Особенности катетеризации вен у больных с инъекционной наркотической зависимостью (15-летний опыт)

В последние годы увеличилось количество пациентов с инъекционной наркоманией [7]. Одной из проблем у этой категории больных является трудность (невозможность) пункции и/или катетеризации периферической вены. По данным литературы, это обусловлено склерозированием поверхностных вен в связи с постоянными инъекциями наркотических препаратов [3], что приводит к необходимости катетеризации центральной вены. Проведение же катетеризации центральных вен нередко затрудняется из-за наличия свищевых ходов, деструкции, рубцевания и гнойно-септических изменений в типичных местах пункции вены (вследствие неоднократных инъекций наркотиков кустарного производства), а также особого психоневрологического статуса этой категории пациентов.

Тяжесть наркотической зависимости дополняется наличием у больных целого спектра сопутствующих заболеваний, ассоциированных с наркоманией: ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, туберкулеза и т.п.

Мы поставили перед собой цель – изучить особенности и оптимальные методики катетеризации вен у пациентов с инъекционной наркотиче­ской зависимостью.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 2542 пациента, которые проходили лечение в специализированном центре по оказанию помощи ВИЧ/СПИД-боль­ным Черниговской городской больницы № 2 в период с 2001 по 2010 год (контрольная группа) и 1227 пациентов – в период с 2011 по 2015 год (основная группа).

Отличие основной группы – максимальное использование для катетеризации внутренней яремной вены (ВЯВ), снижение количества катетеризаций подключичной вены (ПВ).

Наружная яремная вена (НЯВ), учитывая минимальную инвазивность манипуляции [5, 6], использовалась как приоритетный сосудистый доступ в обеих группах (при наличии техниче­ских возможностей).

Средний возраст больных в контрольной группе составил 29,8 ± 3,6 года, мужчин было 2065 (81,25%), женщин – 477 (18,75%). Катетеризация центральной вены выполнена у 1343 (52,6%) пациентов, 1316 (98%) из них имели в анамнезе опийную наркоманию с выраженным интервенционным поражением периферической венозной сети.

В основной группе средний возраст составлял 31,4 ± 4,2 года; мужчин было 909 (74,08%), женщин 318 (25,92%). Катетеризация вены требовалась 426 (34,71%) больным; опийная наркомания в анамнезе имела место у 406 (95,3%) пациентов.

Распределение больных в зависимости от пунктируемой вены представлено в таблице 1, количество и структура осложнений – в таблице 2.

Результаты и их обсуждение

Пациенты с инъекционной наркотической зависимостью имеют ряд особенностей, которые нужно учитывать при катетеризации центральной вены.

1. Иногда больные поступают в стационар в состоянии наркотического опьянения (абстинентного синдрома), что сопровождается не­адекватным поведением, психомоторным возбуж­дением. Практически все случаи развития пневмоторакса при катетеризации ПВ возникли вследствие неконтролированной двигательной активности пациента во время манипуляции. Следовательно, данной категории больных может потребоваться предварительная медикаментозная седация.

2. Пациенты могут самовольно использовать венозный катетер для введения наркотических веществ без последующей гепаринизации, что ведет к тромбированию катетера, а при нарушении герметичности – и к воздушной эмболии. Для уменьшения вероятности летальной воздушной эмболии целесообразно использовать катетеры небольшого диаметра (для НЯВ 18G-20G, для ВЯВ – диаметром 0,6 мм, для ПВ – 1,0 мм). Фатальное количество воздуха может поступить через просвет канюли 14G в течение 1 секунды [8].

3. Значительная часть пациентов имеет нарушения гемостаза с тенденцией к гипокоагуляции, что приводит к повышенному риску кровоточивости при инвазивных манипуляциях.

• На фоне антиретровирусной терапии токсическое воздействие препаратов на печень ведет к нарушению ее синтетических функций и к снижению образования факторов свертывания [1], активации фибринолиза [10], подав­лению мегакариоцитарного ростка красного костного мозга с последующей тромбоцитопенией [9].
• Нарушения синтетической функции печени также могут быть связаны с сопутствующим гепатитом (инфекционным или токсическим) [7].
• Перед госпитализацией для устранения физического компонента абстинентного синдрома, для снижения повышенной температуры тела при гнойно-воспалительных осложнениях больные могут принимать значительные дозы нестероидных противовоспалительных средств (в том числе препараты ацетилсалициловой кислоты), что сказывается на тромбоцитарном компоненте гемостаза [4]. Для профилактики кровоточивости после пункции и катетеризации также целесообразно использовать иглы и катетеры небольшого диаметра.

1. Общеизвестно, что частота развития больших и малых механических осложнений при катетеризации центральных вен может достигать 10% [11]. Большинство потенциально опасных осложнений (пневмоторакс, воздушная эмболия, пункция артерии, кровотечение) связано с катетеризацией ПВ: бóльшая глубина пункции, отсутствие визуального контроля, высокая вероятность ятрогенного пневмоторакса, необходимость пункции более выраженных массивов мягких тканей, мышц и связок (табл. 2).

2. Снижение количества больных, нуждающихся в катетеризации центральной вены в основной группе, возможно, связано с тенденцией к изменению ведущего механизма инфицирования ВИЧ, так как значительно возрастает количество лиц, которые инфицировались половым путем [2].

3. Значительное количество осложнений в основной группе при катетеризации ПВ связано с использованием данной методики после безуспешной попытки катетеризации ВЯВ, т. е. у пациентов с анатомо-физиологическими особенностями (ожирение, деформации и т.д.).

Выводы

1. Выполнение катетеризации у пациентов на фоне наркотической зависимости связано с определенными трудностями и опасностями, обусловленными особым физическим, инфекционным и психоневрологическим статусом данной категории больных.

2. Оптимальная методика – катетеризация наружной яремной вены как самый простой и малоинвазивный способ.

3. Катетеризация внутренней яремной вены имеет ряд преимуществ перед катетеризацией подключичной вены:

• меньше травмирование тканей и кровоточивость;
• незначительное количество потенциально опасных осложнений;
• лучший визуальный контроль и уход за катетером (канюля не скрыта под одеждой);
• небольшое смещение катетера при двигательной активности пациента.

Список литературы

1. Круглова Л.В., Вартанов В.Я., Вартанова И.В. и др. Осо­бен­ности анестезии и интенсивной терапии у ВИЧ-ин­фи­цированных беременных на фоне антиретровирусной терапии // Анестезиология и реаниматология. – 2010. – № 6. – С. 32-36.

2. Макаренко М.І., Лугова Л.Н. Про роботу спеціалізованого відділення по наданню медичної допомоги ВІЛ/СНІД-хворим на базі Чернігівської міської лікарні №2 // Науково-практична конференція з нагоди 20-річчя Чернігівської міської лікарні №2: Зб. матеріалів. – Чернігів, 2012. – 97 с.

3. Маланчук В.А., Бродецкий И.С., Колядинская О.И. Осо­бен­ности подготовки к общему обезболиванию больных остеомиелитом челюстей на фоне наркотической зависимости // Медицина неотложных состояний. – 2011. – № 4. – С. 58-61.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2 т. – М.: Медицина, 1988.

5. Пивоваров Г.Н. Наружная яремная вена: альтернативный сосудистый доступ // Клінічна хірургія. – 2001. – №4. – С. 60-61.

6. Пивоваров Г.Н. Катетеризация наружной яремной вены // Медицина неотложных состояний. – 2011. – № 4. – С. 112-113.

7. Трещинский И.С., Харченко Л.А., Усенко В.А. Некоторые вопросы наркомании и токсикомании на Украине // Провизор. – 1998. – № 4. – С. 15-17.

8. Эльбин М.С. Воздушная эмболия // Медицина неотложных состояний. – 2011. – № 6. – С. 137-147.

9. Ananworanich J., Pharnuchak N., Nuesch R. et al. Recurring thrombocytopenia associated with structured treatment interruption in patients with human immunodeficiency virus infection // Clinic. Inject. Dis. – 2003. – Vol. 37. – P. 723-725.

10. de Andradel, Duarte C.M., Quintana G. et al. Effect of antiretroviral therapy on hemostasis in Brazilian pregnant women with HIV infection // Blood Coagul. Fibrinolys. – 2007. – Vol. 18. – P. 769-774.

11. Randolf A.G., Cook D.J., Gonsales C.A. et al. Ультразвуковой контроль катетеризации центральных вен. Метаанализ нескольких исследований // Вест. интенсивной терапии. – 2007. – № 1. – С. 66-71.