Черепно-мозкова травма: сучасні принципи невідкладної допомоги, стандарти діагностики та лікування

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) є однією з найбільш актуальних проблем сучасної медицини. Травматичні пошкодження черепа та головного мозку складають 30–40% усіх травм і займають перше місце за показниками летальності та інвалідизації серед осіб працездатного віку. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я щорічно у світі отримують ЧМТ понад 10 млн осіб, 250–300 тис із цих випадків завершуються летально. В Україні частота ЧМТ щорічно становить у різних регіонах від 2,3 до 6 випадків (в середньому 4–4,2) на 1000 населення (Є.Г. Педаченко, А.М. Морозов). Щорічно в Україні від ЧМТ помирає 10–11 тис громадян (І.П. Шлапак та співавт.), тобто смертність становить 2,4 випадку на 10 тис населення (в США — 1,8–2,2).

Клінічна класифікація

Згідно з сучасною клінічною класифікацією виділяють сім видів черепно-мозкової травми: струс мозку, забої мозку легкого, середнього та тяжкого ступеня, дифузне аксональне пошкодження мозку та стиснення мозку на фоні його забою (гострі внутрішньочерепні гематоми, гідроми, вдавлені переломи кісток склепіння черепа) або без забою (хронічні субдуральні гематоми, гідроми).

Струс — найбільш поширений (до 75% у структурі всіх ЧМТ) вид травматичного ураження головного мозку. Струс мозку не супроводжується макроскопічними та світлооптичними змінами мозкової речовини, однак при ньому мають місце зміни на клітинному та субклітинному рівнях, насамперед — клітинних мембран, синапсів, а також енергозабезпечуючих систем нейрона.

Струс мозку характеризується короткочасним (до кількох хвилин) порушенням чи втратою свідомості, загальномозковою (головний біль, нудота, блювота), вегетативною (лабільність пульсу, кров’яного тиску, гіпергідроз), а також нестійкою вогнищевою симптоматикою (спонтанний ністагм, асиметрія мімічних м’язів тощо). Постійними ознаками є посилення головного болю при рухах очними яблуками (синдром Гуревича–Мана), ослаблення акту конвергенції (синдром Седана). При струсі головного мозку відсутні переломи кісток черепа та субарахноїдальні крововиливи.

Забої головного мозку супроводжуються макроскопічними змінами мозкової речовини різного ступеня. При цьому виділяють вогнищеві забої мозку і так зване дифузне аксональне пошкодження головного мозку. Структурною основою останнього є гостра первинна дегенерація аксонів, переважно підкорково-стовбурових відділів мозку, з витоком аксоплазми і утворенням аксональних «куль».

Клінічні прояви забоїв мозку легкого ступеня мають спільні ознаки зі струсом мозку. На відміну від останнього при забоях мозку спостерігаються переломи кісток черепа та субарахноїдальні крововиливи, що є безсумнівним критерієм забою головного мозку і в багатьох випадках — основною диференціально-діагностичною його ознакою. На відміну від струсу мозку майже в половині випадків забоїв легкого ступеня комп’ютерна томографія (КТ) виявляє вогнища зниженої щільності мозкової речовини.

При забоях мозку середнього ступеня свідомість після травми втрачається на значно довший термін (до 4–6 год). У неврологічному статусі переважає вогнищева симптоматика (виражені розлади рухової, чутливої діяльності, порушення мови тощо). Закономірно спостерігаються переломи кісток склепіння та основи черепа, поширені субарахноїдальні крововиливи. За допомогою КТ у більшості (80–85%) випадків діагностують вогнища підвищеної чи гетерогенної щільності мозкової речовини — вогнища геморагічного забою головного мозку.

Забої мозку тяжкого ступеня супроводжуються втратою свідомості на строк від декількох діб до тижнів після травми. Характерною їх рисою є вираженість симптомів ураження стовбура мозку із порушенням життєво важливих функцій. При КТ знаходять багатовогнищеві пошкодження мозкової речовини, крововиливи у шлуночки та стовбур мозку.

Дифузні аксональні пошкодження головного мозку спостерігаються переважно в осіб молодого віку, які постраждали у дорожньо-транспортних пригодах. Клінічні ознаки подібні до тих, що спостерігаються при забоях тяжкого ступеня. Однак, на відміну від останніх, при комп’ютерній чи магнітно-резонансній томографії знаходять мінімальні структурні зміни речовини мозку, як правило — невеликі крововиливи в підкоркові структури.

Стиснення головного мозку супроводжується появою чи поглибленням порушеної після травми свідомості, а також загальномозкових (головний біль, нудота, блювота, брадикардія), вогнищевих (мідріаз, геміпарез, вогнищеві судоми) та стовбурових симптомів.

Тяжкість стану хворого із ЧМТ у більшості країн світу визначається за шкалою коми Глазго (таблиця). Шкала коми Глазго (ШКГ) оцінює стан хворого за сумою балів на основі трьох параметрів: відкривання очей (від 1 до 4 балів), рухова реакція (1–6 балів), словесна реакція (1–5 балів).

ЧМТ визнається як легка при сумі балів 13–15, середньої тяжкості — 9–12, тяжка — 3–8 балів.

Така уніфікація дозволила виробити єдині підходи до побудови диференційованого лікувально-діагностичного комплексу залежно від тяжкості стану хворого, а також оцінити ефективність лікування ЧМТ в тому чи іншому лікувальному закладі. Зокрема, визначені середньостатистичні показники летальності залежно від тяжкості ЧМТ (G.M. Teasdale): при 15 балах за ШКГ летальність не повинна перевищувати 1%, при 13–14 балах — 3–5%, при 9–12 балах — 9%, при 3–8 балах — 35–40%.

Діагностика та лікування

Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України від 24.11.1994 р. № 295 «Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості нейрохірургічної допомоги населенню України» всі хворі з гострою ЧМТ, незалежно від її тяжкості, підлягають обстеженню в нейрохірургічних якнайкраще оснащених стаціонарах. За даними обстеження вирішується питання щодо подальшого лікування постраждалих у неврологічному чи нейрохірургічному стаціонарі.

Результати лікування тяжких черепно-мозкових ушкоджень визначаються своєчасністю надання медичної допомоги на догоспітальному етапі, а також своєчасною госпіталізацією хворих у спеціалізовані нейрохірургічні відділення.

Основне завдання догоспітального етапу (якнайшвидше довезти потерпілого із тяжкою ЧМТ живим до стаціонара) виконується здебільшого особами, які не мають елементарної медичної підготовки. За даними проведеного епідеміологічного дослідження у 1983 р. у різних регіонах України на догоспітальному етапі загинуло 7,5 особи на 1000 потерпілих. Цей показник суттєво не змінився. Так, у 1995–1996 рр. на догоспітальному етапі загинули 7,3–7,8 людини на 1000 потерпілих (середні європейські показники — 3–4) із ЧМТ. Основною причиною смерті хворих були несумісні з життям пошкодження головного мозку, а також травматичний шок (співвідношення 1:1).

Суттєве значення має якість надання медичної допомоги на місці пригоди (забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів, зупинка зовнішньої кровотечі, іммобілізація, введення знеболюючих препаратів). B окрузі Сан-Дієго (штат Каліфорнія, США) на фоні неухильного росту чисельності населення показник смертельних наслідків у результаті ЧМТ з 1980 до 1982 р. знизився на 24%, що пов’язують із введенням обов’язкової підготовки водіїв щодо надання первинної медичної допомоги (M.R. Klauber та співавт.).

В Україні потерпілих із гострою ЧМТ, як правило, доставляють у лікувальні заклади, що не мають у штатному розкладі лікаря-нейрохірурга і відповідних інструментальних можливостей для уточнення характеру черепно-мозкового пошкодження. В цілому по Україні в спеціалізовані нейрохірургічні (нейротравматологічні) відділення доставляють лише 1/4 потерпілих із гострою ЧМТ (Є.Г. Педаченко, А.М. Морозов). Переважну більшість хворих, особливо в сільській місцевості (на яку припадає 1/3 всіх ЧМТ), госпіталізують у загальнохірургічні, травматологічні та неврологічні стаціонари.

Такі організаційні проблеми, пов’язані з ЧМТ, характерні для всіх регіонів колишнього Радянського Союзу. За даними Республіканського центру нейрохірургії Узбекистану значну кількість хворих із тяжкою ЧМТ госпіталізують у непрофільні стаціонари, де діагноз, як правило, не встановлюють (М.Х. Кариев). Зазначено, що несприятливі результати лікування зумовлені виникненням тяжких ускладнень і незворотних змін у головному мозку внаслідок неповноцінного надання допомоги у гострий період. Автор вважає доцільним транспортування хворих у спеціалізований центр в умовах проведення штучної вентиляції легенів.

Навіть у містах, які мають розгалужену мережу нейрохірургічних стаціонарів (наприклад, у Москві), велика кількість потерпілих із гострою ЧМТ через різні обставини потрапляють у непрофільні стаціонари, де помилки діагностики внутрішньочерепних гематом досягають 24,1%, а оперативні втручання у 21,5–24,6% випадків проводяться нерадикально (М.С. Гельфенбейн і співавт.). У 1994 р. співробітниками Науково-дослідного інституту невідкладної допомоги імені М.В. Скліфосовського були проведені повторні втручання 46 хворим, які знаходилися у непрофільних стаціонарах. Післяопераційна летальність становила 80%. У 1996 р. вони реоперували 69 потерпілих при летальності 79%.

Аналіз організації медичної допомоги дітям із ЧМТ у Санкт-Петербурзі (Н.А. Гридасова, Э.В. Лебедев) виявив суттєві недоліки. До них, зокрема, належить неякісне обстеження потерпілих у травмпунктах і приймальних відділеннях дитячих лікарень. Чергові лікарі недооцінюють тяжкість стану хворих. Лікарі дитячих закладів, поліклінік, травмпунктів і невідкладної допомоги недостатньо підготовлені з нейротравматології. Були випадки необґрунтованих відмов від госпіталізації, особливо при так званій легкій ЧМТ.

Досягнення в лікуванні тяжкої ЧМТ практично не вплинули на рівень роботи центральних районних лікарень (ЦРЛ) і регіональних непрофільних стаціонарів. Аналіз діяльності 18 травматологічних відділень ЦРЛ Московської області, проведений Московським обласним науково-дослідним клінічним інститутом і Інститутом нейрохірургії імені М.М. Бурденка РАМН (Б.А. Філіппов і співавт.), виявив причини такої ситуації. Умовно їх поділяють на об’єктивні (відсутність КТ, затримки при евакуації потерпілих) та суб’єктивні (ігнорування сучасної класифікації ЧМТ, штучне зниження показників летальності, розбіжності в методиках ведення хворих тощо).

За даними Х.С. Умарової та співавторів, у 21% випадків хворих із травматичним стисненням головного мозку направляють у непрофільні стаціонари. Більшість потерпілих (96,1%) там і помирає.

Результати досліджень, проведених в Удмуртській республіці, переконливо показали, що навіть багатопрофільні центри, розташовані окремо від нейрохірургічних стаціонарів, не можуть досить ефективно вирішувати проблему надання екстреної нейрохірургічної допомоги і лікування при ЧМТ (Ю.М. Гербер і співавт.).

Клініко-епідеміологічні дослідження, проведені у всіх районах Вінницької області за один рік, продемонстрували, що кожен п’ятий виклик лікаря-нейрохірурга ЦРЛ з приводу гострої ЧМТ був необґрунтованим, а кожен десятий виклик з приводу травматичного стиснення головного мозку — запізнілим. Операцію виконували у фазі грубої клінічної декомпенсації (Є.Г. Педаченко і співавт.).

Трагічні наслідки лікування потерпілих із гострою тяжкою ЧМТ у непрофільних стаціонарах дали підстави сформулювати такі заходи надання першої госпітальної допомоги:
• провести рентгенографію черепа, при дорожньо-транспортних пригодах, падіннях із висоти — шийного відділу хребетного стовпа, груднини, таза, за показаннями — трубчастих кісток;
• виключити пневмо- і гемоторакс, внутрішньочеревну кровотечу, пошкодження внутрішніх органів, кісткового скелета;
• нейрохірургічне втручання виконувати лише за життєвими показаннями;
• переводити хворого за відсутності вітальних порушень (6–12 балів за ШКГ) у нейрохірургічний стаціонар у супроводі лікаря-анестезіолога. Останній захід обґрунтований статистично. Ризик розвитку внутрішньочерепної гематоми при переломах кісток черепа при 15 балах за ШКГ становить 1:100, при 9–12 балах — 1:15, при 3–8 балах — 1:8 (G.М. Теаsdalе).

Не викликає сумнівів той факт, що кращих результатів лікування при гострій ЧМТ вдається досягти у спеціалізованих закладах.

Сучасний рівень розвитку медицини та організації невідкладної допомоги зумовив жорсткі умови функціонування відділення, яке приймає хворих із ЧМТ. Обов’язковими умовами є цілодобове чергування лікаря-нейрохірурга і цілодобова можливість проведення комп’ютерної томографії. У разі невиконання цих двох умов відділення не може бути сертифіковане як таке, що надає невідкладну допомогу хворим із ЧМТ.

У ході численних досліджень доведено взаємозв’язок між наслідками тяжкої ЧМТ, що супроводжується стисненням головного мозку, і термінами оперативного втручання. За даними К. Наselberger і співавторів, якщо інтервал часу між розвитком коматозного стану при гострій субдуральній гематомі й хірургічним втручанням перевищив 2 години, летальність збільшується з 45 до 80%, а частка позитивних результатів зменшується з 32 до 4%.

Близько третини летальних наслідків, за даними А. Ramadan і співавторів, припадає на хворих, які після травми були доступні контакту і не повинні були померти. У таких випадках однією з основних причин несприятливого наслідку була пізня діагностика і пізній початок проведення лікувальних заходів.

Успіх лікування хворих із ЧМТ, незалежно від її клінічної форми, полягає у своєчасній діагностиці черепно-мозкового ушкодження.

Згідно з Тимчасовими галузевими уніфікованими стандартами медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України (наказ МОЗ України від 27.07.1998 р. № 226) у гострий період ЧМТ визнана необхідність проведення такого діагностичного комплексу: неврологічний та соматичний огляд, КТ (за наявності такої можливості), краніографія, ехоенцефалоскопія, поперекова пункція з визначенням лікворного тиску (за відсутності протипоказань — вітальних порушень). За відсутності можливості проведення КТ з урахуванням показань застосовують церебральну ангіографію та пошукові фрезьові отвори.

За результатами клінічних та діагностичних досліджень виділяють три групи потерпілих:
• ті, що підлягають безумовно консервативному лікуванню (хворі зі струсом та забоєм мозку легкого ступеня, легкою ЧМТ, дифузним аксональним пошкодженням);
• ті, хто безумовно підлягає хірургічному лікуванню (стиснення головного мозку);
• ті, хто потребує інтенсивної терапії (під контролем КТ), за неефективності — хірургічного лікування (вогнищеві забої мозку, деякі внутрішньомозкові крововиливи).

Сучасне встановлення субстрату ЧМТ, прийняття рішення щодо тактики подальшого лікування (хірургічне або нехірургічне) можливо лише у закладах, оснащених комп’ютерними або магнітно-резонансними томографами. За даними Ю.М. Гербера і співавторів, летальність при внутрішньочерепних гематомах в умовах режиму роботи комп’ютерного томографа з 9 до 16 год становила 34%, а при цілодобовій його роботі — 15%. Результати КТ стали основним критерієм визначення лікувальної тактики в кожному конкретному випадку.

За даними Інституту нейрохірургії АМН України у 20–25% випадків смерть хворих зумовлена так званими «новими», або вторинними пошкодженнями мозку, основою розвитку яких є внутрішньочерепна гіпертензія і спазм мозкових судин.

У результаті підвищення внутрішньочерепного тиску знижується церебральний перфузійний тиск, об’ємний мозковий кровоток, зростає ішемія мозку. Ішемічні зміни в головному мозку виявляються при зниженні реґіонарного об’ємного мозкового кровотоку (РОМК) менше 30 мл/100 г за хвилину. При знижені РОМК менше 20 мл/100 г за хвилину відмічаються зміни на електроенцефалограмі, менше 15 мл/100 г на хвилину — зникають викликані стовбурові потенціали, менше 10 мл/100г на хвилину — припиняються метаболічні процеси (V. Zelman та співавт.). Вазоспазм, який розвивається приблизно у 40% хворих із тяжкою ЧМТ, збільшує порушення мозкового кровообігу, що закономірно виникають при травмі, сприяє посиленню гіпоксії та ішемії речовини мозку і, як наслідок, розвитку у 8,9% постраждалих вторинних мозкових інсультів. Виникнення церебрального вазоспазму корелює (43–56%) з наявністю крові в субарахноїдальному просторі, цистернах і речовині мозку.

Основні лікувальні заходи з попередження розвитку вторинних пошкоджень мозку
• Усунення гіпоксії (РаО₂ більше 60 мм рт.ст.).
• Усунення артеріальної гіпотензії (АТ > 90 мм рт.ст., а у хворих на артеріальну гіпертензію — не менше 110–120 мм рт.ст.).
• Усунення тканинної гіпоксії, підтримання адекватного церебрального перфузійного тиску (>70 мм рт.ст.).
• Моніторинг і корекція внутрішньочерепного тиску (не вище 20–25 мм рт.ст.).
• Профілактика і усунення вазоспазму.

Післятравматичний спазм артеріальних судин є однією з головних причин (відмічений у 78% хворих) негативних наслідків травми.

Схематично медикаментозна профілактика вторинних пошкоджень головного мозку полягає у застосуванні інгібіторів протеолізу, антигіпоксантів, антиоксидантів, засобів, що зменшують об’єм тканинної рідини, а також препаратів-антагоністів кальцію. При внутрішньочерепній гіпертензії, яка не піддається корекції, використовують барбітурати (тіопентал натрію).

Немедикаментозна профілактика наростаючої внутрішньочерепної гіпертензії полягає в інтубації хворого з подальшим переведенням його на штучну вентиляцію легенів у режимі помірної гіпервентиляції з моніторингом оксигенації крові. При цьому треба враховувати і небажані ефекти гіпервентиляції — на кожний 1 мм зниження РаСО₂ мозковий кровоток знижується на 3%. При нормальному внутрішньочерепному тиску гіпервентиляція не проводиться.

При наростаючій внутрішньочерепній гіпертензії, гідроцефалії, неефективності медикаментозного лікування накладають вентрикулярний дренаж.

Використання стандартних схем в організації лікувально-діагностичного процесу при черепно-мозковій травмі визначає «гарантованість» лікування. Згідно з даними G.M. Teasdale, впровадження стандартизованих схем діагностики і лікування при травматичних внутрішньочерепних гематомах дозволило знизити летальність з 38 до 23%.

Поняття гарантованості включає три основних фактори: наявність спеціалізованої клініки, відповідного обладнання і підготовлених кадрів; достатньо жорсткі алгоритми діагностичних і лікувальних побудов; відповідне медикаментозне забезпечення.

З метою уніфікації надання медичної допомоги і впровадження в діяльність установ охорони здоров’я сучасних методів діагностики та лікування черепно-мозкової травми, контролю за якістю медичної допомоги наказом МОЗ України від 25.04.2006 р. № 245 впроваджені клінічні протоколи (див. сайт Української асоціації нейрохірургів).

Література

1. Нейротравматология: Справочник. — М.: ИПЦ «Вазар-Ферро», 1994. — 410 с.
2. Педаченко Г.А. Сочетанная черепно-мозговая травма. Догоспитальная помощь при черепно-мозговой травме — К.: Б.и., 1996. — 31 с.
3. Педаченко Є.Г., Морозов А.М. Сучасні стандарти і організація лікувально-діагностичного процесу при черепно-мозковій травмі // Вісн. соц. гігієни та організації охорони здоров’я України. —1999. — № 1. — С. 115–120.
4. Современные представления о патогенезе закрытой черепно-мозговой травмы/ Под ред. Е.Г. Педаченко. — К.: ТОВ «Задруга», 1996. — 282 с.
5. Черепно-мозговая травма: Клин. руководство. — М.: Антидор, 1998, 2000, 2001. — Т. 2–3.
6. Черепно-мозговая травма: современные принципы неотложной помощи: Уч.-метод. пособие/ Е.Г. Педаченко, И.П. Шлапак, А.П. Гук, М.Н. Пилипенко. — К.: ЗАО «Випол», 2009. — 216 с.