Острый живот в практике врача-терапевта. Дифференциальная диагностика хирургических и нехирургических причин

Пациенты с острой болью в животе достаточно часто обращаются за медицинской помощью к врачу-терапевту или гастроэнтерологу. Острый живот – комплекс клинических симптомов, которые отражают быстро резвившиеся патологические изменения брюшной полости. Обязательным проявлением синдрома «острый живот» является внезапно возникшая, чаще интенсивная абдоминальная боль. Острый живот – это состояние, требующее оказания неотложной медицинской помощи. Традиционно внезапно развившаяся абдоминальная боль для врача ассоциируется с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, и, как правило, такие пациенты направляются в хирургические отделения, где уже и проводится дифференциальная диагностика и принимается решение об оперативном лечении [9]. С другой стороны, остро возникшая абдоминальная боль может представлять собой широкий спектр заболеваний, в том числе терапевтического характера, которые не нуждаются в хирургическом лечении. По данным статистики, только четверть пациентов, у которых ранее был диагностирован острый живот, подвергаются оперативным вмешательствам [4].

Как определить, нуждается пациент в хирургическом лечении или нет, и в каких случаях необходимо срочно принять решение об оперативном вмешательстве? Диагностика данной клинической ситуации является неотложной задачей. Нозологическую форму острого живота не всегда удается распознать достаточно точно и быстро на первичном приеме. В первые часы заболевания необходимо отличить острую хирургическую патологию от нехирургических причин боли в животе. Сложно переоценить правильность точного определения показаний для хирургического вмешательства, чтобы не упустить сроки для необходимой операции, в то же время важно избежать неоправданного хирургического вмешательства, которое также может навредить здоровью пациента. По этой причине необходим тщательный и логический подход к диагностике боли в животе. Существует множество причин острого живота, в том числе редкие заболевания, которые также должны быть включены в диагностический поиск. Путь к диагнозу при первых симптомах боли в животе достаточно трудный. Однако даже в ситуации, когда врач ограничен во времени для постановки диагноза, не нужно пренебрегать тщательным сбором анамнеза заболевания, методичным осмотром пациента. В связи с тем, что острый живот – всегда потенциально опасное для жизни состояние, он требует быстрых диагностических мероприятий, чтобы немедленно начать адекватную терапию [22]. Правильно проведенный первый осмотр пациента позволяет составить оптимальную программу диагностики и приведет к правильному диагнозу и выбору тактики лечения [6].

Диагностика острой абдоминальной боли должна начинаться с компетентной клинической оценки возраста пациента, истории травмы брюшной полости, недавних оперативных вмешательств, наличия хронических заболеваний [22]. Необходимо определить характер, частоту боли, связанные с ней сопутствующие симптомы. Приоритет заключается в определении заболеваний, при которых пациент нуждается в немедленном или потенциальном хирургическом вмешательстве, таких как острый аппендицит, перфорации полых органов пищеварительной системы, кишечная непроходимость. При осмотре и пальпации живота необходимо выявить симптомы раздражения брюшины (Щеткина – Блюмберга и др.), которые указывают на развитие перитонита и требуют немедленного хирургического вмешательства. Все пациенты женского пола должны быть обследованы на наличие беременности и острых гинекологических заболеваний, таких как перекрут, разрыв кисты яичника, опухоли малого таза.

Необходимо различать висцеральную и париетальную боль. Висцеральная боль, или так называемая отраженная боль, возникает при раздражении чувствительных нервных окончаний в стенке полых органов пищевого канала, при их растяжении или спазме; реже она возникает как следствие ишемии слизистой оболочки (чаще кишечника). Висцеральная боль представляет собой тупую, плохо локализованную боль в надчревной, надлобковой, околопупочной области, по средней линии живота; такая боль имеет свойство распространяться, иррадиировать на другие части тела. Париетальная боль обусловлена раздражением брюшины. Она представляет собой хорошо локализованную, интенсивную и острую боль. Как правило, такая боль развивается при вовлечении в патологический процесс брюшины, что наблюдается при перфорации полых органов, инфаркте кишечника, панкреонекрозе, перитоните и др. Характер боли необходимо учитывать при дифференциальной диагностике острой боли в животе, так как париетальная боль чаще является признаком хирургических заболеваний и нуждается в более пристальном внимании хирурга.

Локализация боли является полезной отправной точкой для дальнейшей дифференциальной диагностики (таблица). Также необходимо учитывать пол больного, возможность развития острых гинекологических заболеваний у больных женского пола. Важно также учитывать особые группы населения, такие как лица пожилого возраста, больные с онкологической патологией, наркоманией и т.д. Эти сведения также помогут осуществить различный диагностический подход.

Диагностический поиск должен идти в направлении от наиболее частых заболеваний к редким, от наиболее явных клинических признаков к трудно распознаваемым. Необходимо исключить наиболее частые хирургические причины острой боли в животе (аппендицит, острый холецистит, прободная язва желудка, острое желудочно-кишечное кровотечение, перфорация полых органов, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, ущемленная грыжа), диагностика которых не представляет существенных затруднений, как правило, они имеют характерную клиническую картину и легко диагностируются при визуальных методах обследования.

Ни один лабораторный тест не является на 100% чувствительным и на 100% специфичным при оценке острой боли в животе. Тем не менее, повышенное количество лейкоцитов, С-реактив­ного протеина в сыворотке крови может рас­сматриваться в качестве биомаркеров острого воспалительного процесса в брюшной полости и других органах, при перитоните, инфекции мочевыводящих путей, пневмонии и т. д., что дает дополнительные возможности в дифференциальной диагностике острой боли в животе.

Установление точного диагноза только на осно­вании жалоб больного, истории его болезни, физического осмотра и лабораторных тестов возможно лишь у небольшой части пациентов, так что инструментальные методы обследования играют ключевую роль в определении причины острой боли [10]. Визуализация органов брюшной полости не всегда требуется, но иногда является ценной для дифференциальной диагностики или для подтверждения диагноза.

Рекомендуется использовать различные методики – рентгенографию, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) [19]. Обычные рентгеновские методы и УЗИ широко доступны в большинстве клиник и имеют высокие диагностические возможности для оценки острой боли в животе. Обзорная рентгенограмма брюшной полости на начальном этапе исследования позволяет исключить перфорацию полых органов пищеварительной системы, кишечную непроходимость, дает возможность выявить пневмоперитонеум, раздутые петли кишки, обнаружить рентгенконтрастные конкременты в желчном пузыре, поджелудочной железе. При рентгенологическом исследовании пищевого канала с контрастным веществом можно выявить объемные образования брюшной полости, признаки воспаления. Контрастное исследование с  барием верхних отделов пищеварительного тракта необходимо при наличии лихорадки, диареи, признаков колоректального кровотечения, острого запора, рвоты. Паралитическая кишечная непроходимость, проявляющаяся клинически растяжением кишечника и отсутствием кишечных шумов, часто сопровождает такие заболевания, как сепсис, инфекционный энтероколит. Ущемленная грыжа и инвагинации являются двумя наиболее распространенными причинами кишечной непроходимости. Визуализация органов брюшной полости при рентгенологическом исследовании может служить важным источником диагностической информации для подтверждения кишечной обструкции или перфорации кишечника, частичной или полной кишечной непроходимости, может быть полезной для диагностики аппендицита или болезни Гиршпрунга [12].

Ультразвуковое исследование остается основным методом визуализации в большинстве случаев острой боли в животе, особенно у  пациентов молодого возраста и женщин, когда необходимо ограничение рентгеновского облучения. Оно должно проводиться обязательно, если имеются сомнения в клиническом диагнозе или клинические симптомы не соответствуют предполагаемому диагнозу. При ультразвуковом обследовании органов брюшной полости малого таза определяются такие причины острой боли в животе, как холецистит, желчнокаменная болезнь, острый панкреатит, различная патология печени и сосудов портальной системы, селезенки, органов забрюшинного пространства, малого таза. Цветная допплерография дополняет информацию, представленную при рутинном ультразвуковом обследовании. С помощью данного исследования можно выявить органы с повышенной васкуляризацией, что характерно для ряда воспалительных, инфекционных или опухолевых заболеваний. Например, гиперемия стенки кишечника и прилегающей брыжейки является маркером активности при воспалительном его заболевании, тогда как уменьшенная васкуляризация является специфическим, хотя не таким чувствительным, признаком ишемии [7]. Ультразвук в диагностике пневмоперитонеума может быть таким же эффективным, как и рентгенография [11]. Наконец, трансвагинальная визуализация может быть очень полезной при оценке боли в животе, когда предполагаются гинекологические причины, а также она может быть информативной для диагностики терминального илеита, абдоминального инфильтрата, воспаления сигмовидной и прямой кишки, при воспалительных заболеваниях кишечника и аноректальной области [3].

Для дифференциальной диагностики абдоминальной боли также может быть использована компьютерная томография брюшной полости, однако стоимость исследования, лучевая нагрузка, необходимость использования внутривенного контрастного вещества ограничивает широкое применение данного метода. В случаях перфорации кишечника КТ является наиболее чувствительным методом для визуализации свободного внутрибрюшного воздуха и определения причины перфорации полых органов брюшной полости [21]. К методу КТ следует прибегнуть при диагностике патологии поджелудочной железы, когда другие методы визуализации не позволяют установить точный диагноз. Также КТ помогает диагностировать ишемию кишечника, особенно в случаях использования ангиографии. МРТ является перспективной альтернативой КТ в оценке острой боли в животе и не влечет за собой использование ионизирующего радиационного облучения. Однако данных об использовании МРТ пока еще недостаточно.

При оценке острой боли в животе необходимо учитывать определенные категории пациентов. Как уже подчеркивалось, больные женского пола представляют собой особую популяцию с диагностической точки зрения при подозрении на острый живот. При обследовании женщин необходимо помнить о заболеваниях органов малого таза, которые часто приводят к развитию острой боли в животе. Прежде всего это внематочная беременность, воспалительные заболевания органов таза и геморрагические кисты яичников, перекрут кисты яичника. Причинами острой абдоминальной боли у женщин в послеродовый период могут стать эндометрит, тромбоз вен яичников, матки. Также необходимо помнить, что у пациенток без аппендэктомии причиной боли в правой подвздошной области может быть острый аппендицит [5]. У женщин репродуктивного возраста особое внимание нужно уделить беременности, включая внематочную. Наличие беременности значительно изменяет диагностический подход (например, отказ от рентгенологического обследования). У данной категории больных, в частности при подозрении на внематочную беременность, целесообразно определить количественный уровень хорионического гонадотропина, а из методов визуализации предпочтение отдавать УЗИ, МРТ [17].

В диагностике острой боли в животе также необходимо учитывать особенности болевого синдрома у пожилых пациентов, онкологических больных, заболевания у которых могут протекать с нетипичными симптомами. У пожилых пациентов с острым животом диагностический поиск может представлять большую проблему в связи с преувеличением тяжести заболевания или, наоборот, уменьшением интенсивности клинических симптомов, что может обусловить ошибочный диагноз [18]. Есть несколько заболеваний, которые следует учитывать при обследовании пожилых пациентов с острой болью в животе. Это, прежде всего, связанные с повышенной заболеваемостью и высоким риском смертности инфекции мочевыводящих путей, перфорация внутренних `органов, ишемическая болезнь кишечника. Данные патологические состояния часто развиваются у больных пожилого возраста, они являются фатальными при поздней диагностике и несвоевременном лечении. Еще одна важная диагностическая проблема у пожилых пациентов – окклюзия аорты и синдром Лериша [20]. Визуализация является первым шагом в диагностическом поиске у данной группы больных. В частности, если клинические симптомы указывают на сосудистую этиологию патологии, такие как окклюзия, разрыв аорты, мезентериальный тромбоз, методом выбора являются КТ, МРТ, при необходимости – ангиография [15].

Наконец, еще одной трудно диагностируемой с клинической точки зрения группой больных являются онкологические пациенты. У больных с онкологической патологией часто наблюдаются состояния, сопровождающиеся острой болью в животе. Онкологические пациенты находятся в группе повышенного риска развития острого состояния из-за локальных эффектов первичной опухоли и метастазов, иммуносупрессивной терапии, которая изменяет иммунный ответ. У данной категории больных повышен риск тромбозов и эмболий, что также может проявляться симптомами острого живота. Поэтому точные методы визуализации, в частности КТ и МРТ, должны быть использованы у них на первом этапе диагностического поиска [14].

Особо следует остановиться на заболевании, которое не требует хирургического лечения, однако часто имитирует острый живот и, как правило, диагностируется неправильно. Это опоясывающий лишай (herpes zoster) – острая вирусная инфекция, достаточно часто начинающаяся с внезапной интенсивной боли в животе. При физическом осмотре может обнаруживаться болезненность живота при пальпации, иногда – мышечная защита. Лабораторные тесты малоспецифичны. Рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости и компьютерная томография могут не выявлять изменений. Однако отсутствие признаков воспаления и повреждения органов брюшной полости требует наблюдения за больным. Как правило, боль не нарастает, при появлении первых высыпаний на коже диагноз становиться очевидным. В период отсутствия сыпи диагностика представляет собой сложную задачу, однако может помочь обнаружение вируса с использованием метода полимеразной цепной реакции [8].

Несколько слов необходимо сказать об обезболивании пациентов с острой болью в животе. Следует подчеркнуть, что в ряде случаев интенсивность абдоминальной боли может увеличиваться и стать причиной болевого шока и летального исхода. У пациентов с острым животом отсутствие контроля над болью может привести к нарушению когнитивных функций, что может затруднять диагностику [13]. Неконтролируемая боль в животе может вызвать ателектаз легкого, тахикардию, гипертензию, модификацию фибринолитической системы, спровоцировать тромбозы и эмболии [1]. Продолжаются многолетние споры о возможности и целесообразности обезболивания у пациентов с острым животом на ранних этапах диагностики, в частности речь идет о возможной маскировке клинической картины [2]. Исследования, проведенные в последние годы, показали, что введение анальгетиков с целью уменьшения интенсивности острой абдоминальной боли не только не влияет на клинические особенности заболевания и не мешает точной диагностике, но, наоборот, улучшает контакт с больным, облегчает диагностический поиск [16].

В заключение следует сказать, что острый живот не всегда является проявлением хирургической патологии и не в каждом случае больной нуждается в срочном оперативном лечении. Внимательный и детальный подход при обследовании пациента с острой болью в животе поможет правильно оценить клинические симптомы заболевания и выбрать необходимую тактику лечения.

Список литературы

1. Andrew J.D., Kalyanakrishnan R. Analgesic in the initial management of acute abdominal pain. Internet J Emerg Med. 2005. p.

2. Ayoade A.B., Tade A.O., Salami A.B., Oladapo O. Administration of analgesics in patients with acute abdominal pain: a survey of the practice of doctors in a developing country. Int J Emerg Med. 2009; 2: 211-215.

3. Bondi M., Miller R., Zbar A., Hazan Y., Appelman Z., Caspi B., Mavor E. Improving the diagnostic accuracy of ultrasonography in suspected acute appendicitis by the combined transabdominal and transvaginal approach. Am Surg. 2012; 5: 98-103.

4. Cartwright S.L., Knudson M.P. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008; 5: 971-8.

5. Cicchiello L.A., Hamper U.M., Scoutt L.M. Ultrasound evaluation of gynecologic causes of pelvic pain. Obstet Gynecol Clin North Am. 2011; 5: 85-114.

6. Dang C., Aguilera P., Dang A., Salem L. Acute abdominal pain. Four classifications can guide assessment and management. Geriatrics. 2002; 57 (3): 30-42

7. Danse E.M., Kartheuser A., Paterson H.M., Laterre P.F. Color Doppler sonography of small bowel wall changes in 21 consecutive cases of acute mesenteric ischemia. JBR-BTR. 2009; 5: 202-206.

8. Deniz Olmez, Alper Boz, Nazif Erkan. Varicella Zoster Infection: A Rare Cause of Abdominal Pain Mimicking Acute Abdomen. J Clin Med Res. 2009 October; 1 (4): 247-248.

9. Gerard M., John H. In: Current surgical diagnosis and treatment. 11. Lawrence W, Gerard M, editor. New York, USA: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2003. The Acute Abdomen; pp. 503-516.

10. Harmon L.A., Davis M.L., Jupiter D.C., Frazee R.C., Regner J.L. Computed tomography to operating room in less than 3 hours minimizes complications from appendicitis. Am J Surg. 2016 May 11. pii: S0002-9610(16)30230-6.

11. Hoffmann B., Nurnberg D., Westergaard M.C. Focus on abdo­mi­nal air: diagnostic ultrasonography for acute abdomen. Eur J Emerg Med. 2012; 5: 284-91.

12. Lourenco P., Brown J., Leipsic J., Hague C. The current utility of  ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis. Clin Imaging. 2016 Apr 2; 40(5): 944-948

13. Manterola C., Pineda V., Vial W., Astudillo P. Use of opioid analgesics in diagnosis and decision-making in patients with acute nontraumatic abdominal pain. A systematic review of the literature. Cir Esp.2007; 81: 91-95

14. Marrelli D., Mazzei M.A., Pedrazzani C., Di Martino M., Vindigni C., Corso G., Morelli E., Volterrani L., Roviello F. High accuracy of multislices computed tomography (MSCT) for para-aortic lymph node metastases from gastric cancer: a prospective single-center study. Ann Surg Oncol.2011; 5: 2265-2272.

15. Mazzei M.A., Guerrini S., Cioffi Squitieri N., Imbriaco G., Chieca R., Civitelli S., Savelli V., Mazzei F.G., Volterrani L. MRI: is there a role in clinical management for acute ischemic colitis? World J Gastroenterol. 2013; 5: 1256-63.

16. Monyano J., Figueras A. A review of opioid prescription in a teaching hospital in Colombia. J Pain Res. 2012; 5: 237-242.

17. Rebonato A., D’Andrea A., Scialpi M. Painless but problematic. Imaging modalities were useful in the diagnosis and treatment of an unusual tumor. Am J Obstet Gynecol. 2013; 5(3): 237.

18. Reginelli A., Pezzullo M.G., Scaglione M., Scialpi M., Brunese L., Grassi R. Gastrointestinal disorders in elderly patients. Radiol Clin North Am. 2008; 5 (4): 755-71.

19. Scaglione M. Emergency Radiology of the Abdomen.1. Springer Heidelberg. New York: Dordrecht London; 2012. Imaging Features and Differential Diagnosis for a Timely Management Approach; pp. 133-164.

20. Setacci C., Galzerano G., Setacci F., De Donato G., Sirignano P., Kamargianni V., Cannizzaro A., Cappelli A. Endovascular approach to Leriche syndrome. J Cardiovasc Surg (Torino) 2012; 5: 301-6.

21. Stoker J., van Randen A., Laméris W., Boermeester M.A. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology. 2009 Oct; 253 (1): 31-46.

22. Trentzsch H., Werner J., Jauch K.W. Der akute Abdominalsch­merz in der Notfallambulanz – ein klinischer Algorithmus für den erwachsenen Patienten. [Acute abdominal pain in the emergency department – a clinical algorithm for adult patients]. Zentralbl Chir. 2011 Apr; 136 (2): 118-128.