Розділи:
Анестезіологія
Оптимизация послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии: место Акупана в послеоперационном обезболивании хирургических пациентов
В современном развитии абдоминальной хирургии можно отметить две особенности. С одной стороны, значительно увеличилась доля операций, выполняемых с применением эндоскопической техники, позволяющей снизить их травматичность и сократить период послеоперационной реабилитации пациентов [11, 20]. С другой стороны, сместились в сторону радикализма взгляды на операбельность пациентов и увеличилось количество расширенных радикальных вмешательств. Чем массивнее повреждение тканей, тем более выражены сопровождающая его воспалительная реакция и интенсивность послеоперационного болевого синдрома (ПБС) [21, 23].
Однако несмотря на внимание к проблеме послеоперационной боли и разработку новых стандартов управления ею, не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли [24, 25]. Субъективно качество послеоперационной аналгезии оценили как удовлетворительное 59,3% пациентов, как неудовлетворительное — 40%. При анализе послеоперационных болевых ощущений у 20 тысяч пациентов хирургического профиля в Великобритании (2002) боль средней интенсивности ощутили 26–33% (29,7%), боль высокой интенсивности — 8,4–13,4% (10,9%) человек. Около 50% пациентов переводят из палат интенсивной терапии в общие палаты при наличии боли интенсивностью более 5 баллов по 10-балльной шкале [1, 12].
Актуальность проблемы заключается в том, что неустраненная боль у оперированного пациента может быть причиной роста заболеваемости и смертности, неудовлетворительных результатов его хирургического лечения [7]. Так, ожидание и страх боли приводят к ограничению подвижности пациента и как следствие — к адинамии, снижению жизненной емкости легких, гиповентиляции, пневмонии (35%), ателектазам, парезу кишечника, транслокации кишечной флоры, гиперкоагуляции, тромбоэмболическим осложнениям (45%). У пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы некупированный послеоперационный болевой синдром увеличивает риск развития инфаркта миокарда, гипертонического криза, инсульта. Вероятность формирования хронических послеоперационных болевых синдромов составляет от 0,3 до 55% со стоимостью лечения у 30-летнего пациента к концу жизни от 0,5 до 1 млн долларов США [2, 17].
В интенсивной терапии боли применяют многочисленные средства, влияющие на разные уровни ноцицепции: опиоиды (трансдукция, трасмиссия, модуляция, перцепция); нестероидные противовоспалительные препараты — НПВП (трансдукция, модуляция); местные анестетики (трансдукция, проведение импульса, трансмиссия); антагонисты NMDA-рецепторов (модуляция); центральные a2-адреномиметики (модуляция); трициклические антидепрессанты (модуляция); антиконвульсанты (модуляция, перцепция) [7, 19].
Особое место в этом ряду занимает ненаркотический анальгетик центрального действия Акупан (нефопам) производства Biocodex (Франция). Разработанный в начале 1970-х годов в качестве антидепрессанта, препарат до настоящего времени применяется для лечения спастических состояний. Действуя на спинальном и супраспинальном уровнях путем влияния на нисходящие моноаминергические пути контроля болевого импульса, препарат по механизму действия является неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов с наличием экспериментально доказанных опиоидергических и норадренергических компонентов антиноцицептивной защиты. Он влияет на допаминовые, норадренергические, серотониновые рецепторы центральной нервной системы (ЦНС), ингибируя обратный захват серотонина, норадреналина и дофамина. Обладает м-холинолитической и симпатомиметической активностью. Хотя в зарубежной литературе отражен уже накопленный опыт применения Акупана после ортопедических, гинекологических и стоматологических операций, анализ его применения в абдоминальной хирургии в большинстве стран Западной Европы в течение последних 20 лет представлен недостаточно [4, 9, 13–16, 18].
Опиаты и опиоиды по-прежнему остаются наиболее приоритетными препаратами для послеоперационного обезболивания. Механизм их действия заключается в гиперполяризации первичных и вторичных чувствительных нейронов и ингибировании синаптической передачи. Опиоиды имеют сродство к µ-опиоидным рецепторам, вследствие чего первоначально повышается активность протеина G, затем ингибируется отток калия из клетки и приток в клетку кальция. Опиоиды также стимулируют супраспинальную нисходящую ингибиторную систему, что вызывает дальнейшее увеличение гиперполяризации вторичных нейронов и высвобождение ими серотонина (5-НТ) и глицина. Однако наркотические анальгетики независимо от способа их введения не устраняют стрессовой реакции на операционную травму и связанные с нею прессорные сердечно-
сосудистые реакции, угнетение дыхательного центра, периферический вазоспазм, снижение тканевого и органного кровотока, метаболический ацидоз, нарушение реологических свойств крови. Недостаточная эффективность опиатов при применении их в качестве монотерапии при послеоперационном обезболивании обусловлена тем, что они не влияют на первичный (периферический) пусковой механизм послеоперационной боли, связанный с раздражением болевых рецепторов простагландинами, кининами, возбуждающими аминокислотами, выделяющимися при повреждении тканей, т.е. они не способны оказывать влияние на воспалительную реакцию. Это объясняет их недостаточную эффективность в устранении боли, возникающей при движении. Увеличение же дозы препаратов сопровождается тяжелыми побочными эффектами, дополнительно осложняющими состояние оперированного пациента (сонливость, адинамия, угнетение дыхания, тошнота, рвота, нарушение моторики пищевого канала, мочевыводящих путей). Следует подчеркнуть, что в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в других ее областях [3].
Из НПВП, имеющих форму для парентерального введения и подавляющих активность циклооксигеназы как 1-го, так и 2-го типа, наиболее часто при послеоперационном обезболивании применяют
диклофенак, кеторолак и кетопрофен (кетонал). Преимуществом этих препаратов является то, что они обладают не только периферическим действием, которое реализуется путем ингибирования синтеза простагландинов, стабилизации лизосомальных мембран, подавления лейкоцитарной активности мембран, антибрадикининового эффекта, но и центральным — проникая через гематоэнцефалический барьер и действуя на уровне задних столбов спинного мозга, блокируют прохождение афферентных болевых сигналов и оказывают прямое и быстрое действие на трансмиссию боли. Однако применение этих препаратов сопровождается высоким риском возникновения желудочно-кишечных кровотечений, перфораций, нефротоксичностью [5, 8].
Современное послеоперационное обезболивание — это комбинация различных лекарств, методов их введения и технических приемов. Популярность послеоперационной эпидуральной аналгезии с применением гидрофильных опиоидов в последние годы существенно снизилась, так как она маскирует проявления послеоперационных хирургических осложнений (несостоятельность анастомозов, перитонит). Снижению частоты применения опиоидной эпидуральной аналгезии в немалой степени способствовала разработка методики длительной эпидуральной инфузии растворами местных анестетиков: поток ноцицептивных импульсов из поврежденных тканей на сегментарном уровне может быть длительно блокирован только при помощи адекватной эпидуральной анестезии, хотя задержка мочевыделения и ортостатическая гипотензия — ее потенциальные осложнения. Адекватность послеоперационной аналгезии сегодня определяется эффективностью защиты сегментарных структур ЦНС (задние рога спинного мозга), где осуществляется модуляция и передача ноцицептивной информации с нейронов 1-го порядка на нейроны 2-го порядка и восходящие пути ноцицептивной системы. Возможности длительного эпидурального введения местных анестетиков до определенного времени были ограничены отсутствием эффективного и безопасного препарата. Лидокаин при длительном введении достаточно быстро вызывает тахифилаксию, кроме того, появляется все больше данных о его прямом нейротоксическом действии. Длительная инфузия бупивакаина опасна проявлением кардиотоксических свойств этого препарата, а также вызывает нежелательную моторную блокаду нижних конечностей [6].
К современным тенденциям в послеоперационном обезболивании относят мультимодальную терапию с растущей тенденцией (44%) к усилению роли неопиоидного компонента (НПВП) [22]. Параллельное применение региональной анестезии, НПВП и парацетамола уменьшает потребность в опиоидах и число связанных с ними осложнений (динамическая непроходимость кишечника и задержка мочевыделения). Возрастает роль таких высокотехнологичных методов послеоперационного обезболивания, как контролируемая пациентом аналгезия — КПА (15–30,9%) и продленная послеоперационная перидуральная аналгезия (ПА) при помощи растворов местных анестетиков и опиоидов (26–46,7%) [10, 12].
Однако несмотря на большой арсенал анальгетиков различной направленности действия, разработку различных методик послеоперационного обезболивания, проблема лечения послеоперационной боли остается весьма актуальной, а качество послеоперационной аналгезии является неудовлетворительным. Это связано с отсутствием точных критериев протоколов лечения, не учитывающих индивидуальные особенности пациента, строгого выполнения алгоритмов лечения послеоперационной боли в разных областях хирургии, наблюдения за побочными эффектами лекарств, травматичностью оперативного вмешательства.
Цель работы: повышение эффективности послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии на основании разработки схемы применения Акупана для лечения острой послеоперационной боли разной степени выраженности.
Материалы и методы исследования
Нами проведен анализ 1274 общих анестезий у 168 пациентов (129 [76,8%] мужчин, 39 [23,2%] женщин), находившихся на лечении в хирургическом отделении ЦКБ №1 г. Донецка, при различных видах хирургической деятельности: эндоскопические операции — 504 (40%), полостные и неполостные операции различного объема и характера — 770 (60%). Средний возраст пациентов составил 39,56±0,32 года. Физикальный статус большинства (52%) пациентов на момент проведения общей анестезии соответствовал ASA III-IV-V. Средняя продолжительность операций — 50±2 мин (от 25 до 120 мин).
Для оценки послеоперационной боли в покое и при движениях пациента (подъем головы, кашель) применяли 5-балльную вербальную ранговую шкалу в виде линейки: 0–1–2–3–4 балла, где 0 — боли нет, 1 — слабая боль, 2 — умеренная боль, 3 — сильная боль, 4 — очень сильная боль. Эффективность обезболивания определяли оценкой интенсивности боли до и после назначения каждого анальгетика или метода аналгезии и по потребности в опиатных анальгетиках. Критериями оценки интенсивности боли были: время первого требования обезболивания, время требования более сильного анестетика. Учитывали также суммарную дозу анальгетика и оценку пациентом качества послеоперационного обезболивания. Контролировали уровень артериального давления (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), число дыхательных движений (ЧДД), общий анализ крови, коагулограмму через 6, 12, 24 часа после операции. Для статистической обработки полученных результатов применяли IBM PC/AT и статистический пакет «STADIA».
Слабый болевой синдром (1 балл) после выполнения малых оперативных вмешательств на поверхности тела и полостных органах (неосложненные аппендэктомия, грыжесечение, удаление поверхностно расположенных доброкачественных и злокачественных опухолей, вскрытие небольших гнойников) у пациентов 1-й группы купировали внутримышечным введением Акупана. При умеренной боли (2 балла) у пациентов 2-й группы после выполнения больших неполостных и полостных операций небольшого объема (радикальная мастэктомия, осложненные аппендэктомия и грыжесечение, диагностические лапаротомии) для послеоперационного обезболивания применяли внутримышечное введение Акупана в сочетании с опиоидным анальгетиком (промедол). При сильно выраженном послеоперационном болевом синдроме (3–4 балла), обусловленном перенесенным обширным полостным хирургическим вмешательством (радикальные операции на органах брюшной полости), внутримышечное введение Акупана у пациентов 3-й группы сочетали с периоперационной перидуральной анестезией на уровне Th12–L1 фракционным введением 0,5% раствора бупивакаина в послеоперационный период (5 мл 0,5% каждые 6 часов). Акупан вводили согласно инструкции — глубоко внутримышечно в разовой дозе 1 мл (20 мг). При необходимости введение препарата повторяли каждые 6 часов первые 2 суток после операции.
Результаты и их обсуждение
У пациентов 1-й группы средний уровень послеоперационной боли по 5-балльной вербальной ранговой шкале был равен 3,15±0,34 балла. В этой группе положительный клинический результат в лечении послеоперационного болевого синдрома внутримышечным введением Акупана был достигнут у 247 (95%) пациентов. У 13 (5%) пациентов возникла необходимость в дополнительном введении наркотических анальгетиков (промедола), доза которого снижалась в 1-е сутки на 50%. В течение 2 суток дополнительное введение промедола пациентам 1-й группы не потребовалось. Проведенный анализ степени выраженности послеоперационного болевого синдрома у 95% пациентов 1-1 группы позволил констатировать снижение интенсивности боли с 3,15±0,34 балла в течение первого часа после введения Акупана до 1,71±0,51 балла. Эффект сохранялся на протяжении 6 часов после его введения (р<0,05).
У пациентов 2-й группы средний уровень послеоперационной боли по 5-балльной вербальной ранговой шкале был равен 3,75±0,25 балла. Положительный клинический эффект лечения послеоперационного болевого синдрома внутримышечным введением Акупана был достигнут у 238 (88%) пациентов. У 32 (12%) больных возникла необходимость в дополнительном введении наркотических анальгетиков (промедола), доза которого в первые сутки уменьшалась на 30%. Проведенный анализ степени выраженности послеоперационного болевого синдрома у 88% пациентов 2-й группы позволил констатировать снижение интенсивности боли с 3,75±0,25 балла в первый час после введения Акупана до 1,93±0,55 балла. Длительность эффекта наблюдалась в течение 6 часов после его введения (р<0,05).
У пациентов 3-й группы средний уровень послеоперационной боли по 5-балльной вербальной ранговой шкале был равен 3,08±0,29 балла. Положительный клинический эффект лечения послеоперационного болевого синдрома внутримышечным введением Акупана на фоне продленного перидурального блока был достигнут у всех 240 пациентов. Необходимости в дополнительном введении наркотических анальгетиков (промедола) не было ни у одного участника. Проведенный анализ степени выраженности послеоперационного болевого синдрома у 100% пациентов 3-й группы позволил констатировать снижение интенсивности боли с 3,08±0,29 балла в первый час после введения Акупана до 2,0±0,64 балла и сохранялся через 6 часов после его введения (р<0,05) на фоне продленного перидурального блока. Препарат также эффективно купировал послеоперационный озноб и мышечную дрожь.
Таким образом, проведенное исследование доказало, что Акупан является эффективным обезболивающим средством в лечении послеоперационного болевого синдрома разной степени выраженности в абдоминальной хирургии. Применение Акупана хорошо переносилось пациентами, не сопровождаясь осложнениями со стороны функций кровообращения, дыхания, гемостаза, метаболизма. Минимальная однократная доза с четким обезболивающим эффектом составила 1 мл (20 мг). Назначаемый пациентам трижды в сутки внутримышечно по 20 мг Акупан обеспечивал адекватный обезболивающий эффект, возможность отказаться от применения опиатов, создавая предпосылки для ранней активизации пациентов. Аналгезирующее действие Акупана у пациентов после обширных хирургических вмешательств было более эффективным в сочетании последнего с продленной перидуральной анестезией. Препарат был эффективен у пациентов старшей возрастной группы, при купировании послеоперационного озноба и мышечной дрожи.
Выводы
В статье представлен обзор основных апробированных подходов к клиническому решению проблемы послеоперационного обезболивания, основанных на современных представлениях проблемы боли и системно-функциональных последствий некупированного послеоперационного болевого синдрома. Упомянуты возможные варианты послеоперационной аналгезии, описания которых встречаются в литературе, так как врач, перед которым стоит задача обеспечения адекватного послеоперационного обезболивания, должен располагать определенным набором препаратов и методик аналгезии и ориентироваться в них. Статья отражает наш практический опыт применения Акупана с целью послеоперационного обезболивания в абдоминальной хирургии, результаты которого многие анестезиологи могли бы включить в свою рутинную практику уже сейчас.
Акупан является эффективным и безопасным анальгетиком, купирующим в качестве монотерапии слабый болевой синдром у 95% пациентов, умеренный болевой синдром — у 88% пациентов, перенесших оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии.
Введение Акупана в качестве анальгетика сопровождалось уменьшением частоты использования опиатов при слабом (5%) и умеренном послеоперационном болевом синдроме (12%), а также количества опиатных анальгетиков на 50% у пациентов при слабом послеоперационном болевом синдроме и на 30% — при умеренном.
Применение Акупана на фоне продленного перидурального блока для купирования сильного послеоперационного болевого синдрома обеспечивало адекватное обезболивание, не требовало дополнительного введения опиатных анальгетиков у пациентов, перенесших обширные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии.
Литература
1. Овечкин А.М., Романова Т.Л. Послеоперационное обезболивание: оптимизация подходов с точки зрения доказательной медицины // Русc. мед. журн. — 2006. — №12. — С. 865–872.
2. Apfelbaum J.L., Chen C., Mehta S.S., Gan T.J. Post-operative pain experience: results from a national survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged // Anesth. Analg. — 2003. — Vol. 97. — P. 534–540.
3. Aubrun F., Monsel S., Langeron O. et al. Post-operative titration of intravenous morphine in the elderly patients // Anesthesiology. — 2002. — Vol. 96. — P. 17–23.
Полный список литературы, включающий 25 пунктов, находится в редакци
* * *
/thumbs/widget_ONS2011_5-6_ba657cc5ee078865d62de07d30ec24e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_4_30e3a1cdcf3db20272d09eaec8a6b7ae.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_3_62f29770cbbe0586be736fbc6ce842f5.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_2_b291e4169972d63df31f23c734969390.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_1_b76833f8f749563eadb1e999001f9df5.jpg)
