Разделы:
Инфектология
Диагностика и лечение осложненных интраабдоминальных инфекций у взрослых и детей: рекомендации Общества хирургических инфекций и Общества инфекционных заболеваний Америки (часть 1) (окончание)
Окончание. Начало читать здесь
Рекомендации по диагностике и лечению осложненных ИАИ у взрослых и детей
I. Каковы адекватные действия при первоначальной оценке больных с подозрениями на ИАИ?
Рекомендации
1. Рутинный сбор анамнеза, физикальное обследование и лабораторные исследования позволяют идентифицировать большинство пациентов с подозрением на ИАИ, для которых требуются дальнейшее диагностирование и лечение (A-II).
2. У некоторых больных с неоднозначными данными, выявленными при осмотре (пациенты со спутанным сознанием, травмами спинного мозга или с ослабленным иммунитетом в результате заболевания или лечения), следует подозревать ИАИ в случаях, если у них имеются признаки инфекции неизвестной этиологии (B-ІІI).
3. У больных с явными признаками разлитого перитонита и при необходимости немедленного хирургического вмешательства не следует продолжать диагностические исследования (B-III).
4. У взрослых пациентов, которым не производится экстренная лапаротомия, визуализирующим методом выбора для выявления ИАИ и ее источника является КТ (А-II).
Краткое изложение доказательств
Пациенты с ИАИ обычно предъявляют жалобы на внезапно начавшуюся боль в животе и симптомы желудочно-кишечной дисфункции (потеря аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота и/или запор) на фоне признаков воспаления (боль, болезненность, лихорадка, тахикардия и/или учащенное дыхание) либо без таковых. Зачастую при тщательном сборе анамнеза и объективном обследовании можно ограничить перечень заболеваний, с которыми предстоит провести дифференциальный диагноз, и оценить выраженность физиологических нарушений у больного. Полученные данные позволяют быстро принимать решения о необходимости и интенсивности реанимационных мер, восполнении дефицита жидкости, проведении диагностических процедур, необходимости и времени начала антимикробной терапии, сроках хирургического вмешательства (операции или чрескожного вмешательства). Следует помнить, что у лиц старческого возраста, пациентов, принимающих кортикостероиды или другие препараты, подавляющие иммунитет, симптомы и признаки сепсиса могут быть минимальными.
Значимость ряда жалоб, симптомов, физикальных данных при диагностике ИАИ наиболее полно изучена в отношении острого аппендицита [12–14]. Главный вывод заключается в том, что никакие диагностические критерии у детей и взрослых не обладают большей чувствительностью и специфичностью, чем суждение врача [13, 15].
В целом из визуализирующих методов предпочтение следует отдавать КТ [16], лучше — спиральному сканированию [17]. В недавнем мета-анализе показано, что чувствительность и специфичность ультразвукового метода в постановке диагноза аппендицита у детей составляла соответственно 88% и 94%, КТ — 94% и 95%. Чувствительность и специфичность УЗИ для постановки диагноза у взрослых составляла соответственно 83% и 93%, КТ — 94% и 94% [18]. Подобные исследования при других интраабдоминальных процессах не проводились.
II. Когда следует начинать инфузионную терапию для лечения больных с подозрением на ИАИ?
Рекомендации
5. У больных следует быстро восстановить внутрисосудистый объем и принять дополнительные меры для стабилизации физиологического баланса (A-II).
6. У больных с септическим шоком интенсивная терапия должна начинаться немедленно, как только выявлена гипотензия (А-II).
7. У больных без признаков уменьшения объема циркулирующей крови внутривенную инфузионную терапию следует начинать при первом подозрении на диагноз ИАИ (B-III).
Краткое изложение доказательств
Дефицит жидкости характерен для больных с лихорадкой и усугубляется при неадекватном его возмещении из-за тошноты и/или рвоты и при наличии кишечной непроходимости, индуцированной внутрибрюшным воспалением. Существенное количество жидкости теряется при одышке. Обычно пациенты испытывают затруднения дыхания, при которых дыхательный объем становится минимальным, а частота дыхания — максимальной [19, 20]. Во время этой гипервентиляции поддерживаются парциальное давление газа в крови и уровень рН; связанная с этим потеря тепла путем испарения помогает поддерживать температуру тела. Второй тип дыхания при гипертермии, термальной гипервентиляции приводит к увеличению дыхательного объема, равно как и частоты дыхания, что, в свою очередь, вызывает респираторный алкалоз и дальнейшую потерю жидкости при испарении. Существуют множественные данные о том, что у пациентов с перфоративным или абсцедирующим аппендицитом восполнение жидкости улучшает исход даже в отсутствие септического шока [21].
У больных с септическим шоком или полиорганной недостаточностью возмещение жидкости должно быть более агрессивным. Авторы документа предлагают
следовать рекомендациям Surviving Sepsis Campaign по лечению септического шока [22]. Согласно ключевым рекомендациям необходимо проводить раннюю целенаправленную реанимацию в течение первых 6 часов после распознавания заболевания, что включает: назначение кристаллоидной или коллоидной инфузионной реанимации; введение жидкости для сохранения среднего уровня циркулирующего давления наполнения; уменьшение скорости введения жидкости при возрастании давления наполнения и отсутствии улучшений тканевой перфузии; предпочтительное использование вазопрессоров, чем норэпинефрина или допамина, для поддержания начального значения артериального давления ?65 мм рт.ст.; проведение инотропной терапии добутамином в случае, если функциональное состояние сердца остается на низком уровне, несмотря на инфузионную реанимацию и комбинирование инотропной терапии и терапии вазопрессорами; а также интенсивная стероидная терапия, назначаемая только в случае септического шока после того, как определено, что кровяное давление слабо реагирует на инфузионную терапию и терапию вазопрессорами.
III. Когда следует начинать антимикробную терапию у больных с диагностированной или предполагаемой ИАИ?
Рекомендации
8. Антимикробная терапия должна начинаться при подозрении на ИАИ или постановке соответствующего диагноза. Пациентам с септическим шоком антибиотики необходимо назначить как можно быстрее (А-III).
9. Больным без явлений септического шока антимикробную терапию следует начинать в приемном покое (В-III).
10. Достаточная концентрация антимикробных препаратов должна поддерживаться во время хирургического вмешательства, что может потребовать дополнительного введения антимикробных препаратов до начала процедуры (А-I).
Краткое изложение доказательств
Промедление с началом антимикробной терапии ассоциируется с худшими исходами у пациентов с септическим шоком, включая больных с ИАИ [23]. Впрочем, данные об исходах при ИАИ [23] получены в исследовании недостаточно высокого качества (оценка проводилась с использованием методологической системы показателей качества, представленной van Nieuwenhoven и соавторами [24]). На основании этого исследования в руководстве по лечению сепсиса начинать вводить антибиотики рекомендуется в течение 1 часа после постановки диагноза септического шока [22]. Члены экспертной группы считают, что у пациентов без гемодинамических или органных нарушений начинать применение антибактериальных препаратов необходимо в первые 8 часов.
У больных, которым производится хирургическое вмешательство, антибиотики применяют для профилактики раневой инфекции и подавления возбудителей, способных к диссеминации во время вмешательства, в дополнение к уже проводимой терапии по поводу инфекции. Антимикробная терапия, следовательно, рассматривается и как средство профилактики раневой инфекции у всех больных, которым производится вмешательство. С профилактической целью используют препараты, активные в отношении контаминирующих микроорганизмов, и вводят их в течение 1 часа до начала операции [25, 26].
IV. Какие мероприятия необходимо проводить для достижения адекватного контроля над очагом инфекции?
Рекомендации
11. Практически для всех пациентов с ИАИ рекомендуется соответствующее хирургическое вмешательство для дренирования инфицированных очагов, контроля возможной перитонеальной контаминации при помощи отведения или иссечения и восстановление анатомических и физиологических функций в пределах возможного (B-II).
12. У пациентов с диффузным перитонитом следует предпринять неотложное хирургическое вмешательство, даже если физиологическую стабильность потребуется поддерживать во время хирургии (B-II).
13. По возможности, необходимо применять чрескожный дренаж абсцессов и других локализированных скоплений жидкости, а не хирургический (B-II).
14. У гемодинамически стабильных больных без признаков острой органной недостаточности следует предпринять неотложное хирургическое вмешательство. Вмешательство можно отложить на срок до 24 часов при условии, что назначена адекватная антимикробная терапия и организовано тщательное клиническое наблюдение за больным (B-II).
15. У пациентов с острым перитонитом не рекомендуется проводить принудительную или запланированную релапаротомию в случае отсутствия интестинальной нестабильности и абдоминальной фасциальной потери, так как это приводит к несмыканию стенок брюшной полости или к внутрибрюшной гипертензии (A-II).
16. Небольшую группу пациентов с минимальными физиологическими отклонениями и четко отграниченным очагом инфекции (например, периаппендикулярная или периколоническая флегмона) можно лечить только антимикробными средствами, не прибегая к хирургическому вмешательству, при условии тщательного клинического наблюдения за больным (B-II).
Краткое изложение доказательств
Под контролем над очагом инфекции понимают любое вмешательство или несколько вмешательств, которые приводят к ликвидации очага инфекции, контролю факторов, способствующих распространению инфекции, коррекции и контролю анатомических нарушений для восстановления нормальных физиологических функций [27]. Время начала хирургического вмешательства является основным фактором при принятии решения, особенно в случае диффузного перитонита. Пациентам с диффузным перитонитом вследствие перфорации внутренних органов не может быть полностью проведена реанимация до тех пор, пока имеющееся загрязнение не будет взято под контроль. Для таких пациентов реанимационные процедуры должны выполняться в ходе оперативного вмешательства. Для пациентов со стабильной гемодинамикой без перитонита допускается задержка начала оперативного вмешательства до 1 суток. Экспертная группа отмечает, что данное решение принимается путем сложных расчетов, основанных на множестве факторов, зависящих от пациента, места проведения операции и хирурга; длительность задержки начала операции может быть большей или меньшей в зависимости от преимуществ необходимого подхода для пациента.
Неудачи при контроле над очагом заражения более часто случаются у пациентов с отложенными (>24 часов) процедурными вмешательствами, заболеваниями более высокой степени тяжести (значения по шкале APACHE II ?15), преклонного возраста (>70 лет), с наличием хронических медицинских факторов, недостаточным питанием и высокой степенью перитониального воспаления. Данные факторы также являются причиной постоянной или рецидивной ИАИ, анастомоза или образования фистулы [28–32].
Хорошо локализованные скопления жидкости соответствующей плотности должны отводиться при помощи чрескожного дренирования с допустимыми показателями болезненных ощущений и смертности [47, 33–35]. Чрескожный дренаж правильно выбранного очага позволяет значительно уменьшить количество физиологических альтераций у пациентов или может снизить или сделать полностью ненужной необходимость применения открытого вмешательства. Открытое хирургическое вмешательство применяется в случае наличия плохо локализированных, разделенных, сложных или диффузных скоплений жидкости, а также при наличии скоплений некротических тканей, жидкости с большой плотностью или к которым невозможно применить чрескожное дренирование. У большинства пациентов операция проходит без серьезных осложнений.
При наличии широкого спектра инфекций и различных факторов риска, которые могут привести к неблагоприятному исходу, в случаях заболеваний, не связанных с аппендицитом, клиническая практика основывается на неконтролируемом исследовании серии случаев [36–42]. Техника чрескожного дренирования продолжает развиваться. В то время как ранее лапаротомия была методом выбора при терапии абсцессов, в настоящее время применяется оперативная радиография [43].
Важным является обсуждение результатов рентгенографического исследования с врачом во избежание нецелесообразного дренирования воспаления в случае наличия перфорации полого органа и острого перитонита. Острый перитонит лучше лечить при помощи хирургического вмешательства, а не чрескожного дренирования.
Для некоторых пациентов нет возможности вставить дренажный катетер, в таком случае процедурой выбора является лапаротомия. Если при клиническом осмотре был выявлен перитонит, пациент должен быть подвергнут хирургическому вмешательству, даже в случае, если при визуализации были выявлены скопления, которые можно дренировать, за исключением экстренных обстоятельств, когда пациенту противопоказано хирургическое вмешательство. Люминальный воздух и жидкость в «ограниченной» зоне немедленно заполняют прилежащую пораженную кишку (например, при дивертикулите или аппендиците) и могут быть отведены при помощи дренирования. Однако пациенты с таким же воспалением, но у которых присутствует избыточное и значительное по объему свободное пространство или жидкость в отдалении от места перфорации, должны быть в обязательном порядке подвергнуты обязательному хирургическому вмешательству по поводу такой «неограниченной» перфорации. Роль катетерного дренирования некоторых связанных с панкреатитом скоплений является незначительной.
В случае применения лапаротомии при ИАИ, не связанной с аппендицитом, для определения степени резекции кишки (при проведении операции) необходимо учитывать ряд факторов, таких как: развился ли анастомоз или стома, из какой ткани удаляются омертвевшие части, нужно ли использовать дренаж, и если да — какой его тип, какая техника используется для обработки раны. Эти вопросы обычно не ставятся в контролируемых исследованиях, поэтому отдельные рекомендации не могут быть доказаны.
У пациентов с тяжелыми формами заболевания, у которых наблюдается физиологическая нестабильность или с высоким риском неудачного результата контроля над очагом заражения, необходимо применять три основные стратегии:
• лапаротомия или «вскрытие брюшной полости»;
• запланированная повторная лапаротомия;
• повторная лапаротомия по необходимости [44].
Общепринятые показания для лапаротомии, при которой ни кожа, ни фасции не закрываются, включают серьезные физиологические нарушения в ходе операции, что мешает проведению запланированной процедуры, интраабдоминальной гипертензии и потере мягких тканей брюшины, предотвращая немедленное фасциальное закрытие раны. Общепринятые показания для лапаротомии либо планируемой повторной лапаротомии включают условия, при которых адекватный контроль над очагом не может быть получен при индексной процедуре, не может быть безопасным способом установлен контроль или восстановлена целостность полых органов и возможно появление текущей интестинальной ишемии, при которой может понадобиться плановое повторное хирургическое вмешательство для обеспечения жизнеспособности кишечника [45]. Если не имеется четких показаний к повторной лапаротомии, применение повторной лапаротомии выявило тенденцию к сокращению потребления медицинских услуг, стоимости и лапаротомий с аналогичными результатами.
V. Когда и как получают образцы и проводят микробиологические исследования?
Окрашивание по Граму и посев крови
Окрашивание по Граму и посев крови
Рекомендации
17. У пациентов с внебольничной ИАИ посев крови не дает дополнительной клинически значимой информации, поэтому нет оснований для его рутинного выполнения (В-ІІI).
18. Если у пациента имеются признаки интоксикации или иммуносупрессии, выявление бактериемии может помочь в определении продолжительности антимикробной терапии (В-ІІI).
19. У больных с внебольничными инфекциями целесообразность окраски инфицированного материала по Граму не доказана (С-ІІI).
20. При инфекциях СОМП окраска по Граму может помочь в выявлении грибов (С-ІІI).
21. Рутинное культуральное исследование на наличие аэробов и анаэробов у больных с внебольничной инфекцией из группы низкого риска проводить необязательно, однако оно может помочь в выявлении эпидемиологических изменений в резистентности возбудителей, ассоциированных с внебольничной ИАИ, и для обоснования последующей пероральной терапии (В-ІІ).
22. При значительной резистентности (порядка 10–20% изолятов) распространенных возбудителей (например, E. coli) к режиму антимикробной терапии, традиционно используемому в данном лечебном учреждении, у больных с перфоративными аппендицитами и другими внебольничными ИАИ следует проводить рутинное культуральное исследование и определение чувствительности к антибиотикам (В-ІІI).
23. Нет необходимости в идентификации анаэробов у пациентов с внебольничными ИАИ, если эмпирическая антимикробная терапия активна в отношении распространенных анаэробных патогенов (В-ІІI).
24. У больных группы высокого риска следует получить образец материала из очага инфекции для микробиологического исследования, особенно у лиц, ранее получавших антибиотики, поскольку у таких пациентов большая вероятность того, что в этиологии заболевания играют роль резистентные возбудители (А-ІІ).
25. Образец, взятый из очага ИАИ, должен быть репрезентативным (В-ІІI).
26. Для культурального исследования направляется один образец, при условии, что он достаточного объема (по крайней мере 1 мл жидкости или ткани, желательно больше), и доставляется в лабораторию в соответствующей транспортной системе. Для оптимального обнаружения аэробных бактерий 1–10 мл жидкости инокулируют непосредственно во флакон с соответствующей средой. Помимо этого, 0,5 мл жидкости следует отправить в лабораторию для окраски по Граму и, по показаниям, для выявления грибов. Если необходимо выделить культуры анаэробов, в лабораторию следует направлять не менее 0,5 мл жидкости или 0,5 г ткани в анаэробной транспортной тубе. Как альтернатива, для обнаружения анаэробных бактерий 1–10 мл жидкости можно инокулировать прямо в пробирку со средой для анаэробной гемокультуры (А-І).
27. Следует определять антибиотикочувствительность Pseudomonas spp., Proteus spp., Acinetobacter spp., Staphylococcus aureus, большинства Enterobacteriaceae, поскольку у них по сравнению с другими микроорганизмами чаще встречается резистентность (А-ІІI).
Краткое изложение доказательств
Посев крови редко добавляет значимую информацию для диагностики ИАИ, даже в случаях инфекции СОМП и осложненной инфекции. Частота бактериемии, когда в крови обнаруживают того же возбудителя, что и в очаге инфекции в брюшной полости, колеблется от 0% при открытых операциях при аппендиците [46] до 5% при чрескожном дренировании [47]. Бактериемия чаще выявляется в отделениях интенсивной терапии и ассоциируется с повышением смертности [48].
Микроорганизмы, которые выделяют при бактериемии, вызванной внебольничными осложненными ИАИ, редко приводят к формированию эндокардита на неизмененных клапанах или развитию метастатических абсцессов. Те же бактерии, которые могут вызвать подобные повреждения, — S. aureus, Candida spp., Streptococcus milleri [49] — настолько редко выделяются до начала терапии ИАИ, что посев крови у этих пациентов не рекомендуется.
У больных с внебольничной осложненной ИАИ мало данных о том, что окрашивание по Граму, культуральное исследование материала из очага инфекции и определение чувствительности к антибиотикам могут изменить исход заболевания. У пациентов с перфоративным или гангренозным аппендицитом многие хирурги не производят забор материала для определения возбудителя [50, 51]. Антимикробная терапия у больных с инфекцией СОМП, которая не охватывала возможные патогены, ассоциировалась с повышенной частотой клинических неудач и смертности [52]. Поэтому окраска по Граму может быть ценной для обнаружения грамположительных кокков или грибов и дополнительного эмпирического применения антибиотиков еще до получения окончательных результатов культурального исследования.
Данные о локальной чувствительности S. aureus и энтерококков могут побудить к добавлению препарата, активного в отношении MRSA, до получения результатов культурального исследования и чувствительности к антибиотикам. Следует мониторировать локальную чувствительность энтерококков к пенициллину и ванкомицину. Если при окраске по Граму выявлены грибы, может потребоваться дополнительная терапия, направленная на Сandida spp.
Основными возбудителями внебольничных ИАИ являются кишечная флора (представители семейства Enterobacteriaceae, в особенности E. coli) и анаэробы (особенно B. fragilis) (табл. 8). Концентрация патогенов почти всегда ≥1х105 микроорганизмов в 1 г ткани или 1х105 микроорганизмов в 1 мл экссудата. Это соответствует умеренному или значительному росту колоний бактерий на питательных средах. Поэтому в фокусе внимания должны быть преобладающие в выделенных культурах микроорганизмы.
 |
В этиологии большинства ИАИ играют роль и анаэробные бактерии, однако результаты лабораторных исследований разнятся по достоверности проведения тестов чувствительности in vitro. Сигнальные исследования свидетельствуют, что основной патоген — B. fragilis — демонстрирует стойкую чувствительность к метронидазолу, карбапенемам, некоторым ингибиторозащищенным b-лактамам [53–57]. Результаты исследований активности хинолонов в отношении B. fragilis противоречивы, отчасти потому, что изучались микроорганизмы, выделенные из абдоминальных абсцессов, а не гемокультуры [58–61]. Показаниями к определению чувствительности анаэробов могут быть стойкое их выделение, бактериемия, потребность в длительном лечении вследствие иммуносупрессии или инфекций протезов. По запросу врачей лаборатории могут выделять чистые культуры анаэробов и хранить их для дополнительного тестирования [62].
Во многих регионах отмечается возрастание резистентности внебольничных штаммов грамотрицательных организмов к некоторым антибиотикам. Например, повсеместное распространение штаммов E. coli, резистентных к ампициллин/сульбактаму, высокая частота резистентности к фторхинолонам штаммов E. coli в Латинской Америке и Восточной Азии, а также территории, на которых
преимущественно распространены вырабатывающие b-лактамазу штаммы Klebsiella и E. coli [63]. В некоторых популяциях и местностях сравнительно высокое распространение полирезистентных неферментирующих грамотрицательных микроорганизмов, таких как Pseudomonas aeruginosa, влияет на выбор адекватной эмпирической антибактериальной терапии [64–66]. Рутинные микробиологические исследования у больных с внебольничными ИАИ могут содействовать отслеживанию местных изменений резистентности и, соответственно, оптимальному выбору антимикробных средств для этиотропого лечения и для ступенчатой терапии. Существуют заметные различия в профилях чувствительности внутри и между различными регионами и лечебными учреждениями. Ценность эпидемиологических данных при выборе адекватной антимикробной терапии у больных с ИАИ не вызывает сомнений. Неадекватная антимикробная терапия у таких пациентов ассоциируется с высокой частотой клинических неудач и в ряде случаев — с увеличением смертности [52, 67].
В некоторых сообществах и возрастных группах зарегистрирована необъяснимо высокая частота выделения
P. аeruginosa при внебольничном аппендиците [64–66, 68]. Даже при эмпирическом использовании препаратов более широкого спектра действия знание возбудителя может позволить клиницисту значительно сузить спектр терапии при продолжительном целенаправленном лечении.
Для полного высевания аэробных и анаэробных бактериальных культур потребуется использование всех необходимых средств (8 чашек с агаровой средой, окрашивание по Граму и туба с бульоном для накопления микроорганизмов), а также по 0,05 мл образца ткани или жидкости на одно средство или микропрепарат, поскольку образец должен быть объемом не менее 1,0 мл и массой не менее 1,0 г. Для выделения грибов или кислотостойких культур потребуются дополнительные образцы.
Рекомендации были впервые опубликованы в журнале Clinical Infectious Diseases, 2010, т. 50, №2.
Перевод Д. Квитчастого
Перевод Д. Квитчастого
/thumbs/widget_ONS2011_5-6_ba657cc5ee078865d62de07d30ec24e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_4_30e3a1cdcf3db20272d09eaec8a6b7ae.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_3_62f29770cbbe0586be736fbc6ce842f5.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_2_b291e4169972d63df31f23c734969390.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_1_b76833f8f749563eadb1e999001f9df5.jpg)
