Холодовая травма, отморожения

Проблема диагностики и лечения холодовой травмы актуальна как в мирное, так и в военное время. Известны случаи, когда низкие температуры определяли исход сражений (военные события под Москвой в 1812, 1943 годах). Даже в мирное время подобные поражения требуют значительных затрат ресурсов национальной системы здравоохранения в связи с длительным стационарным лечением пациентов в острый период и не менее длительной реабилитацией, что, тем не менее, не исключает утрату трудоспособности в результате перенесенных отморожений (рис. 1).

При тяжелом поражении холодом высока вероятность летального исхода. Так, в Украине при резком изменении погодных условий в зимний период 2006 года было зарегистрировано 11 246 пострадавших, из которых 6261 нуждался в стационарном лечении, а 999 случаев закончились смертью людей.

Все это определяет необходимость оптимизировать систему лечения холодовой травмы путем внедрения современных стандартов терапии поражений данной группы [10].

Факторы, вызывающие поражение холодом

Факторы, приводящие к холодовому поражению, разделяют на две категории: вызывающие и способствующие [6].

К факторам, вызывающим поражения холодом, относятся: низкая температура окружающей среды (воздуха, воды), ветер, высокая влажность.

Факторы, способствующие поражению холодом:
• затрудненное кровообращение в подвергающихся действию холода тканях (тесная одежда и обувь, вынужденная гиподинамия);
• пониженная устойчивость тканей к действию холода (травмы конечностей, ранее перенесенные термические поражения, заболевания с нарушением кровообращения и иннервации);
• сниженная общая резистентность организма (ранения, сопровождающиеся кровопотерей и шоком; усталость; истощение; авитаминоз; перенесенные инфекционные заболевания; заболевания, сопровождающиеся нарушением общего обмена; воздействие ионизирующей радиации; острые и хронические интоксикации и др.).

Поражения холодом бывают общие и местные.

Общее охлаждение (замерзание)

Замерзание развивается в результате охлаждающего воздействия факторов внешней среды и сопровождается нарушением функций основных физиологических систем, прежде всего — терморегуляции.

Выделяют три степени тяжести общего охлаждения.

Легкая степень характеризуется снижением ректальной температуры до 34°С и менее, побледнением или умеренной синюшностью кожи, мраморной ее окраской, появлением «гусиной кожи», ознобом. Пострадавший ощущает сильную слабость, его движения медленны, вялы, речь затруднена. Возможно некоторое замедление пульса, артериальное давление (АД) остается в норме или незначительно повышается, дыхание, как правило, не учащено.

Средняя степень характеризуется снижением температуры тела до 26–33°С. Кожа бледная, синюшная, холодная на ощупь, иногда имеет мраморную окраску. Движения пострадавших резко затруднены, наблюдаются сильная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Пульс чаще всего значительно замедлен, слабого наполнения, АД в норме или несколько понижено, дыхание редкое и поверхностное.

Тяжелая степень характеризуется снижением температуры тела до 26°С и менее, отсутствием сознания. Отмечаются судороги, особенно характерен тризм, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки распрямить их встречают сильное сопротивление. Нижние конечности чаще подогнуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная. Пульс очень редкий, слабого наполнения, иногда прощупывается лишь на сонных или бедренных артериях. АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, хриплое. Тоны сердца глухие. Зрачки сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.

Местные поражения тканей — отморожения

Критической точкой повреждения тканей при низкой температуре принято считать диапазон от -4 до -10°С. В зависимости от условий охлаждения и клинического течения выделяют следующие виды поражений:
• отморожения от действия холодного воздуха;
• отморожения по типу «траншейной стопы»;
• отморожения по типу «иммерсионной стопы»;
• контактные отморожения.

Кроме того, известны формы хронической травмы, обусловленные длительным воздействием холода (ознобления, холодовой нейроваскулит и др.).

Выделяют 4 степени отморожения по глубине поражения [1, 3, 5, 6, 11].

I степень — кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской (рис. 2). В отмороженных тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз не развивается.

II степень — частичная гибель кожи до росткового слоя, появление наполненных прозрачным или желтовато-кровянистым желеобразным содержимым пузырей, дно которых сохраняет чувствительность к прикосновению (рис. 3). Раневые дефекты заживают самостоятельно.

III степень — омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрываются пузырями с темным геморрагическим содержимым; дно пузырей не чувствительно к уколам и не кровоточит при этом (рис. 4). Мелкие раны заживают посредством краевой эпителизации, более обширные требуют оперативного лечения (аутодермопластики).

IV степень — омертвение всей толщи мягких тканей и костных структур (рис. 5). Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени.

Алгоритм написания диагноза при отморожении

Правильное написание диагноза подразумевает следующую последовательность.
1. На первое место ставят слово «отморожение».
2. Указывают фактор, отражающий этиологию: от действия холодного воздуха; по типу «траншейной стопы»; по типу «иммерсионной стопы»; контактное и т.д.
3. Указывают глубину поражения римскими цифрами.
4. Определяют площадь общего и глубокого отморожения в процентах, при этом площадь предполагаемого глубокого поражения пишут в скобках.
5. Перечисляют пораженные участки тела.
6. Определяют степень тяжести согласно индекса тяжести поражения.
7. Отмечают сопутствующие отморожениям поражения, связанные с действием низкой температуры (общее охлаждение, хроническая холодовая травма).
8. Указывают осложнения поражения.
9. Перечисляют сопутствующие травмы и заболевания.

Приводим пример написания диагноза (рис. 6).

Морфофункциональным субстратом отморожений конечностей является спазм артерий на участке охлаждения, который распространяется от периферии к центру [1, 5, 7]. Возникающая ишемия тканей уже через шесть и более часов приводит к развитию необратимых некробиотических процессов, вследствие чего формируются четыре зоны поражения [2, 3], различные по клиническим признакам.

Зона тотального некроза, как правило, встречается на дистальных сегментах пальцев или конечностей, представлена девитализированными тканями черного цвета. Последние довольно быстро мумифицируются.

Зона необратимых дегенеративных процессов, как правило, находится дистальнее линии спазмированных артерий, где при развитии реактивного воспаления формируется демаркация ишемизированных и нежизнеспособных тканей.

Зона обратимых дегенеративных процессов представлена массивами, где преобладают нарушения микроциркуляции вследствие выраженного отека.

Зона восходящих патологических процессов развивается при неблагоприятном течении воспаления и может охватывать отдаленные от первичного очага некроза ткани.

Периоды развития воспалительного процесса при отморожении

В дореактивный период развивается спазм сосудов с последующей ишемией. Основой патогенетического лечения местной холодовой травмы является:
• наложение термоизолирующих повязок на пораженный участок тела или сегмент конечности на срок не менее 24 часов;
• отказ от мероприятий, направленных на преждевременное согревание поверхностных слоeв охлажденных тканей (массаж, теплые ванночки, согревающие компрессы и т.д.). Такое согревание снаружи приводит к восстановлению тканевого метаболизма без сопутствующего восстановления кровотока;
• проведение вазоактивной регионарной (внутриартериальной, внутривенной или внутрикостной) и системной инфузионной терапии с применением ангиолитиков, антиоксидантов, дезагрегантов, антикоагулянтов. Таким образом, за счет стимуляции регионарного кровотока обеспечивается согревание конечности или ее сегмента как бы изнутри;
• иммобилизация пораженных конечностей;
• общее согревание пострадавшего.

В ранний реактивный период развивается реперфузионный синдром, который связан с отогреванием ишемизированных тканей. Основой патогенетического лечения должны быть инвазивные мероприятия, применяемые при высокотемпературных термических повреждениях, в сочетании с местным повязочным лечением, антибактериальной и теплофизической терапией и выполнением по показаниям оперативных вмешательств, направленных на максимальное сохранение жизнеспособных тканей.

В поздний реактивный период выполняются все необходимые консервативные и оперативные мероприятия, направленные на уменьшение интоксикации, профилактику и борьбу с инфекцией, удаление нежизнеспособных тканей и реконструктивные восстановительные операции, направленные на восстановление утраченного кожного покрова и мягкий тканей, реваскуляризацию поврежденных глубоких анатомических структур.

Хирургическое лечение при отморожениях

Значение правильно выбранной тактики и своевременного начала хирургического лечения при глубоких отморожениях (III–IV ст.) трудно переоценить, так как именно эти мероприятия определяют уровень выполнения некрэктомии или ампутации.

В отношении поврежденных холодом тканей проводится оперативное лечение, во многом схожее на таковое при глубоких ожогах (некротомия, фасциофенестротомия, некрэктомия, ампутация, различные виды пластики, направленные на восстановление утраченной кожи или мягких тканей). При этом следует отметить, что проведение радикального раннего хирургического лечения при отморожениях не оправдано в связи с преходящими локальными изменениями в тканях даже при глубоких поражениях.

Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV ст. возможна лишь на 5–7-е сутки, а иногда и позже — после развития демаркации и/или мумификации тканей.

Ранние операции
1. Активная хирургическая тактика при отморожениях начинается с дренирующих операций (некротомии и некрофасциотомии с рассечением всех костно-фиброзных и фасциальных мышечных лож в области поражения), которые целесообразно выполнять в первые 24 часа после травмы и диагностирования глубокого отморожения ІІІ–IV ст. на фоне консервативной терапии.
2. Ампутации в сроки до 7 суток выполняют при наличии ранних инфекционных осложнений, ставящих под угрозу жизнь пациента.

Поздние операции
1. Ампутации с наложением первичных швов на культю.
2. Ампутации с использованием закрытия культи сложными лоскутами, обладающими эффектами реваскуляризации поврежденных глубоких структур конечностей и одномоментным формированием опороспособности.
3. Ампутации с использованием закрытия ран культи расщепленным кожным трансплантатом.

Реконструктивно-восстановительные операции выполняются в специализированных центрах (отделениях) через 6–8 месяцев после травмы.

Оперативное лечение при глубоких отморожениях определяется клиникой течения патологического процесса на фоне проводимой консервативной терапии. Приоритетным принципом является органосохраняющий.

Техника проведения дренирующих операций

Дренирующие операции (рис.7) предупреждают развитие компартмент-синдрома, снижают степень всасывания токсинов в реактивный период, обеспечивают восстановление адекватного кровотока, что, в конечном итоге, позволяет избежать ампутаций.

Анатомия мышечных влагалищ (отсеков, компартментов) подробно описана в руководствах по анатомии человека [8, 9].

При выполнении фасциофенестротомии предполагается ревизия компартментов по локализациям на:
• плече;
• предплечье;
• кисти;
• бедре;
• голени;
• стопе.

Клинические случаи

Больной Р., 1980 г.р.
Диагноз: Отморожение от действия холодного воздуха III–IV ст./ 10% кистей, нижних конечностей.
Дата поступления: 21.01.2006 (на 3-и сутки после травмы), эквивалент устаревшего подхода — «выжидательная тактика».
Развитие болезни сопровождалось мумификацией стоп и нижней трети голеней, развитием восходящего воспалительного процесса, выраженным эндотоксикозом (рис. 8). Произведено удаление девитализированных тканей. Ампутация выполнена на уровне средней трети бедер (рис. 9).

Больной П., 1968 г.р.
Диагноз: Отморожение от действия холодного воздуха III–IV ст./ 18% нижних конечностей.
Дата поступления: 19.01.2006 (непосредственно после травмы). В первые 6 часов пациенту начата инфузионная терапия, выполнена дренирующая фасциофенестротомия.
Вид пораженных участков на 9-е сутки: определяется зона демаркации на уровне пальцев стопы и активная регенерация мягких тканей на проксимальных участках, формируется грануляционная ткань с краевой эпителизацией (рис. 10). На 10-е сутки произведено удаление девитализированных тканей. Ампутация выполнена в пределах дистальных отделов стопы с наложением первичного шва на тыл культи нитями с антибактериальным покрытием «викрил-плюс». Заживление ран первичным натяжением. Сохранена опороспособность стоп (рис. 11).

Выводы

1. Местные нарушения, происходящие в тканях под действием холода, в ранние сроки после травмы в значительной степени обратимы. Своевременная стартовая терапия и полноценное выполнение стандарта лечения отморожений позволяет если не предотвратить необратимые изменения, то, по крайней мере, существенно уменьшить их распространенность, улучшить непосредственные результаты лечения, максимально сохранить функцию пораженных конечностей в посттравматический период, сократить сроки лечения.
2. Причинами невозможности проведения своевременной и полноценной стартовой терапии, а также выполнения адекватного стандарта лечения являются: низкий уровень информированности населения о тяжести последствий холодовой травмы и связанное с этим позднее обращение за медицинской помощью, недостаточный уровень бюджетного финансирования хирургической койки, а также отсутствие утвержденного регламента этапного лечения пострадавших.

Литература

1. Арьев Т.Я. Ожоги и отморожения. — М.: Медицина, 1971. — 285 с.
2. Воинов А.И. Комплексное лечение отморожений конечностей// Здравоохранение МЗ Республики Беларусь. — 1999. — №10. — С. 36–40.
3. Григорьева Т.Г. Холодовая травма. Отморожения// Междунар. мед. журн. — 2001. — №2. — С. 42–48.
4. Повстяной Н.Е., Козинец Г.П. Принципы интенсивной хирургии отморожений // Вторая науч. конф. по проблеме «Холодовая травма». — Л., 1989. — С. 67–68.
5. Козинец Г.П., Садовой А.С., Васильчук Ю.М., Циганков В.П. Консервативное и оперативное лечение осложнений// Хірургія України. — 2008. — №4. — С. 75–79.
6. Термическая травма. Рекоменд. для практ. врачей/ Под ред. С.В. Слесаренко, Г.П. Козинец, Е.Н. Клигуненко и соавт. — Днепропетровск, 2002. — 60 с.
7. Котельников В.П. Отморожения. — М.: Медицина, 1988. — 255 с.
8. Кованов В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия конечностей человека. — М.: Медицина, 1983. — 496 с.
9. Электронный атлас анатомии человека. — Режим доступа: http://www.imaios.com/en/e-Anatomy/Limbs.
10. Слесаренко С.В., Бадюл П.А. К вопросу о необходимости стандартизации помощи при отморожениях// Хирургия Украины. — 2007. — №4. — С. 6–10.
11. Слесаренко С.В. Холодовая травма. Отморожения. — Режим доступа: http://plastic-surgery.in.ua/2009/11/12/frostbite2/.