Разделы:
Гастроэнтерология
Синдром анемии в гастроэнтерологии
Ряд хронических заболеваний пищеварительной системы сопровождается развитием анемии различной степени тяжести. Анемия может являться первым признаком основного заболевания, в частности опухолевого процесса пищевого канала, а также быть причиной снижения качества жизни и выживаемости пациентов, развития серии тяжелых состояний, таких как инфаркт миокарда, сердечно-сосудистая недостаточность, увеличение риска осложнений медикаментозной терапии.
Наиболее часто заболевания органов пищеварения сопровождаются железодефицитной анемией (ЖДА). Основной причиной развития ЖДА являются хронические кровопотери. Однократные обильные или повторные, даже незначительные и скрытые кровопотери ведут к массивной потере железа, истощению его запасов в организме и развитию сначала субклинически протекающего состояния дефицита железа, а в дальнейшем — хронической постгеморрагической железодефицитной анемии. Кровопотери из пищевого канала могут возникать при различных заболеваниях: парадонтопатиях, эрозивных и геморрагических гастритах, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, грыже пищеводного отверстия диафрагмы, циррозе печени, осложненном варикозным расширением вен пищевода и желудка, при раке желудка и кишечника, неспецифическом язвенном колите, болезни Крона, дивертикулезе и полипозе кишечника, геморрое, глистных инвазиях.
Как показали результаты открытого мультицентрового исследования, проведенного в Украине в 2008 году и базировавшегося на анализе 1299 историй болезней больных ЖДА, основной причиной развития анемии были эрозивно-язвенные поражения пищевого канала (44,58%) и заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции. Циррозы печени являлись причиной ЖДА в 10,39% случаев, воспалительные заболевания кишечника — у 59 (4,54%) больных. Развитие ЖДА вследствие повышенной потребности в железе при неопластических процессах в пищевом канале выявлено у 88 (6,77%) больных. В среднем у 2–4% обследованного контингента причиной развития ЖДА явилась хроническая кровопотеря вследствие заболеваний аноректальной зоны (трещины прямой кишки, геморрой). Гельминтозы служили этиологическим фактором развития железодефицита у 21 (1,62%) пациента, у 7 больных анемия развилась вследствие регулярного неконтролируемого донорства. У 377 (29,02%) пациентов были установлены другие причины анемии, в частности фибромиома матки, нарушения менструального цикла, хроническая болезнь почек, новообразования различной локализации.
Одной из важных причин развития ЖДА является нарушение процессов всасывания железа в двенадцатиперстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Различные заболевания тонкой кишки, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции (энтериты, амилоидоз, целиакия, идиопатическая стеаторея), а также оперативные вмешательства на желудке и тонкой кишке (состояния после тотальной гастрэктомии, субтотальной резекции желудка, ваготомии с гастрэктомией, резекция тонкой кишки) приводят к развитию дефицита железа. У лиц, перенесших гастрэктомию, дефицит железа вначале носит латентный характер, через 1–3 года после операции развивается ЖДА. Последняя бывает обусловлена нарушением всасывания, усвоения и обмена железа в пострезекционный период. Энтерогенная анемия может быть следствием нарушения всасывания железа при резекциях значительной части тонкой кишки и энтеритах различного генеза. Нередко агастральные и энтерогенные анемии сопровождаются дефицитом не только железа, но и витамина В12, фолиевой кислоты, белков, что придает им смешанный характер.
Железодефицитные состояния могут возникнуть вследствие недостаточного поступления железа с пищей. Резкое ограничение потребления богатой железом пищи при соблюдении диеты вследствие основного гастроэнтерологического заболевания, религиозных и традиционных обычаев, вегетарианство, общее снижение социально-экономического уровня жизни пациентов — все эти факторы обусловливают развитие ЖДА.
Хронические заболевания печени, сопровождающиеся гипопротеинемией, приводят к снижению в крови уровня трансферрина — транспортного белка, осуществляющего перенос железа в молекулу гемоглобина, что в конечном итоге обусловливает развитие ЖДА.
При ЖДА любой природы во всех отделах пищевого канала развиваются распространенные процессы дистрофии и атрофии. Эти изменения связаны с дефицитом железа в клетках слизистой оболочки органов пищеварения, который имеет пусковое значение в формировании гастрита. В дальнейшем дефицит железа способствует углублению структурных изменений железистых элементов желудка. Кроме того, доказано, что ахлоргидрия является типичным проявлением ЖДА и в большинстве случаев возникает на фоне прогрессирования структурных нарушений слизистой оболочки желудка.
Диагностируется ЖДА у больных с гастроэнтерологическими заболеваниями по совокупности анамнестических данных (указания на оперативные вмешательства на желудке или кишечнике, прием нестероидных или гормональных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов и антиагрегантов, язвенный анамнез, наличие хронических заболеваний печени и воспалительных заболеваний кишечника и т.д.), клинических проявлений (наличие специфического сидеропенического синдрома, проявляющегося сухостью и истончением кожи, ангулярный хейлит, дисфагия, ломкость ногтей, их поперечная исчерченность, вогнутость ногтевой пластинки, извращение вкуса и обоняния, симптом «голубых склер», мышечная слабость) и лабораторных показателей. Для ЖДА характерно снижение цветного показателя ниже 0,86; снижение среднего абсолютного содержания гемоглобина в одном эритроците (МСН) ниже 27,5 пг; снижение показателя средней концентрации гемоглобина (МСНС) в клетке ниже 33,4 на 100 мл крови, что отражает степень насыщения эритроцитов гемоглобином. Количество ретикулоцитов — в норме или несколько снижено. Концентрация железа в сыворотке, как правило, менее 12,5 мкмоль/л, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) повышена, что отражает степень голодания сыворотки и насыщения трансферрином железа. Наиболее чувствительным и специфическим маркером ЖДА является снижение уровня ферритина в сыворотке крови. Ферритин отражает как концентрацию гемосидерина, так и величину запасов железа в депо. В норме содержание ферритина в сыворотке составляет 10–250 нг/л. При уровне от 10 до 20 нг/л можно предположить наличие ЖДА, а при уровне ниже 10 нг/л ЖДА не вызывает сомнений.
Для выяснения причины развития ЖДА с целью исключения оккультных кровотечений необходимо провести исследование кала на скрытую кровь и наличие паразитов. Рентгенологическое и/или эндоскопическое исследование пищевого канала позволит выявить или исключить причину кровотечения из органов пищеварительной системы — язвенную болезнь, грыжу пищевого отверстия диафрагмы, расширение вен пищевода, опухоли, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулит и другие заболевания.
Основными принципами лечения ЖДА являются терапия основного заболевания органов пищеварения, являющегося причиной ее развития, а также возмещение дефицита железа в крови и тканях и достижение полной клинико-гематологической ремиссии.
Для лечения тяжелых анемий со снижением уровня гемоглобина до 60 г/л и ниже, особенно вследствие кровопотери, проводится гемотрансфузия. Однако этот метод позволяет лишь временно улучшить ситуацию, к тому же он чреват развитием некоторых осложнений (риск инфицирования, сенсибилизация, перегрузка железом, гемосидероз тканей и пр.). Поэтому гемотрансфузии применяются редко и не могут быть базисным методом коррекции анемии.
В качестве заместительной терапии при ЖДА используют препараты железа. При отсутствии противопоказаний железосодержащие препараты следует назначать внутрь, поскольку при внутривенном и внутримышечном их введении, в сравнении с пероральным приемом, повышение уровня гемоглобина не происходит быстрее. Парентеральные препараты железа обладают большим количеством побочных эффектов (диспепсические расстройства, лихорадка, аритмии, гемосидероз, гематурия, аллергический дерматит, анафилактический шок, абсцесс в месте введения, флебиты). Поэтому парентеральные препараты (фербитол, эктофер, феррум Лек) должны использоваться только по строгим показаниям (непереносимость при приеме внутрь, нарушение всасывания железа в кишечнике, язвенная болезнь и воспалительные заболевания кишечника в фазе обострения).
Целесообразно назначение препаратов с достаточным (80–100 мг) содержанием двухвалентного железа. Следует отдавать предпочтение препаратам, которые дополнительно содержат вещества, усиливающие всасывание железа (аскорбиновая кислота, цистеин, фруктоза). При лечении гипохромной анемии следует избегать одновременного приема пищевых продуктов с высоким содержанием фосфорной кислоты, солей кальция, фитина, танина и лекарственных препаратов (тетрациклина, антацидов, ингибиторов синтеза и секреции хлористоводородной кислоты), которые уменьшают всасывание железа.
Согласно рекомендациям экспертов ВОЗ (2001), для профилактики и лечения ЖДА рекомендуется использовать пероральные препараты железа вследствие удобства их приема и лучшей переносимости, препараты двух-, а не трехвалентного железа, преимущественно в виде сульфата, с замедленным высвобождением действующего вещества ввиду лучшей абсорбции и переносимости железа. Для профилактики анемии и лечения легкой степени тяжести рекомендована доза 50–60 мг в сутки двухвалентного железа, а для лечения выраженной анемии — 100–120 мг в сутки. Препаратами выбора для лечения ЖДА при заболеваниях органов пищеварения, отвечающими всем требованиям ВОЗ, являются тардиферон, гинотардиферон, сорбифер-дурулес, фенюльс.
Назначение препаратов железа в адекватной дозе с достаточной продолжительностью терапии (в течение 2–3 месяцев после достижения нормализации уровня гемоглобина) является высокоэффективным при преобладающем железодефицитном характере анемии.
Однако у ряда пациентов, длительно страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями — хроническими гепатитами, циррозом печени, воспалительными заболеваниями кишечника, злокачественными новообразованиями, развивается анемия хронических заболеваний (ACD, anemia of chronic disease). Содержание железа в крови при такой анемии обычно нормальное, может быть даже повышено, в то время как его высвобождение из депо нарушено вследствие избыточной цитокинопосредованной выработки белка острой фазы гепсидина. Под влиянием гепсидина разрушается основной канал поступления железа– ферропортин, в результате чего снижается абсорбция железа в тонком кишечнике и блокируется выход его из макрофагов. Важным звеном патогенеза анемий при хронических заболеваниях является отсутствие компенсаторного увеличения скорости продукции эритроцитов (относительная недостаточность эритропоэза) вследствие снижения чувствительности костного мозга к эритропоэтину и снижения его выработки, а также сокращается время их жизни до 60–90 дней (у здоровых лиц данный показатель составляет 120–140 дней) за счет активации макрофагов. Назначение препаратов железа в этом случае не только не приводит к значимой и стойкой коррекции анемии, но и чревато перегрузкой железом с развитием гемосидероза. Поэтому правильная диагностика природы анемии при заболеваниях пищевого канала имеет большое значение в последующем выборе тактики лечения пациентов.
При анемии хронических заболеваний, как правило, наблюдается умеренное снижение гемоглобина (70–110 г/л), нормоцитоз, нормо- или умеренная гипохромия эритроцитов, снижение количества ретикулоцитов и уровня сывороточного железа. Анемия хронических заболеваний характеризуется снижением уровня сывороточного трансферрина, ОЖСС, в то время как при ЖДА указанные показатели повышены. Уровень сывороточного ферритина при анемии хронических заболеваний имеет нормальные или повышенные значения, тогда как при ЖДА он всегда снижен (менее 15 нг/мг).
Терапия должна быть направлена на лечение основного заболевания. Трансфузии эритроцитарной массы показаны при значительном снижении уровня гемоглобина и наличии симптомов гипоксии. Наиболее эффективным препаратом для лечения данного вида анемии является эритропоэтин. Введение эритропоэтина компенсирует его недостаточную эндогенную продукцию, способно преодолеть низкую чувствительность клеток красного костного мозга к эритропоэтину. Помимо этого, эритропоэтин обладает блокирующим влиянием на синтез провоспалительных цитокинов и передачу цитокинового сигнала внутрь ядра клеток-мишеней, способствует высвобождению железа из ретикулоэндотелиальной системы, усвоению его клетками красного костного мозга и биосинтезу гема. За счет подавления провоспалительных цитокинов лечение эритропоэтином снижает активность основного заболевания.
При лечении эритропоэтином может развиться функциональный дефицит железа, поэтому через 2–3 недели от начала лечения эритропоэтином следует назначать препараты железа.
Мегалобластные анемии (В12- и фолиеводефицитная анемия) развиваются при хронических заболеваниях пищеварительной системы, после операций на пищевом канале вследствие недостаточного всасывания витаминов группы В, недостаточном их поступлении в организм, при увеличении потребности организма в этих витаминах (злоупотребление алкоголем, повышенные физические нагрузки, беременность, злокачественные новообразования, глистные инвазии). При В12-дефицитной анемии выявляется тяжелая атрофия слизистой оболочки желудка с потерей или значительной недостаточностью секреции, включая внутренний фактор Кастла. В развитии атрофического повреждения желудка существенную роль играют генетические факторы. Вместе с тем, в ряде случаев при пернициозной (В12-дефицитной) анемии обнаруживаются аутоантитела против париетальных клеток желудка, а у части больных — к внутреннему фактору Кастла.
Атрофический гастрит при пернициозной анемии (тип А) имеет тенденцию к прогрессированию. В дебюте заболевания уменьшается секреция соляной кислоты, затем пепсина и внутреннего фактора Кастла. У больных с тяжелой степенью атрофического гастрита нарушается абсорбция витамина В12. Нарушение всасывания витамина В12 наблюдается у пациентов с резецированным желудком, при его опухолях. Существенную роль в развитии пернициозной анемии играет воздействие токсических факторов на слизистую оболочку желудка,
а также заболевания, сопровождающиеся поражением тонкой кишки (хронический энтерит, целиакия, синдром короткой кишки и др.), существенно нарушающие абсорбцию витаминов группы В.
Поражение пищевого канала при пернициозной анемии проявляется в виде атрофического глоссита, анорексии, гепатоспленомегалии. Глоссит имеет место у половины больных и является классическим, но не обязательным признаком заболевания. Язык очень болезненный, на его спинке и по краям появляются ярко-красные участки воспаления. Иногда поражается слизистая оболочка щек, десен, глотки и пищевода. Эпителий языка лишается сосочков, становится гладким, блестящим. Одним из проявлений пернициозной анемии является диарея как следствие ахлоргидрии. Иногда жалобы больных на потерю аппетита, изжогу, дискомфорт в области эпигастрия, тошноту, рвоту, боль заставляют предположить наличие злокачественной опухоли, пептической язвы, воспаления желчного пузыря. Отмечается умеренная гепатомегалия. Селезенка увеличена практически у всех больных. При осмотре больных бледность кожи сочетается с легкой желтушностью, причиной которой является повышение содержания в крови непрямого билирубина. Данный симптом обусловлен ускоренной гибелью эритрокариоцитов в костном мозге и повышенным разрушением макроцитов в селезенке.
Гастроэнтерологические симптомы при В12-дефицитной анемии сочетаются с поражением нервной системы, причем тяжесть неврологических симптомов не коррелирует со степенью выраженности анемии. Больные жалуются на ощущение пощипывания или покалывания в кончиках пальцев, онемение, ощущение холода или напряжения, простреливающей боли в конечностях. В развернутой стадии заболевания наблюдается нарушение координации, атаксичность походки, гиперрефлексия.
К лабораторным признакам В12-дефицитной анемии относятся макроцитарный характер анемии с повышением цветового показателя больше 1,0 и среднего
объема эритроцитов от 100 до 150 фл. Наблюдается выраженный анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов с большим количеством овальных гиперхромных макроцитов, значительное снижение количества ретикулоцитов. Часто наблюдается лейкопения с гиперсегментацией нейтрофилов, тромбоцитопения. В сыворотке крови отмечается повышение уровней билирубина, лактатдегидрогеназы, железа и ферритина. Содержание витамина В12 снижено (норма — от 180 до 900 пг/мл).
Лечение предусматривает внутримышечное введение витамина В12 или гидроксикобаламина в дозах, обеспечивающих суточную потребность и пополнение запасов депо. Дозы витамина В12 более 1000 мкг угнетают транспорт белков и способствуют их потере с мочой. Препарат вводится ежедневно в течение 2 недель до появления ретикулоцитарного криза в дозе 1000 мкг, затем 1 раз в неделю до нормализации гематокрита, в дальнейшем переходят на введение 1 раз в месяц пожизненно. При глубокой анемии с целью ликвидации симптомов гипоксии проводятся трансфузии эритроцитарной массы.
Терапию кобаламином целесообразно назначать всем больным после тотальной гастрэктомии. После частичной резекции желудка необходимо тщательное наблюдение за больными для ранней диагностики анемии.
Мегалобластная анемия может развиваться вследствие приема ряда лекарственных препаратов, в частности у пациентов с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, длительно принимающих сульфасалазин, а также у больных с аутоиммунным гепатитом на фоне приема азатиоприна.
Фолиевая кислота вместе с витамином В12 принимает участие в синтезе аминокислот, необходимых для образования ДНК. При поносах, энтеритах, после резекции тонкой кишки, у больных с воспалительными заболеваниями кишечника, а также при использовании лекарственных препаратов, являющихся антагонистами фолиевой кислоты (метотрексат, триметоприм, триамтерен, сульфасалазин, ацикловир, азатиоприн, зидовудин, фенобарбитал), а также у лиц, злоупотребляющих алкоголем, может развиться фолиеводефицитная анемия. Клинические проявления обусловлены симптомами анемии. Поражение пищевого канала менее выражено, чем при В12-дефицитной анемии, неврологическая симптоматика отсутствует. Изменения крови и костного мозга соответствуют морфологической картине В12-дефицитной анемии. Лечение проводится фолиевой кислотой в дозе 1–5 мг в сутки.
В практике врача-гастроэнтеролога может наблюдаться гемолитическая анемия. При данном виде анемии происходит преждевременное разрушение эритроцитов с участием аутоиммунных механизмов. Чаще наблюдается вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия, при которой укорочение срока жизни эритроцитов является результатом воздействия аутоантител, которые реагируют с аутологичными эритроцитами. Аутоиммунная гемолитическая анемия развивается на фоне хронических воспалительных процессов — при неспецифическом язвенном колите, заболеваниях печени, вирусных инфекциях, а также вызывается приемом некоторых лекарственных препаратов. Сульфаниламиды, которые используют для лечения воспалительных заболеваний кишечника, а также препараты для лечения хронического вирусного гепатита С, в частности рибавирин, могут вызывать тяжелую гемолитическую анемию. По данным клинических наблюдений у 22% пациентов, принимающих пег-интерферон с рибавирином, развивается гемолитическая анемия. Степень тяжести анемии и вероятность ее возникновения зависят от дозы рибавирина.
Клиническая картина и течение аутоиммунной гемолитической анемии отличаются большим разнообразием. На первый план выступают слабость, головокружение, озноб, одышка, учащенное сердцебиение. При объективном осмотре у большинства больных наблюдается спленомегалия и гепатомегалия, умеренное увеличение лимфатических узлов, у 20% больных — желтуха.
В крови наблюдается нормохромная, нормоцитарная анемия, полихромазия и сфероцитоз эритроцитов. При сохраненной функции костного мозга отмечается увеличение числа ретикулоцитов. У большинства больных выявляют умеренный нейтрофилез. Уровень тромбоцитов, как правило, в пределах нормальных значений. Часто наблюдается повышение концентрации билирубина за счет непрямой фракции. В моче повышается концентрация уробилиногена и гемоглобина.
Диагноз верифицируется по результатам обнаружения на поверхности эритроцитов иммуноглобулинов и/или компонентов комплемента с помощью прямой и непрямой пробы Кумбса. Прямая проба выявляет антитела на поверхности эритроцитов, непрямая — в плазме крови. Прямая проба положительна у подавляющего большинства больных. Лишь у 2–4% больных с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии прямая проба Кумбса отрицательна. Непрямая проба Кумбса положительна у 60% больных с аутоиммунной гемолитической анемией.
При вторичной аутоиммунной гемолитической анемии в первую очередь лечат основное заболевание. Снижение гемоглобина при аутоиммунном процессе происходит медленно, поэтому при минимальной степени гемолиза и положительной пробе Кумбса терапию не проводят. Однако при обострении процесса возможно значительное снижение уровня гемоглобина, в таких случаях нередко требуется введение глюкокортикостероидов, которые быстро снижают или полностью останавливают гемолиз у 2/3 больных. Если кортикостероиды неэффективны или для поддержания ремиссии требуются высокие дозы преднизолона (более 20–40 мг в сутки внутрь), показана спленэктомия. Эффективность спленэктомии не зависит от того, к каким эритроцитарным антигенам направлены аутоантитела. Положительные результаты спленэктомии наблюдаются у 70% больных, у которых терапия кортикостероидами была неэффективна.
Для лечения гемолитической анемии у больных хроническим вирусным гепатитом С, обусловленной приемом рибавирина, методом выбора является временное снижение дозы препарата и использование фактора гормона роста (эритропоэтина) для увеличения выработки эритроцитов. Снижение дозы рибавирина или использование фактора гормона роста рекомендуется при уровне гемоглобина ниже 100 г/л или в случаях, когда наблюдается значительное падение уровня гемоглобина в течение короткого промежутка времени.
В редких случаях у лиц, перенесших вирусный гепатит С, развивается апластическая анемия. Средний возраст пациентов к моменту начала заболевания составляет 18 лет; мужчины заболевают чаще, чем женщины. Апластическая анемия возникает в течение 6 месяцев после начала гепатита, часто развивается, в то время как симптомы гепатита уменьшаются или полностью исчезают. Хотя патогенез апластической анемии неизвестен, наиболее вероятным является необратимое поражение стволовых кроветворных клеток, вызванное вирусами. Частота летальных исходов при постгепатитной апластической анемии превышает 80%, а средняя выживаемость после развития цитопении составляет 10 недель. При лечении выраженной аплазии методом выбора является трансплантация костного мозга.
Таким образом, анемия является частым спутником большинства заболеваний органов пищеварения. Анемический синдром в большинстве случаев отягощает течение и прогноз основного заболевания. Правильная и своевременная диагностика вида анемии при гастроэнтерологической патологии имеет существенное значение в выборе тактики лечения пациентов, что, в конечном итоге, позволяет обеспечить адекватную коррекцию гематологических нарушений и улучшить качество
и продолжительность жизни пациентов.
Литература
1. Анемия при воспалительных заболеваниях кишечника. В кн.: Анемия – скрытая эпидемия: Пер. с англ. – М.: МегаПро, 2004. – С. 57–59.
2. Гайдукова С.М., Видиборець С.В., Колесник І.В. Залізодефіцитна анемія: Навч. посіб. для студентів. – К.: Наук. світ, 2001. – 132 с.
3. Гликман Р.М. Воспалительные болезни кишечника: язвенный колит и болезнь Крона. В кн.: Внутренние болезни / Под ред.
Т.Р. Харрисона и др.: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1996. – Т. 7. –
С. 113–136.
4. Гусева С.А. Железодефицитная анемия // Лікування та діагностика. – 2000. – №2. – С. 25–32.
5. Гусева С.А. Опыт клинического применения препарата Собифер Дурулес для лечения больных, страдающих железодефицитными анемиями // Укр. мед. часопис. – 2000. – №5–6. – С. 15–17.
6. Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. – М.: Ньютиамед, 1998. – 40 с.
7. Залізодефіцитна анемія: захворювання, яке потребує подальшого вивчення // Здоров’я України. – 2001. – №9. – С. 18.
8. Козловская Л.В., Рамеев В.В., Саркисова И.А. Патогенез и клиническое значение анемии хронических заболеваний // Анемия. – 2005. – №4. – С. 4–10.
9. Малкоч А.В., Бельмер С.В., Анастасевич Н.А. и др. Развитие анемии при некоторых заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей. – Режим доступа: http://www.mma.ru/article/id57909.
/thumbs/widget_ONS2011_5-6_ba657cc5ee078865d62de07d30ec24e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_4_30e3a1cdcf3db20272d09eaec8a6b7ae.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_3_62f29770cbbe0586be736fbc6ce842f5.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_2_b291e4169972d63df31f23c734969390.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_1_b76833f8f749563eadb1e999001f9df5.jpg)
