Розділи:
Анестезіологія
Изучение эффективности акупана (нефопама) при комплексном применении для периоперационного обезболивания в урологии
Актуальность
Эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы в странах Западной Европы и Северной Америки, выявили парадоксальный факт: качество послеоперационного обезболивания в XXI веке не повышается, а напротив — снижается [1, 2]. Причин этому несколько:
- модификация методик общей анестезии, базирующихся на использовании значительных доз опиоидов короткого и ультракороткого действия (индуцируют развитие вторичной гипералгезии) и мощных ингаляционных анестетиков (создают иллюзию адекватной анестезии во время операции);
- отказ от разумных схем мультимодальной аналгезии и принципа «предупреждающей аналгезии»;
- банальное несоблюдение национальных протоколов послеоперационного обезболивания.
Классическая схема мультимодальной аналгезии предусматривает три основных компонента — опиоидные анальгетики, неопиоидные анальгетики (нестероидные противовоспалительные средства [НПВС] + парацетамол) и методы регионарной аналгезии. Известный специалист в области патофизиологии периоперационного периода, датский хирург H. Kehlet в своих работах постоянно подчеркивает необходимость разработки безопиоидных или практически безопиоидных методик послеоперационного обезболивания, которые способствуют ранней послеоперационной реабилитации пациентов [3]. Существование современной анестезиологии трудно представить без использования наркотических анальгетиков. Однако применение наркотических анальгетиков для общей анестезии и для послеоперационного обезболивания сопровождается чередой нежелательных побочных эффектов. Во время операции и общей анестезии — это, прежде всего, артериальная гипотензия, брадикардия, нарушение адаптационно-компенсаторной реакции организма, склонность к развитию послеоперационной гипотермии и послеоперационной мышечной дрожи, стойкого спазма сфинктера Одди и угнетения моторики желчевыводящих путей. Использование наркотических анальгетиков в ранний послеоперационный период может способствовать развитию тошноты, рвоты, угнетению дыхания и перистальтики кишечника.
Акупан (нефопам) — ненаркотический анальгетик, структурно не похожий на другие анальгетики. Препарат является представителем нового класса препаратов центрального антиноцицептивного действия. Акупан (нефопам) — ингибитор обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина в синапсах центральной нервной системы. Обладает слабыми антихолинергическими, антигистаминными и симпатомиметическими свойствами. К уникальным свойствам препарата следует отнести его способность купировать боль без угнетения дыхания и отсутствие эффекта привыкания к препарату при длительном использовании.
Цель работы: изучить эффективность мультимодальной аналгезии — сочетанного применения препарата акупан (нефопам) с препаратами для эпидуральной анестезии (бупивакаин [маркаин] или ропивакаин [наропин] и наркотическим анальгетиком [морфин]) с целью периоперационного обезболивания в урологии; исследовать центральный анальгетический и противоознобный эффекты акупана (нефопама) в практике врача-анестезиолога.
Материалы и методы
Обследовано 120 пациентов в возрасте от 18 до 69 лет с различной урологической патологией, которым проводилось оперативное лечение в урологическом отделении ДОКТМО (трансуретральная резекция предстательной железы и мочевого пузыря, открытая аденомэктомия, нефролитотомия, аномалии развития мочевыделительной системы) с использованием различных методов обезболивания.
Методика проведения общей анестезии. Премедикация (внутривенно — в/в): дексаметазон 4–8 мг, атропин 0,5–1 мг (с учетом частоты сердечных сокращений — ЧСС). Индукция (в/в): сибазон 0,5 мг/кг или мидазолам 0,2–0,4 мг/кг; 0,5–1% раствор тиопентала натрия 2–5 мг/кг; ардуан 4 мг (прекураризация); дитилин
2 мг/кг; фентанил 1–1,4 мкг/кг; интубация трахеи, искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Поддержание анестезии: ИВЛ кислородно-воздушной смесью; пропофол 1–2 мг/кг в час; фентанил 2–3 мкг/кг на начало операции и далее по 0,07 мкг/кг в минуту; ардуан
0,02–0,03 мг/кг.
Методика проведения эпидуральной анестезии. Премедикация — акупан внутримышечно (в/м) за 30 минут до операции; дексаметазон 4–8 мг, атропин 0,5–1 мг в/в. Пункция эпидурального пространства на уровне L2–L3, 0,5% раствор маркаина (бупивакаина) 15–20 мл или 1% раствор наропина (ропивакаина)
12–15 мл (в зависимости от роста и возраста пациентов). Интраоперационная седация: пропофол 1–2 мг/кг в час.
Распределение пациентов по группам было следующим.
Группа 1 объединяла 30 больных, которым проводилась общая анестезия (ОА), для полимодальной аналгезии использовались фентанил (во время операции), акупан (20 мг в/м за 20–30 минут до операции, в послеоперационный период — по 20 мг в/м 3 раза в сутки)
и налбуфин (10–20 мг в/м 2–3 раза в сутки по требованию больного).
Группа 2 — 30 пациентов. Для полимодального обезболивания использовалась эпидуральная анестезия (ЭА) и акупан (20 мг в/м за 20–30 минут до операции, в послеоперационный период — по 20 мг в/м 3 раза в сутки).
Группа 3 — 30 больных. Оперативное лечение проводилось с использованием общей анестезии. Послеоперационное обезболивание осуществлялось в/м введением 10 мг морфина 4–6 раз в сутки (по требованию больного).
Группа 4 — 30 человек. Эпидуральная анестезия, послеоперационная аналгезия морфином (10 мг морфина в/м 2–3 раз в сутки по требованию больного).
Для клинической оценки интенсивности послеоперационной боли использовали визуально-аналоговою шкалу (ВАШ). ВАШ — это наиболее простая субъективная методика оценки боли. Оценка проводится в баллах или в процентах, при этом 0 балов или 0% обозначает полное отсутствие болевых ощущений, а 10 баллов или 100% — очень сильная боль на грани терпения. Пациенту предлагается сделать на линейке отметку, которая отвечает интенсивности болевых ощущений у него на данный момент. Расстояние между концами линейки «нет боли» и «максимально возможная боль» измеряется в миллиметрах.
Результаты и их обсуждение
В проведенном исследовании было установлено, что интраоперационное использование препарата акупан обеспечивает адекватный уровень аналгезии у пациентов, прооперированных под ЭА, и не требует дополнительного применения наркотических анальгетиков в послеоперационный период, что способствует более ранней активизации пациентов. Авторами не выявлено статистически значимой разницы в оценке пациентами боли по ВАШ между группами 2 и 4 (таблица), однако наибольшие различия были выявлены в первые сутки после операции. Также не было выявлено достоверных различий между группами 1 и 3. Таким образом, послеоперационная аналгезия акупаном и налбуфином не уступает по эффективности морфину, но при этом лишена его недостатков.
 |
Следует отметить, что предоперационное применение акупана на фоне проведения эпидуральной аналгезии пролонгирует время послеоперационного комфортного состояния больного до первого требования обезболивания (ЭА + акупан — 480±234 минуты, ЭА — 152±41 минута, р=0,013).
Интраоперационное в/в использование акупана при проведении тотальной в/в анестезии с ИВЛ позволяет снижать суммарную дозу фентанила или кратность его введения, а также отсрочить послеоперационное введение опиоидов на 60–90 минут, а иногда и более.
Осложнений и побочных эффектов при введении акупана авторы не наблюдали. Дрожь после использования акупана (нефопама) в послеоперационный период не наблюдалась ни в одной из групп.
Выводы
1. Акупан проявляет высокую анальгетическую эффективность и безопасность, не обладает седативным эффектом и не угнетает дыхание.
2. Целесообразно использовать нефопам в премедикации для упреждающей аналгезии, а также с целью получения антихолинергического и антигистаминного эффектов.
3. Проведение упреждающей аналгезии акупаном при эпидуральной анестезии бупивакаином и ропивакаином позволяет отказаться от введения опиоидов после урологических операций средней травматичности.
4. Аналгезия акупаном и налбуфином после урологических операций, проведенных под тотальной в/в анестезией с ИВЛ, не уступает по эффективности аналгезии морфином.
Литература
1. Warfield C., Kahn C. Acute pain management. Programs in U.S. hospitals and experiences and attitudes among U.S. adults // Anesthesiology. – 1995. – Vol. 83. – P. 1090–1094.
2. Apfelbaum J., Chen C., Mehta S. Postoperative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged // Anesth Analg. – 2003. – Vol. 97. – P. 534–540.
3. Kehlet H. Labat Lecture 2005. Surgical stress and postoperative outcome – from here to where? // Reg. Anesth. Pain Med. – 2006. – Vol. 31. – P. 47–52.
* * *
/thumbs/widget_ONS2011_5-6_ba657cc5ee078865d62de07d30ec24e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_4_30e3a1cdcf3db20272d09eaec8a6b7ae.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_3_62f29770cbbe0586be736fbc6ce842f5.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_2_b291e4169972d63df31f23c734969390.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_1_b76833f8f749563eadb1e999001f9df5.jpg)
