Аритмії шлуночкові: діагностика та лікування

Гострі аритмії – це «злі демони» відділень інтенсивної терапії, які раптово виникають, створюють хаос та руйнацію і часто несподівано зникають.
Пол Л. Марино [5]

Визначають чотири головні механізми зупинки кровообігу: електричну активність без пульсу, фібриляцію шлуночків без пульсу, шлуночкову тахікардію без пульсу та асистолію.

• Електрична активність без пульсу (ЕАБП) включає електромеханічну дисоціацію і тяжку брадиаритмію (клінічно бради­аритмія виявляється при частоті серцевих скорочень (ЧСС) < 45 на хвилину у хворої людини і при ЧСС < 30 на хвилину – у здорової). Електромеханічна дисоціація (застаріла назва – «неефективне серце») характеризується відсутністю механічної діяльності серця при збереженні електричної активності. На електрокардіограмі (ЕКГ) реєструються нормальні або змінені QRS-комплекси з регулярними або нерегулярними інтервалами.
• Шлуночкова тахікардія (ШТ) без пульсу характеризується деполяризацією кардіоміоцитів шлуночків із високою частотою. На ЕКГ відсутні зубці Р і широкі QRS-комплекси (рис. 1).

Рис. 1. Шлуночкова тахікардія без пульсу

 

Рис. 1. Шлуночкова тахікардія без пульсу

Фібриляція шлуночків (ФШ) характеризується хаотичними асинхронними скороченнями кардіо­міоцитів із наявністю на ЕКГ нерегулярних, з частотою 400-600 на хвилину, низько-, середньо- або великоамплітудних коливань (рис. 2).

Рис. 2. Фібриляція шлуночків (крупнохвильова та дрібнохвильова)

 

Рис. 2. Фібриляція шлуночків (крупнохвильова та дрібнохвильова)

• Асистолія – відсутність як механічної, так і електричної діяльності серця з ізолінією на ЕКГ (рис. 3).

Рис. 3. Асистолія

 

Рис. 3. Асистолія

Фібриляція шлуночків – хаотичне асинхронне збудження окремих м’язових волокон або невеликих груп волокон із зупинкою серця і припиненням кровообігу. В основі ФШ лежить циркуляція збудження в множинних, десинхронізованих петлях microre-entry, утворення яких пов’язане з нерівномірністю і неповнотою реполяризації у різних ділянках міокарда, дисперсією рефрактерності та уповільненням провідності [4].

С. Wiggers визначає чотири стадії розвитку ФШ.

1. Стадія тріпотіння шлуночків – продовжується близько 2 секунд, при ній ще відбуваються координовані скорочення шлуночків, а на ЕКГ реєструються високоамплітудні ритмічні хвилі з частотою 250-300 на хвилину.

2. Судомна стадія – триває до 1 хвилини, при ній відбуваються хаотичні некоординовані скорочення окремих ділянок міокарда з проявом на ЕКГ високоамплітудних нерегулярних хвиль з частотою близько 600 на хвилину.

3. Стадія мерехтіння шлуночків – триває до 3 хвилин, коли безладне збудження окремих груп кардіоміоцитів виявляється на ЕКГ хаотичними низько амплітудними хвилями з частотою більше 1000 на хвилину.

4. Атонічна стадія – затухає збудження окремих ділянок міокарда, на ЕКГ в цей час наростає тривалість і знижується амплітуда хвиль при їх частоті менше 400 на хвилину [5].

Фібриляція шлуночків завжди настає раптово. Через 15-20 секунд від її початку хворий непритомніє, через 40-50 секунд розвиваються характерні судоми, починають розширюватися зіниці, дихання поступово уповільнюється і припиняється на другій хвилині клінічної смерті.

При ФШ невідкладна допомога повинна включати негайне проведення дефібриляції. У разі неможливості негайної дефібриляції слід однократно завдати удар кулаком в ділянці серця («прекардіальний удар»), що інколи припиняє ФШ. За сучасними уявленнями, застосування «прекардіального удару» показано в перші 10 секунд від початку ФШ. В інших ситуаціях він є малоефективним. Якщо відновити серцевий ритм не вдалося, то необхідно відразу почати серцево-легеневу реанімацію (СЛР).

Наступні обов’язкові заходи:

• катетеризація центральної або периферичної вени;
• адреналін по 1 мг кожні 3-5 хвилин протягом проведення СЛР;
• дефібриляція послідовно з наростаючою потужністю – 200, а потім – 360 Дж;
• масаж серця та штучна вентиляція легень, дефібриляція 360 Дж;
• послідовне введення препаратів комплексу реанімації (за схемою САВ) [6].

Рівень успішності зовнішньої кардіоверсії коливається від 65 до 90%. Ризик електричної кардіоверсії нижчий за ризик медикаментозної кардіоверсії. Ускладнення досить рідкі, але трапляються. Основні ускладнення зовнішньої кардіоверсії: системна емболія, шлуночкові аритмії, синусова брадикардія, гіпотензія, набряк легень, елевація сегмента ST [2]. Відновлення синусового ритму може розкрити наявний синдром слабкості синусового вузла або атріовентрикулярну блокаду, тому при виконанні кардіоверсії треба бути готовим до проведення тимчасової електрокардіостимуляції.

Після відновлення серцевого ритму всі хворі, що перенесли ФШ, потребують постійного візуального спостереження, моніторування ЕКГ, оксигенотерапії, профілактики повторних епізодів раптової смерті [3].

Після тривалої або багатократної фібриляції шлуночків показані контроль і корекція кислотно-основного стану, введення антигіпоксантів. Проводять також подальше обстеження для уточнення ґенезу аритмії.

Шляхи введення лікарських препаратів

вверх

Рекомендуються два головні доступи для введення препаратів:

• внутрішньовенний – у центральні або периферичні вени. Оптимальним є введення у центральні вени – підключичну і внутрішню яремну, оскільки забезпечується доставка препарату в центральну циркуляцію. Для досягнення цього ж ефекту при введенні в периферичні вени препарати повинні бути розведені у 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або води для ін’єкцій;
• внутрішньокістковий – внутрішньокісткове введення лікарських препаратів забезпечує адекватну концентрацію їх у плазмі, яка за часом дорівнює такій, як при введенні препаратів у центральну вену. Використання механічних пристроїв для внутрішньокісткового введення лікарських препаратів забезпечує простоту та доступність цього способу.

Ендотрахеальний шлях введення лікарських препаратів при проведенні СЛР не рекомендується [6].

Фармакологічне забезпечення лікування шлуночкових порушень ритму

вверх

1. Адреналін – при ФШ/ШТ без пульсу вводиться 1 мг після третього неефективного розряду електричної дефібриляції, надалі при збереженні на ЕКГ ФШ – кожні 3-5 хвилин внутрішньовенно впродовж усього періоду СЛР.

2. Аміодарон – антиаритмічний препарат першої лінії при ФШ/ШТ без пульсу, рефрактерних до електроімпульсної терапії, вводиться після трьох неефективних розрядів у початковій дозі 300 мг (розведення у 20 мл 5% глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду), за необхідності вводити повторно по 150 мг. Надалі, після відновлення гемодинамічно ефективного ритму слід продовжити внутрішньовенне краплинне введення в дозі 900 мг протягом більше 24 годин. Остання вимога продиктована тим, що часто після першої ФШ протягом доби виникає повторна ФШ. Тому для її профілактики і рекомендують призначати постійне введення аміодарону протягом першої доби.

3. Лідокаїну хлорид як альтернатива за відсутності аміодарону – початкова доза 100 мг (1-1,5 мг/кг), у разі необхідності додаткове болюсне введення по 50 мг (при цьому загальна доза не повинна перевищувати 3 мг/кг протягом 1 години). Препарат не можна використовувати як доповнення до аміодарону.

Рутинне введення інших препаратів (наприклад, кальцію хлориду) при лікуванні ФШ не рекомендується. Бікарбонат натрію рекомендується вводити в дозі 50 ммоль (50 мл 8,4% розчину) у разі зупинки кровообігу, асоційованої з гіперкаліє­мією або передозуванням трициклічних антидепресантів.

Слід пам’ятати, що успішність терапії шлуночкових порушень серцевого ритму значною мірою залежить від ранньої ЕКГ-діагностики (електрокардіограф або монітор дефібрилятора) механізму зупинки кровообігу, оскільки це визначає подальшу тактику лікувальних заходів [1].

Дефібриляція

вверх

При виявленні на кардіомоніторі (дефібриляторі) ФШ/ШТ без пульсу необхідно негайно провести перший розряд дефібриляції. Після нанесення розряду не треба проводити оцінку ритму або наявності пульсу, а необхідно негайно почати проведення компресії грудної клітки та інші компоненти СЛР впродовж 2 хвилин. Причому між проведенням розряду дефібриляції та початком компресії грудної клітки затримка не повинна перевищувати 10 секунд.

По закінченню 2 хвилин необхідно оцінити ритм на кардіомоніторі: у разі відновлення синусового ритму оцінюють його гемодинамічну ефективність за наявністю пульсу на сонній та променевій артеріях. Оцінка ритму/пульсу не повинна перевищувати 10 секунд; у випадку збереження на ЕКГ ФШ/ШТ без пульсу треба нанести повторний розряд електричної дефібриляції та провести комплекс СЛР протягом 2 хвилин. При відновленні синусового ритму за даними ЕКГ, але відсутності пульсу слід продовжити компресію грудної клітки та інші компоненти СЛР протягом 2 хвилин із повторною оцінкою ритму/пульсу.

Рис. 4. Техніка проведення електричної дефібриляції за допомогою грудних електродів: А – неправильно накладені електроди: дуже близько один до одного, струм не повністю проходить через серце; Б – правильно розташовані електроди: більша відстань між електродами – більша частина струму проходить через серце; В – один електрод розташовують під правою ключицею по парастернальній лінії, інший – над верхівкою серця (нижче лівого соска), по серединно-пахвовій лінії

 

Рис. 4. Техніка проведення електричної дефібриляції за допомогою грудних електродів: А – неправильно накладені електроди: дуже близько один до одного, струм не повністю проходить через серце; Б – правильно розташовані електроди: більша відстань між електродами – більша частина струму проходить через серце; В – один електрод розташовують під правою ключицею по парастернальній лінії, інший – над верхівкою серця (нижче лівого соска), по серединно-пахвовій лінії

Важливим чинником, що впливає на ефективність дефібриляції, є правильне розташування електродів на грудній клітці. При передньо-перед­ньому розташуванні один електрод встановлюється біля правого краю грудини під ключицею, другий – латерально, біля лівого соска по середин­но-пахвовій лінії (рис. 4). При передньо-задньому розташуванні – один електрод встановлюється медіальніше лівого соска, інший – під лівою лопаткою. Якщо у пацієнта є імплантований кардіостимулятор, електроди дефібрилятора повинні знаходитися від нього на відстані близько 6-10 см.

При проведенні електричної дефібриляції обов’язковим є виконання таких умов:

• правильне розташування електродів;
• зусилля, що прикладається на електроди, має бути в межах 8 кг;
• використання прокладок, змочених гіпертонічним розчином, або спеціального (для дефібриляції) електропровідного гелю. У разі відсутності таких можливостей поверхню електроду слід просто змочити будь-яким струмопровідним розчином або водою. Неприпустимим є використання «сухих» електродів, оскільки це істотно знижує ефективність дефібриляції і викликає опіки;
• під час дефібриляції ніхто з учасників реанімації не повинен торкатися до хворого і/або його ліжка.

При ФШ/ШТ без пульсу 1 мг адреналіну та 300 мг аміодарону треба вводити внутрішньовенно тільки після третього неефективного розряду електричної дефібриляції, надалі, у разі збереження на ЕКГ ФШ, адреналін слід вводити кожні 3-5 хвилин внутрішньовенно впродовж усього періоду СЛР, аміодарон по 150 мг внутрішньовенно перед кожним черговим розрядом електричної дефібриляції.

Можливості інфузійної терапії

вверх

Лікар повинен пам’ятати, що шлуночкові порушення ритму не трапляються самі собою. Для виникнення ФШ або ШТ завжди є певні серйозні об’єк­тивні причини, і вони мають бути обов’яз­ко­во виявлені. Інакше не допоможуть ні блискуча техніка масажу серця, проведена за всіма канонами першокласної реанімації, ні потужна дефібриляція, ні точне дозування протиаритмічних засобів тощо. Наголошуємо на необхідності ретельного пошуку причини шлуночкових порушень ритму за алгоритмом «чотири Г – чотири Т» і відповідного швидкого проведення заходів із ліквідації причин зупинки кровообігу (рис. 5).

Рис. 5. Алгоритм «чотири Г – чотири Т»

 

Рис. 5. Алгоритм «чотири Г – чотири Т»

Тут нагадаємо про необхідність проведення інфузійної терапії деяких станів, що могли призвести до розвитку шлуночкових аритмій (таблиця). Без проведення такої інфузійної терапії ефективність лікування тяжких шлуночкових порушень ритму може дорівнювати нулю.

Список літератури

1. Владыка А.С., Суслов В.В., Тарабрин О.А. Инфузионная терапия при критических состояниях / Под ред. В.В. Суслова. – К.: Логос, 2010. – 274 с.

2. Интенсивная терапия. Национальное руководство. В 2 т. / Под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – Т. 1. – 960 с. (с. 130-132).

3. Кабачна А.В., Матюха Л.Ф., Шелкова Е.В. Інфузійні препарати в практиці роботи сімейного лікаря // Укр. хіміотерапевтич.журн. – 2012. – № 4 (27). – С. 190.

4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. – СПб., 2004. – 672 с.

5. Марино Пол Л. Интенсивная терапия / Пер. с англ. под ред. А.П. Зильбера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.

6. Шлапак І.П., Нетяженко В.З., Галушко О.А. Інфузійна терапія в практиці лікаря внутрішньої медицини. – К.: Логос, 2013. – 308 с.