Розділи:
Хірургія
Эффективность мелоксикама в периоперационном обезболивании при хирургическом лечении паховых грыж под местной анестезией
Послеоперационная боль является значительной проблемой после операций грыжесечения [1, 2]. Было проведено множество исследований с целью изучения возможности уменьшения болевого синдрома в послеоперационный период. Упреждающая аналгезия — концепция, впервые представленная в начале 20-го века, — определяется как антиноцицептивное лечение, которое предупреждает искажение переработки афферентной информации в головном мозге вследствие травм и начинается перед операцией [2–6]. Послеоперационная боль может быть более значительно уменьшена с помощью анальгетиков, которые назначаются в антиноцицептивных дозах до хирургического вмешательства, по сравнению с послеоперационной аналгезией [7, 8]. В ходе различных исследований оценивались многие препараты — системные опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), нейроаксиальные блокаторы [4]. Опиаты имеют значительные побочные эффекты, такие как угнетение дыхания, тошнота, рвота, запор и задержка мочи. Дооперационное и послеоперационное назначение ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), по-видимому, оказывает значительный опиоидосберегающий эффект. Исследования, касающиеся использования ингибиторов ЦОГ-2, демонстрируют, что эти препараты улучшают качество восстановления пациентов и повышают их удовлетворение результатами купирования послеоперационной боли [4].
НПВП широко используют после хирургических вмешательств для снижения боли и уменьшения потребности в опиоидах [9, 10]. Они подавляют активность ЦОГ. Известно, что побочные действия НПВП связаны с ингибированием активности ЦОГ-1, болеутоляющие и жаропонижающие эффекты этих препаратов обусловлены именно подавлением ЦОГ-2 [11]. Поэтому усилия ученых были направлены на получение селективных ингибиторов ЦОГ-2 [12].
Операции по поводу паховых грыж проводятся во многих клиниках под местной анестезией, и большинство прооперированных больных выписывают домой через несколько часов после хирургического вмешательства. Уменьшение или профилактика послеоперационной боли имеет большое значение для комфорта пациента и позволяет выписать его в более ранние сроки. В данной работе были изучены эффективность упреждающей терапии мелоксикамом при послеоперационной боли и необходимость ее проведения у больных, перенесших операцию по поводу паховой грыжи под местной анестезией.
Материалы и методы исследования
В данное проспективное рандомизированное исследование были включены 50 пациентов, которым была проведена операция грыжесечения под местной анестезией в период с ноября 2005 по май 2006 года. Исследование было одобрено комитетом по этике Университета Гази. Больных рандомизировали по типу и локализации грыж (левая/правая сторона), возрасту и полу пациентов. Типы грыж определялись в соответствии с классификацией Гилбертса (табл. 1). У всех пациентов была проведена ненатяжная пластика пахового канала по методике Лихтенштейна. Пациенты были разделены на две группы согласно плану предоперационного упреждающего использования мелоксикама. Пациенты в группе 1 не получали упреждающей аналгезии, в то время как больным группы 2 назначали мелоксикам (15 мг внутрь) за 30 минут до операции. Всем пациентам проводили седацию 2 мг мидазолама внутривенно в начале процедуры и еще 2 мг — по мере необходимости. Местная анестезия состояла из инфильтрации 4 мл 1% лидокаина, 1 мл лидокаина с эпинефрином 1:200 000 и 5 мл 0,5% бупивакаина. Общий наркоз не потребовался ни одному из пациентов. Все больные находились в стационаре в течение 24 часов после операции, для того чтобы оценить уровень послеоперационной боли и потребность в аналгезии. Послеоперационная боль у каждого пациента оценена через 4, 8, 12 и 24 часа после вмешательства.
| 1 | Косая паховая грыжа, при которой имеется незначительное расширение внутреннего пахового кольца |
| 2 | Косая грыжа, при которой внутреннее паховое кольцо расширено не более чем на 4 см |
| 3 | Косая грыжа, при которой внутреннее паховое кольцо расширено более чем на 4 см |
| 4 | Прямая грыжа, при которой наблюдается дефект практически всего дна пахового канала |
| 5 | Прямая грыжа, при которой грыжевой мешок представлен в виде небольшого дивертикула и грыжевые ворота — не более 1–2 см в диаметре |
| 6 | Грыжа, которая имеет как косой компонент, так и прямой (панталонная грыжа) |
| 7 | Бедренная грыжа |
Оценка боли проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Пациентам было предложено оценить интенсивность их боли в баллах от 0 до 10 (0 — отсутствие боли, 10 — очень сильная боль). Разовую дозу неселективного НПВП (диклофенак натрия — 75 мг) вводили внутривенно пациентам с показателем ВАШ >3 в послеоперационный период. Пациентам, у которых ВАШ по-прежнему превышал 3, несмотря на разовую дозу неселективного НПВП, вводили парентерально меперидина гидрохлорид в дозе 0,5 мг/кг.
Эти данные были оценены с помощью тестов Chi-square и Манна–Уитни с использованием статистического пакета для социальных наук (СПСН) версии 11,0; погрешность р<0,05 была принята как значительная.
Результаты исследования
Результаты распределения больных по возрасту, локализации и типу грыжи приведены в таблице 2. Все пациенты были мужского пола. При оценке послеоперационной боли найдено существенное различие между двумя группами с точки зрения показателей ВАШ через 4, 8, 12 и 24 часа (табл. 3). Значения ВАШ в 1-й группе на 4-м, 8-м, 12-м и 24-м часу были 2,3; 2,6; 2,0 и 1,0 соответственно. Значения во 2-й группе были 0,8; 0,7; 0,9 и 0,3 соответственно. Тем не менее, значения ВАШ через 8 и через 12 часов в 1-й группе были выше, чем другие показатели. Это были те моменты, когда пациентам требовалось обезболивание. Необходимость обезболивания была ниже у пациентов 2-й группы, которые получали мелоксикам. В 1-й группе 22 (88%) пациента получали НПВП после операции, в то время как во 2-й группе — только 9 (36%), разница считалась статистически значимой (р = 0,001) (табл. 4). Меперидин не понадобился ни одному из больных 2-й группы, в то время как 10 (40%) пациентов в 1-й группе нуждались в нем (р = 0,0001). Ранние послеоперационные осложнения, такие как гематома, серома и инфекции раневой поверхности, не были отмечены ни у одного из пациентов, включенных в исследование. Побочные эффекты, такие как тошнота, рвота или расстройство желудка, не наблюдались.
| Возраст, лет | 51±12,5 | 50,5±19,7 | НЗ |
| Левая / правая сторона | 16 / 9 | 13 / 12 | НЗ |
| Согласно классификации Гильбертса | |||
| Тип 1 | - | - | НЗ |
| Тип 2 | - | - | НЗ |
| Тип 3 | 1 | - | НЗ |
| Тип 4 | 5 | 7 | НЗ |
| Тип 5 | 4 | 2 | НЗ |
| Тип 6 | 15 | 16 | НЗ |
| Примечание: НЗ — статистически незначимо. |
| 4 | 2,3±0,3 | 0,8±0,3 | 0,0001 |
| 8 | 2,6±0,3 | 0,7±0,3 | 0,0001 |
| 12 | 2±0,3 | 0,9±0,2 | 0,003 |
| 24 | 1±0,2 | 0,3±0,1 | 0,0001 |
| нсНПВП, получали / не получали | 22 / 3 | 9 / 16 | 0,001 |
| Опиоиды, получали / не получали | 10 / 15 | 0 / 25 | 0,0001 |
| Примечание: нсНПВП — неселективные нестероидные противовоспалительные препараты.. |
Обсуждение
В результате хирургической травмы высвобождаются многие медиаторы воспаления, включая простаноиды. Эти медиаторы влияют на развитие боли либо путем изменения порога чувствительности, либо благодаря прямой стимуляции ноцицепторов [13]. НПВП блокируют синтез простагландинов (ПГ), особенно ПГЕ, путем ингибирования фермента ЦОГ, который уменьшает продукцию медиаторов, вырабатывающихся в ответ на острую травму. Многие исследования показали, что НПВП уменьшают боль и потребность в опиоидах в послеоперационный период [14–16]. НПВП подавляют и ЦОГ-1, и ЦОГ-2. Нежелательные побочные эффекты, которые возникают в связи с ингибированием ЦОГ-1, наблюдаются наряду с противовоспалительной и жаропонижающей активностью [11, 12]. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 используются в качестве ненаркотических средств для купирования боли. Пред- и послеоперационное использование селективных ингибиторов ЦОГ-2 уменьшает побочные эффекты опиоидов и делает послеоперационный период для хирургических больных более комфортным [4, 17]. Мелоксикам относится к таким НПВП, которые избирательно ингибируют фермент ЦОГ-2 [18–20]. Относительное соотношение подавления активности ЦОГ-1/ЦОГ-2 с помощью мелоксикама у людей, как показано в исследованиях, составляет 1/10–13 [20, 21]. Поскольку период полураспада мелоксикама — около 20–22 часов, его можно назначать в количестве одной терапевтической дозы в день. По этой причине мелоксикам был выбран в качестве упреждающего агента в данном исследовании. Рекомендуемая суточная доза для взрослого пациента — 7,5–15 мг [22]. В исследованиях, проведенных на животных, использование мелоксикама перед оперативным вмешательством было эффективным и безопасным для купирования боли в послеоперационный период [23].
Установлено, что ингибиторы ЦОГ-2 реже приводят к эрозированию желудка у больных с остеоартрозом и ревматоидным артритом по сравнению с неселективными НПВП [24, 25]. В ходе исследования были изучены побочные эффекты, возникающие в пищевом канале в связи с длительным использованием мелоксикама. Исследователи установили, что данный препарат вызывает меньше побочных эффектов в пищевом канале у больных остеоартрозом по сравнению с неизбирательными НПВП [26]. Вследствие того, что мелоксикам вызывает меньшее подавление синтеза ПГЕ слизистой оболочкой желудка, последняя минимально повреждается, и вырабатывается очень высокая толерантность к данному препарату [27, 28]. Некоторые исследования показали, что мелоксикам не влияет на функцию тромбоцитов и не изменяет уровни тромбоксана [29, 30].
Исследования, в которых основное внимание было уделено изучению эффективности действия неселективных НПВП при боли в послеоперационный период, показали, что большинство из этих агентов уменьшает послеоперационную боль, а следовательно и необходимость в опиоидах. Тем не менее, этот эффект варьирует в зависимости от выбранного препарата, дозы и типа хирургического вмешательства [31, 32]. В одном исследовании средняя доза морфия, необходимая для обезболивания, была снижена у тех больных, в которых был использован подход упреждающей аналгезии [32]. В исследованиях с использованием рофекоксиба уменьшение боли и снижение потребности в опиоидах наблюдали у пациентов, получавших упреждающее обезболивание, по сравнению с теми, кто его не получал [33]. В другом исследовании показатели ВАШ и использование морфина снизились после дооперационного назначения мелоксикама у пациентов, перенесших брюшную гистерэктомию [32]. Это исследование также свидетельствует о значительном снижении показателей ВАШ в течение всего послеоперационного периода у больных, получавших упреждающую терапию мелоксикамом, по сравнению с остальными пациентами.
Наше исследование также показывает, что применение мелоксикама оказывает благоприятное воздействие на состояние больных в послеоперационный период и позволяет избежать назначения опиоидов. Доказательствами этого служат следующие результаты:
• в 1-й группе 22 (88%) пациента нуждались в НПВП после операции, тогда как во 2-й группе таких больных было всего 9 (36%, р=0,001);
• меперидин не требовался ни для кого из пациентов, включенных во 2-ю группу (табл. 4), в то время как 10 пациентов 1-й группы получали меперидин (р=0,0001);
• в настоящем исследовании не было отмечено ранних осложнений, таких как серома или гематома раневой поверхности, которые указывали бы на нарушение функции тромбоцитов;
• ни у одного из пациентов не наблюдалось желудочно-кишечных побочных эффектов, таких как боль в надчревной области, тошнота и рвота;
• продемонстрировано, что упреждающее обезболивание снижает боль после операции по удалению паховой грыжи под местной анестезией и повышает комфорт для пациента в послеоперационный период.
По результатам данного исследования можно сделать вывод, что упреждающая аналгезия с разовой дозой мелоксикама 15 мг снижает послеоперационную боль и увеличивает комфорт пациентов после пластики пахового канала по методике Лихтенштейна под местной анестезией.
Литература
1. Kelly D.J., Ahmad M., Brull S.J. Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities // Can. J. Anaesth. — 2001. — Vol. 48. — P. 1000–1010.
2. Kissin I. Preemptive analgesia // Anesthesiology. — 2000. — Vol. 93. — P. 1138–1143.
3. Woolf C.J., Chong M.S. Preemptive analgesia: treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization // Anesth. Analg. — 1993. — Vol. 77. — P. 362–379.
4. Akarsu T., Karaman S., Akercan F. et al. Preemptive meloxicam for postoperative pain relief after abdominal hysterectomy // Clin. Exp. Obst. Gynecol. — 2004. — Vol. 31. — P. 133–136.
5. Woolf C.J. Evidence for a central component of post-injury pain hypersensitivity // Nature. — 1983. — Vol. 306. — P. 686–688.
6. Kelly D.J., Ahmad M., Brull S.J. Pre-emptive analgesia II: recent advances and current trends // Can. J. Anaesth. — 2001. — Vol. 48. — P. 1091–1101.
7. Kundra P., Gurnani A., Bhattacharya A. Pre-emptive epidural morphine for postoperative pain relief after lumbar laminectomy // Anesth. Analg. — 1997. — Vol. 85. — P. 135–138.
8. Senturk M., Ozcan P.E., Talu G.K. et al. The effects of three different analgesia techniques on long-term post-thoracotomy pain // Anesth. Analg. — 2002. — Vol. 94. — P. 11–15.
9. Hodsman N.B., Burns J., Blyth A. et al. The morphine sparing effects of diclofenac sodium following abdominal surgery // Anaesthesia. — 1987. — Vol. 42. — P. 1005–1008.
10. Scott R.M., Jennings P.N. Rectal diclofenac sodium analgesia after abdominal hysterectomy // Aust. NZJ Obstet. Gynecol. — 1997. — Vol. 37. — P. 112–114.
11. Vanc J. Towards a better aspirin // Nature. — 1994. — Vol. 367. — P. 215–216.
12. Meade E.A., Smith W.L., DeWitt D.L. Differential inhibition of prostaglandin endoperoxide synthase (cyclooxygenase) isoenzymes by aspirin and other non-steroidal anti-inflammatory drugs // J. Biol. Chem. — 1993. — Vol. 268. — P. 6610–6614.
13. Ancian P., Lambeau G., Mattei M.G., Lazdunski M. The human 180-kDa receptor for secretory phospholipases A2: molecular cloning, identification of a secreted soluble form, expression, and chromosomal localization // J. Biol. Chem. — 1995. — Vol. 270. — P. 8963–8970.
14. Perttunen K., Kalso E., Heinonen J., Salo J. IV diclofenac in post-thoracotomy // Br. J. Anaesth. — 1992. — Vol. 68. — P. 474–480.
15. Morrison B.W., Christensen S., Yuan W. et al. Analgesic effect of the cyclooxygenase-2-specific inhibitor rofecoxib in post-dental surgery pain: a randomized control trial // Clin. Ther. — 1999. — Vol. 21. — P. 943–953.
16. Olofsson C.I., Legeby M.H., Nygards E.B., Ostman K.M. Diclofenac in the treatment of pain after ceasarean delivery:an opioid saving strategy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2000. — Vol. 88. — P. 143–146.
17. Desjardins P.J., Grossman E.H., Kuss M.E. et al. The injectable cyclooxygenase-2-specific inhibitor parecoxib sodium has analgesic efficacy when administered preoperatively // Anesth. Analg. — 2001. — Vol. 93. — P. 721–727.
18. Hawkey C.J. COX-2 inhibitors // Lancet. — 1999. — Vol. 353. — P. 307–314.
19. Engelhardt G. Pharmacology of meloxicam, a new non-steroidal anti-inflammatory drug with an improved safety profile through preferential inhibition of COX-2 // Br. J. Rheumatol. — 1996. — Vol. 35. — P. 4–12.
20. Davies N.M., Skjodt N.M. Clinical pharmacokinetics of meloxicam // Clin. Phamacokinet. — 1999. — Vol. 36. — P. 115–126.
21. Noble S., Balfour J.A. Meloxicam // Drugs. — 1996. — Vol. 51. — P. 424–430.
22. Narjes H., Turck D., Busch U. et al. Pharmacokinetics and tolerability of meloxicam after i.m. administration // Br. J. Clin. Pharmacol. — 1996. — Vol. 41. — P. 135–139.
23. Mathews K.A., Pettifer G., Foster R., Mc Donell W. Safety and efficacy of preoperative administration of meloxicam, compared with that of ketoprofen and butorphanol in dogs undergoing abdominal surgery // Am. J. Vet. Res. — 2001. — Vol. 62. — P. 882–888.
24. Laine L., Harper S., Simon T. et al. A randomized trial comparing the effect of rofecoxib, a cyclooxygenase-2 inhibitor, with that of ibuprofen on the gastroduodenal mucosa of patients with osteoarthritis // Gastroenterology. — 1999. — Vol. 117. — P. 776–783.
25. Simon L.S., Weaver A.L., Graham D.Y. et al. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized control trail // JAMA. — 1999. — Vol. 282. — P. 1921–1928.
26. Hawkey C., Kahan A., Steinbruck K. et al. Gastrointestinal tolerability of the COX-2 inhibitor, meloxicam in osteoarthritis patients: the meloxicam large scale international study safety assessment // Br. J. Rheumatol. — 1998. — Vol. 37. — P. 937–945.
Полный список литературы, включающий 34 пункта, находится в редакции.
http://caribbean.scielo.org
http://caribbean.scielo.org
/thumbs/widget_ONS2010_5-6_7694cf3229f7d4a98b73c8c1dc731ba3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_4_2eea89efe6f463ff6d5fb9a19f715925.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_3_31abbc2d222645c11dd9ce78f44113a3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_2_ff70db202279fa75fd9b23c90b397bc3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2010_1_c77aa320abb32ed07ffb7749a8310141.jpg)
