Анафілактичний шок

Хворий у стані шоку являє собою найбільш серйозне страждання.
Е. Норман

Анафілактична реакція – це взаємодія антигену з антитілом, яка зумовлює вивільнення вазоактивних речовин з опасистих клітин і базофільних гранулоцитів. Біологічно активними ендогенними речовинами, які викликають анафілактичні реакції (у тому числі й анафілактичний шок), є: гістамін, серотонін, фактори хемотаксису еозинофілів і нейтрофілів, гепарин, протеолітичні ферменти, калі­креїн, фактор активації тромбоцитів, простагландин D2, лейкотрієни С4, D4, E4 (належать до повільно реагуючої субстанції, яка зумовлює формування бронхоспастичного компоненту), інтерлейкіни – 1, 2, 3, 4, 5, 6; фактор некрозу пухлини – альфа, ендотелін, гранулоцит-макрофагальний колоніє­стимулюючий фактор.

Анафілактична реакція виникає у разі повторного контакту специфічного антигену зі сенсибілізованими клітинами, які містять на своїй поверхні специфічні антитіла – імуноглобуліни Е, G, M (Ig E, Ig G, Ig M) [1]. Найтяжчими проявами анафілактичної реакції є артеріальна гіпотензія (шок) та порушення прохідності дихальних шляхів внаслідок набряку слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, бронхоспазму або ларинго­спазму. Поява великої кількості нових фармакологічних препаратів, широке застосування синтетики в побуті і на виробництві створюють той несприятливий фон, на якому відбувається алергізація. Найчастіше анафілактичний шок розвивається після введення таких лікувальних препаратів:

• антибіотиків (частіше беталактамів, стрептоміцину, ванкоміцину),
• етамбутолу,
• нітрофурантоїну,
• сульфаніламідів,
• анальгетиків,
• вітамінів,
• рентгеноконтрастних речовин,
• анестетиків.

Окрім вище перерахованих медикаментів, факторами, які викликають анафілактичні реакції, є алергени білкової природи, а саме: ферменти – хімопапаїн, стрептокіназа, L-аспарагіназа; харчові продукти – білок яєць, молоко, горіхи; сироватки – правцевий анатоксин, антитимоцитарний глобулін, протизміїна сироватка; гормони – інсулін, адренокортикотропний гормон, тиреоїдстимулюючий гормон, прогестерон, кальцитонін; протигрипозна вакцина, гепарин, протамін сульфат, латекс, тіобарбітурати, сукцинілхолін, сім’яна рідина, етилен оксид [2].

Зниження артеріального тиску (АТ) до шокових величин може відбуватись і в результаті анафілактоїдної реакції, яка подібна до анафілактичної. На відміну від анафілактичної, під час анафілактоїдної реакції вивільнення гістаміну та інших вазоактивних речовин з опасистих клітин або базофільних гранулоцитів відбувається внаслідок імунонеспецифічних впливів (отрута бджіл, змій, комах).

Анафілактичний шок – це гостре порушення розподілу об’єму крові (дистрибутивний шок), яке викликається як IgE-залежними першого типу алергічними класичними анафілактичними реакціями негайного типу, так і IgE-незалежними анафілактоїдними реакціями гіперчутливості негайного типу. У таких випадках вивільнення медіаторів із нейтрофільних і базофільних гранулоцитів може ініціюватися різними фізичними (наприклад, охолодження), осмотичними (наприклад, контрастна речовина) або хімічними (наприклад, опіати) стимулами незалежно від реакції антиген-антитіло. Ці анафілактоїдні реакції виникають без попередньої сенсибілізації.

IgE-залежні анафілактичні реакції і IgE-не­залежні анафілактоїдні реакції клінічно можуть не відрізнятися.

Класична анафілаксія – це негайна імунна реакція першого типу, яка виникає після повторного контакту з алергеном сенсибілізованого організму (як правило, через кілька тижнів після першого контакту). Більшість антигенів, які зумовлюють класичну анафілактичну реакцію, – це бівалентні протеїни з молекулярною масою від 10 000 до 70 000 дальтон. Алерген-специфічні IgE-антитіла, які синтезуються і виділяються плазматичними клітинами після першого контакту з алергеном, зворотно зв’язані з Fc-частиною молекули імуноглобуліну на високоафінних рецепторах нейтрофільних і базофільних гранулоцитів. Місце зв’язку з антигеном молекули IgE (Fab-частина) звернене до внутрішньоклітинного простору. Бівалентні специфічні антигени можуть зв’язати дві клітинні частини молекули IgE, що запускає вивільнення медіаторів (перш за все, гістаміну) із внутрішньоклітинних гранул цих клітин, а також швидкий синтез речовин-попередників (наприклад, лейкотрієнів С4, E4, D4) із фосфоліпідів клітинних мембран. Ці первинні медіатори і зумовлюють анафілактичні реакції. Окрім цього, обидва різновиди клітин вивільняють хемотаксичні фактори, які залучають до анафілактичної реакції інші клітини імунної системи, продукти секреції яких знову діють у запальних реакціях як вторинні медіатори. Вважається, що еозинофільні гранулоцити послаблюють анафілактичну реакцію завдяки інактивації вивільнення субстанцій, лейкотрієнів і гістаміну. Вірогідно, що нейтрофільні гранулоцити і тромбоцити, а також їх чисельні продукти вивільнення мають значення, перш за все, у разі пізніх реакцій, які можуть розвиватися як при всіх алергіях першого типу, так і при анафілаксії, що виникає протягом 6-12 годин після початку подій.

Кумулятивний клінічний ефект вивільнених медіаторів проявляється підвищеною судинною проникністю, суттєвою вазодилатацією, бронхо­спазмом. У разі летального результату, пов’язаного з анафілаксією, у померлих виявляють емфізему легень, їх набряк із наповненням рідиною альвеол, набряк верхніх дихальних шляхів (включаючи гортань і надгортанник), а також набряк шкіри та вісцеральних органів.

Необхідно відзначити, що чіткої залежності розвитку анафілактичного шоку від дози, форми ліків і способу введення препаратів не встановлено. Можливий розвиток анафілактичного шоку від дуже малих доз медикаментів – під час закапування крапель у ніс, у кон’юнктивальний мішок, під час перебування в кабінеті аерозольтерапії, де в повітрі присутні сліди ліків. Для хворих із гіперчутливістю до медикаментозних препаратів небезпечними є також шкірні проби.

Тяжкість анафілактичного шоку значною мірою визначається проміжком часу від моменту надходження антигену/алергену в організм до розвитку шокової реакції. Вирізняють блискавичну форму анафілактичного шоку (світлий проміжок становить 1-2 хвилини), тяжку форму анафілактичного шоку (світлий проміжок – до 5-7 хвилин), анафілактичний шок середньої тяжкості (світлий проміжок – до 30 хвилин). Діагностувати анафілактичний шок іноді досить складно, тому що дуже швидко (протягом 2-3 хвилин) розвиваються незворотні зміни в центральній нервовій системі (ЦНС). У таких випадках основним діагностичним критерієм є раптове виникнення симптоматики гострої серцево-легеневої недостатності після надходження в організм антигену/алергену.

Блискавична форма анафілактичного шоку характеризується стрімким розвитком клінічної картини гострого неефективного серця: різка блідість шкіри або ціаноз, розширені зіниці, відсутність пульсації на магістральних артеріях, агональне дихання (іноді дихальні шуми не вислуховуються), клінічна смерть. Термінова допомога в такій ситуації полягає в негайному застосуванні заходів серцево-легеневої реанімації – штучного дихання і закритого масажу серця.

У механізмі розвитку гемодинамічних порушень у разі розвитку анафілактичного шоку на перший план виступає невідповідність між різко збільшеним об’ємом судинного русла (внаслідок дії біологічно активних речовин) і об’ємом циркулюючої крові (ОЦК). ОЦК зменшується внаслідок виникаючої підвищеної патологічної порозності / проникності судин і втрати рідкої частини крові – переходу плазми в позасудинний простір із розвитком набряку тканин. Клінічно це проявляється набряком обличчя, кінцівок, слизових оболонок губ, ротоглотки, гортані.

У разі тяжкої форми анафілактичного шоку можуть спочатку з’явитися передвісники катастрофи у вигляді скарг хворого, а потім стрімко прогресує та ж клінічна симптоматика, що і у випадках блискавичного перебігу шоку.

Для анафілактичного шоку середньої тяжкості більш характерними є різноманітні скарги на проблеми з диханням, кровообігом, шкірою, шлунково-кишковим трактом. Різноманітність клінічних варіантів перебігу шоку пов’язана з різними шляхами потрапляння антигену, ступенем абсорбції і сенсибілізації. У зв’язку з цим на перший план можуть виходити шкірні прояви, клінічні симптоми патології органів черевної або грудної порожнини. У тяжких випадках (наприклад, у разі внутрішньовенного введення антигену) розвивається шок без шкірних проявів і респіраторних скарг. Як правило, більш ніж у 90% випадків системні реакції, що стрімко розвиваються, супроводжуються шкірними проявами, такими як свербіння і почервоніння шкіри; у тяжких випадках відмічається кропив’яний висип та ангіонабряк (набряк Квінке, підшкірний набряк).

Найбільш поширеним є кардіальний варіант анафілактичного шоку з порушенням серцево-судинної діяльності. Він проявляється спазмом або розширенням периферичних судин і залежно від цього блідістю або «палаючим почервонінням» шкіри, дисфункцією мікроциркуляторного русла, неефективністю центральної гемодинаміки (зниження АТ до шокових величин). Гемодинамічні реакції у разі розвитку анафілактичного шоку включають гіповолемію (за рахунок вазодилатації і переміщення рідкої частини крові в інтерстиціальний простір), тахікардію (у разі фульмінантного перебігу спочатку може реєструватися рефлекторна брадикардія), а також понижений тиск наповнення серця. Ознаки порушення зовнішнього дихання відсутні.

Астмоїдний, або асфіксичний варіант анафілактичного шоку характеризується задухою, іноді внаслідок порушення прохідності верхніх дихальних шляхів через набряк гортані, трахеї з частковим або повним закриттям їх просвіту, іноді з приєднанням бронхоспазму. В цьому варіанті домінують симптоми порушення газообміну. Основну увагу треба звертати на можливий розвиток ларингеального набряку. Ларингеальний набряк – найбільш поширена причина смерті у разі анафілактоїдних реакцій, а його ранніми проявами є охриплість голосу і стридорозне дихання. Окремі симптоми анафілаксії можуть спостерігатися і на фоні гострої шокової симптоматики.

У разі церебрального варіанту перебігу анафілактичного шоку на перший план виступає неврологічна симптоматика – збудження, страх, різкий головний біль, втрата свідомості, судоми, які нагадують епілептичний статус або порушення мозкового кровообігу. Не ясно, в якій мірі ці церебральні симптоми є наслідком зниженого мозкового кровотоку чи прямої дії медіаторів.

Для абдомінального варіанту перебігу анафілактичного шоку характерною є симптоматика «гострого живота», що іноді призводить до встановлення невірного діагнозу перфоративної виразки або кишкової непрохідності. Гастроінтестинальні симптоми (нудота, блювання, профузна діарея, біль у ділянці кишечника, тенезми або затримка сечовипускання і дефекації, рідше – кишкові кровотечі) пов’язані, з одного боку, з порушенням проникності шлунково-кишкового тракту, а з іншого – з посиленою моторикою кишок за рахунок стимуляції гістамінових рецепторів.

Лікування. Експерти визначають, що зміст та об’єм заходів інтенсивної терапії при анафілактичному шоку насамперед диктують клінічні прояви, ступінь їх вираженості та динаміка змін стану хворого в процесі лікування. Принагідно хочемо застерегти в цій клінічній ситуації від тенденції «сповзання» у бік поліфармації.

Лікування блискавичної форми анафілактичного шоку полягає у виконанні комплексу заходів серцево-легеневої реанімації, яка проводиться на фоні інтенсивного поповнення об’єму циркулюючої плазми за рахунок активної внутрішньовенної інфузії розчинів кристалоїдів і колоїдів. Це є основною запорукою успіху реанімаційних заходів.

Оскільки анафілактичний шок є небезпечним для життя станом, необхідно чітко виконувати алгоритм невідкладних заходів, що може зменшити клінічні втрати. Як зазначає З. Рибицький (2012), адекватне лікування анафілактичного шоку достовірно зменшує смертність до 3-5% [3].

Важливо пам’ятати, що у хворих, які отримували терапію β-адреноблокаторами, можлива резистентність до дії адреналіну. В такому випадку як альтернативу Пол Л. Марино (2010) рекомендує використання глюкагону. Доза глюкагону становить 5-15 мг/хв, його вводять шляхом внутрішньовенної інфузії [4].

Надзвичайно важливим є забезпечення інфузійної терапії, яка проводиться в енергійному режимі. Наприклад, почати з 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду за 15 хвилин. Можливо, необхідним буде введення до 2-2,5 л розчинів кристалоїдів і колоїдів. Компенсація дефіциту об’єму циркулюючої рідини є важливою, оскільки анафілактичний шок супроводжується волемічними розладами тяжкого ступеня через дефіцит ОЦК і втрату рідини у зв’язку з масивним переміщенням її в інтерстицій. Для компенсації дефіциту ОЦК використовують розчини кристалоїдів (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера) та багатокомпонентні поліфункціональні розчини. З останніх найбільшу популярність на теренах України заслужено має реосорбілакт. Залежно від стану хворого його вводять від 5 до 12 мл/кг на добу. Крім потужної вазоекспандерної дії, реосорбілакт має виражений дезінтоксикуючий та протинабряковий ефекти, що робить його дуже корисним при лікуванні алергічних реакцій різного ґенезу.

Експерти вважають за доцільне включати до інфузійної програми розчини колоїдів, тому що вірогідність їх міграції в інтерстицій менша. Із сучасних колоїдів найчастіше використовують розчини ГЕК (наприклад, гекотон) і желатини (наприклад, волютенз). Швидкість і об’єм внутрішньовенної інфузії визначають, виходячи з динаміки АТ і частоти серцевих скорочень (ЧСС). Так, максимальна швидкість інфузії гекотону в екстрених випадках може становити 10 мл/кг за годину (350-400 мл/30 хвилин). Рекомендована швидкість – 5 мл/кг за годину (350-400 мл/год), а максимальна добова доза – 20 мл/кг (1400-1600 мл). Зазвичай вливають 5-10 мл/кг за добу (400-800 мл на добу).

Швидкість інфузії волютензу також залежить від актуальної гемодинамічної ситуації. Зазвичай 500 мл вводять протягом 30 хвилин. У випадку шоку можна вводити до 20 мл волютензу на 1 кг маси тіла на годину (що відповідає 0,33 мл/кг маси тіла за хвилину). У разі загрози для життя волютенз можна швидко вводити під тиском у дозі 500 мл за 5-10 хвилин. Проте слід пам’ятати, що надто швидка інфузія може призвести до циркуляторного перевантаження.

Резистентна артеріальна гіпотензія може бути скорегована дофаміном (5-15 мкг/кг за хвилину) або норепінефрином (норадреналіном) 2-8 мкг/хв.

Препарати другої лінії використовують у разі необхідності:

• блокатори рецепторів гістаміну володіють незначним ефектом як у попередженні, так і в лікуванні анафілаксії, хоча вони можуть допомогти зменшити свербіж. Призначають блокатор Н1-гістамінових рецепторів дифенгідрамін (димедрол 25-50 мг внутрішньом’язово або внутрішньовенно) та Н2-гістаміновий блокатор ранітидин (50 мг внутрішньовенно). Призначення цих препаратів поєднують, вважаючи, що вони більш ефективні в разі поєднаного використання протягом 1-2 хвилин [4];
• для попередження погіршення стану у зв’язку з можливим ризиком (через 1-8 годин після гострого епізоду) другої фази процессу H. Paw і R. Shulman (2010) рекомендують призначити гідрокортизон 200 мг внутрішньовенно і хлорфенамін 20 мг (розчинити в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або у воді для ін’єкцій і ввести внутрішньовенно протягом 1-2 хвилин [5]);
• Пол Л. Марино (2010) рекомендує призначати метилпреднізолон 125 мг внутрішньовенно, а у разі стійкого збереження симптоматики – повторювати введення кожні 6 годин;
• у разі наявності адреналін-резистентного бронхоспазму H. Paw і R. Shulman (2010) рекомендують призначати сальбутамол у дозі 250 мкг внутрішньовенно із введенням підтримуючої дози 5-20 мкг/хв (5 мг сальбутамолу додати до 500 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину натрію хлориду – 10 мкг/мл) або:
• внутрішньовенну інфузію амінофіліну 5 мг/кг у 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду протягом 5 годин [5];
• у разі стійкого бронхоспазму додатково призначають β2-адреноміметики інгаляційно.

Ситуаційна терапія анафілактичного шоку передбачає: стабілізацію показників гемодинаміки (адреналін, норадреналін, допамін внутрішньовенно крапельно або за допомогою інфузомату); у разі брадикардії показано застосування атропіну в дозі 0,5-1,0 мг внутрішньовенно. При необхідності: застосування знеболюючих і протисудомних препаратів (оксибутирату натрію); корекція показників кислотно-лужного стану і водно-електролітного обміну; діагностика і лікування коагулопатії; профілактика гострої ниркової та печінкової недостатності [6].

Клінічний випадок

Частою причиною розвитку алергії та анафілактичного шоку є укуси чи ужалення комах. Отрута комах містить велику кількість біологічно активних речовин, що мають виражену загальнотоксичну дію. Іноді достатньо одного ужалення для виникнення тяжкої алергічної реакції та анафілактичного шоку. Окрім місцевих реакцій на шкірі (почервоніння, свербіж, набряк і т. ін.), може виникнути й загальнотоксична реакція (лихоманка, нудота, блювання, головний біль). При ужаленні 100-200 комахами розвивається загальна токсична реакція середнього ступеня тяжкості, 300-400 ужалень одночасно викликають тяжку токсичну реакцію з ураженням переважно нервової та серцево-судинної систем [7]. Небезпечними є укуси значної кількості (500-1000) бджіл, коли в організм людини потрапляє смертельна для нього доза в 0,2 г бджолиної отрути. Як правило, одночасне ужалення понад 500 бджолами закінчується летально. Але іноді випадки ужалення і більшою кількістю комах мають сприятливе завершення. Для ілюстрації наводимо такий випадок.

Хворий П., 56 років, історія хвороби № 2721, поступив до Вишгородської ЦРЛ після того, як був пожалений бджолами, коли напередодні ввечері порався на своїй пасіці і випадково перевернув вулик. При госпіталізації скаржився на слабкість, біль в усьому тілі, головний біль, сонливість, затруднення дихання.

При огляді: обличчя різко набрякле, червоне. Шкіра голови, тулуба, живота, спини, рук та ніг червона, вкрита слідами від укусів бджіл. У місцях укусів – виражена гіперемія, місцями зливна. На шкірі виявлено близько 1800 (!) ранок від ужалень (рисунок).

Рисунок. На шкірі виявлено близько 1800 (!) ранок від ужалень

Рисунок. На шкірі виявлено близько 1800 (!) ранок від ужалень

Дихання самостійне, ефективне, суб’єктивно ускладнене. Аускультативно – жорстке дихання, хрипів немає. Тони серця ритмічні, АТ 80/40 мм рт. ст., ЧСС – 116 за хвилину. Живіт м’який, не здутий, не болючий, печінка не збільшена. Діурез, зі слів хворого, збережений. Хворий був госпіталізований у відділення анестезіології та інтенсивної терапії.

При обстеженні: загальний аналіз крові: Hb – 136 г/л, еритроцити – 4,4 × 10¹²/л, лейкоцити – 17,2 × 10⁹/л, лейкоцитарна формула: еозинофіли – 12, нейтрофіли юні – 1, паличкоядерні – 7, сегментоядерні – 41, лімфоцити – 35, моноцити – 4. Біохімічне дослідження крові: загальний білок – 72 г/л, сечовина – 3,3 ммоль/л, білірубін – 9,2 мкмоль/л, глюкоза – 5,0 ммоль/л, Ht – 55%. Імунограма: IPI = 1,1 (норма – 1,0), IgA – 1,6 (норма – 1,0-1,5), IgM – 1,6 (норма – 0,8-1,2), T-супресори – 412 г/л (норма – 200-400).

В інших клінічних та біохімічних аналізах відхилень від норми не виявлено.

Хворий отримував лікування за такими напрямками: інфузійна терапія з метою поповнення ОЦК та детоксикації (0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера, реосорбілакт); десенсибілізуючі препарати (тавегіл, супрастин, лоратадин) та адреноміметики (адреналін 0,3 одноразово), глюкокортикоїди (преднізолон 90 мг у першу добу, гідрокортизон 200 мг у першу добу; надалі дози гормонів поступово знижені, на 5-й день – відмінені); помірна протинабрякова терапія (маніт, фуросемід, L-лізину есцинат); антибіотик и для попередження нагноєння місць укусів (цефтріаксон по 1,0 г двічі на добу); симптоматична терапія.

На фоні лікування стан хворого поліпшився. Після стабілізації показників гемодинаміки і покращення самопочуття пацієнт був переведений у терапевтичне відділення. Надалі відзначалося поступове суб’єктивне поліпшення стану хворого та покращення показників формули крові. Так, в аналізі крові від 22.06.08: Hb – 130 г/л, еритроцити – 4,2 × 10¹²/л, лейкоцити – 5,9 × 10⁹/л, лейкоцитарна формула: еозинофіли – 1, нейтрофіли юні – 0, паличкоядерні – 5, сегментоядерні – 64, лімфоцити – 28, моноцити – 2.

Перед випискою стан хворого задовільний, ранки на місцях укусів комах загоюються, інші місцеві прояви – гіперемія та набряки шкіри – практично відсутні. Хворий дозволив сфотографувати себе та місця ужалень і дав згоду на публікацію його історії в медичному часописі.

Випадок цікавий тим, що у хворого відзначалися численні ужалення, кількість яких втричі перевищила «смертельну дозу» (1800 проти 500). Тим не менш, перебіг хвороби був сприятливим, і пацієнт повністю одужав. На нашу думку, це можна пояснити тим, що хворий на власній пасіці регулярно отримував невеликі поодинокі ужалення, тобто був своєрідно імунізованим проти бджолиної отрути.

Список літератури

1. Adams H.A., Baumann G., Ganssien U. et al. Die Definitionen der Schockformen. Anasthesiol. und intensivmed // 2002. – Vol. 43, № 4. – P. 190-201.

2. Nicklas R.A. The Diagnosis and Management of Anaphylaxis // J. Allergy Clin. Immunology. – 1998. – Vol. 101. – P. 465-528.

3. Рыбицкий З. Интенсивное лечение взрослых пациентов / Пер. под науч. ред. Ю.С. Полушина, У.А. Фесенко, В.С. Фесенко. – Люблин: Makmed, 2012. – 643 с.

4. Марино Пол Л. Интенсивная терапия / Пер. с англ. под общ. ред. А.П. Зильбера. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.

5. Paw H., Shulman R. Handbook of drugs in Intensive Care. – 4th edition. – Cambridge Medicine, 2010. – 320 p.

6. Aitkenhead A.R., Smith G. Complications during anaesthesia // Textbook of Anaesthesia, 3th edition. – Michigan: Churchill Livingstone, 1996. – Р. 377-406.

7. Суворов А.В. Справочник по клинической токсикологии. – Нижн. Новгород: Изд-во НГМА, 1996. – 180 с.