Травма органів грудної клітки – пневмоторакс

Затверджено Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21.06.2016 р. № 612

Вступ

вверх

Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги (далі – УКПМД) «Травма органів грудної клітки – пневмоторакс» розроблений з урахуванням сучасних вимог доказової медицини з метою створення єдиної комплексної та ефективної системи надання екстреної медичної допомоги пацієнтам із травмою органів грудної клітки – пневмотораксом.

УКПМД розроблений на основі адаптованої настанови «Тактична екстрена медична допомога», яка ґрунтується на принципах доказової медицини з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій, відображених у клінічних настановах – третинних джерелах, а саме:

1. «Tactical Emergency casualty care (TECC): guide­lines for the provision of prehospital trauma care in high threat environments» 2015 року

2. «Efficacy of Prehospital Application of Tourni­quets and Hemostatic Dressings To Control Traumatic External Hemorrhage» 2014 року.

Ознайомитися з адаптованою клінічною настановою можна за посиланням http://www.dec.gov.ua/mtd/reestr.html.

І. Паспортна частина

вверх

1.1. Діагноз:

вверх

Травма органів грудної клітки – пневмоторакс

1.2. Коди за МКХ-10:

вверх

J.93 Пневмоторакс

J.93.0 Спонтанно напружений пневмоторакс

J.93.1 Інші форми спонтанного пневмотораксу

J.93.8 Інші види пневмотораксу

J.93.9 Пневмоторакс, неуточнений

1.3. Протокол призначений

вверх

для медичних працівників бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, медичних працівників бригад екстреної (швидкої) медичної допомоги станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, медичних працівників оперативно-диспетчерських служб центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, медичних працівників відділень екстреної (невідкладної) медичної допомоги.

1.4. Мета протоколу:

вверх

організація надання екстреної медичної допомоги пацієнтам із травмами грудної клітки, що ускладнені пневмотораксом, на догоспітальному етапі, в тому числі під час ведення бойових дій, проведення антитерористичної операції та у разі техногенних або природних катастроф.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

вверх

Порушення прохідності дихальних шляхів та функ­ції дихання є другою за частотою причиною смерті у поранених після кровотечі. Відповідно до принципів та положень концепції тактичної медицини пріоритетами на догоспітальному етапі є: відновлення та підтримання прохідності дихальних шляхів; лікування напруженого пневмотораксу та відкритих ран грудної клітки; забезпечення, за необхідності, достатньої вентиляції/оксигенації.

Кількість поранених із травмами грудей становить від 8 до 12% серед усіх постраждалих, які надходять на етапі медичної евакуації. До бойових пошкоджень грудей відносяться вогнепальні, невогнепальні та закриті ушкодження. Поранення і закриті травми можуть супроводжуватися переломом ребер, пошкодженням органів грудної клітки, можуть бути проникаючими в плевральну порожнину, ускладненими пневмотораксом, гемотораксом і гемопневмотораксом.

Напружений пневмоторакс при вогнепальних та вибухових травмах є однією з провідних причин превентивних смертей у постраждалих. При належному навчанні напружений пневмоторакс швидко діагностується та лікується шляхом виконання пункції плевральної порожнини. Цю маніпуляцію може виконувати навіть не медичний працівник.

Отже, розробка Уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги пацієнтам із травмами грудної клітки, що ускладнені пневмотораксом, є актуальним завданням, яке має виконуватись у рамках мультидисциплінарної програми надання медичної допомоги та здійснюватися на основі доказів ефективності втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її надання.

ІI. Загальна частина

вверх

Особливостями нового протоколу є принципові зміни в організації надання екстреної медичної допомоги пацієнтам із пневмотораксом та відкритими ранами грудної клітки. Даний протокол може бути використаний як лікарем, так і фельд­шером (медичною сестрою) бригади швидкої медичної допомоги, а також медичним персоналом закладів охорони здоров’я (ЗОЗ).

Основною метою цього УКПМД є створення, ґрунтуючись на сучасних принципах та елементах доказової медицини, прийнятих у провідних країнах світу, ефективної системи надання екстреної медичної допомоги пацієнтам із пневмотораксом та відкритими ранами грудної клітки, які отримали поранення при надзвичайних ситуаціях. Важливим елементом протоколу є визначення послідовності та об’єму надання екстреної медичної допомоги залежно від наявності прямої загрози життю як пацієнту, так і медичному персоналу бригади ЕМД, а саме: допомога в умовах прямої загрози; допомога в умовах непрямої загрози; евакуація. Положення протоколу враховують особливості надання допомоги при вогнепальних пораненнях та травмах внаслідок вибуху.

Вперше обґрунтування та положення цього УКПМД побудовані на доказах (evidence-based medicine) і мають конкретні посилання на джерела доказової медицини – клінічні настанови – третинні джерела, які створювалися на основі даних клінічних досліджень, мета-аналізів, систематизованих оглядів літератури.

УКПМД був розроблений мультидисциплінарною робочою групою, яка включала представників різних медичних спеціальностей (лікарів-хірургів, лікарів із медицини невідкладних станів, лікарів-анестезіологів та ін.).

ІІІ. Основна частина

вверх

Екстрена медична допомога

вверх

Організація та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі

вверх

1. Догоспітальний етап включає надання домедичної та екстреної медичної допомоги пацієнтам із пневмотораксом та відкритими ранами грудної клітки від моменту виявлення пацієнта або звернення абонентів за медичною допомогою до моменту госпіталізації.

2. Надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється бригадами екстреної (швидкої) медичної допомоги центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, станцій екстреної (швидкої) медичної допомоги, лікарями відділень екстреної (швидкої) медичної допомоги багатопрофільних лікарень, які входять у систему екстреної медичної допомоги.

3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам із пневмотораксом та відкритими ранами грудної клітки у перші хвилини від отримання травми.

4. Пацієнтам із пневмотораксом та відкритими ранами грудної клітки необхідно забезпечити термінову госпіталізацію, у першу чергу в центри (відділення), де можливе проведення висококваліфікованого хірургічного лікування.

5. Швидка діагностика ознак травми грудної клітки з розвитком напруженого пневмотораксу на догоспітальному етапі скорочує час початку надання допомоги і зменшує ризик зупинки серця та виникнення інших загрозливих для життя станів.

6. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам із діагнозом «травма органів грудної клітки – пневмоторакс» у кожному ЗОЗ доцільно розробити та впровадити локальний протокол медичної допомоги (ЛПМД), в якому визначені клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, що надають екстрену, первинну та вторинну медичну допомогу, визначається наказом територіального органу з питань охорони здоров’я.

7. Локальний протокол медичної допомоги повинен бути доведений до кожного, хто бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам із пневмотораксом та відкритими ранами грудної клітки на догоспітальному етапі.

3.1. Для диспетчера оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф

вверх

Положення протоколу

1. Прийом виклику диспетчером оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф здійснюється за єдиним телефонним номером виклику екстреної медичної допомоги «103» або за єдиним телефонним номером виклику екстреної допомоги «112».

2. Диспетчер оперативно-диспетчерської служби центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф повинен прийняти виклик відповідно до затвердженого алгоритму та направити бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги до пацієнта з травмою грудної клітки та розвитком пневмотораксу.

Необхідні дії

1. Поради абоненту, який зателефонував у оперативно-диспетчерську службу центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф: впевнитися у власній безпеці та оцінити ситуацію.

1.1. У випадку, коли місце події безпечне:

1.1.1. за наявності обов’язково одягнути латексні рукавички та захисні окуляри з метою попередження потрапляння крові на слизові оболонки та шкіру;

1.1.2. за наявності ознак проникаючої рани грудної клітки притиснути рану рукою;

1.1.3. перевірити свідомість пацієнта окликом і/чи легким струшуванням за плечі;

1.1.4. покликати на допомогу оточуючих;

1.1.5. якщо пацієнт у свідомості, слід допомогти йому прийняти максимально зручне положення, яке полегшить дихання;

1.1.6. за наявності у пацієнта чи свідка необхідного оснащення слід накласти на рану оклюзійну пов’язку;

1.1.7. у випадку, якщо після накладання оклюзійної пов’язки стан пацієнта погіршився, слід відклеїти один із країв пов’язки або, якщо це неможливо, зняти її повністю;

1.1.8. у випадку, якщо свідок має необхідне оснащення та проходив навчання на спеціалізованих курсах, йому слід рекомендувати проведення пункції плевральної порожнини, однак тільки у випадках наявності чітких ознак розвитку напруженого пневмотораксу у пацієнта;

1.1.9. якщо пацієнт без свідомості та ознак життя, слід рекомендувати проведення серцево-легеневої реанімації (СЛР);

1.1.10. якщо пацієнт без свідомості та ознак життя, свідок має необхідне оснащення та проходив навчання на спеціалізованих курсах, йому слід рекомендувати виконати двобічну плевральну пункцію перед початком проведення СЛР;

1.1.11. якщо пацієнт без свідомості та з присутніми ознаками життя, слід дотримуватися положень, викладених у пунктах 1.1.6.-1.1.8 цього розділу;

1.1.12. слід рекомендувати не залишати пацієнта без нагляду до приїзду бригади ЕМД.

1.2. У випадку, коли місце події небезпечне:

1.2.1. знайти укриття та надати поради дистанційно;

1.2.2. з метою перевірки свідомості у па­цієн­та задати питання, яке потребує відповіді;

1.2.2. при відповіді на запитання порадити пацієнту самостійно здійснити прямий тиск на рану;

1.2.3. за можливості, запропонувати пацієнту переміститись у безпечне місце;

1.2.4. слід підтримувати контакт із пацієнтом до прибуття служб порятунку і/або бригади ЕМД;

1.2.5. у випадку, коли місце події стане безпечним, слід надавати допомогу пацієнту відповідно до рекомендацій, передбачених пунктом 1.1 цього розділу.

2. Після реєстрації виклику диспетчер терміново направляє бригаду ЕМД на автомобілі класу В на місце події (при відсутності автомобіля класу В на місце події направляється автомобіль класу С) із вказівкою про можливу наявність рани грудної клітки; диспетчеру також слід надати інформацію про наявну безпеку на місці події.

3.2. Для бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

вверх

1. Норматив прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на місце події

• відповідно до визначеного нормативу.

2. Діагностика

Положення протоколу

Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта фіксується у карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о).

Обґрунтування

Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів із травмою грудної клітки та розвитком пневмотораксу у спеціалізовані ЗОЗ із метою проведення якісного хірургічного лікування зменшують смертність та інвалідність внаслідок цього ураження, покращують результати лікування.

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

1. Збір анамнезу

1.1. Встановити точний час отримання травми.

1.2. Встановити можливий механізм травми.

1.3. Встановити, чи надавалася домедична допомога (само- або взаємодопомога).

1.4. Збір анамнезу життя слід проводити за схемою AMPLE (додаток 1) після первинного обстеження та усунення всіх загрозливих для життя станів.

2. Проведення огляду та фізичного обстеження

2.1. Первинний огляд та оцінка загрозливих для життя станів проводяться за алгоритмом MARCH (додаток 2).

2.2. Виявлення ознак зупинки кровообігу повинно проводитися за системою Circulation, Airway, Breathing (САВ).

2.3. Оцінка загального стану та життєво важливих функцій – свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом АВСDE (додаток 3) проводиться після усунення загрозливих для життя станів.

3. Проведення інструментального обстеження

Обов’язкові:

3.1. Аускультація грудної клітки.

3.2. Перкусія грудної клітки.

3.3. Визначення рівня артеріального тиску.

3.4. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95% і вище).

Бажані:

3.5. Капнографія при інтубації трахеї.

3.6. 12-канальна електрокардіографія (ЕКГ).

3. Лікувальна тактика

Необхідні дії бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги на догоспітальному етапі (додатки 4 та 5)

Обов’язкові:

1. Перед наданням екстреної медичної допомоги необхідно впевнитись у відсутності загроз для бригади ЕМД та пацієнта.

2. Провести обстеження відповідно до протоколу MARCH (додаток 2).

3. При підтвердженні напруженого пневмотораксу слід виконати плевральну пункцію на стороні пошкодження.

4. При наявності відкритого проникаючого поранення слід накласти оклюзійну пов’язку на всі рани (вхідний та вихідний отвори).

5. У випадку, коли при накладанні оклюзійної пов’язки розвивається напружений пневмоторакс, слід виконати заходи з його усунення.

6. За відсутності загрозливих для життя станів провести повний огляд пацієнта за алгоритмом АВСDE, дати кисень, забезпечити внутрішньовенний (в/в) чи внутрішньокістковий (в/к) доступ.

7. За відсутності у пораненого життєвих ознак прийняти рішення щодо проведення СЛР: компресії грудної клітки і штучне дихання у співвідношенні 30 : 2, починаючи саме з компресій, паралельно накласти електроди електрокардіографа чи ложки дефібрилятора.

Якщо дефібрилятор автоматичний – проводити компресії грудної клітки під час накладання електродів.

Якщо дефібрилятор ложковий і зареєстровано фібриляцію шлуночків / шлуночкову тахікардію без пульсу – проводити компресії грудної клітки під час набору заряду дефібрилятором. Керівник бригади віддає команду не чіпати пацієнта і проводить дефібриляцію.

За наявності підтвердженої асистолії чи безпульсової активності серця дефібриляція не проводиться, продовжують виконання основних елементів СЛР.

Перед проведенням СЛР слід виконати двобічну пункцію плевральної порожнини.

Рішення щодо проведення реанімаційних заходів приймає керівник бригади, ґрунтуючись на тяжкості травми, механізмі травми, ситуації на місці події.

8. Забезпечити прохідність дихальних шляхів за допомогою інтубації ендотрахеальною трубкою чи надгортанними повітроводними засобами (ларингеальною маскою, ларингеальною трубкою, комбітьюбом чи носоглотковими повітроводами) з мануальною фіксацією закинутої голови і шиї.

9. Дати зволожений кисень у максимально доступній концентрації об’ємом 10-15 л/хв чи до досягнення показників пульсоксиметрії 95% і вище.

10. Дати лікарські засоби:

• пероральний антибіотик широкого спектра дії, затверджений локальним протоколом, – за умови, що пацієнт може ковтати;
• антибіотик широкого спектра дії для в/в введення, затверджений локальним протоколом, – за умови, що пацієнт не може прийняти антибіотики перорально;
• кислота транексамова в/в – при наявності показань (додаток 8);
• інфузійна терапія (додаток 6) болюсно – при ознаках гіповолемічного шоку – розчинами, що затверджені локальним протоколом. Інфузійна терапія не повинна затримувати час госпіталізації пацієнта, який перебуває у критичному стані;
• знеболення – враховуючи стан пацієнта та інтенсивність болю (додаток 7).

Протипоказані та нерекомендовані втручання у пацієнтів із пневмотораксом

1. Не рекомендується забезпечення прохідності дихальних шляхів за допомогою встановлення ротоглоткового повітроводу.

2. Не рекомендується введення транексамової кислоти у випадку, якщо з моменту поранення пройшло більше 3 годин.

3. Не рекомендується ендотрахеальне введення лікарських засобів.

4. Не рекомендується проведення інфузійної терапії у великих об’ємах, що зумовить у пацієнта підвищення АТ вище 90 мм рт. ст.

4. Госпіталізація

Термінова госпіталізація пацієнта здійснюється у визначені ЗОЗ, що надають вторинну медичну допомогу.

Необхідні дії керівника бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги

1. Всі пацієнти з травмою грудної клітки/пневмотораксом, незалежно від статі, віку та інших факторів, підлягають терміновій госпіталізації. Пріоритетним завданням бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги є транспортування пацієнтів у центр (відділення), де можливе проведення хірургічного втручання.

2. Під час транспортування необхідно забезпечити моніторинг стану пацієнта, проведення лікувальних заходів та готовність до проведення реанімаційних заходів.

3. Територіальним органом з питань охорони здоров’я обов’язково повинен бути розроблений та затверджений наказом локальний протокол (відповідного рівня), який забезпечує організацію надання допомоги пацієнтам із пневмотораксом та відкритими ранами грудної клітки і взаємодію між ЗОЗ.

ІV. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

вверх

На момент затвердження цього Уніфікованого клінічного протоколу використовуються засоби матеріально-технічного забезпечення, дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі – ЛПМД (КМП)) необхідно перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛПМД (КМП), та відповідність призначення кожного з лікарських засобів Інструкції для медичного застосування лікарського засобу, затвердженої МОЗ України. Державний реєстр лікарських засобів України розміщений на сайті http://www.drlz.kiev.ua/.

4.1. Кадрові ресурси

вверх

Лікарі станцій (відділень) швидкої медичної допомоги, фельдшери (медичні сестри) станцій (відділень) швидкої медичної допомоги.

4.2. Матеріально-технічне забезпечення

вверх

Оснащення: обладнання для транспортування та іммобілізації, діагностичне устаткування, устаткування респіраційне/вентиляційне, устаткування для інфузій, перев’язувальні матеріали (засоби перев’язувальні гемостатичні стерильні, інші засоби перев’язувальні). Інше – відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення):

1. Антибактеріальні засоби широкого спектра дії, затверджені ЛПМД з урахуванням чутливості місцевої мікрофлори.

2. Гемостатичні засоби: кислота транексамова.

3. Лікарські засоби різних фармакотерапевтичних груп для знеболення: кетамін, лідокаїн, морфін, мелоксикам, парацетамол.

4. Кровозамінники та перфузійні розчини: гідроксиетилкрохмаль (6% розчин); натрію хлорид (0,9% розчин), натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлорид (розчин Рінгера); натрію хлорид + калію хлорид + кальцію хлорид + натрію лактат (розчин Рінгера лактат).

5. Протиблювотні засоби: ондансетрон.

VIIІ. Додатки

вверх

до Уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги «Травма органів грудної клітки – пневмоторакс»

Додаток 1

вверх

Збір анамнезу життя постраждалого за схемою AMPLE

Алергія – Allergy. Зібрати загальний алергологічний анамнез та з’ясувати, чи є алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

Медикаменти – Medication currently used. З’ясувати, які лікарські засоби постраждалий прийняв до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги, особливо слід звернути увагу на знеболюючі препарати та препарати, які впливають на згортальну систему крові.

Вагітність, попередні захворювання – Pregnancy / Past history. Якщо постраждала – жінка, з’ясувати, чи вона не є вагітною. Виявити в анамнезі інші супутні захворювання та травми. Встановити, які хвороби були у постраждалого, особливо інфекційного характеру, що можуть передаватися при контакті з біологічними рідинами.

Останній прийом їжі – Last Meal. З’ясувати, коли був останній прийом їжі, чи не вживав постраждалий алкоголь.

Механізм травми – Environment / Event. Встановити точний час та механізм отримання травми, а також умови навколишнього середовища, і чи не піддавався постраждалий дії екстремальних температурних чинників та/або шкідливих хімічних речовин.

Додаток 2

вверх

Оцінка стану постраждалого за алгоритмом MARCH

1. М – Massive Bleeding, масивна кровотеча

1.1. Визначте наявність масивної кровотечі. Найпростішими та характерними ознаками масивної кровотечі з ран кінцівок є пульсуючий характер витікання крові (візуальний або при пальпації) і/або калюжа крові, що швидко збільшується на поверхні, на якій знаходиться постраждалий, і/або інтенсивне просякання одягу кров’ю в ділянці рани.

1.2. Проведіть огляд постраждалого на предмет видимої зовнішньої кровотечі з інших місць та виконайте дії щодо її зупинки.

1.3. Накладіть джгута якомога швидше та щільніше. Місце накладання джгута має бути на 5-7 см вище джерела масивної кровотечі. Якщо неможливо швидко визначитись із місцем витікання крові, накладіть джгута якомога вище прямо поверх одежі. Переконайтесь у відсутності подальшої кровотечі та дистального пульсу на ураженій кінцівці. Надпишіть час накладання джгута на всіх його сторонах незмивним маркером.

1.4. Якщо з анатомічних причин накласти джгут неможливо, виконайте прямий тиск на рану з її подальшим тугим тампонуванням засобами перев’язувальними гемо­статичними стерильними або звичайним стерильним перев’язувальним матеріалом. Продовжуйте прямий тиск на рану поверх тампонади протягом щонайменше 3 хвилини. Якщо цього недостатньо, використайте другий бинт з контактним гемостатиком. Після виконання маніпуляції переконайтесь у відсутності кровотечі та накладіть поверх рани компресійну пов’язку. Обов’язковим є контроль наявності дистального пульсу на ураженій кінцівці.

1.5. У разі масивної кровотечі з місць відгалуження крупних артерій (вузлові кровотечі) рекомендовано використовувати спеціальні пристрої типу «junctional tourniquet» або турнікети із тиском на черевний відділ аорти при надвисокій ампутації нижніх кінцівок.

2. А – Airway, дихальні шляхи

2.1. Оцініть прохідність верхніх дихальних шляхів у постраждалого.

2.2. У випадку непрохідності дихальних шляхів або загрози її виникнення слід використати таке:

• висування нижньої щелепи;
• назофарингеальний повітропровід;
• дозволити постраждалому зайняти будь-яку зручну позицію для кращого забезпечення прохідності дихальних шляхів, в т. ч. положення сидячи;
• при відсутності свідомості – стабільне положення на боку;
• якщо попередні дії безрезультатні – крикотиреотомія (з анестезією лідокаїном, якщо хворий у свідомості).

Перелік вищезазначених методів не є обов’яз­ковим для послідовності виконання, вони можуть здійснюватися в будь-якому порядку залежно від наявної травми та стану постраждалого.

Особливу увагу щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів слід звернути у постраждалих, які перебували у будинках або автомобілях, що горіли, оскільки у них є значний ризик роз­витку набряку верхніх дихальних шляхів внаслідок опіку.

3. R – Respiration, дихання

Якщо у постраждалого прогресуюче порушення дихання, поранення грудей або є підозра на закрите пошкодження порожнин тіла, потрібно припускати розвиток напруженого пневмотораксу і виконати плевральну декомпресію у другому міжреберному проміжку за допомогою голки або катетера 14G довжиною не менше 8 см. Переконайтеся, що точка введення голки знаходиться латеральніше від серединноключичної лінії і голка не спрямована в бік серця. Прийнятна альтернативна точка введення голки – у 4-5-му міжреберному проміжку попереду від середньої пахвової лінії.

Всі відкриті рани грудної порожнини та/або рани, що всмоктують повітря, слід негайно герметизувати спеціальною наклейкою з клапаном. Якщо наклейка з клапаном відсутня, використовуйте спеціальну наклейку без клапана. Слідкуйте за потерпілим на предмет розвитку напруженого пневмотораксу. Якщо у потерпілого наростає гіпоксія, прогресує порушення дихання або розвиваються гіпотензія і напружений пневмоторакс, слід підняти або повністю видалити наклейку або ввести декомпресійну голку.

4. С – Circulation, кровообіг

Визначте ознаки гіповолемічного шоку. Найпростішими методами швидкого визначення гіповолемічного шоку є констатація відсутності пульсу на променевій артерії і/або погіршення свідомості при відсутності черепно-мозкової травми (ЧМТ).

Якщо постраждалий у стані шоку, необхідно:

• ввести препарати гідроксиетилкрохмалю, якщо вони доступні;
• ввести інші розчини електролітів, якщо вони доступні;
• проводити огляд постраждалого після кожного введення 500 мл розчинів;
• продовжувати інфузійну ресусцитацію до появи відчутної пульсації на променевій артерії, покращення стану свідомості або підвищення систолічного АТ до 80-90 мм рт. ст.;
• припинити введення рідини, коли один або більше з вищевказаних пунктів буде досягнуто.

Слід розглянути введення транексамової кислоти.

Якщо у пораненого порушений психічний статус внаслідок травматичного ураження головного мозку та слабкий або відсутній периферичний пульс, проведіть інтенсивну терапію до відновлення сильного променевого пульсу. Якщо доступний моніторинг АТ, необхідно підтримувати систолічний АТ на рівні не менше 90 мм рт. ст.

5. H – Head injury / Hypothermia, черепно-мозкова травма / гіпотермія

При ЧМТ слід проводити інфузійну терапію, достатню для підняття АТ не менше 90 мм рт. ст. Також у всіх постраждалих повинно бути попереджено розвиток гіпотермії за допомогою табельних або підручних засобів.

Постраждалим із середньотяжкою/тяжкою ЧМТ, за можливості, необхідно проводити інгаляцію киснем для підтримки рівня сатурації > 90%.

Додаток 3

вверх

Оцінка стану постраждалого за алгоритмом АВСDE

1. А – Airway, прохідність дихальних шляхів

1.1. Визначте симптоми непрохідності дихальних шляхів: порушення прохідності дихальних шляхів сприяє виникненню парадоксального дихання та участі у диханні додаткових дихальних м’язів; центральний ціаноз є пізнім симптомом непрохідності дихальних шляхів; у пацієнтів, які перебувають у критичному стані, порушення свідомості часто спричиняє порушення прохідності дихальних шляхів (западання язика, м’якого піднебіння).

1.2. Найкращим способом відновлення прохідності дихальних шляхів у цивільних умовах у постраждалих із порушеною свідомістю та/або обструкцією є інтубація трахеї. Ротоглотковий або назофарингеальний повітровід є лише тимчасовим засобом підтримання прохідності дихальних шляхів під час підготовки до виконання інтубації трахеї. У разі складної інтубації можуть бути використані альтернативні надгортанні повітроводи. При неможливості інтубації трахеї, масивній травмі кісток обличчя, прогресуючій обструкції дихальних шляхів необхідне виконання екстреної крикотиреотомії.

1.3. Кисень у високій концентрації: за допомогою маски з резервуаром; переконайтесь, що подача кисню достатня (10-15 л/хв).

2. В – Breathing, дихання

Під час оцінки дихання важливо визначити та лікувати стани, які є безпосередньою загрозою для життя, – тяжкий напад астми, набряк легень, напружений пневмоторакс, гемоторакс.

2.1. Визначте симптоми, які можуть свідчити про порушення дихання: надмірна пітливість, центральний ціаноз, робота додаткових м’язів або черевний тип дихання.

2.2. Визначте частоту дихання – в нормі це 12-20 вдихів за 1 хвилину.

2.3. Оцініть спосіб дихання, глибину вдихів та перевірте, чи рухи грудної клітки симетричні.

2.4. Зверніть увагу на надмірне наповнення шийних вен (наприклад, при тяжкій астмі або напруженому пневмотораксі), наявність та прохідність плеврального дренажу та інше.

2.5. Проведіть аускультацію та перкусію легень.

2.6. Визначте положення трахеї – її зміщення може свідчити про напружений пневмоторакс, фіброз легень або наявність рідини у плевральній порожнині.

3. С – Circulation, кровообіг

3.1. Оцініть колір шкіри на відкритих частинах (кисті): синя, рожева, бліда або мармурова.

3.2. Оцініть температуру кінцівок: холодні чи теплі.

3.3. Оцініть капілярне наповнення – в нормі до 2 секунд. Збільшене капілярне наповнен­ня може вказувати на знижену периферійну перфузію.

3.4. Оцініть наповнення вен – можуть бути помірно наповнені або запалі при гіповолемії.

3.5. Визначте частоту серцевих скорочень. Знайдіть периферійний пульс та пульс на великій артерії, оцініть його наявність, частоту, якість, регулярність та симетричність.

3.6. Виміряйте артеріальний тиск.

3.7. Вислухайте тони серця.

3.8. Зверніть увагу на інші симптоми, які свідчили б про зниження викиду серця, такі як порушення свідомості, олігурія (об’єм сечі < 0,5 мл/кг за годину).

4. D – Disability, порушення стану свідомості

Найчастіше причинами порушень стану свідомості є тяжка гіпоксія, гіперкапнія, ішемія мозку або застосування лікарських засобів із седативним ефектом та наркотичних анальгетиків.

4.1. Оцініть зіниці (діаметр, симетричність та реакцію на світло).

4.2. Швидко оцініть стан свідомості пацієнта за шкалою AVPU: Alert (орієнтується), Voice (реагує на голос), Pain (реагує на біль), Unresponsive (не реагує на жодні подразники). Можна застосувати також шкалу Глазго (Glasgow Coma Scale).

4.3. Визначте рівень глюкози у крові, щоб виключити гіпоглікемію. Якщо рівень глюкози нижче 3 ммоль/л, забезпечте введення в/в 50,0 мл 20% розчину глюкози.

5. Е – Exposure, додаткова інформація

5.1. Зберіть детальний анамнез у пацієнта, його рідних, друзів.

5.2. Ознайомтеся з медичною документацією пацієнта: перевірте показники життєвих параметрів та їх зміни у динаміці; уточніть, які лікарські засоби пацієнтові призначені та які він приймає.

Додаток 4

вверх

Закрита травма грудної клітки

Додаток 5

вверх

Проникаюча травма грудної клітки

Додаток 6

вверх

Інфузійна терапія геморагічного шоку

Додаток 7

вверх

Знеболення пацієнтів

Додаток 8

вверх

Введення пацієнту транексамової кислоти