Розділи:
Анестезіологія
Доступність опіоїдів у лікуванні болю: законодавчі та суспільні аспекти, шляхи поліпшення ситуації
Постановка проблеми
У світі мільйони людей страждають від тяжких хвороб із вираженим больовим синдромом. Навіть при існуванні сучасного арсеналу потужних нестероїдних протизапальних засобів, анальгетичних препаратів, широкого спектра ад’ювантів, що мають знеболюючу дію, хронічний больовий синдром залишається для медицини невирішеною проблемою, а для пацієнта — причиною тяжких фізичних та психологічних страждань.
Внаслідок старіння населення у Східній Європі щороку новими жертвами раку стають 450 тисяч осіб; за той самий час від нього вмирають 300 тисяч людей. Висока питома вага тяжких клінічних симптомів у термінальній фазі раку вимагає застосування паліативних заходів.
Сьогодні в Україні на онкологічному обліку перебуває понад 910 тисяч хворих зі злоякісними новоутвореннями, щороку виявляється 160 тисяч нових випадків цього захворювання. В Україні щороку помирає близько 100 тисяч онкологічних хворих, і лише 5% із них помирають у медичних закладах, де отримують необхідну спеціалізовану медичну допомогу та адекватне знеболення. Близько 85% пацієнтів помирають вдома, решта 10% — в інших місцях.
Одним із останніх кроків, на який погоджуються пацієнти, що страждають від болю, є призначення системних потужних опіоїдів. Аналгезія є не тільки симптоматичним лікуванням термінальних стадій захворювання, а й невід’ємним правом людини на життя без страждань. Порушення цього права підриває базові положення верховенства людської гідності як найвищої цінності. Отже, застосування потужних опіоїдних препаратів — це проблема, яка тісно пов’язує медицину з правом. Саме правові механізми регулювання даної проблеми є найбільш складним питанням у призначенні адекватної знеболюючої терапії.
Вирішення даного питання потребує неабияких зусиль. Впровадження рекомендацій Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) дає поштовх до поліпшення якості життя онкологічних хворих,
а також усіх пацієнтів із хворобою у термінальній стадії. Для досягнення вищевказаного необхідна сильна політична мотивація, але можна починати і без значних витрат.
Опіоїди при хронічному болю та правове регулювання їх обігу
Проблема призначення опіоїдів набула максимальних проявів при наданні паліативної допомоги пацієнтам із вираженими онкологічними захворюваннями. Тому поряд з анестезіологами та спеціалістами медицини болю суттєві зусилля з легітимізації призначення опіоїдів у позалікарняних умовах докладають фахівці паліативної та хоспісної допомоги.
ВООЗ стверджує основоположний принцип, відповідно до якого досягається оптимальний рівень знеболювання і контролю інших симптомів. Пацієнт повинен мати вільний доступ до всіх необхідних лікарських препаратів, у тому числі до різних видів
і форм випуску опіоїдів.
Морфін — найбільш поширений опіоїдний препарат. Попри його економічну доступність (собівартість 1 ампули близько 1 гривні) отримання цього препарату пацієнтами є значною проблемою, зважаючи на зазначені вище перешкоди нормативного й організаційного характеру. До того ж, морфін випускається в ампулах, а отже потребує ін’єкційного введення, що часто є
утрудненим через перебіг хвороби. Водночас світова фармацевтична промисловість досить давно виготовляє сучасні опіоїдні анальгетики у формі таблеток або пластирів, які мають тривалий та якісний знеболювальний ефект (до 3 діб) та надають можливість значно зменшити кількість ін’єкцій на добу. Такі препарати в Україні тільки починають з’являтися на фармацевтичному ринку.
На українському ринку таблетовані опіоїдні препарати відсутні. В першу чергу, це негативно позначається на самих хворих, адже за такої ситуації у них майже відсутній вибір знеболювальних препаратів: асортимент і дозування наркотичних препаратів одноманітні та у випадку індивідуальної непереносимості препарату хвора людина страждатиме ще й від побічної дії лікарських засобів. Зрозуміло, що заміна ін’єкційного введення наркотичних анальгетиків на препарати довгострокової дії значно зменшує навантаження на медичний персонал. Перехід з ін’єкційного введення наркотичних анальгетиків на більш прості та доступні у використанні препарати є економічно вигідним та доцільним заходом.
Багато законів, наказів, інструкцій і положень, що регулюють надання медичної допомоги, діють в Україні ще з радянських часів і потребують якомога скорішого приведення у відповідність до міжнародних стандартів.
До обов’язкових міжнародних актів в Україні належать загальні документи, що містять окремі права і свободи, які повинні гарантуватися людині. До них належать: Загальна декларація прав людини (1948), Конвенція Ради Європи про захист прав людини та основоположних свобод (1950), Міжнародний пакт про економічні, соціальні та культурні права (1966) та ряд інших документів. Важливим міжнародним документом є Конвенція про права дитини, яка прийнята Асамблеєю ООН у 1989-році і набула чинності в Україні з 27 вересня 1991 року. В ній, зокрема, закріплене право дитини на користування найдосконалішими послугами системи охорони здоров’я і засобами лікування хвороб та відновлення здоров’я (ст. 24).
У «Лісабонській декларації прав пацієнта», прийнятій Всесвітньою медичною асоціацією (ВМА) у 1981 році, зроблено особливий наголос на забезпеченні права на ефективне знеболювання. На жаль, документи, прийняті ВМА, не є обов’язковими для виконання на території України, тому це право у нас часто не дотримується.
Законодавчою основою для розвитку опіоїдної терапії у нашій державі є Конституція України та Закон України від 19.11.1992 року N 2801-XII «Основи законодавства України про охорону здоров’я» зі змінами та доповненнями.
Українське законодавство сьогодні не має спеціальних законів та інших нормативно-правових актів, які б гарантували забезпечення права на опіоїдну терапію людям із невиліковними захворюваннями попри те, що такої допомоги щорічно потребують до 1,5 млн наших співвітчизників. Порушення прав пацієнтів виражається у порушенні їхнього права одержувати, у разі необхідності, адекватне та ефективне знеболення. Є чимало проблем законодавчого, організаційного, технічного, кадрового, морально-етичного характеру:
• несформованість державної політики щодо розвитку паліативної допомоги як літнім людям, так і молодим пацієнтам, дітям із невиліковними захворюваннями, пацієнтам з опіоїдною залежністю;
• недосконала міжвідомча співпраця, інтеграція і координація діяльності установ і закладів системи Міністерства охорони здоров’я, Міністерства внутрішніх справ, недержавних організацій, приватних структур, громадських об’єднань з питань паліативної опіоїдної терапії;
• обмежений асортимент лікарських засобів і товарів медичного призначення для догляду та їх недоступність для більшості пацієнтів, які потребують паліативної допомоги. Особливої уваги потребує критична ситуація з доступністю опійних анальгетиків, насамперед при наданні паліативної допомоги вдома;
• заборонена парадигма у діяльності правоохоронних органів щодо опіоїдів, а також морфінофобія, що спостерігається не лише серед населення, а й серед фахівців;
• недостатня кількість та низький професійний рівень спеціалістів з паліативної допомоги;
• відсутність системи додипломної та післядипломної підготовки анестезіологів, онкологів, ревматологів з надання паліативної аналгезії;
• відсутність системних наукових досліджень стосовно потреб, сучасних підходів та методів паліативної допомоги;
• низький рівень обізнаності населення та доступності достовірної інформації щодо можливостей анальгетичної терапії, в тому числі наркотичними анальгетиками, у ситуаціях, що потребують потужного знеболення;
• відсутність нормативно-правової бази, необхідної для створення та розвитку системи паліативної допомоги, зокрема протоколів, стандартів, положень, інструкцій тощо.
Аналіз застосування опіоїдних анальгетиків у лікувально-профілактичних закладах системи охорони здоров’я свідчить про незадовільну ситуацію. За медичним споживанням опіоїдних анальгетиків Україна посідає одне з останніх місць серед розвинених країн світу, в яких більш ліберальне відповідне законодавство сприяє доступу пацієнтів до таких ліків. Так, за даними Міжнародного комітету з контролю за наркотиками за рівнем споживання хворими опіоїдних знеболювальних лікарських засобів Україна посідає лише 78-ме місце з 222-країн. В Україні середнє добове споживання опіоїдних анальгетиків становить 221 дозу на мільйон осіб, у той час як за міжнародними стандартами середня кількість людей, що потребують терапії наркотичними лікарськими засобами, становить 2040 пацієнтів на мільйон осіб тільки серед онкохворих.
Недосконалість чинного законодавства та нормативно-правової бази в Україні спричиняє порушенню права пацієнтів на якісну медичну допомогу. За експертними даними в Україні задовольняється лише близько 10% пацієнтів, які потребують опіоїдних анальгетиків. Ця статистика свідчить про те, що більшість пацієнтів залишають цей світ, страждаючи від страшного болю, не маючи змоги отримати необхідну паліативну допомогу.
Професійна підготовка спеціалістів з болю
Серйозною проблемою в Україні є рівень професійної підготовки спеціалістів з хронічного больового синдрому. У Болгарії, Чеській Республіці, Угорщині, Латвії, Литві, Польщі та Румунії до курсу навчання фахівців введені теми «Знеболювання ракових хворих» та «Біль у хворих на рак». У Литві студентам-шестикурсникам на це відведено 3 години, у Румунії — 16 годин, у Польщі — від 3 до 6 годин. На жаль, спеціальних програм підготовки анестезіологів, онкологів, ревматологів із надання паліативної аналгезії наразі не існує.
Призначення опіоїдів у онкохворих з опіатною залежністю
Медичні працівники часто турбуються з приводу призначення опіоїдних анальгетиків пацієнтам з наркологічними проблемами. Наркозалежний пацієнт потребує і наркологічної допомоги, і знеболювання, а не чогось одного з цього. Більш дієвий спосіб — призначати анальгетики тривалої дії, анальгетики в пластирах і анальгетики, що не мають великої цінності для нелегальних торговців і споживачів. Іноді потрібно простежити за тим, щоб анальгетики використовувалися правильно і за призначенням. Нарешті, корисно відрізняти видужуючих від активних споживачів наркотиків. Більшість видужуючих споживачів наркотиків ставляться до анальгетиків вельми обережно, зазвичай їх важко умовити прийняти навіть необхідну для знеболення дозу анальгетику.
Заключення
Основні напрями вирішення зазначеної проблем повинні мати багатовекторний характер.
1. Національна політика. Потрібно включити догляд за пацієнтами з хронічним больовим синдромом до пріоритетів охорони здоров’я кожної країни.
2. Навчання. До програми навчання всіх студентів-медиків вищих та середніх навчальних закладів останнього курсу мають бути включені питання паліативного догляду та знеболювання.
3. Правове удосконалення. Слід провести системний аналіз діючого законодавства щодо регулювання обігу наркотичних препаратів, усунути його протиріччя, провести диференціацію між опіоїдними препаратами для довготривалого користування та засобами, що можуть бути застосовані для отримання стану наркотичного сп’яніння.
4. Забезпечення ліками. Держава повинна забезпечити доступність морфіну тривалої дії, сприяти появі нових форм опіоїдів на фармацевтичному ринку країни.
5. Визнання. Серед загального населення, медиків, політичних діячів повинно бути створене (або посилене) визнання ефективності та відносної малокоштовності методів усунення страждань. Кожне зусилля має бути спрямоване на спростування поширеного міфу про те, що нібито у хворих на рак смерть із болем є обов’язковою, а морфін — породжує наркоманію та прискорює смерть.
Терпіти страждання неетично. Однак ще більш аморально пасивно спостерігати за стражданнями пацієнтів.
/thumbs/widget_ONS2010_5-6_7694cf3229f7d4a98b73c8c1dc731ba3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_4_2eea89efe6f463ff6d5fb9a19f715925.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_3_31abbc2d222645c11dd9ce78f44113a3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_2_ff70db202279fa75fd9b23c90b397bc3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_1_c77aa320abb32ed07ffb7749a8310141.jpg)
