Утоплення: сучасні підходи з позицій доказової медицини

сторінки: 16-23

І.В. Кисельова, В.В. Петриченко, А.М. Богдан, А.Й. Гарга, О.А. Галушко, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, м. Київ

Спасение утопающих – дело рук самих утопающих!1
И. Ильф, Е. Петров, «Двенадцать стульев»

1 Текст гасла, яке було вивішено у залі клубу «Картонажник» міста Васюки, де Остап Бендер давав місцевим любителям шахів сеанс одночасної гри на 160 дошках. В оригіналі: «Дело помощи утопающим – дело рук самих утопающих».Фраза є фактичною пародією на відомі слова Карла Маркса, які часто цитувалися радянською пропагандою тих років: «Звільнення робітників має бути справою самих робітників». Алегорично: вирішувати свої проблеми кожен повинен сам або разом із товаришами по нещастю.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), 0,7% усіх випадків смертей у світі, або більш ніж 500 000 смертей на рік, трапляються внаслідок випадкового утоплення. В усьому світі утоплення є провідною причиною смерті серед хлопчиків віком від 5 до 14 років. У Сполучених Штатах Америки утоплення є другою за значимістю причиною смерті внаслідок травм серед дітей від 1 до 4 років із рівнем смертності 3 на 100 тис., а в деяких країнах, таких як Таїланд, смертність серед 2-річних дітей становить 107 на 100 тис. [11].

Основними факторами ризику утоплення є: чоловіча стать, вік менше 14 років, вживання алкоголю, низький рівень доходів, низький рівень освіти, проживання у сільській місцевості, ризикована поведінка і відсутність нагляду. Для людей, які страждають на епілепсію, ризик утоплення є від 15 до 19 разів вищим, ніж ризик для тих, хто не страждає на цю хворобу. На кожну людину, яка вмирає від утоплення, ще чотири особи отримують допомогу у відділеннях невідкладної допомоги у разі несмертельного утоплення.

Визначення та термінологія

вверх

Утоплення – гострий патологічний стан, що розвивається у разі випадкового або навмисного занурення в рідину (головним чином – у воду), що ускладнює або повністю припиняє газообмін із повітряним середовищем при збереженні анатомічної цілісності системи зовнішнього дихання.

Причинами утоплення є:

  • аспірація води або іншої рідини в дихальні шляхи у разі збереженого дихання;
  • припинення легеневого газообміну внаслідок ларингоспазму під час перебування на воді;
  • зупинка серця внаслідок психічного (страх) або надмірного больового рефлекторного впливу (удар об воду, холодовий шок).

Утоплення з переходом у термінальний стан може розвиватися на кінцевому етапі охолодження у воді, коли порушення газообміну, серцевої діяльності, м’язових скорочень призводять до знерухомлення і втрати свідомості. Відповідно до нового визначення, прийнятого ВООЗ у 2002 році, «утоплення – це процес розвитку дихальної недостатності від занурення/контакту з рідиною» [15]. Якщо людина врятована в будь-який час, процес утоплення переривається, що називається нефатальним утопленням. Якщо людина вмирає в будь-який час внаслідок утоплення, це називається фатальним утопленням. Будь-який випадок занурення без ознак дихальної недостатності повинен розглядатися як порятунок на воді, а не утоплення. Слід уникати таких термінів, як «майже утоплення», «сухе» або «вологе утоплення», «вторинне утоплення», «активне» та «пасивне утоплення» і «відстрочена поява респіраторного дистресу» [15].

Патофізіологія утоплення

вверх

Утоплення поділяють на три основних види – істинне, асфіктичне і синкопальне.

Істинне утоплення

При цьому виді утоплення (застарілі назви – «вологе утоплення», «синє утоплення») вода аспірується в легені після нетривалої затримки дихання. Коли людина тоне і не може триматися на воді, але її дихальні шляхи вільні, то воду, що потрапляє в рот, вона активно випльовує або ковтає. Першою свідомою відповіддю на занурення під воду є намагання затримати дихання. Часто це супроводжується панічним станом із некоординованими рухами, надмірною гіпервентиляцією при виринанні, різкими змінами частоти, ритму та глибини дихання. Ці дії спочатку викликають гіпокапнію, яка швидко змінюється на гіперкапнію, що в поєднанні з гіпоксемією збуджує дихальний центр, усуває довільну затримку дихання, сприяє мимовільним вдихам під водою. Спазм судин малого кола кровообігу, підвищення тиску в легеневій артерії внаслідок гіпоксемії, гіперкапнії, гіперкатехоламінемії та рефлекторних реакцій із дихальних шляхів поглиблюють дихальні і циркуляторні розлади, метаболічний і дихальний ацидоз [2].

Рис. 1. Умовна схема фаз утоплення (за В.М. Смольяниновим, 1982)

Коли бажання вдиху стає занадто високим, щоб чинити опір, деяка кількість води попадає в дихальні шляхи, і рефлекторно виникає кашель. Якщо людина не врятована, аспірація води триває, і гіпоксемія швидко призводить до втрати свідомості і апное. Втративши свідомість, постраждалий опускається на дно і продовжує аспірувати воду. Умовну схему фаз утоплення відображено на рисунку 1.

Іноді виникає блювання, і разом із водою в легені потрапляє вміст шлунка. Перехід плазми з переповнених легеневих капілярів в альвеоли формує піну, яка заповнює дихальні шляхи і помітно визначає порушення легеневого газообміну після того, як утопленика витягнуть із води. Серцевий ритм погіршується, як правило, у такій послідовності: спочатку виникає тахікардія, потім брадикардія, відсутність електричної активності серця і, нарешті, асистолія [6]. Весь процес утоплення, як правило, відбувається від лічених секунд до кількох хвилин, але в незвичайних ситуаціях, наприклад, у разі переохолодження або утоплення в крижаній воді, цей процес може тривати протягом години [14].

Клінічна картина істинного утоплення має три періоди. В початковому періоді зберігаються свідомість та вільні рухи, здатність затримувати дихання при зануренні у воду. Постраждалі, які були врятовані у цьому періоді, збуджені або загальмовані, в них можливі неадекватні реакції на оточення. Одні апатичні, впадають у депресію, інші – навпаки, тривало збуджені, невмотивовано активні, намагаються піднятися, піти, відмовляються від медичної допомоги.

Шкіра і слизові оболонки синюшні. При утопленні навіть у теплій воді (18-24°С) спостерігається озноб. Дихання шумне, часте, переривається нападами кашлю. Тахікардія та гіпертензія змінюються на брадикардію та гіпотонію. Верхній відділ живота здутий. Через деякий час після порятунку може виникнути блювання водою, що була проковтнута, та вмістом шлунка. Тим не менш, гострі клінічні прояви утоплення швидко завершуються, відновлюється здатність орієнтуватися і самостійно пересуватися, але слабкість, головний біль, кашель зберігаються кілька днів [2].

В агональний період істинного утоплення втрачається свідомість, але ще зберігаються дихання та серцеві скорочення. Шкіра врятованого в агональному періоді холодна, різко синюшна. З рота і носа витікає піниста рідина рожевого кольору. Дихання переривчасте, з характерними поодинокими судомними вдихами. Без респіраторної підтримки швидко наступає дихальне виснаження. Тони серця приглушені, брадикардія, пульс визначається лише на сонних або стегнових артеріях. Хоча й не завжди, але трапляються ознаки підвищеного венозного тиску, наприклад, розширення і набухання вен шиї.

В період клінічної смерті відсутні дихання і серцеві скорочення, зіниці розширені і не реагують на світло. Цей період у разі істинного утоплення короткий, тому що всі енергетичні ресурси були вичерпані за час боротьби за життя.

Якщо людина врятована, клінічна картина визначається переважно кількістю води, яка була аспірована, та наслідками аспірації. Вода в альвеолах призводить до дисфункції сурфактанту і його вимивання. Аспірація солоної води і аспірація прісної води викликають подібні ступені ушкодження, хоча і з відмінностями в осмотичних градієнтах [6]. У кожному з випадків через вплив осмотичного градієнта на дуже делікатну альвеолярно-капілярну мембрану порушується її цілісність, підвищується проникність і посилюється вихід рідини, плазми та електролітів. Клінічна картина ушкодження альвеолярно-капілярної мембрани полягає у масивному набряку легень, що суттєво порушує газообмін. Поєднання ефектів наявності рідини в легенях, втрати сурфактанту і підвищення проникності альвеолярно-капілярної мембрани призводить до зниження еластичності легень, збільшення зон із дуже низькою або відсутньою вентиляцією легень із розвитком ателектазів і бронхоспазму [6].

Асфіктичне утоплення

Цьому стану зазвичай передує виражена депресія центральної нервової системи (ЦНС) внаслідок алкогольної чи іншої інтоксикації, або удару об воду головою чи животом, або емоційного стресу. Попадання невеликої кількості води у верхні дихальні шляхи викликає рефлекторне апное і ларингоспазм. Затримка дихання змінюється періодом «псевдореспіраторних» вдихів. Хоча через ларингоспазм вода в легені не поступає, але може заковтуватися, створюючи ризик блювання та істинного утоплення на останніх етапах вмирання або в момент реанімації.

При асфіктичному утопленні початкового періоду немає або він дуже короткий. В агональному періоді повітроносні шляхи утопленика вільні від вмісту, але врятовані теж різко синюшні, без свідомості. Тризм і ларингоспазм спочатку ускладнюють проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ). Пульсація судин різко ослаблена. В міру прогресування асфіксії серцева діяльність критично згасає, «псевдореспіраторні» вдихи припиняються, голосова щілина відкривається. В цей час ніс і рот постраждалого можуть заповнюватися білою або блідо-рожевою піною. Період клінічної смерті в разі асфіктичного утоплення дещо триваліший, ніж при істинному утопленні. Так, при температурі води 18-22°С він становить 4-6 хвилин [2]. Синюшність шкіри і поява піни, відсутність дихання і кровообігу не дають змоги диференціювати між собою ці два варіанти утоплення в період клінічної смерті.

Синкопальне утоплення

Синкопальне утоплення (застаріле – «бліде» утоплення) спостерігається в 5-10% випадків, головним чином у жінок і дітей. При цьому виникає первинна рефлекторна зупинка серця. Синкопальне утоплення зазвичай виникає при емоційному шоці безпосередньо перед зануренням у воду (падіння з висоти), внаслідок впливу дуже холодної води на шкіру (гідрошок) або на рецептори верхніх дихальних шляхів (ларингофарингеальний шок).

Для синкопального утоплення характерним є первинний розвиток клінічної смерті. Виникає різка блідість утопленика; з дихальних шляхів рідина не виділяється ні під час рятування, ні в процесі реанімації. Дихання і серцебиття відсутні, зіниці розширені і не реагують на світло. У «блідих» утоплеників клінічна смерть триває довше і навіть при температурі води 18-22°С може перевищувати 6 хвилин. У разі утоплення в крижаній воді тривалість клінічної смерті збільшується у 2-3 рази, вірогідно з гіпотермічною протекцією кори головного мозку від гіпоксії [2].

У пацієнтів, котрим необхідне проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР), ризик подальшого неврологічного ушкодження такий самий, як і в інших випадках зупинки серця. Однак гіпотермія, пов’язана з утопленням, може забезпечити захисний механізм, що дає змогу людині вижити навіть при тривалих епізодах занурення. Гіпотермія може зменшити споживання кисню в головному мозку, затримуючи клітинну аноксію і виснаження запасів АТФ. Гіпотермія зменшує електричну та метаболічну активність мозку залежно від температури води. Швидкість споживання кисню структурами мозку зменшується приблизно на 5% на кожен 1°C зниження температури в діапазоні від 37°С до 20°С [8].

Порятунок і реанімація на воді

вверх

Багато потопаючих можуть допомогти собі самостійно або вчасно рятуються випадковими чи професійними рятувальниками. В місцях, де працюють рятувальники, менше 6% усіх врятованих осіб потребують медичної допомоги і всього 0,5% – СЛР. Відомо, що у випадках, коли допомогу надають випадкові рятувальники, майже 30% врятованих від утоплення потребують СЛР [17].

Нетренованим рятувальникам також слід дотримуватися заходів запобігання утоплення. Безпечні рятувальні техніки включають деякі прийоми, наприклад, добиратися до потопаючої людини з предметом, що не тоне (весло, гілка дерева, дошка або рятувальний круг). Цими ефективними і безпечними техніками часто нехтують, тому необхідне оволодіння технологією рятування в рамках програми навчання безпеці на воді.

При утопленні важливо розпочати проведення реанімації ще «на воді», що може втричі збільшити ймовірність успішного результату в порівнянні з випадками, коли втрачається час, щоб доставити потерпілу людину «до берега» [13]. Проте у воді реанімаційну акцію може проводити тільки висококваліфікований рятувальник, і включає вона лише вентиляцію легень. Спроби компресії грудної клітки є марними до того часу, поки рятувальник і утопленик перебувають у глибокій воді. Перші спроби реанімації починають одразу ж після того, як лице утопленика з’явиться над водою. Утопленики, в яких сталася тільки зупинка дихання, зазвичай вже через кілька рятувальних вдихів дають відповідну реакцію. Якщо відповідь відсутня, то слід вважати, що в утопленика наявна зупинка серця, і слід якомога швидше ді­статися берега, де може бути розпочата ефективна СЛР [13].

Рятувальники повинні транспортувати хворого так, щоб його голова була у вертикальному положенні, зберігаючи дихальні шляхи відкритими, що допомагає запобігти блюванню і подальшій аспірації води і вмісту шлунка до них. Травми шийного відділу хребта виявляються менш ніж у 0,5% осіб, які тонуть, а отже іммобілізація хребта у воді показана лише в тих випадках, коли є підстави підозрювати вірогідність травми голови або шиї, наприклад, коли травма виникла під час дайвінгу, серфінгу, катання на водних лижах або гідроциклі.

Первинна реанімація на землі

вверх

Рис. 2. Не витрачайте час на видалення води!

В рятувальному катері, човні або на березі за відсутності кровообігу терміново, продовжуючи ШВЛ, розпочинають масаж серця. Якщо раніше радили перевернути постраждалого на живіт і «видавити» з нього воду, то зараз це робити не рекомендується (рис. 2).

NB! Витрачати час на видалення води з нижніх дихальних шляхів не слід!

Активних спроб вигнати воду з дихальних шляхів (за допомогою черевної компресії або розміщення людини вниз головою) слід уникати, оскільки вони затримують початок вентиляції і значно збільшують ризик блювання із великим показником смертності.

Після того, як потерпілий доставлений на берег, його слід покласти в положення «лежачи на спині», так, щоб тулуб і голова були на одному рівні (як правило, паралельно береговій лінії). Після цього проводять стандартні тести на наявність свідомості і дихання [13]. Якщо потерпілий перебуває без свідомості, але дихає, слід застосувати «позицію відновлення» (положення «лежачи на боці» – рис. 3).

Рис. 3. «Позиція відновлення»

Якщо людина не дихає, потрібна штучна вентиляція легень. На відміну від первинної зупинки серця, в разі істинного утоплення може спостерігатися порушення дихання або апное, тоді як серце ще б’ється, і людина, можливо, буде потребувати лише штучної вентиляції.

Зупинка серця від утоплення пов’язана насамперед із дефіцитом кисню [15]. Тому важливо, щоб під час СЛР рятувальники дотримувалися традиційної послідовності реанімаційних дій згідно з П. Сафара «airway–breathing–circulation» (ABC), а не схеми «circulation–airway–breathing» (CAB). При цьому слід починати з п’яти початкових вдихів, а потім 30 компресій грудної клітки і продовжувати за схемою «2 вдихи і 30 компресій», поки не з’являться ознаки життя або стануть доступними методи розширеного життєзабезпечення (рис. 4).

Рис. 4. Проведення серцево-легеневої реанімації

У випадках утоплення Європейська рада з реанімації рекомендує п’ять початкових вдихів замість двох, оскільки початкова вентиляція може бути складною через те, що вода в дихальних шляхах перешкоджає ефективному розкриттю альвеол. Проведення СЛР без ШВЛ (тільки з компресіями грудної клітки) утопленикам не рекомендується [15].

Найбільш частим ускладненням під час реанімації утоплеників є регургітація вмісту шлунка, яка спостерігається у більш ніж 65% осіб, яким потрібно лише проведення штучного дихання, і у 86% тих, хто потребує повного комплексу СЛР. Наявність блювотних мас у дихальних шляхах часто призводить до подальшої аспірації та погіршення оксигенації [13].

Реанімація утоплеників часто відбувається в різноманітних і досить складних обставинах. Можуть виникнути проблеми з транспортуванням потерпілого на сушу, а також може бути значною затримка прибуття швидкої медичної допомоги тощо. З іншого боку, потерпілими є, як правило, молоді люди, а частота успішної реанімації вище серед молодих осіб, ніж серед літніх людей, можливо, часто через те, що гіпотермія розвивається у молодих осіб швидше, ніж в осіб літнього віку. Вказані особливості збільшують шанси на успішну реанімацію.

Розширена догоспітальна допомога

вверх

На додачу до забезпечення негайної базової підтримки життя важливо забезпечити максимально швидке прибуття команди просунутого життєзабезпечення.

Через широке розмаїття клінічних проявів утоплення з метою оптимізації діагностики та лікування потерпілих була розроблена система класифікації і допомоги. Ця класифікація може допомогти в стратифікації ризику і необхідних втручань. Інформація, що лягла в основу цієї класифікації, заснована на ретроспективному огляді 41 279 епізодів утоплення і рятування, записаних рятувальниками. З них 94% постраждалих (38 975 випадків) були витягнуті з води без аспірації води; близько 6% (1831 випадок) – отримали медичну допомогу; у 1% постраждалих (473 випадки) не було зафіксовано достатньої інформації, щоб ідентифікувати клас утоплення. З 1831 пацієнта, які отримали медичну допомогу в Центрі реанімації утоплеників у Ріо-де-Жанейро в період з 1972 по 1991 рік, 65% були класифіковані як клас 1 (1189 випадків), 18% – як клас 2 (338), 3% – як клас 3 (58), 2% – як клас 4 (36), 1% – як клас 5 (25) і 10% – як постраждалі 6-го класу (185) [12].

Потерпілий із легеневим ушкодженням спочатку може бути у змозі підтримувати адекватну оксигенацію через аномально високу швидкість дихання. Таким пацієнтам потрібно призначити кисень через лицьову маску в об’ємі 15 л О2 за хвилину. Рання інтубація і ШВЛ показані, коли утопленик має ознаки дихальної недостатності (ступінь 3 або 4). Після інтубації у більшості постраждалих може бути забезпечена ефективна оксигенація і вентиляція. Хоча у разі розвитку набряку легень у просвіті ендотрахеальної трубки може з’явитися велика кількість рідини, яка може порушувати оксигенацію. Спеціалісти долікарняної допомоги повинні забезпечити адекватну оксигенацію для підтримання сатурації артеріальної крові в межах від 92% до 96%. Для збільшення рівня оксигенації у разі потреби може бути застосована вентиляція з позитивним тиском у кінці видиху [4].

Для введення препаратів на догоспітальному етапі найкращим доступом вважається периферичний венозний. Внутрішньокістковий доступ є альтернативним шляхом. Ендотрахеальне введення препаратів на сьогодні не рекомендується [15]. Якщо гіпотонія не коригується оксигенацією, потрібно призначити швидке введення кристалоїдів, незалежно від того, яка вода була аспірована: солона чи прісна.

З порушень ритму серця у випадках утоплення (6-й клас) зустрічаються, як правило, асистолія або електрична активність без пульсу. Фібриляція шлуночків розвивається рідко, але вона може виникнути у деяких випадках, а саме: якщо у хворого є анамнез ішемічної хвороби серця; якщо у хворого були використані норадреналін чи адреналін (який може збільшити збудливість міокарда), а також у разі гіпотермії тяжкого ступеня. У випадках, коли вентиляція і компресії грудної клітини не приводять до відновлення серцевої діяльності, можуть бути призначені серії внутрішньовенних введень норадреналіну або адреналіну по 1 мг (або 0,01 мг на кілограм маси тіла). Враховуючи, що механізм зупинки серця пов’язаний із гіпоксією та впливом гіпотермії, можна розглянути призначення більш високих подальших доз, якщо початкові дози виявилися неефективними. Але ці рекомендації є контроверсійними [19].

Ефективність проведення автоматизованої зовнішньої дефібриляції (AЗД) у випадках допомоги на воді є дискусійною. Переважаючим механізмом зупинки кровообігу при утопленні є аси­столія. Зазвичай зупинка серця у потопаючих відрізняється від зупинки з інших причин, однак можливість проведення АЗД у деяких випадках може бути порятунком для потопаючого.

У таблиці 1 відображено рекомендації щодо початку і закінчення СЛР у випадках утоплення.

Таблиця 1. Особливості проведення СЛР у разі утоплення (Szpillman D. et al., 2012)

СЛР

Рекомендації

Коли розпочинати

  • Розпочати вентиляцію у пацієнтів із порушенням дихання або зупинкою дихання для попередження зупинки серця
  • Розпочинайте СЛР у пацієнтів, які перебували під водою < 60 хв та які не мають звичайних ознак смерті (трупного заклякання, трупних плям, ознак розкладення тіла)

Коли припиняти

  • Продовжувати базове підтримання життя, поки не з’являться ознаки життя або прибуде команда служби розширеного порятунку життя (реанімаційна бригада)
  • Не припиняти розширену підтримку життя доти, поки пацієнт не буде зігрітий (якщо він був гіпотермічним)
  • Припинити реанімаційні заходи можна у випадку, коли, незважаючи на проведення повного комплексу підтримки життя, зберігається асистолія протягом > 20 хв

 

Після відновлення ефективного кровообігу постраждалого транспортують у стаціонар у супроводі медичного працівника. В лікувальну установу спрямовують також і постраждалих, які не потребували реанімації. Навіть короткочасна втрата свідомості під час утоплення або одразу після нього повинна розглядатися як серйозне попередження про можливість тяжких наслідків утоплення. Різкі порушення дихання та кровообігу можуть повторитися або виникнути вперше під час транспортування. Тому супроводжуючий персонал повинен бути готовий до інтубації, ШВЛ, масажу серця, введення ліків. Під час тривалого транспортування показане проведення інфузійної терапії – введення 400-800 мл розчинів кристалоїдів.

Допомога у відділенні невідкладної допомоги

вверх

Більшість потерпілих від утоплення аспірують тільки невелику кількість води і відновлюються самостійно. Менше 6% усіх врятованих осіб потребують медичної допомоги в лікарні.

Після покращення оксигенації, стабілізації показників гемодинаміки, встановлення шлункового зонда потрібно провести теплоізоляцію пацієнта. Далі виконують загальний огляд, рентгенографію органів грудної клітки і вимірювання газів артеріальної крові. У більшості пацієнтів спостерігається метаболічний ацидоз, який зазвичай коригується спонтанно через збільшення хвилинної вентиляції або за допомогою респіраторної підтримки шляхом збільшення хвилинної вентиляції або пікового тиску вдиху (до 35 см вод. ст.). Рутинне використання натрію бікарбонату не рекомендується.

Потрібно записати історію подій, пов’язаних з утопленням, яка має включати інформацію про рятувальні та реанімаційні заходи і наявність можливого супутнього захворювання. Утопленики іноді не пам’ятають перенесені раніше травми або захворювання (наприклад, напади епілепсії або серцеву аритмію), що може впливати на рішення про об’єм і тривалість лікування [10].

Якщо людина продовжує залишатися без свідомості без очевидної причини, то необхідно провести токсикологічне дослідження та комп’ютерну томографію голови і шиї. Визначення рівнів електролітів, азоту сечовини крові, креатиніну та гематокриту рідко виявляє суттєві порушення цих показників, і потреба у корекції електролітного дисбалансу виникає нечасто [5].

Потерпілі, які мають достатню оксигенацію артеріальної крові без ад’ювантної терапії і не мають іншої патології, пов’язаної з утопленням, можуть бути відправлені додому. Госпіталізація рекомендується для всіх пацієнтів, що належать до класів від 2-го до 6-го. Більшість пацієнтів з класу 2, в яких призначення кисню зумовило нормалізацію клінічного стану протягом 6-8 годин, також можуть бути відправлені додому [11]. Пацієнти, в яких клінічні показники погіршуються, повин­ні бути госпіталізовані у відділення невідкладної допомоги для тривалого спостереження. Пацієнтам, що належать до класів від 3-го до 6-го, зазвичай потрібні інтубація та ШВЛ, тому їх го­спіталізують до відділення інтенсивної терапії (ВІТ).

Лікування у відділенні інтенсивної терапії

вверх

Дихальна система

У ВІТ лікування врятованих утоплеників включає заходи, які проводять пацієнтам із гострим респіраторним дистрес-синдромом (ГРДС). Необхідно виконувати рекомендації Керівництва з вентиляції легень у разі ГРДС. Враховуючи те, що в утоплеників легеневе ураження зумовлене короткочасною і локальною дією ушкоджуючого агента, пацієнтів із легеневим дистресом через утоплення, як правило, вдається відновити набагато швидше, а віддалені легеневі ускладнення бувають рідко [4]. Вважається, що краще не ініціювати відлучення від ШВЛ протягом принаймні 24 годин, навіть коли газообмін видається адекватним (відношення парціального тиску кисню в артеріальній крові до фракції вдихуваного кисню > 250). В деяких випадках набряк легень може повторитися, що потребує повторної інтубації з ризиком продовження госпіталізації.

Існує дуже мало доказів на користь глюкокортикоїдної терапії для зниження легеневої травми. Застосування цих препаратів може мати сприятливий ефект у разі бронхоспазму, але їх слід призначати тільки після того, як введення бронходилататорів виявилося неефективним [3].

Розвиток пневмонії може бути пов’язаний з аспірацією забрудненої води, шлункового вмісту або ж ендогенної мікрофлори. Аспірація води плавального басейну рідко призводить до пневмонії. Ризик розвитку пневмонії збільшується під час тривалої механічної вентиляції. Пневмонія може бути виявлена на третій або четвертий день госпіталізації, коли набряк легенів вже майже завершився. Потрібно щоденно моніторувати стан пацієнтів на предмет лихоманки, лейкоцитозу, стійких або нових легеневих інфільтратів, наявності лейкоцитів в аспіратах із трахеї тощо.

Пневмонія

Часто пов’язана з внутрішньолікарняними патогенами. Після того, як діагноз встановлено, слід розпочати емпіричну терапію антибіотиками широкого спектра дії, що охоплюють найбільш передбачувані грамнегативні та грампозитивні патогенні мікроорганізми. Антибактеріальна терапія може бути модифікована в разі отримання результатів бактеріологічного дослідження і тестування на чутливість до антибіотиків.

У деяких пацієнтів легенева функція погіршується настільки суттєво, що адекватної оксигенації можна досягти тільки з використанням екстракорпоральної мембранної оксигенації. Для цих критично хворих пацієнтів досліджується можливість застосування штучного сурфактанту, інгаляцій оксиду азоту і парціальної рідинної вентиляції з перфторвуглеводнями, але на сьогоднішній день жоден із цих методів лікування не може бути рекомендований для рутинного застосування.

Серцево-судинна система

У більшості осіб, які були врятовані після утоплення, циркуляція стає адекватною після оксигенації, швидкої інфузії кристалоїдів і відновлення нормальної температури тіла [4]. Рання серцева дисфункція може виникнути у хворих, котрі належать до групи з 4-го по 6-й клас, що додає кардіо­генний компонент до некардіогенного набряку легень. Жодні докази не підтримують використання у цих пацієнтів специфічної терапії рідиною, діуретиками або обмеженням споживання рідини [7]. Якщо об’ємна ресусцитація кристалоїдними розчинами виявляється недостатньо ефективною у відновленні гемодинамічної аде­кватності, потрібно провести ехокардіографію, яка може допомогти прийняти рішення про використання інотропних препаратів та/або вазопресорів [7].

Нервова система

Стійка неврологічна симптоматика є найтривожнішим наслідком в осіб, які були реанімовані після утоплення. Згідно з рекомендаціями консенсусної групи [18], особи, які перебувають у коматозному стані або мають погіршення неврологічної симптоматики, повинні пройти інтенсивну оцінку і лікування. Метою лікування є досягнення нормальних значень глюкози, парціального тиску кисню в артеріальній крові, парціального тиску діоксиду вуглецю та уникнення будь-яких ситуа­цій, що збільшують метаболізм мозку. З метою нейропротекції можна застосувати індуковану гіпотермію з підтриманням центральної температури в межах 32-34°С протягом 24 годин [18].

Слід зазначити, що первинна гіпотермія, виявлена в утопленика під час порятунку, свідчить про значну тривалість утоплення і поганий прогноз. З іншого боку, початкова гіпотермія є важливою причиною, що призводить до виживання без неврологічного ушкодження. Нещодавно повідомлялося про хороші наслідки утоплення при використанні терапевтично індукованої гіпотермії після реанімації, незважаючи на передбачений поганий прогноз [16]. Парадокс реанімації після утоплення полягає в тому, що людину з переохолодженням необхідно спочатку зігріти для того, щоб ефективно провести реанімацію, але після успішної реанімації можна отримати вигоду від індукованої терапевтичної гіпотермії.

Незвичайні ускладнення

Повідомлялося про випадки розвитку синдрому системної запальної відповіді після реанімації в осіб, які були врятовані після утоплення, але ці результати не потрібно тлумачити як прояви інфекції. Сепсис і ДВЗ-синдром є можливими ускладненнями протягом перших 72 годин після реанімації [7]. Ниркова дисфункція або недостатність виникають рідко, але можуть спостерігатися внаслідок кисневого голодування, шоку, міоглобінурії або гемоглобінурії. Найбільш важливі предиктори наслідків реанімації в утоплеників наведені в таблиці 2.

Таблиця 2. Важливі предиктори наслідків реанімації потерпілих від утоплення (Claesson A. et al., 2008; Wamer D., Knape J., 2008)

Ранній початок базового підтримання життя та розширеної програми підтримання життя покращують результати

Під час утоплення зниження температури мозку на 10°С знижує поглинання кисню приблизно на 50%, подвоює тривалість часу, протягом якого мозок може вижити

Тривалість занурення та ризик смерті або тяжкого неврологічного ушкодження після госпітального етапу лікування становить:

  • 0-5 хв – 10%
  • 6-10 хв – 56%
  • 11-25 хв – 88%
  • понад 25 хв – близько 100%

Наявність ознак травми стовбура мозку є прогностичним фактором смерті або тяжких неврологічних ускладнень

Аналіз прогностичних факторів у потерпілих від утоплення має важливе значення при консультації членів сім’ї і вирішальне значення для прийняття інформованого рішення щодо більш агресивних заходів мозкової реанімації

 

Кожен факт утоплення сигналізує про відсутність найефективнішого втручання, яким є профілактика. Слід пам’ятати, що, за оцінками, більше 85% випадків утоплення можна попередити шляхом нагляду, інструктажу перед плаванням, дотримання технологій і правил безпеки та публічної освіти [9].

Список літератури

1. Судебная медицина: Учебник / Под. ред. В.М. Смолья­ни­нова. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1982. – С. 88-96.

2. Шанин Ю.Н., Костюченко А.Л. Утопление. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под ред. А.А. Бунятяна. – М.: Медицина, 1982. – Гл. 27. – 400 с.

3. Foex B.A., Boyd R. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Corticosteroids in the management of near-drowning. Emerg Med J. 2001 Nov; 18(6): 465-466.

4. Gregorakos L., Markou N., Psalida V., Kanakaki M., Alexopoulou A., Sotiriou E., Damianos A., Myrianthefs P. Near-drowning: clinical course of lung injury in adults. Lung. 2009 Mar-Apr; 187(2): 93-97.

5. Oehmichen M., Hennig R., Meissner C. Near-drowning and clinical laboratory changes. Leg Med (Tokyo). 2008 Jan; 10(1): 1-5.

6. Orlowski J.P., Abulleil M.M., Phillips J.M. The hemodynamic and cardiovascular effects of near-drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med. 1989 Oct; 18(10): 1044-1049.

7. Orlowski J.P., Szpilman D. Drowning. Rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr Clin North Am. 2001 Jun; 48(3): 627-646.

8. Polderman K.H. Application of therapeutic hypothermia in the ICU: opportunities and pitfalls of a promising treatment modality. Part 1: Indications and evidence. Intensive Care Med. 2004 Apr; 30(4): 556-575.

9. Quan L., Benett E., Branche C.M. Interventions to prevent drowning. In: Doll L.S., Bonzo S.E., Sleet D.A. et al., eds. Handbook of injury and violence prevention. New York: Springer, 2007: 81-96.

10. Quan L., Cummings P. Characteristics of drowning by different age groups. Inj Prev. 2003 Jun; 9(2): 163-168.

11. Szpilman D., Bierens J.J., Handley A.J., Orlowski J.P. Drowning. N Engl J Med. 2012 May 31; 366(22): 2102-2110.

12. Szpilman D., Elman J., Cruz-Filho F.E.S. Drowning classification: a revalidation study based on the analysis of 930 cases over 10 years. Presented at the World Congress on Drowning, Amsterdam, June 26-28, 2002.

13. Szpilman D., Soares M. In-water resuscitation--is it worthwhile? Resuscitation. 2004 Oct; 63(1): 25-31.

14. Tipton M.J., Golden F.S. A proposed decision-making guide for the search, rescue and resuscitation of submersion (head under) victims based on expert opinion. Resuscitation. 2011 Jul; 82(7): 819-824.

15. van Beeck E.F., Branche C.M., Szpilman D., Modell J.H., Bierens J.J. A new definition of drowning: towards documentation and prevention of a global public health problem. Bull World Health Organ. 2005 Nov; 83(11): 853-856.

16. Vanden Hoek T.L., Morrison L.J., Shuster M., Donnino M., Sinz E., Lavonas E.J., Jeejeebhoy F.M., Gabrielli A. Part 12: cardiac arrest in special situations: drowning: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010 Nov 2; 122 (18 Suppl. 3): S829-861.

17. Venema A.M., Groothoff J.W., Bierens J.J. The role of bystanders during rescue and resuscitation of drowning victims. Resuscitation. 2010 Apr; 81(4): 434-439.

18. Wamer D., Knape J. Recommendations and consensus brain resuscitation in the drowning victim. In Bierens JJLM, ed. Handbook on drowning: prevention, rescue, and treatment. Berlin: Springer-Verlag, 2006: 436-439.

19. Weiss S.J., Muniz A., Ernst A.A., Lippton H.L., Nick T.G. The effect of prior hypothermia on the physiological response to norepinephrine. Resuscitation. 2000 Aug 1; 45(3): 201-207.

Поділитися з друзями: