины // Здоров'я України. – 2007. – №6/1. – С. 43.
Полный список литературы, включающий 81 пункт, наход
* * *
/thumbs/widget_ONS2011_5-6_ba657cc5ee078865d62de07d30ec24e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_4_30e3a1cdcf3db20272d09eaec8a6b7ae.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_3_62f29770cbbe0586be736fbc6ce842f5.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_2_b291e4169972d63df31f23c734969390.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_1_b76833f8f749563eadb1e999001f9df5.jpg)
