Інсульт: втрати часу на догоспітальному та госпітальному етапах

Відомо, що щорічно близько 15 млн осіб у всьому світі переносять інсульт, майже 5 млн із них помирають і ще 5 млн залишаються інвалідами. На жаль, є сумні перспективи, що в наступному десятиріччі ці показники подвояться або навіть збільшаться.

Україна перебуває у середині списку пострадянських країн за тривалістю життя. За цим показником ми посідаємо передостаннє місце серед країн Європи, випереджаючи лише Росію. Необхідність активного підходу до первинної профілактики серцево-судинних та цереброваскулярних захворювань є не тільки очевидним, але й першорядним завданням держави і кожної людини [1].

У випадках захворювання на гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК) використовується уніфікований або локальний протокол, який створюється в лікувальному закладі з урахуванням поточних умов та матеріально-технічного стану для забезпечення максимально якісного надання допомоги пацієнтам, а в умовах екстреної медичної допомоги – локальні протоколи екстреної медичної допомоги (ЕМД). Саме вони ґрунтуються не тільки на рекомендаціях сучасної доказової медицини, але й на чітких часових засадах. Це справді розрахований у часі «маршрут пацієнта», де кожна зупинка вивірена розкладом, графіком руху, і будь-яка затримка, запізнення з тими чи іншими діями персоналу або самого пацієнта та його родичів можуть стати для хворого незворотними [2].

Метою нашої роботи було вивчення втрат часу на догоспітальному етапі у хворих з інсультом у 2016 році. Для цього ми провели ретроспективно аналіз історій хвороб нейрохірургічного відділення КМКЛ швидкої медичної допомоги (ШМД) та карт виклику бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги 450 хворих із ГПМК.

Результати та їх обговорення

До лікарні ШМД щоденно надходять 130-150 хворих із гострими станами; з них близько 47% – це хворі з гострим порушенням мозкового кровообігу (інсульт, транзиторна ішемічна атака (ТІА)), травматичними ушкодженнями нервової системи (черепно-мозкова травма (ЧМТ), спінальна травма, травматичний субарахноїдальний крововилив), судомними станами (епілептичні напади, частіше симптоматичні, як наслідок об’ємних процесів головного мозку, посттравматичні), гострими больовими синдромами.

Слід зазначити, що 7-10 років тому практично всі хворі з гострими станами надходили за викликом бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги, а сьогодні доставка хворих до лікарні здійснюється службою ЕМД (80%), шляхом самозвернення (10%), за направленням (5%), за заявами (2%), інше (3%). Це стосується і ГПМК, хоча відсоток їх найвищий (≈ 80%).

За даними Центру екстреної медичної допомоги і медицини катастроф м. Києва, час від початку захворювання до первинного звернення за медичною допомогою становить від 5-6 до 162 хвилин, у середньому 12,65 ± 0,7 години [3].

Мінімальний час був при раптовому захворюванні у практично здорових осіб (8,7% хворих). Протягом години за медичною допомогою звернулося 37,33% хворих, з яких 80% – за бригадою ЕМД, а інші – за невідкладною медичною допомогою, самостійно добиралися до найближчої лікарні або поліклініки, а потім були доставлені ЕМД до неврологічного або нейрохірургічного відділень. Близько 60% – пізнє звернення за медичною допомогою [3].

Своєчасний доступ до ефективного лікування пацієнтів з інсультом має бути одним з основ­них елементів у боротьбі з цією хворобою, що є важливою проблемою охорони здоров’я. Проте існують численні дослідження (і наші дані), які підтверджують втрату часу на догоспітальному і ранньому госпітальному етапах при обстеженні і лікуванні хворих з інсультом.

Втрати часу на догоспітальному етапі зазвичай становлять найбільшу частину серед сумарних втрат часу. Так, за даними 65 досліджень різних груп населення, «взвешенная регрессия Пуассона» вказувала на щорічне зниження на 6,0% (р < 0,001) виражених у годинах догоспітальних втрат від виникнення симптомів до прибуття у нейросудинне відділення або відділення невідкладної допомоги.

Відповідно до цих досліджень було зниження на 10,2% у рік представлених у годинах втрат часу від прибуття у відділення невідкладних станів до повного неврологічного обстеження, а також зниження на 10,7% у рік представлених у годинах втрат часу від прибуття у відділення невідкладної допомоги до виконання комп’ютерної томографії.

Втрата часу на догоспітальному етапі до сьогодні становить найбільшу частину серед сумарної втрати часу при наданні екстреної допомоги.

У 2016 році ми аналізували втрати часу надання допомоги на догоспітальному етапі при мозковому інсульті, ТІА за картками госпіталізації КМКЛШМД. Вираховувалося процентне співвідношення хворих, які надійшли протягом 3-6 або 24 годин. На догоспітальному етапі втрата часу від перших симптомів до прибуття у відділення невідкладних станів становила 0,8-24 години, в середньому – від 3 до 4 годин. Це саме той максимальний час, який відповідає «вікну терапевтичних можливостей» надання термінової медичної допомоги. Якщо розглянути причини несвоєчасного звернення за медичною допомогою, то їх багато і вони неоднозначні. Дуже часто вони пов’язані з необізнаністю пацієнтів та їх родичів про гострі порушення мозкового кровообігу. Це стосується насамперед слабко виражених симптомів ГПМК (близько 30-35%), схожих симптомів, наприклад, при ТІА (близько 20%). Також це і випадки недооцінки хворобливого стану пацієнтами та їх родичами (25%), ситуації, коли немає кому викликати ШМД (12%), повторні виклики (перший раз від госпіталізації відмовився) (17%) [3].

Час від початку захворювання до первинного звернення мав певну кореляцію з вираженістю симптомів і часом доби. При виникненні захворювання вдень і при явних симптомах ГПМК цей час становив до 10 хвилин (8 ± 1,5), при повторних ГПМК він був меншим (6 ± 0,5 хв), оскільки родичі і пацієнт уже були знайомі з хворобою, а при нерізко виражених симптомах час становив до 40,2 ± 5,1 хвилини.

Звичайно, мала значення і наявність в анамнезі артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювання серцево-судинної системи (ішемічна хвороба серця, порушення серцевого ритму), які могли симулювати основне захворювання (особливо в уявленні пацієнта), і цей час міг збільшуватися. Наприклад, при артеріальній гіпертензії він становив до 15 ± 2,1 хвилини, при цукровому діабеті – 14,8 ± 1,7 хвилини.

На своєчасне звернення за медичною допомогою впливали інтеркурентні захворювання та стани, а саме підвищення температури тіла, гострі респіраторні захворювання, судомні стани в анамнезі, зловживання алкоголем, вік хворих (особливо молодий або літній). Усі ці фактори утруднювали діагностику ГПМК як самим хворим або їх родичам, так і медичному персоналу.

Слід зазначити, що до лікарів первинної ланки (сімейних лікарів) хворі з гострими станами зверталися рідко (всього у 8,4% випадків), а одразу викликали ЕМД.

Проте лікарям первинної ланки нерідко доводиться проводити ранню діагностику і надавати ургентну або невідкладну допомогу пацієнтам із тяжкою серцево-судинною патологією (гострим коронарним синдромом, гострим порушенням мозкового кровообігу, серцевою астмою, а також загрозливим для життя порушенням серцевого ритму). Не виключені і виклики з приводу коматозного стану і після травматичних станів. При необхідності вузькоспеціалізованої допомоги і з метою транспортування до лікарні сімейні лікарі викликають ЕМД. Гіпертонічні кризи становлять основну групу ургентних і невідкладних станів у практиці лікаря первинної ланки. У всіх випадках при ургентних і невідкладних станах на догоспітальному етапі повинні бути прийняті заходи на рівні екстреної медицини якнайраніше і професійно, а також має бути відповідна спадкоємність дій на всіх етапах надання медичної допомоги. Це є запорукою мінімізації смертей і ускладнень.

Висновки

1. При ургентних і невідкладних станах, пов’язаних із гострим порушенням мозкового кровообігу, пацієнти та їх родичі звертаються переважно за ЕМД, а не до лікаря первинної ланки.

2. У м. Києві зареєстровано тенденцію до скорочення часу звернення за медичною допомогою від початку захворювання.

3. Останнім часом збільшується кількість випадків доставки пацієнтів із гострими і невідкладними станами за типом «самозвернення» та «транспортом міста».

Список літератури

1. Давидова І.В., Кожухарьова Н.А., Конопляник Л.І., Симагіна Т.В. Профілактика серцево-судинних захворювань: чи завжди ми встигаємо? // Семейная медицина. – 2016. – № 6 (68). – С. 20-24.

2. Клочко В.Л., Височанська Т.Г., Височанський О.В. та ін. Локальний протокол (маршрут пацієнта) ведення хворого з гострим порушенням мозкового кровообігу (інсульт та ТІА) в спеціалізованому відділенні (Stroke unit) // Судинні захворювання головного мозку. – 2013. – № 4. – С. 31-44.

3. Несукай В.А. Влияние на сроки госпитализации больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Здоров’я України. – 2016. – С. 33.