Розділи:
Неврологія
Головокружение как симптом неврологических заболеваний
На сегодня головокружение является одной из самых частых жалоб при обращении пациента к врачу-неврологу. Данная жалоба занимает второе место после головной боли различного генеза. Всреднем, учитывая возрастные группы, частота головокружений составляет 5–30% среди всех жалоб [3]. Головокружение может быть симптомом около 80 заболеваний — неврологических, психических, сердечно-сосудистых, оториноларингологических, офтальмологических, эндокринологических и др. Данный симптом может носить безопасный характер, однако в ряде случаев может быть опасным для жизни пациента [2, 9, 14]. При первичном обращении к неврологу 10–20% пациентов предъявляют жалобы на головокружение. На приеме у семейных врачей, врачей общей практики данный симптом встречается в 5–10% случаев. В общей популяции распространенность головокружения составляет около 25%, у лиц пожилого возраста — 80%. Около 5% случаев головокружения связаны с поражением мозжечка [14].
Головокружение является субъективным ощущением пациента. Предъявляя жалобу на головокружение, пациент может иметь в виду самые разнообразные состояния, которые именно в его индивидуальном понимании «подходят» под данную жалобу. Наиболее часто пациенты имеют в виду ощущение вращения, падения, переворачивания, перемещение своего тела или движение окружающих предметов, состояние загруженности и ощущение переворачивания в голове, тревогой, общей слабостью, предчувствие потери сознания, неустойчивость при изменении положения тела или ходьбе. Учитывая это, основным в диагностике самого головокружения является подробный сбор анамнеза с тщательным его анализом [1, 3, 8, 12, 15, 20].
Термин «головокружение» имеет много толкований в различных литературных источниках, основные среди них: ложное ощущение кругового движения [11], нарушение ориентации тела в пространстве [6, 12]. В основе симптома головокружения лежит дисбаланс сенсорной информации, которая поступает от основных афферентных систем (вестибулярной, зрительной и проприоцептивной), обеспечивающих пространственную ориентацию. Большое значение также имеет корковая обработка получаемой информации и дальнейшее эфферентное звено [6].
Патогенетически головокружение может быть обусловлено поражением любого отдела вестибулярного аппарата. Большое значение на этапе диагностики головокружения имеет знание кровоснабжения структур, обеспечивающих вестибулярные функции. Кровоснабжение лабиринта, вестибулярного нерва, вестибулярных ядер ствола мозга и мозжечка осуществляется из вертебробазилярной системы [1, 12, 13, 15, 18, 19].
Симптом головокружения может быть физиологическим, когда происходит несоответствие систем организма и вестибулярного аппарата непривычным нагрузкам, к которым человек не приспособлен. Примером такого варианта может быть состояние, которое возникает при морской болезни, поездке в автомобиле, подъеме на высоту, просмотре фильмов со сценами погони [15].
Некоторые авторы предлагают классификацию головокружения в зависимости от происхождения поражения:
• головокружение периферического (вестибулярного) генеза — возникает при нарушении генерации импульсов в вестибулярном аппарате;
• головокружение промежуточного генеза — при нарушении проведения импульсов по восьмой паре черепных нервов;
• головокружение центрального генеза — при нарушении восприятия информации в вестибулярных ядрах головного мозга [18].
В клинической классификации головокружение разделяется на системное и несистемное [6, 11, 12, 14]. Системное головокружение связано с поражением вестибулярного аппарата и, соответственно, разделяется на: вращательное, колебательное, ощущение лифта, латеропульсия. Несистемное головокружение возникает преимущественно при центральных вестибулярных заболеваниях. Примером в ангионеврологии является головокружение при вертебробазилярной недостаточности [11]. Некоторые авторы разделяют несистемные головокружения на три типа: обмороки различной природы; психогенные; головокружения смешанной природы, сочетающиеся с нарушением и неустойчивостью походки. Последний тип головокружения возникает при наличии патологических процессов в шейном отделе позвоночника [14].
С диагностической точки зрения в клинической практике врача-невролога и врача общей практики следует четко дифференцировать особенности клинического проявления жалобы пациента на головокружение в каждом конкретном случае. При системном головокружении пациент ощущает вращение окружающих предметов или собственного тела в одной плоскости пространства. При несистемном головокружении у пациента возникают ощущения неустойчивости, чувство падения или проваливания [3, 6, 15]. В зависимости от типа жалоб головокружения можно распределить на четыре большие категории [6, 13]:
1. Системные (вестибулярные) головокружения.
2. Несистемные головокружения.
3. Нарушения равновесия.
4. Психогенные (психофизиологические) головокружения.
1. Головокружение вестибулярное — является истинным головокружением, т.е. системным. Возникает при поражении вестибулярного аппарата, имеет специфические проявления «движения» собственного тела или предметов, сопровождается вегетативными нарушениями, нистагмом, паническими явлениями [6].
Рассмотрим основные варианты системного головокружения, описанные в литературе.
Системное головокружение и снижение слуха с горизонтальным или ротаторным нистагмом, без других неврологических признаков, которое проявляется острым приступом, называется синдромом Меньера [3, 6].
Системное головокружение с нарушением слуха и медленным регрессом симптоматики возникает при лабиринтитах бактериальной или вирусной (например, вирус герпеса) этиологии [3].
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — системное головокружение, клинически проявляющееся тем, что короткие приступы возникают при повороте головы или изменении положения тела, проходят самостоятельно, чаще возникают у женщин. Основными причинами данного вида головокружения являются: черепно-мозговая травма, инфекционные заболевания среднего уха, отологические оперативные вмешательства. Патогенетическая причина этой патологии — купулолитиаз [3, 6, 7].
Вестибулярный нейронит — проявляется острым системным головокружением, клиническими признаками которого являются сопровождение головокружения тошнотой, рвотой, чувством страха, спонтанным нистагмом. Продолжительность всех перечисленных симптомов — до нескольких дней. При нейроните отсутствуют снижение слуха и шум в ушах. Описанное состояние имеет склонность к повторению у пациентов через несколько месяцев, лет. Этиология неясна, но установлено, что чаще всего нейронит возникает после перенесенной острой респираторной инфекции, иногда связан с метаболическими расстройствами [3, 6].
Посттравматическое головокружение — может возникать после черепно-мозговой травмы, вследствие повреждения тонких костных мембран лабиринта, после перелома пирамиды височной кости. У пациента отмечается системное головокружение, тошнота, рвота, спонтанный горизонтальный нистагм, нарушение равновесия. Данная симптоматика усиливается при перемене положения головы [2, 3, 6].
2. Несистемное головокружение может быть характерно для предобморочного состояния и обмороков на фоне артериальной гипотензии, вегетативных нарушений, заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и других патологических состояний. Данный вид головокружения у пациентов клинически сопровождается предчувствием падения, потери сознания, чувством страха и потемнения перед глазами, ощущением слабости, дискомфорта, усиленным сердцебиением [6]. Еще раз следует подчеркнуть, что головокружение при поражении зон нервной системы, обеспечивающих ориентацию в пространстве, которое клинически проявляется неустойчивостью, шаткостью при ходьбе или в положении стоя, но отсутствует в положении сидя и лежа, не является истинным [6].
3. Чувство нарушения равновесия является причиной нарушений функции ходьбы разнообразной этиологии [13].
4. Психогенное головокружение клинически проявляется в контексте тревожных состояний и депрессии, возникает на фоне выраженных эмоциональных переживаний. Проявления данного варианта разнообразны, но преимущественно пациенты жалуются на состояние дурноты, страх падения и «туман в голове» [1, 6]. При психогенных головокружениях пациенты после приступа боятся выйти из дома, часто у них развивается агорафобия — боязнь скопления людей, больших открытых пространств, больших магазинов. Характерно, что пациенты с головокружениями органической этиологии преимущественно стремятся к активному образу жизни и деятельности [15].
Головокружения можно разделить по течению самого состояния. Случаи однократного системного головокружения характерны для стволового, мозжечкового инсульта. Спонтанные головокружения, без резкого движения головы, следует считать проявлением аритмии, транзиторной ишемической атаки в вертебробазилярном бассейне, приступа эпилепсии, болезни Меньера. Повторяющиеся головокружения, которые провоцируются поворотом головы, обусловлены преимущественно доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ), ортостатическими состояниями [6].
Головокружение также может классифицироваться как позиционное, усиливаться в положении лежа на боку. Такой вариант возникает при ДППГ, черепно-мозговой травме и других патологических состояниях. Позиционное головокружение следует дифференцировать от установочного, причиной которого является не изменение положения головы, а перемещение в пространстве. Установочное головокружение сопровождает все вестибулопатии [7, 15].
В работе врача-невролога и врача общей практики очень важно, опираясь на знания топической анатомии нервной системы и особенностей кровоснабжения, сопоставить жалобы пациента и клиническую картину и, обобщив полученную информацию, определить вид головокружения с последующей диагностикой нозологической формы заболевания. Адекватная работа системы обеспечения равновесия зависит не только от информации, которая поступает во внутреннее ухо, но также и от соответственной взаимосвязи с головным мозгом. Любое кратковременное нарушение кровообращения в зонах головного мозга, которые обеспечивают систему равновесия, может привести к возникновению головокружения у пациента. Системное головокружение с выраженной очаговой неврологической симптоматикой возникает при остром нарушении мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне, объемных образованиях задней черепной ямки и мостомозжечкового угла [6].
В целом, головокружения, обусловленные неврологической патологией, очень разнообразны. В истории вопроса вертеброгенного головокружения существует несколько гипотез: нейроваскулярная (задний шейный симпатический синдром), гипотеза нарушения соматосенсорного входа (хлыстообразное повреждение шеи), сосудистая гипотеза, современная концепция, основанная на гипотезе рассогласования деятельности вестибулярной, зрительной и шейной афферентации [9]. Головокружения на фоне травмы центральной нервной системы разделяют в зависимости от механизма возникновения. К центральным механизмам относят посткомоционный синдром после легкой черепно-мозговой травмы и субдуральную гематому. Периферические причины: травма среднего или внутреннего уха, повреждение восьмой пары черепных нервов, повреждение шейного отдела позвоночника — хлыстообразная травма [19].
Головокружение — основной симптом вертебробазилярной недостаточности. Возникает оно внезапно, длится несколько минут, может сопровождаться тошнотой и рвотой. В клинике вертебробазилярной недостаточности системное головокружение сочетается с другими симптомами, характерными для ишемического поражения данного сосудистого бассейна. На ранней стадии заболевания головокружение носит эпизодический и изолированный характер [6]. Остеохондроз шейного отдела позвоночника может приводить к давлению на артерии, приносящие кровь к головному мозгу, что клинически проявляется головокружением. Травматическое поражение и спондилез шейного отдела позвоночника могут проявляться головокружением и нарушением равновесия, которые чаще возникают при повороте головы [3]. На фоне атеросклеротического сужения просвета сосуда, последующего снижения кровотока в них может появляться головокружение в сочетании с другими неврологическими симптомами. При демиелинизирующих заболеваниях нервной системы головокружение является основным их признаком в сочетании с нарушением равновесия и нистагмом, если бляшки располагаются в области проводящих путей, обеспечивающих связи вестибулярного аппарата с корковыми представительствами головного мозга. При поражении мостомозжечкового угла головокружение сочетается с симптомами поражения седьмой, восьмой пар черепных нервов.
Большое значение имеют размер и направление распространения очага зоны поражения. В зависимости от этого в процесс могут вовлекаться тройничный, отводящий нервы, что проявляется нарушением мозжечковых функций на стороне поражения и пирамидным нарушением на противоположной стороне. Иногда возникают симптомы компрессии каудальных отделов ствола головного мозга [6]. Поражение ствола головного мозга вызывает вариант системного головокружения. В клинике стволового инсульта и церебелярного очага системное головокружение и нарушение равновесия являются основными симптомами (синдром Веленберга–Захарченко, Гаспернини) [3, 10].
Следует подчеркнуть, что если повторяющиеся приступы головокружения в клинике заболевания не сопровождаются иными признаками, которые характерны для поражения ствола, затылочных долей полушарий большого мозга ишемического характера, с явлениями зрительных расстройств, тогда их следует дифференцировать с периферической вестибулопатией, гидропсом лабиринта [3]. В литературе отмечено, что преходящая дизартрия или атаксия смешанного вестибулярно-мозжечкового характера на фоне системного или несистемного головокружения указывает на ишемическое поражение ствола головного мозга [6]. Стеноз подключичной артерии может сопровождаться головокружением, преходящим нарушением функции равновесия, сочетаться с оптическими расстройствами. Дополнительные симптомы помогут дифференцировать данное состояние, к ним следует отнести: парестезии, бледность и похолодание верхних конечностей, ослабление пульса на лучевой артерии, снижение артериального давления, при аускультации — шум в подключичной области [3]. Объемные образования в задней черепной ямке могут клинически проявляться головокружением, позиционными нарушениями равновесия, нистагмом и другими неврологическими знаками, которые, соответственно, характерны для пораженния структур в данной области [1, 6].
При эпилепсии головокружение может сочетаться с нистагмом, парастезиями конечностей. Чаще всего головокружение возникает при расположении эпилептического очага в вестибулярной зоне коры большого мозга (верхняя височная извилина, ассоциативные зоны теменной доли) и может сочетаться с типичными проявлениями височной эпилепсии [3]. Кроме этого, головокружение может быть частью ауры эпилептического приступа [6].
Базилярная мигрень может протекать с головокружением в сочетании со зрительными, чувствительными нарушениями на фоне диффузной пульсирующей головной боли. Может возникать кратковременное нарушение сознания. Обычно базилярная мигрень бывает у молодых женщин [3, 6, 14]. Для инфаркта лабиринта характерно острое системное головокружение, которое может сочетаться с внезапно развившейся глухотой. В данном случае возникшая глухота носит преимущественно необратимый характер. Установлена возможность сочетания инфаркта лабиринта и ствола головного мозга [6].
Прием лекарственных препаратов может вызывать головокружение в сочетании с другой неврологической симптоматикой. Этот вариант головокружения называют ятрогенным, возникающим как побочный эффект при приеме лекарств. Так, прием барбитуратов, противосудорожных препаратов вызывает сонливость, нарушение равновесия и провоцирует головокружение. Это связано с действием фармагентов на центральные вестибулярные и мозжечковые связи [6]. Кроме вышеперечисленных препаратов, головокружение могут вызывать некоторые антибиотики, антиаритмические средства [14]. Прием препаратов гипотензивного действия, особенно без контроля артериального давления, может приводить к резкому кратковременному его снижению, что вызывает головокружение при перемене положения тела, особенно вставании. Данное состояние чаще возникает у лиц пожилого возраста [17].
На сегодня актуальной является «мониторная болезнь». Данный термин возник в Японии, в конце 1960-х годов. Данное состояние формируется на фоне большого количества зрительной информации, поступающей в головной мозг человека, что приводит к возникновению длительного возбуждения его участков и замедляет обработку информации. В результате перевозбуждения центров головного мозга у пользователей возникает заболевание. Клинически оно проявляется слабостью, утомляемостью, головной болью, нарушениями сна, координации, головокружением, вегетативной дисфункцией. Симптоматика носит различный характер, в тяжелых случаях может осложняться острыми нарушениями мозгового кровообращения и инфарктами [19].
При диагностике данного состояния большое значение имеет подбор комплекса адекватных дополнительных методов обследования. Среди них следует выделить основные: клинический анализ крови, определение уровня глюкозы в крови, общетерапевтическое обследование, консультация оториноларинголога, отоневрологические пробы, аудиометрия, электрокохлеография, рентгенография шейного отдела позвоночника, пирамиды височной кости по Стенверсу–Майеру, компьютерная томография, ядерно-магнитно-резонансная томография головного мозга [3, 11, 12].
С профилактической точки зрения пациентам следует предлагать основные немедикаментозные рекомендации: ограничение употребления соли, исключение употребления алкоголя и курения, уменьшение потребления жидкости, кофеинсодержащих продуктов, уменьшение или исключение приема аспирина [6, 9]. При подборе лечебных групп препаратов необходимо учитывать патогенетические механизмы возникновения у пациента данного головокружения.
При лечении периферических вестибулярных головокружений выделяют лекарственное и нелекарственное направления. Под нелекарственным направлением подразумевают использование комплекса упражнений как вариант адаптационной терапии, которые развивают у пациентов способность контролировать головокружение [14]. Медикаментозным стандартом является использование гистаминергических средств, в частности препарата бетагистина (вазосерк) [14]. При цереброваскулярной патологии, которая у пациента сопровождается головокружением, целесообразно направить комплекс лечебных мероприятий на предотвращение повторных сосудистых эпизодов. Рекомендуется использование адекватной гипотензивной терапии, прием антиагрегантов, коррекция липидного обмена с применением липидкорригирующих препаратов [4, 8, 12, 15–17, 20–22]. В комплексе лечения большое значение имеет назначение препаратов ноотропного ряда (пирацетам, фезам, аминалон, гамалон, прамистар и др.) [11]. Привертеброгенных головокружениях в схему лечения следует включать вестибулолитические средства (бетасерк, циннаризин, флунаризин, аминазин). При остеохондрозе шейного отдела позвоночника необходимо использовать нестероидные
противовоспалительные препараты (олфен, денебол,
ксифокам, вольтерен), миорелаксанты (сирдалуд, тизанидин-ратиофарм). При коррекции синдрома позвоночной артерии рекомендуется использовать вазоактивные препараты [9].
Таким образом, при подборе индивидуального комплекса лечения головокружения следует включать по необходимости: антихолинергические средства (скопаламин и др.), холинолитики (атропин и др.), бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам и др.), фенотиазины (тиэтилпирозин и др.), спазмолитики (платифиллин, папаверин, но-шпа и др.), антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин и др.), антогонисты кальция (циннаризин, обзидан и др.) [3, 6, 8, 11, 15, 16, 20, 22]. Важным в лечении головокружения, а также его в профилактике является использование бетагистина дигидрохлорида (бетасерк, бетагистин-ратиофарм). Рекомендуемая доза — 48 мг в сутки [2, 3, 18, 19]. В комплексе лечения головокружения эффективными являются также препараты гинкго билоба (танакан, мемоплант, билобил) [5]. При имеющемся герпетическом поражении преддверного узла Скарпа используют ацикловир и другие противовирусные средства. Данная терапия сочетается с применением кортикостероидов [3]. В лечении вестибулярной мигрени применяют сочетание холинолитиков и блокаторов
a-адренорецепторов, дифенина и транквилизаторов. Впериод между приступами назначают курсовое лечение блокаторами b-адренорецепторов, антисеротониновыми средствами и антагонистами кальция [6].
Вышеизложенный материал поможет врачу-неврологу и врачу общей практики вспомнить и систематизировать знания по вопросам головокружения в неврологической практике. Известно, что большое количество заболеваний нервной системы приводят к возникновению головокружения как системного, так и несистемного характера. При этом важно правильно дифференцировать само головокружение и причину его возникновения. Для этого необходим детальный сбор жалоб пациента с разъяснением самого ощущения головокружения и полный анамнез заболевания. В ходе общения с пациентом доктор, учитывая полученную информацию по жалобам и анамнезу, определяет необходимый спектр дополнительных исследований и методов обследования. В зависимости от сложившейся общей картины патологии доктор назначает курс адекватной медикаментозной терапии, учитывая патогенетические механизмы возникновения данного состояния у конкретного пациента. Подобная схема в совокупности поможет своевременно и точно определить нозологическую форму заболевания каждого конкретного пациента, что позволит на ранних стадиях адекватно провести лечебные мероприятия, а впоследствии — уменьшить либо полностью предотвратить развитие неврологического дефицита и инвалидности пациента.
Список литературы находится в редакции.
/thumbs/widget_ONS2011_5-6_ba657cc5ee078865d62de07d30ec24e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_4_30e3a1cdcf3db20272d09eaec8a6b7ae.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_3_62f29770cbbe0586be736fbc6ce842f5.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_2_b291e4169972d63df31f23c734969390.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_1_b76833f8f749563eadb1e999001f9df5.jpg)
