Разделы:
Инфектология
Диагностика и лечение осложненных интраабдоминальных инфекций у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных заболеваний Америки (часть 1)
Основанные на доказательствах рекомендации по лечению больных с интраабдоминальными инфекциями (ИАИ) были подготовлены экспертным советом Общества хирургических инфекций (ОХИ) и Общества инфекционных заболеваний Америки (ОИЗА). Настоящие обновленные рекомендации вводятся вместо рекомендаций, опубликованных ранее — в 2002 г. и 2003 г. В них рассматриваются подходы к лечению пациентов с уже развившимися ИАИ либо с высоким риском их возникновения. В новые рекомендации включены научные данные, опубликованные за период 2003–2008 гг. Документ дополнен рекомендациями по лечению ИАИ у детей, в частности, в тех случаях, когда оно отличается от лечения у взрослых; по лечению аппендицита у больных всех возрастных групп и некротизирующего энтероколита у новорожденных.
В обновленной редакции Рекомендаций 2009 года собраны основанные на доказательствах рекомендации для первичной постановки диагноза и последующего лечения взрослых и детей с осложненными и неосложненными ИАИ. Многогранность природы этих инфекций стала причиной сотрудничества и совместного принятия этих рекомендаций следующими организациями: Американскими обществами микробиологов, фармацевтов, инфекционистов и педиатров-инфекционистов.
Рекомендации по лечению ИАИ разработаны с учетом комплекса факторов — тяжести инфекции, возраста пациента, физиологических расстройств, сопутствующей патологии. Эти значения являются параметрами систем оценки тяжести заболевания, однако для каждого пациента клиническая оценка выражается по системе баллов [1–4]. Под больными группы высокого риска подразумевают пациентов, у которых имеются те или иные причины повышенной вероятности неуспеха лечения в дополнение к большей тяжести инфекции, особенно лиц с анатомически неблагоприятной инфекцией или инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи (табл. 1) [5].
 |
Необходимо понимать, что рекомендации не всегда могут полностью учитывать индивидуальность каждого пациента. Они ни в коей мере не могут заменить оценку врача, исходя из различных клинических ситуаций. ОИЗА рассматривает применение настоящих рекомендаций как исключительно добровольное, заключение по их окончательному применению может сделать только врач, исходя из конкретных обстоятельств для каждого пациента.
Первичная диагностика
1. Рутинный сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторные исследования позволяют идентифицировать большинство пациентов с подозрением на ИАИ, для которых требуются дальнейшее диагностирование и лечение (A-II).
2. У некоторых больных с неоднозначными данными, выявленными при осмотре (пациенты со спутанным сознанием, травмами спинного мозга или с ослабленным иммунитетом в результате заболевания или лечения), следует подозревать ИАИ в случаях, если у них имеются признаки инфекции неизвестной этиологии (B-ІІI).
3. У больных с явными признаками разлитого перитонита и при необходимости немедленного хирургического вмешательства не следует продолжать диагностические исследования (B-III).
4. У взрослых пациентов, которым не производится экстренная лапаротомия, визуализирующим методом выбора для выявления ИАИ и ее источника является компьютерная томография — КТ (А-II).
Возмещение жидкости
5. У больных следует быстро восстановить внутрисосудистый объем и принять дополнительные меры, необходимые для стабилизации физиологического баланса (A-II).
6. У больных с септическим шоком интенсивная терапия должна начинаться немедленно, как только выявлена гипотензия (А-II).
7. У больных без признаков уменьшения объема циркулирующей крови внутривенную инфузионную терапию следует начинать при первом подозрении на диагноз ИАИ (B-III).
Сроки начала антимикробной терапии
8. Антимикробная терапия должна начинаться при подозрении на ИАИ или постановке соответствующего диагноза. Пациентам с септическим шоком антибиотики необходимо назначить как можно быстрее (А-III).
9. Больным без явлений септического шока антимикробную терапию следует начинать в приемном покое (В-III).
10. Достаточная концентрация антимикробных препаратов должна поддерживаться во время хирургического вмешательства, что может потребовать дополнительного введения антимикробных препаратов до начала процедуры (А-I).
Элементы адекватного вмешательства
11. Практически для всех пациентов с ИАИ рекомендуется соответствующее хирургическое вмешательство для дренирования инфицированных очагов, контроля возможной перитонеальной контаминации при помощи отведения или иссечения и восстановления анатомических и физиологических функций в пределах возможного (B-II).
12. У пациентов с диффузным перитонитом следует предпринять неотложное хирургическое вмешательство, даже если физиологическую стабильность потребуется поддерживать во время операции (B-II).
13. По возможности, необходимо применять чрескожный дренаж абсцессов и других локализированных скоплений жидкости, вместо хирургического (B-II).
14. У гемодинамически стабильных больных без признаков острой органной недостаточности следует предпринять неотложное хирургическое вмешательство. Вмешательство можно отложить на срок до 24 часов при условии назначения адекватной антимикробной терапии и организации тщательного клинического наблюдения за больным (B-II).
15. У пациентов с острым перитонитом не рекомендуется проводить принудительную или запланированную релапаротомию в случае отсутствия интестинальной нестабильности и абдоминальной фасциальной потери, так как это приводит к несмыканию стенок брюшной полости или к внутрибрюшной гипертензии (A-II).
16. Небольшую группу пациентов с минимальными физиологическими отклонениями и четко отграниченным очагом инфекции (например, периаппендикулярная или периколоническая флегмона) можно лечить только антимикробными средствами, не прибегая к хирургическому вмешательству, при условии тщательного клинического наблюдения за больным (B-II).
Микробиологическая оценка
17. У пациентов с внебольничной ИАИ посев крови не дает дополнительной клинически значимой информации, поэтому нет оснований для его рутинного выполнения (В-ІІI).
18. Если у пациента имеются признаки интоксикации или иммуносупрессии, выявление бактериемии может помочь в определении продолжительности антимикробной терапии (В-ІІI).
19. У больных с внебольничными инфекциями целесообразность окраски инфицированного материала по Граму не доказана (С-ІІI).
20. При инфекциях, связанных с оказанием медицинской помощи (СОМП) окраска по Граму может помочь в выявлении грибов (С-ІІI).
21. Рутинное культуральное исследование на наличие аэробов и анаэробов у больных со внебольничной инфекцией из группы низкого риска проводить не обязательно, однако оно может помочь в выявлении эпидемиологических изменений в резистентности возбудителей, ассоциированных со внебольничной ИАИ, и для обоснования последующей пероральной терапии (В-ІІ).
22. При значительной резистентности (порядка 10–20% изолятов) распространенных возбудителей (например, Escherichia coli) к режиму антимикробной терапии, традиционно используемому в данном лечебном учреждении, у больных с перфоративными аппендицитами и другими внебольничными ИАИ должны проводиться рутинное культуральное исследование и определение чувствительности к антибиотикам (В-ІІI).
23. Нет необходимости в идентификации анаэробов у пациентов с внебольничными ИАИ, если эмпирическая антимикробная терапия активна в отношении распространенных анаэробных патогенов (В-ІІI).
24. У больных группы высокого риска следует получить образец материала из очага инфекции для микробиологического исследования, особенно у лиц, ранее получавших антибиотики, поскольку у таких пациентов больше вероятность того, что в этиологии заболевания играют роль резистентные возбудители (А-ІІ).
25. Образец, взятый из очага интраабдоминальной инфекции, должен быть характерным для материала, связанного с клинической инфекцией (В-ІІI).
26. Для культурального исследования направляется один образец, при условии, что он достаточного объема (по крайней мере 1 мл жидкости или ткани, желательно больше), и доставляется в лабораторию в соответствующей транспортной системе. Для оптимального обнаружения аэробных бактерий 1–10 мл жидкости инокулируют непосредственно во флакон с соответствующей средой. Помимо этого, 0,5 мл жидкости следует отправить в лабораторию для окраски по Граму и, по показаниям, для выявления грибов. Если необходимо выделить культуры анаэробов, в лабораторию следует направлять не менее 0,5 мл жидкости или 0,5 г ткани в анаэробной транспортной тубе. Как альтернатива — для обнаружения анаэробных бактерий 1–10 мл жидкости можно инокулировать прямо в пробирку со средой для анаэробной гемокультуры (А-І).
27. Следует определять антибиотикочувствительность Pseudomonas, Proteus, Acinetobacter, Staphylococcus aureus, большинства Enterobacteriaceae, поскольку у них чаще наблюдается резистентность к антибиотикам по сравнению с другими микроорганизмами (А-ІІI).
Рекомендуемые антимикробные режимы
Антимикробные препараты, а также их комбинации, представленные в таблицах 2–4, являются адекватными для эмпирического лечения внебольничных ИАИ и ИАИ СОМП.
 |
Внебольничная инфекция легкой и средней тяжести у взрослых
28. Антибиотики, используемые для эмпирической терапии внебольничной ИАИ, должны быть активными в отношении кишечной флоры: грамотрицательных аэробных и факультативных палочек, кишечных грамположительных стрептококков (А-І).
29. При инфекциях дистальной части тонкого кишечника, червеобразного отростка, ободочной кишки, и при более проксимальной перфорации пищевого канала, когда имеет место обструкция или паралитическая кишечная непроходимость, следует применять антибиотики, активные в отношении анаэробных палочек (А-І).
30. У взрослых пациентов с нетяжелой внебольничной инфекцией предпочтительнее использовать тикарциллин/клавуланат, цефокситин, эртапенем, моксифлоксацин, тигециклин в качестве монотерапии либо комбинацию метронидазола с цефазолином, цефуроксимом, цефтриаксоном, левофлоксацином, ципрофлоксацином, нежели схемы с антибиотиками, активными в отношении Pseudomonas spp. (табл. 2) (А-І).
31. Не рекомендуется использовать ампициллин/сульбактам из-за высокой частоты резистентности к нему внебольничных штаммов E. coli (В-ІІ).
32. Не рекомендуется использовать цефотетан и клиндамицин из-за возрастающей резистентности к ним среди микроорганизмов группы Bacteroides fragilis (В-ІІ).
33. У взрослых больных с внебольничными ИАИ не рекомендуется рутинное использование аминогликозидов, поскольку доступны менее токсичные и как минимум столь же эффективные антибиотики (В-ІІ).
34. У пациентов с внебольничными ИАИ не требуется, чтобы эмпирическая терапия была активной в отношении энтерококков (А-І).
35. У взрослых и детей с внебольничными ИАИ не рекомендуется эмпирическая антифунгальная терапия против Candida spp. (В-ІІ).
36. Применение препаратов, предназначенных для лечения тяжелых внебольничных инфекций или инфекций СОМП, не рекомендуется у больных с нетяжелыми внебольничными инфекциями из-за большего риска токсичности и колонизации более резистентными микроорганизмами (В-ІІ).
37. Пациентам с нетяжелыми ИАИ, включая острый дивертикулит и различные формы аппендицита, у которых не производится хирургическое вмешательство, рекомендуются вышеперечисленные режимы терапии нетяжелых инфекций; допускается раннее назначение антибиотиков внутрь (В-ІІI).
Внебольничные инфекции высокого риска у взрослых
38. Пациентам с тяжелыми внебольничными ИАИ (>15 баллов по шкале APACHE-II или с другими факторами, приведенными в таблице 1) эмпирически назначаются антимикробные препараты широкого спектра действия, активные в отношении грамотрицательных микроорганизмов, в том числе меропенем, имипенем/циластатин, дорипенем, пиперациллин/тазобактам, ципрофлоксацин или левофлоксацин в комбинации с метронидазолом либо цефтазидим или цефепим с метронидазолом (табл. 2) (А-І).
39. Во многих регионах получили распространение
E. coli, резистентные к хинолонам, поэтому хинолоны не должны применяться, если по данным локальных лабораторий чувствительность к ним среди E. coli <90% (А-ІІ).
40. В качестве альтернативы можно использовать азтреонам в сочетании с метронидазолом, однако рекомендуется добавление препарата, активного в отношении грамположительных кокков (В-ІІI).
41. У взрослых не рекомендуется рутинное использование аминогликозида или другого второго препарата, активного в отношении грамотрицательных факультативных или аэробных палочек, если нет доказательств наличия у пациента резистентных микроорганизмов, требующих такой терапии (А-І).
42. Рекомендуется эмпирическое назначение препаратов, активных в отношении энтерококков (В-ІІ).
43. Не рекомендуется назначение препаратов, активных в отношении метициллинорезистентных Staphylococcus aureus (MRSA) или грибов, если нет доказательств, что инфекция вызвана именно этими возбудителями (В-ІІI).
44. У больных группы высокого риска антимикробная терапия корректируется в соответствии с результатами микробиологического исследования и определения чувствительности к антибиотикам, чтобы гарантировать активность в отношении преобладающих в культуре изолятов (А-ІІI).
Инфекции у взрослых, связанные с оказанием медицинской помощи
45. Эмпирическая антибактериальная терапия для лечения ИАИ СОМП назначается в соответствии с локальными микробиологическими данными (А-ІІ).
46. Для эмпирического охвата вероятных возбудителей может потребоваться назначение нескольких антибиотиков, включая препараты с расширенными спектрами активности в отношении грамотрицательных аэробных и факультативных палочек. Назначаются меропенем, имипенем, дорипенем, пиперациллин/тазобактам либо цефтазидим или цефепим в комбинации с метронидазолом. Может потребоваться назначение аминогликозидов или колистина (табл. 3) (В-ІІI).
47. Антимикробная терапия корректируется после получения результатов культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам с целью уменьшения количества и спектра назначенных препаратов (В-ІІI).
Антифунгальная терапия
48. Антифунгальная терапия пациентам с тяжелой внебольничной инфекцией или инфекцией СОМП показана, если из образцов интраабдоминального материала высеяны грибы рода Candida (В-ІІ).
49. В случае выделения Candida albicans препаратом выбора является флуконазол (В-ІІ).
50. При выделении Candida spp., резистентных к флуконазолу, назначаются эхинокандины — каспофунгин, микафунгин либо анидулафунгин (В-ІІI).
51. Больным, находящимся в критическом состоянии, рекомендуется начальная терапия эхинокандином вместо триазола (В-ІІ).
52. Амфотерицин В не рекомендуется для начальной терапии из-за высокой токсичности (В-ІІ).
53. У новорожденных при подозрении на инфекцию Candida spp. следует начинать эмпирическую антифунгальную терапию. При выделении Candida albicans препаратом выбора является флуконазол (В-ІІ).
Антиэнтерококковая терапия
54. Антимикробные препараты, активные в отношении энтерококков, назначают при выделении энтерококков у пациентов с инфекцией СОМП (В-ІІI).
55. Эмпирическая антиэнтерококковая терапия рекомендуется пациентам с ИАИ СОМП, в особенности лицам с послеоперационной инфекцией, больным, ранее принимавшим цефалоспорины или другие антимикробные препараты, ассоциирующиеся с селекцией Enterococcus spp., пациентам с иммунодефицитами, поражениями клапанов сердца либо с внутрисосудистыми протезами (В-ІІ).
56. Начальная эмпирическая антиэнтерококковая терапия должна быть активной в отношении Enterococcus faecalis. В зависимости от результатов определения антибиотикочувствительности выделенного изолята могут использоваться ампициллин, пиперациллин/тазобактам, ванкомицин (В-ІІI).
57. Не рекомендуется эмпирическая терапия, направленная против ванкомицинорезистентных Enterococcus faecium, если только пациент не относится к группе очень высокого риска инфекции, вызванной этим микроорганизмом, как, например, больные после трансплантации печени, у которых ИАИ исходит из гепатобилиарной системы, либо пациенты, о которых известно, что они колонизированы ванкомицинорезистентными E. faecium (В-ІІI).
Анти-MRSA терапия
58. Эмпирическая антимикробная терапия в отношении MRSA должна назначаться больным с ИАИ СОМП, о которых известно, что они колонизированы этим микроорганизмом либо же относятся к группе риска инфицирования MRSA вследствие предыдущего неэффективного лечения или длительного приема антибиотиков (В-ІІ).
59. Ванкомицин рекомендуется для лечения предполагаемой или подтвержденной ИАИ, вызванной MRSA (A-IІІ).
Холецистит и холангит у взрослых
60. Ультрасонография — первое визуализирующее исследование, которое должно быть сделано при подозрении на острый холецистит или холангит (А-І).
61. Пациенты с предполагаемой инфекцией и либо с острым холециститом, либо с холангитом должны получать антимикробную терапию, как представлено в таблице 4, хотя при наличии билиоэнтерального анастомоза антианаэробная терапия не показана (В-ІІ).
62. После холецистэктомии вследствие острого холецистита антимикробная терапия должна быть прекращена через 24 часа, если нет явлений инфицирования за пределами стенок желчного пузыря (В-ІІ).
63. При внебольничной билиарной инфекции не требуется, чтобы антибиотики были активными в отношении энтерококков, так как патогенность энтерококков не доказана. У отдельных пациентов с иммуносупрессивными состояниями, особенно после трансплантации печени, энтерококковая инфекция может быть значимой и потребовать лечения (В-ІІI).
Инфекции в педиатрии
64. Рутинное использование препаратов широкого спектра показано не всем детям с лихорадкой и абдоминальной болью, у которых низкая вероятность осложненного аппендицита или другой ИАИ (В-ІІI).
65. Выбор конкретного антимикробного препарата для детей с осложненной ИАИ должен основываться на учете происхождения инфекции (внебольничная или инфекция СОМП), тяжести заболевания, безопасности антимикробных препаратов у больных разных возрастных групп (А-ІІ).
66. Для лечения детей с осложненными ИАИ могут использоваться следующие схемы антимикробной терапии широкого спектра действия: режим, базирующийся на применении аминогликозидов, карбапенемов (имипенем, меропенем, эртапенем), b-лактама вместе с ингибитором b-лактамаз (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат) либо цефалоспорина (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим) с метронидазолом (табл. 2, 5) (В-ІІ).
67. При наличии выраженных аллергических реакций на b-лактамные антибиотики рекомендуются ципрофлоксацин в комбинации с метронидазолом или режим терапии, основанный на аминогликозидах (В-ІІI).
68. Некротизирующий энтероколит у новорожденных требует проведения инфузионной терапии, назначения антибиотиков широкого спектра действия внутривенно (с возможным включением антифунгальных препаратов), кишечной декомпрессии. При наличии явлений перфорации кишечника следует предпринять неотложное или срочное оперативное вмешательство — лапаротомию или чрескожное дренирование. Интраоперативно следует произвести забор материала для окраски по Граму и культурального исследования (В-ІІI).
69. У новорожденных с некротизирующим колитом могут оказаться полезными следующие антибиотики широкого спектра: ампициллин, гентамицин и метронидазол; ампициллин, цефотаксим и метронидазол; меропенем. Ванкомицин можно использовать вместо ампициллина при подозрении на инфекцию MRSA или энтерококками, резистентными к ампициллину. Если результаты окраски по Граму либо культурального исследования образцов, полученных во время операции, указывают на наличие грибковой инфекции, следует назначить флуконазол или амфотерицин B (B-II).
Фармакокинетические аспекты
70. При эмпирической терапии пациентов с осложненными ИАИ антибиотики используются в оптимальных дозах, чтобы обеспечить максимальную эффективность и минимальную токсичность и снизить антимикробную резистентность (табл. 5, 6) (В-ІІ).
 |
 |
71. Индивидуальное дозирование аминогликозидов с учетом мышечной массы и объема внеклеточной жидкости предпочтительно у пациентов с ИАИ, получающих эти препараты (В-ІІI).
Использование результатов микробиологических исследований для выбора антимикробной терапии
72. Пациенты с внебольничной ИАИ группы низкого риска не требуют изменений в терапии, если в результате хирургического вмешательства и первоначальной терапии достигнут удовлетворительный клинический эффект, даже если в последующем при микробиологическом исследовании выделены неожиданные или нелеченные патогены (В-ІІI).
73. Если резистентная бактерия выделена на начальном этапе вмешательства и сохраняются признаки персистирующей инфекции, больным с нетяжелым заболеванием рекомендуется терапия, направленная на эрадикацию возбудителя (В-ІІI).
74. Результаты культурального исследования и определения чувствительности к антибиотикам для выбора антимикробной терапии у пациентов с тяжелой внебольничной инфекцией или ИАИ СОМП трактуют с учетом патогенности и концентрации выделенных микроорганизмов (В-ІІI).
75. Микроорганизмы, высеянные из крови, рассматриваются как значимые, если располагают ранее установленным патогенным потенциалом или выделены из ?2 образцов крови (A-I), либо содержатся в умеренных или значительных количествах в образцах материала, полученных путем дренирования (B-II).
Продолжительность терапии осложненных интраабдоминальных инфекций у взрослых
76. Антимикробная терапия документированной инфекции ограничивается 4–7 сутками, за исключением случаев, когда затруднительно достичь адекватного контроля над очагом инфекции. Более продолжительная терапия не ассоциируется с улучшением исходов (В-ІІI).
77. При перфорациях желудка и проксимальной части тощей кишки, если контроль над очагом инфекции достигнут в течение 24 часов и при этом не проводится кислотоснижающая терапия и нет малигнизации, профилактическая антимикробная терапия в течение 24 часов, направленная на аэробных грамположительных кокков, вполне адекватна (В-ІІ).
78. В случаях задержки операции по поводу перфорации желудка и проксимальной части тощей кишки, малигнизации желудка или кислотоснижающей терапии антимикробная терапия должна быть направлена на смешанную флору (как, например, при осложненных инфекциях ободочной кишки) (В-ІІI).
79. Повреждения кишечника, обусловленные пенетрацией, тупой или ятрогенной травмой, которые были устранены в течение 12 часов вместе с любой другой интраоперационной контаминацией операционного поля кишечным содержимым, должны лечиться антибиотиками ≤24 часов (А-І).
80. Больные с острым аппендицитом без явлений перфорации, абсцесса или локального перитонита нуждаются только в профилактическом применении антибиотиков с узким спектром, активных в отношении аэробов и факультативных и облигатных анаэробов; лечение следует прекратить через 24 часа (А-І).
81. Профилактическое назначение антибиотиков пациентам с тяжелым некротизирующим панкреатитом до верификации инфекции не рекомендуется (А-І).
Использование пероральной или внутривенной антимикробной терапии в амбулаторных условиях
82. У взрослых и детей, у которых отсутствуют признаки и симптомы инфекции, продолжение антибактериальной терапии не требуется (В-ІІI).
83. У взрослых на этапе выздоровления после ИАИ допускается завершение антимикробного курса таблетированными формами моксифлоксацина, ципрофлоксацина с метронидазолом, левофлоксацина с метронидазолом, таблетированного цефалоспорина с метронидазолом либо амоксициллин/клавуланатом (В-ІІ) при условии, что пациент в состоянии принимать пищу внутрь, а также у больных, у которых при определении чувствительности к антибиотикам не были выявлены резистентные микроорганизмы.
84. Если возбудитель чувствителен только к внутривенным препаратам, такая терапия может назначаться на амбулаторном этапе (В-ІІI).
85. У детей возможно назначение антибиотиков парентерально на амбулаторном этапе, когда не требуется последующее дренирование, однако сохраняются симптомы интраабдоминального воспаления на фоне снижения температуры тела, контроля над болью, способности принимать жидкости внутрь и возможности передвигаться (В-ІІ).
86. Для проведения ступенчатой терапии у детей во время дренирования источника ИАИ рекомендуется проведение культурального исследования интраабдоминального образца с целью обоснования выбора препаратов для приема внутрь с наиболее узким спектром, с наилучшими показателями переносимости и безопасности. Могут использоваться цефалоспорины второго или третьего поколения в комбинации с метронидазолом или амоксициллин/клавуланат — при чувствительности к ним выделенных возбудителей. Фторхинолоны ципрофлоксацин или левофлоксацин могут использоваться для лечения инфекций, вызванных чувствительными к ним Pseudomonas spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp. (В-ІІI). При назначении ципрофлоксацина или левофлоксацина к ним добавляется метронидазол.
87. Если доступны результаты определения чувствительности к антибиотикам выделенных грамотрицательных аэробных и факультативных микроорганизмов, их следует использовать для выбора антибиотиков у детей и взрослых (В-ІІI).
88. Многие пациенты, которым не проводилось хирургическое вмешательство, могут лечиться в амбулаторных условиях. В таких случаях можно также использовать режимы антибактериальной терапии для приема внутрь (рекомендации 83 и 86) — либо с самого начала, либо в качестве ступенчатой терапии, следующей за внутривенной антимикробной терапией (В-ІІI).
Предполагаемая неудача лечения
89. У пациентов с персистирующими или рецидивирующими клиническими проявлениями ИАИ после 4–7 дней терапии следует провести соответствующие диагностические исследования. Они должны включать компьютерную томографию (КТ) или ультразвуковое исследование (УЗИ). Следует продолжать антимикробную терапию, активную в отношении ранее выделенных возбудителей (А-ІІI).
90. Следует исключить экстраабдоминальные источники инфекции и неинфекционные воспалительные состояния, если отсутствует удовлетворительный клинический ответ на микробиологически адекватную эмпирическую антимикробную терапию (А-ІІ).
91. У больных с сохраняющимся очагом инфекции, не ответивших на начальную терапию, следует провести культуральное исследование 1 образца на предмет выявления аэробных и анаэробных микроорганизмов, при условии, что он достаточного объема (не менее 1,0 мл жидкости или ткани) и доставлен в лабораторию в анаэробной транспортной среде (С-ІІI). Инокуляция 1–10 мл жидкости непосредственно в емкость с бульоном для выращивания анаэробных гемокультур может повысить результативность исследования.
Диагностика и лечение пациентов с подозрением на острый аппендицит
92. В каждой больнице должны быть созданы клинические стандарты диагностики, внутригоспитального лечения, выписки и амбулаторного лечения (В-ІІ).
93. Стандарты должны разрабатываться на основе сотрудничества клиницистов, участвующих в лечении этих пациентов, включая хирургов, инфекционистов, семейных врачей, врачей приемного отделения, рентгенологов, медицинских сестер, фармацевтов, и отражать местные ресурсы и стандарты оказания медицинской помощи (В-ІІ).
94. Хотя нет бесспорных клинических данных для идентификации пациентов с аппендицитом, совокупность признаков, включая характерную боль в животе, локальную абдоминальную болезненность, лабораторные данные, характерные для острого воспалительного процесса, обычно позволяют диагностировать аппендицит (А-ІІ).
95. При подозрении на аппендицит рекомендуется спиральная КТ органов брюшной полости и малого таза с внутривенным (не ректальным или пероральным) введением контраста (В-ІІ).
96. Диагностическую визуализацию следует произвести у всех женщин. У женщин детородного возраста до диагностической визуализации выполняется тест на беременность. Если пациентка находится в первом триместре беременности, вместо КТ следует произвести УЗИ или магнитно-резонансную томографию — МРТ (В-ІІ). Если эти исследования не позволяют диагностировать имеющуюся патологию, можно прибегнуть к лапароскопии или ограниченному КТ-исследованию (В-ІІІ).
97. Визуализацию следует выполнить у всех детей, особенно в возрасте до 3 лет, в случае сомнений в диагнозе аппендицита. Предпочтительнее является КТ, хотя, чтобы избежать использования у детей ионизирующего излучения, УЗИ является разумной альтернативой (В-ІІI).
98. Если диагноз аппендицита не подтверждается с помощью визуализирующих методов исследования, рекомендуется наблюдение в течение 24 часов до исчезновения симптомов — из-за возможного риска ложноотрицательных результатов (В-ІІI).
99. За пациентами с подозрением на аппендицит, когда диагноз нельзя ни подтвердить, ни исключить с помощью диагностических исследований, рекомендуется пристальное наблюдение (А-ІІI).
100. Пациенты с высокой вероятностью заболевания могут быть госпитализированы (А-ІІI).
101. Антимикробная терапия назначается всем больным с диагнозом аппендицита (А-ІІ).
102. Адекватными антибиотиками являются препараты, активные в отношении аэробных грамотрицательных микроорганизмов и факультативных анаэробов, как представлено в таблице 2, для лечения пациентов с внебольничными ИАИ (А-І).
103. У больных с подозрением на аппендицит, у которых результаты диагностических исследований сомнительные, антимикробная терапия назначается вместе с анальгетиками и, при необходимости, с антипиретиками. Взрослым антибиотики назначаются минимум на 3 дня — до исчезновения клинических симптомов и признаков инфекции либо постановки окончательного диагноза (В-ІІI).
104. При остром аппендиците без перфорации оперативное вмешательство следует произвести как можно быстрее. Операция может быть отложена на короткое время, если такая тактика принята в лечебном учреждении (В-ІІ).
105. Приемлемыми являются и лапароскопия, и открытая аппендэктомия, использование того или иного подхода зависит от опыта хирурга (А-І).
106. У отдельных больных с острым неперфоративным аппендицитом допускается неоперативное лечение, если состояние пациента значительно улучшилось до операции (В-ІІ).
107. У мужчин допускается неоперативное лечение, при условии, что пациент госпитализирован до 48 часов от возникновения заболевания и у него отмечается выраженное улучшение клинической симптоматики в течение 24 часов на фоне антимикробной терапии (А-ІІ).
108. Пациенты с перфоративным аппендицитом нуждаются в неотложном хирургическом вмешательстве для обеспечения адекватного контроля над очагом инфекции (В-ІІI).
109. Пациентам со сформировавшимся периаппендикулярным абсцессом проводят чрескожное дренирование или, при необходимости, оперативный дренаж. Аппендэктомию у таких больных обычно откладывают (А-ІІ).
110. У отдельных больных, поступивших спустя несколько дней после возникновения воспалительного заболевания и у которых диагностирована периаппендикулярная флегмона или небольшой абсцесс, не подлежащий чрескожному дренированию, можно отложить или не производить хирургическое вмешательство, чтобы предотвратить возможно более обширную операцию, чем простая аппендэктомия. Таким больным назначают антимикробную терапию и организуют тщательное наблюдение в условиях стационара — по аналогии с пациентами с острым дивертикулитом (В-ІІ).
111. Целесообразность отсроченной аппендэктомии после чрескожного дренирования или неоперативного лечения перфоративного аппендицита точно не установлена, а ее выполнение может быть излишним (А-ІІ).
Введение
Осложненные ИАИ распространяются за пределы полого органа в брюшную полость и ассоциируются с формированием абсцесса или перитонитом. В данных Рекомендациях не рассматривается лечение первичного энтероколита и/или колита без перфорации или с перфорацией в результате заболеваний, которые в Северной Америке встречаются редко. Этот термин не претендует на характеристику анатомии или тяжести инфекции. Под неосложненной инфекцией понимают внутристеночное воспаление органов пищевого канала, которое при отсутствии адекватного лечения с большой вероятностью прогрессирует в осложненную инфекцию.
Осложненные ИАИ встречаются часто. Одним только аппендицитом в США ежегодно заболевает порядка 300 тысяч человек, а количество дней пребывания в стационаре превышает 1 миллион [6]. ИАИ является второй по значимости причиной смертности от инфекций в отделениях интенсивной терапии [7]. Тем не менее, такая классификация заболеваний охватывает значительное число процессов, которые воздействуют на несколько различных органов. Требования для вмешательства в большинстве случаев и противоречия при выборе и определении вида процедуры вызывают дополнительные сложности при лечении таких пациентов.
Лечение этих инфекций претерпело значительные изменения благодаря достижениям в интенсивной терапии, диагностических возможностях, антимикробной терапии, внедрению минимальных инвазивных вмешательств. Эти изменения нашли отражение в новой версии Рекомендаций. Учитывая распространенность острого аппендицита, информацию, содержащуюся в этом документе, можно использовать для создания локальных рекомендаций по лечению детей и взрослых с подозрением на острый аппендицит.
В настоящих рекомендациях рассматриваются следующие клинические вопросы:
I. Каковы адекватные действия при первоначальной оценке больных с подозрением на ИАИ?
II. Когда следует начинать инфузионную терапию для лечения больных с подозрением на ИАИ?
III. Когда следует начинать антимикробную терапию у больных с диагностированной или предполагаемой ИАИ?
IV. Какие мероприятия необходимо проводить для достижения адекватного контроля над очагом инфекции?
V. Когда и как получают образцы и проводят микробиологические исследования?
VI. Какие антимикробные режимы назначают пациентам с внебольничными ИАИ легкой и среднетяжелой формы?
VII. Какие режимы антимикробной терапии следует использовать у больных с тяжелыми внебольничными ИАИ?
VIII. Какие режимы антимикробной терапии должны использоваться у пациентов с ИАИ СОМП, особенно при подозрении на этиологическую значимость Candida spp., Enterococcus spp., MRSA?
IX. Каковы диагностические мероприятия и антимикробная терапевтическая стратегия при остром холецистите и холангите?
X. Какие антимикробные режимы применяют у детей с внебольничными ИАИ?
XI. Что следует понимать под адекватным дозированием антибиотиков?
XII. Как следует использовать результаты микробиологического исследования для коррекции антимикробной терапии?
XIII. Какая оптимальная продолжительность терапии у пациентов с осложненной ИАИ?
XIV. У каких больных возможна пероральная или амбулаторная антимикробная терапия и какие режимы следует использовать?
XV. Что делать при подозрении на неэффективность лечения?
XVI. Какие ключевые элементы следует рассмотреть при разработке локальных рекомендаций по ведению больных с аппендицитом?
Практические рекомендации
Практические рекомендации являются систематически разработанным документом, созданным в помощь практикующим врачам и их пациентам для принятия решений о соответствующем подходе к лечению в определенных клинических условиях [8]. Атрибутами хороших рекомендаций являются значимость, достоверность, воспроизводимость, возможность клинического применения, клиническая гибкость, ясность, многодисциплинарный процесс, обзор доказательств и документации [8].
Методология обновления
Состав группы. Для подготовки настоящих рекомендаций ОИЗА и ОХИ была сформирована группа экспертов по инфекционным заболеваниям, хирургии, фармакологии и микробиологии. Среди участников группы есть как практикующие врачи, так и лабораторные исследователи.
Обзор литературы и анализ. Участниками группы экспертов были рассмотрены исследования по ИАИ, их микробиологии, лабораторным методам диагностики инфекции, выбору и длительности терапии антибиотиками и применению вспомогательных терапевтических средств. Члены группы рассматривали также методы начальной диагностики, реанимационные мероприятия, временные рамки для вмешательства и элементы контроля заражения в очагах инфекции. Предыдущая редакция детальных рекомендаций была опубликована в 2002 г. и 2003 г. [9, 10].
Настоящие рекомендации основываются на рандомизированных клинических исследованиях, в которых изучалось применение антибиотиков для лечения ИАИ и которые были опубликованы в период с декабря 2002 г. по декабрь 2008 г. Период 2002 года был задействован, поскольку в этот период была опубликована соответствующая литература, использованная в предыдущей редакции рекомендаций. Был также задействован поиск по базе данных Medline с использованием различных стратегий, в которых названия определенных антибиотиков или более общие дескрипторы (например, цефалоспорины) объединялись со словами или фразами, характеризующими ИАИ (например, перитонит или аппендицит). Статьи разделялись также при поиске по темам — реанимация, септический шок, компьютерное томографическое сканирование, визуализация, аппендицит, дивертикулит, очаг инфекции, ушивание раны и дренаж. Члены группы предоставили списки ссылок на работы в своих областях. Этот поиск включал также исследования, которые были занесены в базу Medline до декабря 2008 г. Для поиска соответствующих исследований был также задействован поиск по базе данных Сochrane.
Обзор процесса. При оценке информации, касающейся лечения ИАИ, группа экспертов использовала тот же подход, который применялся для разработки других рекомендаций ОИЗА [11]. Сначала опубликованные работы были упорядочены по категориям, исходя из планов клинических исследований и их качества, а затем рекомендации, сформулированные на основании этих исследований, были распределены по степени качества их доказательной базы. Качество доказательств и обоснованность рекомендаций по конкретным вопросам определялись описанным выше методом [11] (табл. 7).
 |
Принятие консенсуса на основании доказательств. При составлении рекомендаций члены экспертной группы встречались 4 раза: 3 раза общались посредством видеоконференции и 1 раз — лично. Встречи проводились с целью обсуждения возникающих вопросов, оформления заключений в письменной форме и для обсуждения рекомендаций. В этом процессе присутствовало большое число комментариев по электронной почте, поскольку проектные варианты документа постоянно публиковались в электронном виде. Все члены экспертной группы принимали участие в подготовке и обсуждении проекта рекомендаций. Была также получена обратная связь от внешних экспертов-рецензентов. Рекомендации были рассмотрены и утверждены Обществом детских инфекционных заболеваний, Американским обществом микробиологов, Американским обществом фармацевтов и Обществом фармацевтов-инфекционистов. Перед распространением Рекомендации были также рассмотрены и утверждены Комитетом по стандартам и практическим рекомендациям ОИЗА, Советом директоров ОИЗА, Комитетом ОХИ по терапии и рекомендациям и исполнительным советом ОХИ.
Рекомендации и конфликт интересов. Все члены экспертной группы действовали в соответствии с политикой ОИЗА относительно конфликта интересов, которая требует открытие любой финансовой или другой информации об интересах, которая может привести к действительному, потенциальному или предполагаемому конфликту. Членам экспертной группы было предоставлено от ОИЗА заявление о раскрытии информации, им было предложено идентифицировать связи с компаниями, производящими продукцию, на которые могло бы повлиять опубликование рекомендаций. Была затребована информация, касающаяся трудоустройства, консультирования, владения акциями, гонораров, финансирования исследований, экспертных свидетельств и участия в наблюдательных советах компаний. Экспертная группа принимала решения по каждому отдельному случаю, если роль отдельного члена группы должна была быть ограничена в результате конфликта. Не было выявлено ни одного ограничивающего конфликта.
Сроки пересмотра. Ежегодно председатель экспертной группы, ОИЗА и ОХИ определяют необходимость пересмотра рекомендаций на основании изучения текущей публикуемой литературы. При необходимости вся экспертная группа собирается заново для обсуждения потенциальных изменений. В случае необходимости экспертная группа рекомендует обновление рекомендаций для утверждения ОИЗА и ОХИ.
/thumbs/widget_ONS2011_5-6_ba657cc5ee078865d62de07d30ec24e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_4_30e3a1cdcf3db20272d09eaec8a6b7ae.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_3_62f29770cbbe0586be736fbc6ce842f5.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_2_b291e4169972d63df31f23c734969390.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_1_b76833f8f749563eadb1e999001f9df5.jpg)
