Разделы:
Гастроэнтерология
Токсические поражения печени: современные взгляды и подходы к терапии
Токсические поражения печени вызываются определенными токсическими агентами — продуктами бытовой химии, пестицидами, алкоголем, лекарственными препаратами, вредными веществами промышленного происхождения. Пути проникновения токсических агентов в организм человека могут быть различными — ингаляционный, парентеральный или внутренний. Вне зависимости от пути попадания этих агентов в организм развивается патологический процесс в ткани печени. В настоящее время эта проблема приобретает все большую актуальность в связи с высокими темпами развития химической и фармацевтической промышленности, широким внедрением их продукции во все сферы жизни человека, злоупотреблением алкоголем и его суррогатами.
Среди этиологических факторов риска развития токсических поражений печени особая роль принадлежит нерациональной фармакотерапии. Согласно статистическим данным только от побочных эффектов применения медикаментозных средств в мире ежегодно страдает 1 млн человек, причем в 180 тысячах случаев именно негативное побочное действие лекарств является непосредственной причиной летального исхода. Токсические поражения печени, обусловленные приемом лекарственных препаратов, представляют собой определенную диагностическую сложность: иногда на фоне длительной терапии они протекают бессимптомно. В данном случае речь идет о хронической интоксикации. При таком течении заболевания клинико-морфологические изменения в печени можно классифицировать как неспецифический гепатит. Значительный компенсаторный антитоксический резерв органа нивелирует негативное влияние отравляющих веществ. В печени, выполняющей детоксикационную функцию, происходит их инактивация и связывание для дальнейшей элиминации. Реализация первой фазы зависит от функциональной активности ферментов цитохрома Р450. При их участии происходит окисление, редукция, гидролиз, гидратация и дегалогенизация жирорастворимых токсинов. Во второй фазе происходит конъюгация дезактивированных токсических молекул путем глюкуронизации, ацетилирования, метилирования, связывания с аминокислотами и глутатионом. Однако детоксикационная способность значительно снижается при воздействии вредных факторов на пациента с заболеванием печени или перенесшего его в прошлом. Тяжесть течения и выраженность симптоматики являются дозозависимыми эффектами.
Лекарственное средство может обладать прямой и непрямой гепатотоксичностью, а также обусловливать развитие индивидуальной реакции непереносимости. Под прямой гепатотоксичностью подразумевают токсичность самого вещества, под непрямой — его метаболитов. Идиосинкразия (индивидуальная непереносимость) может развиваться по иммунологическому или метаболическому механизму. В первом случае ее обусловливают иммуноопосредованные реакции на препарат, во втором — образование высокотоксичных метаболитов в процессе его биотрансформации. Среди факторов риска развития непереносимости выделяют голодание, прием индукторов цитохрома Р450 (алкоголя, рифампицина, прогестерона и др.), возрастные изменения печеночного метаболизма и индивидуальную предрасположенность. К лекарственным препаратам, применение которых наиболее часто приводит к поражению печени, относятся изониазид, ранитидин, ципротерона ацетат, метформин, фенитоин, троглитазон, некоторые нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, диклофенак).
Особое внимание следует обратить на побочное токсическое действие растений на печень. Использование валерианы, дубровника, комбучи, карликового дуба, чистотела, александрийского листа при определенных условиях может спровоцировать развитие гепатита. Применение мелиссы болотной, шлемника и стеблелиста может обусловить некроз гепатоцитов. Назначение препаратов на основе экстрактов растений категорически противопоказано при гепатитах и других заболеваниях, сопровождающихся печеночной недостаточностью.
В последние годы проблема токсических поражений печени приобретает все большую актуальность еще и потому, что большинство лекарственных препаратов, широко используемых населением, отпускаются в аптечной сети без рецепта. В выборе медикаментов пациенты руководствуются не назначениями врача, а советами знакомых, рекламной информацией, агрессивно поступающей с телевизионных экранов. При этом отсутствует адекватная информация о возможных побочных эффектах данных лекарственных средств.
Тем не менее, острые токсические поражения печени способны вызвать примерно 1000 препаратов, более 200 из которых — потенциально гепатотоксичны. В европейских странах и США острые гепатотоксические реакции на фармацевтические средства являются основной причиной трансплантации печени. Согласно фармакоэпидемиологическим исследованиям токсические поражения печени, вызванные применением лекарственных средств, в среднем составляют 4,2–5,3% от всех сообщенных побочных реакций.
Токсические поражения печени описаны при лечении препаратами практически всех фармакологических классов.
Острые токсические поражения печени вызывают следующие потенциально гепатотоксические препараты: амиодарон, лабеталол, метилдопа, статины, антикоагулянты из группы производных кумарина, анаболические стероиды, андрогены, эстрогены, карбамазепин, фенитоин, вальпроевая кислота, туберкулостатические препараты, сульфаниламиды, нитрофурантоин, флуконазол, кетоконазол, антиретровирусные и противоопухолевые препараты, метотрексат, флуоксетин, орлистат, галотан, соли золота.
Хронические токсические поражения печени могут вызывать метилдопа, месалазин, нитрофурантоин, аминазин, амиодарон, анаболические и андрогенные стероиды, азатиоприн и фибраты, если лечение данными препаратами продолжается на фоне острых гепатотоксических нарушений.
К редким, но серьезным осложнениям лекарственной терапии относится фульминантная печеночная недостаточность, внезапно развивающаяся у практически здоровых лиц и требующая в большинстве случаев срочной трансплантации органа. Она описана при применении более 40 лекарственных средств, включая такие широко применяемые препараты, как парацетамол, кетопрофен, нимесулид и кларитромицин.
Клинико-морфологические проявления токсических поражений печени весьма многообразны. В настоящее время выделяют 3 основные группы токсических поражений печени: гепатоцеллюлярные, холестатические и смешанные. Мишенью токсического воздействия могут быть гепатоциты (некроз), желчные протоки и канальцы (холестаз) или синусоидальные клетки (эндотелий, жиросодержащие клетки). Токсические поражения печени могут включать повреждения паренхимы в виде функциональных нарушений (индукции микросомальных ферментов, гипербилирубинемии), приводящие, в итоге, к некрозу или апоптозу. К другим гепатотоксическим последствиям приема лекарственных препаратов относятся формирование стеатоза в виде острых жировых изменений и стеатогепатита; холестаз; гранулематозные изменения; изменения сосудистой системы печени (расширение синусоидных капилляров, пурпурный гепатит, нецирротическая портальная гипертензия, обструкция венозного оттока из печени, узелковая регенераторная гиперплазия, синдром Бадда–Киари), а также опухоли печени (гемангиома, аденома, гепатоцеллюлярная карцинома, холангиокарцинома, гемоангиосаркома и др.).
Клинико-морфологическая классификация лекарственных токсических поражений печени включает следующие варианты нарушений: острый и хронический гепатит, реакции гиперчувствительности, некроз гепатоцитов III зоны, некроз гепатоцитов I зоны, митохондриальные цитопатии, фиброз, поражение сосудов, канальцевый, паренхиматозно-канальцевый, внутрипротоковый холестаз, желчный сладж, склерозирующий холангит, опухоли печени. Острый гепатит как реакция на лекарственные препараты описан при использовании противотуберкулезных агентов (изониазид), аминогликозидов (стрептомицин, амикацин, рифампицин), антигипертензивных (метилдопа, атенолол, метопролол, лабетолол, ацебутолол, производные гидразина, эналаприл, верапамил), противогрибковых (кетоконазол, флуконазол), антиандрогенных препаратов (флутамид), препаратов никотиновой кислоты (ниацин, эндурацин).
Морфологическую неоднородность токсических поражений печени и преимущественную локализацию некрозов предопределяет метаболическое зонирование. В отношении метаболической активности гепатоциты не однородны. Их зонирование по принципу отличия метаболических функций предопределяет селективную чувствительность гепатоцитов к различным повреждающим агентам. Так, в клетках І зоны содержится больше митохондрий, интенсивнее протекают окислительные процессы, глюконеогенез, синтез холестерина, мочевины и желчных кислот. В гепатоцитах ІІІ зоны более выражены гликолиз, липогенез, цитохром Р450-зависимое гидроксилирование, глюкуронизация ксенобиотиков. Некроз гепатоцитов I зоны может быть обусловлен токсическим действием препаратов железа и фосфорорганических соединений. К веществам, применение которых потенциально ведет к развитию некроза гепатоцитов III зоны, относятся четыреххлористый углерод, толуол, трихлористый этилен, грибы рода Amanita, парацетамол, салицилаты, кокаин. Митохондриальные цитопатии часто ассоциируются с приемом антибиотиков тетрациклинового ряда (доксициклин, хлортетрациклин, метациклин), аналогов нуклеозидов, применяемых для лечения вирусных инфекций (диданозин, зальцитабин, зидовудин). Явления холестаза могут быть вызваны статинами при длительном их применении. Использование амиодарона, синтетических эстрогенов, антагонистов кальция, противомалярийных препаратов потенциально опасно развитием стеатогепатита.
Токсичность препарата может проявляться избирательным поражением сосудов печени, которое характеризуется тромбозами эфферентных печеночных венул, центролобулярными некрозами, нарушением оттока крови, развитием цирроза и печеночной недостаточности. Избирательное поражение эндотелия может вызвать применение циклофосфамида, азатиоприна, мелфалана, этопозида. Фиброгенез чаще всего бывает индуцирован цитостатиками (в первую очередь метотрексатом),
витамином А и другими ретиноидами, соединениями мышьяка.
В настоящее время взаимосвязь между приемом лекарственных веществ и развитием опухолей печени не доказана. Следует подчеркнуть, что для получения неоспоримых доказательств существования такой связи необходим длительный период наблюдения. К лекарственным препаратам, которые претендуют на роль вероятных экзогенных триггеров онкогенеза в печени, можно отнести гормональные препараты.
Печень принимает на себя основной удар в первую очередь при пероральном приеме лекарств, особенно обладающих феноменом «первого прохождения» через печень. Большинство ксенобиотиков захватывается неспецифическим путем посредством диффузии из синусоидов через мембрану гепатоцитов. Обратная диффузия, как правило, затруднена ввиду связывания вещества со специфическими внутриклеточными белками.
Вследствие как прямого токсического действия лекарственных средств, так и идиосинкразической реакции возникает гепатоцеллюлярный некроз. Истинными гепатотоксинами являются четыреххлористый углерод, фосфор, хлороформ и соединения золота. При внутривенном введении высоких доз тетрациклинов также может развиться фульминантная некротическая реакция гепатоцитов.
Лекарственный гепатит может проявляться как в первый день приема препарата, так и через несколько месяцев после начала лечения. Клинически он характеризуется острым началом с фебрильной лихорадкой, ознобом, полиморфной кожной сыпью, зудом, артралгией, анорексией и тошнотой. В более поздний период усиливается желтушность кожи и слизистой оболочки, отмечается потемнение мочи, увеличение размеров печени и ее болезненность. Часто поражаются другие органы и системы, в частности почки, что выражается различного рода нарушениями их функции вплоть до развития острой почечной недостаточности.
Одной из основных причин фульминантной печеночной недостаточности является передозировка парацетамола. При применении препарата в рекомендуемых терапевтических дозах парацетамол не вызывает нежелательных эффектов в отношении печени и имеет отличный профиль переносимости. Однако потребление препарата в высоких дозах (взрослыми в разовой дозе 10–15 г или в суточной дозе более 4 г в течение нескольких дней) приводит к истощению запасов глютатиона в гепатоците и накоплению в нем токсичного метаболита. Токсичность парацетамола значительно увеличивается при хроническом злоупотреблении алкоголем, недостаточном питании, ожирении, плохо контролируемом сахарном диабете. В связи с этим вышеуказанной группе пациентов, а также лицам с семейным анамнезом гепатотоксических реакций, детям и лицам пожилого возраста препарат следует назначать с осторожностью.
Многие лекарственные средства, в частности изониазид, метилдопа, индометацин, диклофенак, фенитоин, галотан, могут вызывать идиосинкразические токсические поражения печени. Механизм развития идиосинкразической реакции на препараты до настоящего времени остается неясным. Наиболее изученными являются токсические поражения печени при применении изониазида и галотана. Изониазид вызывает повышение активности аминотрансфераз примерно у каждого пятого пациента. Истинный гепатит встречается у 1–2% больных и может приводить к летальным исходам. В случае продолжения применения изониазида хронический гепатит прогрессирует и может привести к развитию цирроза печени.
Особое внимание заслуживают гепатотоксические эффекты антимикробных препаратов и негормональных противовоспалительных средств. Хотя эти медикаменты вызывают гепатотоксические реакции с невысокой частотой, их широкое медицинское применение и значительные объемы потребления могут обусловливать токсическое поражение печени у достаточно большого числа пациентов.
Для хронического токсического гепатита характерно постепенное развитие заболевания, начинающееся с диспепсических жалоб, быстрое присоединение болевого синдрома без признаков холецистита, наличие дискинезии билиарного тракта, умеренное увеличение печени, нарушение функциональной полноценности печеночных клеток. В выявлении этих нарушений решающую роль играют биохимические методы исследования, в частности энзимологические тесты. Исследования, проведенные в последние годы, показывают, что наиболее ранним признаком действия токсических веществ на печень является повышение активности индикаторных ферментов, в первую очередь — цитоплазматических или органоспецифических для печени. Активность этих ферментов в начальных стадиях воздействия невелика, однако при более выраженных формах гепатита активность их в сыворотке крови увеличивается. Изменения пигментного обмена имеют слабовыраженный характер и редко при начальных хронических формах приводят к клинически выраженной желтухе.
Наибольшую группу токсических поражений печени составляют поражения, вызванные приемом алкоголя в больших дозах, а также приемом суррогатов алкоголя. В последние годы решены принципиальные вопросы, касающиеся гепатотоксичности алкоголя. Известно, что около 85% этанола окисляются цитозольным ферментом алкогольдегидрогеназой желудка и печени до ацетальдегида. Ацетальдегид, в свою очередь, при помощи печеночного митохондриального фермента алкогольдегидрогеназы подвергается дальнейшему окислению до ацетата через стадию ацетил-СоА.
Различия в скорости элиминации алкоголя в значительной степени обусловлены генетическим полиморфизмом ферментных систем. 10–15% этанола метаболизируются в микросомах гладкого эндоплазматического ретикулума микросомальной этанолокислительной системой, входящей в систему цитохром Р450 2Е1 и участвующей в метаболизме не только этанола, но и ряда лекарственных препаратов.
Значительную часть токсических эффектов этанола, таких как усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ), нарушение электронно-транспортной цепи в митохондриях, подавление репарации ДНК, нарушение функции микротрубочек, образование комплексов с белками, стимуляция продукции супероксида
нейтрофилами, активация комплемента, стимуляция синтеза коллагена, обусловливает ацетальдегид.
Наиболее тяжелый гепатотоксический эффект ацетальдегида — нарушение функции важнейшего структурного компонента клеточных мембран — фосфолипидов, что ведет к повышению проницаемости мембран, нарушению трансмембранного транспорта, нарушению функционирования клеточных рецепторов и мембраносвязанных ферментов.
Морфологическим субстратом алкогольного поражения печени является жировая дистрофия (стеатоз печени), сначала во 2-й и 3-й зонах дольки, а затем и диффузно. При развернутой картине острого алкогольного гепатита гепатоциты находятся в стадии баллонной и жировой дистрофии. В той или иной степени выражены фиброз с перисинусоидальным расположением коллагеновых волокон, лобулярная инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами с участками фокального некроза. При нарастании явлений фиброза формируется микронодулярный цирроз, нередко без признаков активного воспаления.
Лечение токсического поражения печени должно быть комплексным. На всех этапах необходимо устранить действие этиологического агента (отказаться от дальнейшего употребления алкоголя, прекратить прием препаратов, вызвавших патологические изменения в печени). На ранних этапах в сочетании с полноценной диетой этого достаточно для полного обратного развития процесса и восстановления печени.
Общие принципы лечения токсических гепатитов: детоксикация, заместительная терапия, назначение гепатопротекторов. Основными методами детоксикации организма являются плазмаферез, гемодиализ, перитонеальный диализ, гемо- и энтеросорбция,
переливание плазмозамещающих растворов, форсированный диурез (применяются по показаниям в зависимости от степени выраженности печеночной недостаточности).
При хроническом токсическом гепатите фармакологическое воздействие направлено на восстановление нарушенных обменных процессов в печени, обогащение гликогеном и обратное развитие жировой дистрофии. В легких случаях заболевания лекарственную терапию можно не проводить (само устранение этиологического фактора уже является методом этиопатогенетического лечения). Необходимо исключить тяжелый физический труд, интенсивную инсоляцию. Большое значение имеет пищевой рацион. Обычно из него исключают употребление спиртных напитков, копченостей, острых приправ и рекомендуют диетическое питание. Диету назначают для нормализации метаболизма в печени за счет сбалансированного поступления в организм белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ. Диета должна содержать адекватное количество белка из расчета 1 г на 1 кг массы тела; употребление жира ограничивается до 80–90 г, рекомендуются полиненасыщенные жирные кислоты растительного происхождения, содержащие линолевую и линоленовую кислоты; ограничиваются продукты с содержанием углеводов
(до 300–400 г) и потребление поваренной соли. Пища должна быть богата витаминами группы В, С, Р.
В качестве медикаментозной терапии на всех этапах и при всех формах токсического поражения печени применяются гепатопротекторные препараты. Гепатопротекторы стабилизируют гомеостаз печеночной паренхимы, активизируют внутриклеточный обмен веществ и работу ферментных систем печени, подавляют перекисное окисление липидов и разрушение клеточных мембран, связывают свободные радикалы, стимулируют синтез белка и регенеративно-репаративные процессы.
Какому же гепатопротектору следует отдать предпочтение?
Применение «эссенциальных» фосфолипидов, являющихся высокоочищенным экстрактом бобов сои и основным компонентом клеточных мембран, восстанавливает целостность последних. Это приводит к нормализации функции мембран и повышению их текучести, активации мембранных ферментов и увеличению синтеза эндогенных фосфолипидов, уменьшению активности цитохрома Р450 2Е1 и обратному развитию жировой дистрофии.
Из растительных гепатопротекторов чаще всего используют препараты расторопши пятнистой, содержащей силимарин. Силимарин представляет собой смесь флавоноидов — силибинина, силидианина и силикристина, получаемых из плодов расторопши пятнистой (Silybium marianum L). Более 2000 лет в народной медицине использовали целебные качества расторопши пятнистой, и только в XX веке ученые раскрыли ее тайны, исследовав биохимический состав. Сегодня расторопша — одно из самых изученных растений, активные компоненты которого обладают гепатопротекторным свойством. Так, силимарин проявляет эффекты, препятствующие разрушению гепатоцитов.
Механизм действия силимарина сегодня хорошо изучен и обусловлен такими эффектами, как антиоксидантный, мембраностабилизирующий, антигепатотоксический.
Силимарин обладает способностью подавлять оксидативный стресс — он взаимодействует со свободными радикалами в печени, трансформируя их в менее токсичные соединения. В мембранах гепатоцитов осуществляются основные процессы биологической трансформации, поэтому стабилизация клеточных мембран, которая достигается благодаря биохимическому взаимодействию с силимарином, определяет нормализацию функции печени.
Антигепатотоксическое действие силимарина обусловлено его способностью конкурентно связываться с рецепторами к соответствующим токсинам в мембранах гепатоцитов. Известны также иммуномодулирующий, противовоспалительный, регенераторный эффекты силимарина.
Силибинин — один из основных активных компонентов силимарина. Это вещество стимулирует синтетические процессы в клетках печени, благодаря чему ускоряется регенерация ее клеток. Механизм защитного действия силибинина при алкогольных поражениях этого органа объясняется его способностью блокировать выработку ацетальдегида (токсичного промежуточного продукта, образующегося в процессе метаболизма этилового спирта), а также антиоксидантной активностью.
Это вещество препятствует проникновению в клетку некоторых гепатотропных ядов: его применение в дозе 20–48 мг/кг массы тела в сутки показано в качестве антидотной терапии при отравлении бледной поганкой.
Несмотря на длительную историю использования расторопши в медицине, многогранные эффекты ее компонентов все еще изучаются. Среди недавних открытий — антифибротическое действие силибинина, выявленное в 2009 году.
Оптимальным препаратом, содержащим силимарин, является Карсил®, поскольку благодаря высокому качеству сырья весь силимарин в нем представлен силибинином. Именно силибинин обладает наибольшим гепатопротекторным действием. Карсил® — универсальный гепатопротектор, обладающий антитоксическим и холиретическим действием. Его можно назначать пациентам без предварительной диагностики состояния желчевыводящих путей и людям с удаленным желчным пузырем. К тому же, Карсил® может успешно применяться на фоне антибиотикотерапии (препараты с желчегонным действием уменьшают время присутствия в организме лекарств, элиминируемых в печени, и снижают их эффективность).
Недавно появилась новая форма препарата — Карсил® Форте, в котором действующее вещество — силимарин — содержится в высокой дозировке. В составе 1 капсулы содержится 163,6–225,0 мг сухого экстракта плодов расторопши пятнистой, что эквивалентно 90 мг силимарина, определенного по силибинину методом высокоэффективной жидкостной хроматографии (данный метод утвержден Европейской Фармакопеей).
Таким образом, благодаря столь разносторонним эффектам Карсил® Форте, содержащий 90 мг силимарина, обеспечивает надежную защиту печени. К тому же, препарат удобен в применении (1–2 капсулы 1 раз в день).
При токсических поражения печени, сопровождающихся холестазом, целесообразно назначение препаратов урсодезоксихолевой кислоты, что приводит к уменьшению в энтерогепатической циркуляции гидрофобных желчных кислот (тем самым предупреждается их токсическое воздействие на мембраны гепатоцитов и на эпителий желчных протоков), а также снижает аутоиммунность процесса (препараты урсофальк, урсосан, урсолизин, урсохол). Препараты применяются в дозе 10–15 мг/кг до разрешения холестаза, в дальнейшем показано длительное лечение в поддерживающих дозах.
Наряду с препаратами урсодезоксихолевой кислоты с хорошим клиническим эффектом может быть применен гептрал. Средняя доза гептрала в сутки составляет 1600 мг; так как эффект дозозависим, в некоторых тяжелых случаях допустимо назначение гептрала в суточной дозе 3200 мг.
При лечении токсических поражений печени патогенетически оправданным считается назначение препаратов аминокислот — основного структурного материала для синтеза белков клеточных мембран, рецепторов, ферментов, пептидных гормонов и других биологически активных соединений.
Оптимально сбалансированным препаратом по аминокислотному составу и количественному соотношению компонентов является цитраргинин — комбинация натуральных компонентов аргинина и бетаина в виде раствора для внутреннего применения в ампулах по 10 мл. Аргинин — условно незаменимая аминокислота, которая участвует в процессе ядерного и цитоплазменного биосинтеза; играет важную роль в поддержании азотистого баланса, выведении избыточного азота, регуляции иммунологических реакций; является структурным компонентом ряда ферментов и гормонов.
Благодаря участию аргинина в нейтрализации аммиака повышается детоксикационная функция печени, уменьшается накопление лекарственных метаболитов в печени; благодаря участию аргинина в синтезе АТФ — накапливается энергия в тканях, усиливается регенерация в печени. Кроме того, аминокислота аргинин является основным субстратом или предшественником оксида азота — мощного эндогенного вазодилататора, поэтому аргинин оказывает антиоксидантное действие — уменьшается ПОЛ, улучшается микроциркуляция и увеличивается портальный кровоток, ускоряется выведение конечных токсинов. Такие эффекты аргинина позволяют применять его при заболеваниях печени и объясняют быстроту наступления клинических эффектов на фоне приема.
Таким образом, лечение пациентов с токсическим поражением печени является сложной клинической задачей. Успех в лечении зависит от правильного патогенетически обоснованного выбора протектора гепатоцитов, который сможет устранить основные виды расстройств функционирования печеночной клетки. Выбор препарата должен осуществляться в зависимости от ведущего клинического симптомокомплекса, от степени тяжести патологического процесса, с учетом психоэмоционального статуса больного. Так, при токсических гепатитах и нарушении целостности клеточной мембраны препаратом выбора могут быть эссенциальные фосфолипиды, цитраргинин; при синдроме холестаза — гептрал, урсодезоксихолевая кислота; при токсическом, в том числе лекарственном повреждении — карсил, хофитол. Естественно, в каждом случае терапия носит комплексный, индивидуально ориентированный характер. Вышеперечисленные препараты создают основу медикаментозной терапии токсических поражений печени в период обострения, а при наступлении ремиссии — обеспечивают ее стабильность.
При назначении лекарственной терапии необходимо помнить, что лекарственные препараты являются ксенобиотиками и подвергаются в большинстве случаев метаболизму в микросомальной системе патологически измененных гепатоцитов, создавая дополнительную нагрузку. Поэтому фармакотерапия должна быть строго обоснована.
Литература
1. Бугаева А. Медикаментозные токсические поражения печени: пути фармакологической коррекции // Здоровье Украины. – 2008. – №19/1. – С. 26.
2. Косарев В.В., Бабанов С.А. Токсические (токсико-аллергические) гепатиты // Consilium medicum. Гастроэнтерология. – 2009. – №2. – С. 29–30.
3. Попова Т.Н., Рахманова Т.И., Попов С.С. Медицинская энзимология: учеб. пособие. – Воронеж.: Издательско-полиграфический центр Воронежского ГУ, 2008. – 63 с.
4. Лифшиц В.М., Сидельникова В.И. Лабораторные тесты при заболеваниях человека. Справочник для врачей. – М.: Триада-Х, 2003. – 352 с.
5. Sethumadhavan S., Chinnakannu P. L-Carnitine and ?-Lipoic Acid Improve Age-Associated Decline in Mitochondrial Respiratory Chain Activity of Rat Heart Muscle // J. Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. – 2006. – Vol. 6. – P. 650–659.
* * *
/thumbs/widget_ONS2011_5-6_ba657cc5ee078865d62de07d30ec24e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_4_30e3a1cdcf3db20272d09eaec8a6b7ae.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_3_62f29770cbbe0586be736fbc6ce842f5.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_2_b291e4169972d63df31f23c734969390.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_1_b76833f8f749563eadb1e999001f9df5.jpg)
