Аналіз особливостей перебігу та лікування гострого інсульту у хворих на цукровий діабет

В Україні гострий інсульт посідає друге місце серед причин смертності, щороку стається 100-120 тис. інсультів, 30-40% хворих на інсульт помирають упродовж перших 30 днів і до 50% – упродовж 1 року від початку захворювання [1]. Однією з основних причин і важливим фактором ризику виникнення гострого інсульту є цукровий діабет (ЦД) [2]. Наявність ЦД підвищує ризик розвитку інсульту в 1,8-6 разів [3]. Інсульт є однією з причин розвитку декомпенсації ЦД і виникнення кетоацидозу та гіперосмолярного стану. Смертність від інсульту значно вища у хворих на ЦД, ніж в осіб без нього, і становить, за різними даними, 40-59%.

У літературі переважно висвітлюються дані про фактори ризику та патогенез інсульту у хворих на ЦД, але недостатньо даних про особливості інтенсивної терапії цих хворих. Для того, щоб проаналізувати типові підходи до лікування хворих на цукровий діабет та інші порушення вуглеводного обміну при виникненні у них гострого інсульту, нами було проведене дане дослідження.

Матеріали і методи

З метою реалізації поставленого завдання було проведено ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів, які перенесли гострий інсульт (ГІ). Ретроспективно в архівах проаналізовано 416 історій хвороб пацієнтів, які перебували на лікуванні у відділенні інтенсивної терапії (ВІТ) загального профілю КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня» та відділенні інтенсивної терапії КЗ «Вишгородська центральна районна лікарня» у 2010-2013 роках. Оцінка історій хвороб проводилася шляхом вивчення паспортних та анамнестичних даних, даних об’єктивного обстеження, результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження. Отримана інформація була статистично оброблена за допомогою непараметричного рангового кореляційного аналізу Спірмена (Spearman Rank Order Correlations).

Хворі досліджувалися у трьох групах: 1 – хворі зі встановленим до початку інсульту ЦД, 2 – хворі з уперше виявленим ЦД та 3 – хворі без ЦД. В ході дослідження в групі хворих без ЦД була виявлена велика когорта пацієнтів із транзиторними порушеннями вуглеводного обміну, які також окремо досліджувалися.

Хворі, які увійшли до ретроспективного огляду, були віком від 31 до 92 років, середнього зросту та з дещо підвищеною масою тіла (індекс маси тіла (ІМТ) коливався в межах 26,0-29,4 кг/м²). Статистично значущих відмінностей у загальних і антропометричних показниках між хворими різних груп виявлено не було. Серед хворих в усіх групах дещо переважали жінки (відповідно по групах – 57,2%, 60,4% і 62,3%), хоча й за цим показником вірогідної різниці не виявлено.

Результати

Слід зазначити, що при аналізі історій хвороб нами не було виявлено жодного хворого на ЦД 1-го типу. В 4 випадках було зазначено, що діабет «інсулінопотребний» без вказівки на тип ЦД. Проте і в цих випадках, зважаючи на додаткові відомості (похилий вік, м’який перебіг, невисокі дози інсуліну), є підстави стверджувати, що мова йшла про ЦД типу 2. У проспективній частині в основні групи дослідження було вирішено включати хворих на ЦД типу 2, а у випадку виявлення хворих із ЦД типу 1 вони будуть окремо проаналізовані.

Загальна характеристика гострих порушень мозкового кровообігу (ГПМК) викладена у таблиці 1.

Отже, у хворих на ЦД значно переважали ішемічні інсульти (107 зі 110 хворих, або 97,3%), така ж картина спостерігалася і у хворих із вперше виявленим ЦД (46 із 48 хворих, або 95,8%). При цьому випадки геморагічних ГПМК у цих пацієнтів були поодинокими і практично казуїстичними. Тому в наступному проспективному дослідженні основна увага була приділена саме ішемічним інсультам (у хворих на ЦД та інші порушення вуглеводного обміну).

Щодо групи хворих без порушень вуглеводного обміну (група 3), то в ній спостерігалася достовірно вища кількість хворих на геморагічні варіанти ГПМК (ВМК та САК) – разом 84 хворих, що становило 32,5% від пролікованих пацієнтів. Ця цифра виявилася значно вищою за цифру в загальній популяції (близько 20%). Такі факти пояснюються особливостями госпіталізації до обласної лікарні, куди переважно спрямовують хворих із геморагічними інсультами (зважаючи на вірогідну можливість нейрохірургічного лікування) і відносно менше хворих з ішемічними інсультами.

Основні неврологічні зміни, що були зафіксовані при поступленні хворих до ВІТ, викладені в таблиці 2.

При аналізі таблиці 2 впадає в око той факт, що хворі, госпіталізовані до ВІТ із приводу ішемічного інсульту, мали перебіг ГПМК від середньої тяжкості до вкрай тяжкого (бали за NIHSS коливалися в межах 9-18, з максимальними цифрами у 34 бали). За неврологічними проявами між групами не було статистично достовірної різниці, виключаючи рівень свідомості, який у хворих із вуглеводними порушеннями був достовірно нижчим. Отже, за неврологічними проявами хворі як із діабетом, так і без нього особливо не розрізнялися.

Слід зазначити, що інші порушення, які можливо було б виявити у хворих на ГІ (порушення больової, температурної чи вібраційної чутливості, атаксія, геміігнорування тощо), в історіях хвороб практично не відзначалися. Тому оцінити їх наявність чи відсутність у більшості хворих не виявилося можливим.

Характеристики компенсації вуглеводного обміну на момент госпіталізації у хворих із наявним та вперше виявленим ЦД представлені в таблиці 3.

Слід зазначити, що майже в усіх хворих рівень глікемії на момент госпіталізації був вищим за референтні значення. У хворих без ЦД це пояснювалося стресовою відповіддю з викидом адреналіну і кортизолу і трактувалося як «стресова гіперглікемія». Після початку лікування на 2-3-тю добу ці показники у даної групи пацієнтів нормалізувалися. В інших хворих спостерігалися закономірні порушення вуглеводного обміну, які були стійкими, а в деяких прогресували протягом періо­ду лікування.

Супутні захворювання, що виявлялися у хворих, відображені у таблиці 4 та в індексі коморбідності Чарлсона.

Достовірно частіше у хворих із виявленим ЦД зустрічалося ожиріння, але це й не дивно, бо саме воно є одним із факторів ризику розвитку інсулінорезистентності та одним із механізмів розвитку ЦД типу 2. За іншими показниками, хворі усіх груп ретроспективного дослідження являли собою пацієнтів переважно середнього та літнього віку, з ЦД типу 2, наявною помірною супутньою патологією (індекс коморбідності – 3-4 бали), з різним ступенем субкомпенсації ЦД на момент госпіталізації.

Аналіз лікування

Аналіз листів призначень дозволяє констатувати, що всі хворі отримували комплексне лікування, яке включало базисну та специфічну інтенсивну терапію.

Базисна терапія включала: постільний режим, корекцію показників гемодинаміки, респіраторну підтримку (за потреби), клініко-лабораторний моніторинг, інфузійну терапію, антибіотики, нутритивну підтримку, корекцію гіперглікемії, корекцію порушень водно-електролітного балансу та кислотно-лужного стану (КЛС), симптоматичне лікування та лікування ускладнень.

Специфічна терапія включала тромболітичну терапію, терапію антикоагулянтами й антиагрегантами, церебропротектори, корекцію внутрішньочерепного тиску (ВЧТ) та лікування набряку мозку.

Більшість заходів, що проводилися у хворих, відповідали вимогам наказів МОЗ України та Національного протоколу ведення хворих на гострий інсульт (2012). Проте при аналізі ми звернули увагу на деякі дискусійні моменти.

Антибактеріальні засоби призначалися всім хворим із 1-2-го дня перебування у ВІТ. Переважно застосовувалися засоби широкого спектра дії (цефалоспорини 2-3-ї генерації, фторхінолони, карбапенеми).

Для нутритивної підтримки застосовувалися різні ентеральні та парентеральні суміші, вміст яких у більшості випадків не відображений в історіях хвороб, а отже, нутритивна підтримка (її якість і об’єм) не піддаються аналізу.

Інфузійна терапія переважно проводилася розчинами кристалоїдів (збалансованих і незбалансованих), із колоїдних розчинів використовували переважно похідні ГЕК ІІ-ІІІ покоління (гекодез, гекотон), декстрани і желатини (волютенз). До програми інфузій часто входили комплексні гіперосмолярні препарати на основі сорбітолу (реосорбілакт і сорбілакт) та ксилітолу (ксилат).

Практично всі хворі (незалежно від стану свідомості та наявності протипоказань) отримували інфузію манітолу: від моменту поступлення до покращення/переводу у відділення неврології або смерті. Режими введення манітолу застосовувалися різні: однократно болюсно 200 мл/добу, двічі по 100 мл на добу, три або чотири рази по 50 мл на добу.

Корекція гіперглікемії проводилася дрібними і середніми дозами інсуліну короткої дії (від 2 до 16 од. за одне введення), використовувалася комбінація шляхів введення – внутрішньовенного (в/в) і підшкірного (п/ш) (наприклад, одноразово вводилося: 8 од. в/в + 8 п/ш). Тривале інфузійне введення інсуліну дозатором використовувалося рідко.

З метою тромболітичної терапії (ТЛТ) використовувалися антикоагулянти, переважно низькомолекулярні гепарини (НМГ), які у разі кардіоемболічної природи інсульту призначалися з 1-ї доби, в інших випадках – із 3-5-ї доби.

Внутрішньовенний тромболізис активатором плазміногену (актилізе) не використовувався. Останнє пов’язано з тим, що майже всі хворі доставлялися в лікарню пізніше від рекомендованих 3-4,5 годин початку тромболізису (у середньому час госпіталізації становив понад 6 годин, а в деяких випадках хворих доставляли на 2-5-ту добу від початку інсульту). У деяких пацієнтів були також виявлені протипоказання до проведення ТЛТ.

Церебропротектори призначалися практично всім (99,6%) хворим на гострий інсульт, починаючи з 1-2-ї доби. Використовувалися (у порядку частоти застосування) такі засоби: актовегін, церебролізин, цитиколін (різні препарати), препарати бурштинової кислоти, цитофлавін, ліра, кверцетин, вінпоцетин, інстенон, мексидол, но­отропи (пірацетам, ноотропіл). У деяких випадках призначали по 2-3 нейро(церебро)протектори одночасно. В останні роки лікарі ВІТ стали віддавати перевагу препаратам цитиколіну (цитокон, нейроцитин).

Для лікування набряку мозку використовували манітол, препарати багатоатомних спиртів (сорбілакт), гіпертонічний розчин натрію хлориду та зрідка – комбіновані колоїдно-кристалоїдні розчини (гекотон).

Для лікування гіпертермії використовували переважно метамізол натрію (анальгін), препарати аспірину (аспежик) та парацетамол (інфулган), а також застосовували фізичні методи зовнішнього охолодження.

Геморагічна трансформація. Аналіз історій хвороб дав змогу виявити лише 4 хворих, у яких відзначено геморагічну трансформацію. З них троє пацієнтів мали цей діагноз вже при госпіталізації до ВІТ, тобто він був встановлений раніше. У одного хворого геморагічну трансформацію було діагностовано на 5-ту добу перебування у стаціонарі. У всіх зазначених хворих порушень вуглеводного обміну та ЦД не спостерігалося.

Повторний інсульт. Після перенесеного інсульту значно збільшується ризик повторних інсультів. Відомо, що у 1-15% хворих протягом першого місяця після перенесеного ГІ виникає повторний [4].

Рецидив інсульту – це в першу чергу клінічний діагноз, який означає повторний гострий розвиток ознак ураження центральної нервової системи судинного ґенезу.

Поняття «рецидив» у літературі визначене по-різному. Особливо в гострій стадії не завжди можливо зрозуміти, що з хворим: чи це новий інсульт, чи прогресування того, що вже розвинувся (збільшення розмірів вогнища інсульту), або поглиблення неврологічної симптоматики на фоні супутніх соматичних ускладнень (наприклад, пневмонії) [4]. Є рекомендації вважати рецидивом інсульту тільки ситуації, коли з моменту ГІ до появи нової неврологічної симптоматики пройшло більше 7 днів [5].

У нашому дослідженні діагноз «повторний інсульт» був виставлений у 6 (1,44%) хворих. Ці пацієнти на момент повторного інсульту перебували на подальших етапах лікування (у неврологічному відділенні), і розвиток повторного інсульту у них призвів до погіршення стану і повторного переведення до ВІТ. У наступному розділі розглянуті також інші причини повторної госпіталізації хворих на ГІ до ВІТ.

Повторне поступлення до ВІТ. Після проведеної стабілізації стану і покращення неврологічного і загальносоматичного статусу хворих переводили на подальші етапи лікування – в неврологічні відділення. Через деякий час частину хворих повторно госпіталізували до ВІТ із погіршенням стану у порівнянні з моментом попереднього переводу. Аналіз причин повторного поступлення хворих до ВІТ подано в таблиці 5.

Отже, головною причиною повторного переведення хворих до ВІТ були порушення зовнішнього дихання. Здебільшого в історіях хвороб фігурує констатація факту, що хворий «став погано дихати», «виявлено дихання Чейна – Стокса», «розвинувся набряк легень», «хворий перестав дихати і реагувати на звертання». В типових випадках одразу викликали реанімаційну бригаду, яка на місці проводила доступну респіраторну підтримку, після чого хворого переводили до ВІТ. На нашу думку, тут необхідний такий коментар. Враховуючи, що у багатьох хворих на ГІ з ЦД (та іншими розладами вуглеводного обміну) часто виникає синдром апное сну у різних його модифікаціях, ми схиляємося до думки, що більшість із перерахованих констатацій та записів в історіях хвороб були відображенням саме цієї патології. Проте довести це без відповідного обстеження, а тим більше ретроспективно, є неможливим.

Загалом, «переводи назад» виявилися не дивиною і спостерігалися у 38 хворих (9,1% усіх пацієнтів), деякі хворі поступали повторно не по одному, а по 2-4 рази.

Висновки

В результаті аналізу лікування хворих на ГІ при супутньому ЦД було встановлено, що потрібно вдосконалювати такі напрямки інтенсивної терапії цих пацієнтів:

• виявлення і діагностика цукрового діабету та прихованих форм порушень вуглеводного обміну;
• діагностика, моніторинг та корекція порушень дихання (особливо синдрому обструктивного апное сну);
• інфузійна терапія (баланс рідини, вибір розчинів, місце гіперосмолярних розчинів).

Вирішенню поставлених завдань повинні бути присвячені наступні наукові дослідження.

Список літератури

1. Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА (Адаптована клінічна настанова). – К.: Видавець Д.В. Гуляєв, 2012. – 144 с.

2. Gaede P., Lund-Andersen H., Parving H.H., Pedersen O. Effect of a multifactorialintervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Feb7;358(6):580-91. doi: 10.1056/NEJMoa0706245. PubMed PMID: 18256393.

3. Burchfiel C.M., Curb J.D., Rodriguez B.L., Abbott R.D., Chiu D., Yano K. Glucoseintolerance and 22-year stroke incidence. The Honolulu Heart Program. Stroke.1994 May; 25(5):951-7. PubMed PMID: 8165689.

4. Осложнения и последствия инсультов. Диагностика и лечение ранних и поздних нарушений функции / под ред. Г.Я. Юнге­хюль­зинга, М. Эндреса; пер. с нем. под ред. Л.В. Стаховской. – М.: МЕДпресс-информ, 2017. – 264 с.

5. Mohan K.M., Wolfe C.D., Rudd A.G., Heuschmann P.U., Kolominsky-Rabas P.L., Grieve A.P. Risk and cumulativerisk of strokerecurrence: a systematic reviewand meta-analysis. Stroke. 2011 May;42 (5):1489-94. doi: 10.1161/STROKEAHA.110.602615. Epub 2011 Mar 31. Review. PubMed PMID: 21454819.