Досвід застосування опіоїдного анальгетика налбуфіна (Налбук) для післяопераційного знеболювання оперативних втручань з приводу пухлин черевної порожнини

Відомо, що неадекватна аналгезія в ранньому післяопераційному періоді по­гір­шує його перебіг і прогноз у дітей. Це призводить до збільшення смертності за рахунок підвищення ризику розвитку сепсису, післяопераційних ускладнень, порушень центральної і периферичної гемодинаміки та мезентеріального кровотоку.

Біль, яку відчувала дитина, впливає на розвиток системи ноцицепції і призводить до незворотних функціональних і структурних змін у центральній нервовій системі, змінюючи «програму» відповіді на біль у майбутньому [1, 2, 4-8, 10].

Метою нашого дослідження було підвищення ефективності анестезіологічного забезпечення оперативних втручань з приводу пухлин черевної порожнини у дітей.

Об’єкт та методи дослідження

Дослідження проведені з участю 26 пацієнтів (віком 17,3 ± 0,6 року), прооперованих з приводу пухлин черевної порожнини (20 пацієнтів, 76,9%), пухлин яєчника (6 дітей, 23,1%). Залежно від методики знеболювання пацієнти були поділені на дві групи: для 1-ї групи (14 пацієнтів) використовували налбуфін (Налбук, «Фармак», Україна) в дозі 10 мг внутрішньовенно (в/в), для 2-ї (12 пацієнтів) – морфін («Здоров’я народу», м. Харків, Україна) в дозі 10 мг внутрішньом’язово (в/м) [2-4].

Усім хворим проводили комплексне інтенсивне лікування:

• інфузійна та трансфузійна терапія;
• респіраторна підтримка апаратом «Hamillton C2» – режим адаптивної підтримувальної вентиляції (Adaptive Support Ventilation, ASV) із параметрами: концентрація кисню (FiO2) 30%; позитивний тиск наприкінці видиху (positive end-expiratory pressure, PEEP) 2 см H₂0: піковий тиск вдиху (peak inspiratory pressure, PIP) 15-20 см H₂0;
• антибактеріальне лікування;
• посиндромна терапія.

Оцінка ефективності знеболювання в ранньому післяопераційному періоді проводилася за допомогою візуально-аналогової шкали (ВАШ). Вивчалися показники:

• частоти дихання (ЧД);
• частоти серцевих скорочень (ЧСС);
• артеріального тиску (АТ): систолічного (АТ_сист.), діастолічного (АТ_діаст), середнього (САТ):
• сатурації кисню (SaO₂);
• концентрації CO₂ у повітрі, що видихається (CO₂ ET);
• рівня кортизолу в крові;
• клінічного перебігу анестезії.

Додатково вивчалися показники центральної гемодинаміки: ударний об’єм (УО), об’єм кровообігу за хвилину (ХОК). За допомогою допплерометрії оцінювали мезентеріальний кровоток у верхній брижовій артерії (максимальну [V_max] і мінімальну [V_min] швидкість, індекс резистентності [R_I]); V_max і характер кровотоку у верхній брижовій вені. Дослідження проводилося з використанням апарату Philips HD-7, конвексного датчика 3,5-5,0 МГц, мікроконвексного датчика 4-8 МГц у режимі реального часу із застосуванням дозованої компресії датчиком на передню черевну стінку. Реєстрація параметрів відбувалася в автоматичному режимі за допомогою монітора «Datascope» та «Novometrix».

Дослідження проводили на таких етапах знеболювання:

• 1-й етап – початок оперативного втручання;
• 2-й етап – травматичний момент оперативного втручання;
• 3-й етап – закінчення оперативного втручання;
• 4-й етап – 6-та година після оперативного втручання;
• 5-й етап – 12-та година піcля оперативного втручання.

Статистичну обробку отриманих даних проводили із застосуванням методів варіаційної статистики за допомогою програми «Stаtistica 5.5» (належить ЦНІТ ВНМУ імені М.І. Пирогова, ліцензійний № AXXR910A374605FA). Оцінювали та визначали середні значення, стандартні відхилення та похибки середнього. Вірогідність різниць значень між кількісними величинами в разі відповідності розподілів нормальному визначали за критеріями Стьюдента та Фішера. Вірогідними вважалися відмінності при р < 0,05.

Результати дослідження

Рис. 1. Середня сума балів за ВАШ (p < 0,05) при порівнянні знеболювання в 1-й та 2-й групах

 

Рис. 1. Середня сума балів за ВАШ (p < 0,05) при порівнянні знеболювання в 1-й та 2-й групах

Пацієнтам 1-ї групи (14 дітей) проводили знеболювання розчином налбуфіну (Налбук, «Фармак», Україна) в дозі 10 мг в/в; пацієнтам 2-ї групи (12 дітей) – розчином морфіну («Здоров’я народу», м. Харків, Україна) в дозі 10 мг в/м [2-4]. Показаннями до введення додаткових болюсів наркотичних анальгетиків були: больова поведінка, десинхронізація зі штучною вентиляцією легень і тахікардія. У 1-й групі не було необхідності додаткового введення морфіну, у 2-й групі 2 (16,6%) пацієнтам було введено додаткові болюси морфіну (10 мг). Середня сума балів, яка характеризувала інтенсивність больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді на всіх етапах дослідження (за ВАШ), у хворих 1-ї групи була вірогідно меншою (р < 0,05), ніж у 2-й групі (рис. 1).

Аналіз ЧСС у пацієнтів 1-ї групи виявив, що у більшості пацієнтів (13 дітей, 92,8%) середнє значення ЧСС за весь час знеболювання було < 115 уд./хв. Мінімальне значення середньої ЧСС за весь час дослідження становило 90,9 ± 8,2 уд./хв, максимальне – 117,4 ± 4,2 уд./хв. У 1-й групі середнє значення АТ_сист. за весь час введення препаратів становило 88,4 ± 6,2 мм рт. ст., а середнє значення АТ_діаст. за весь час дослідження – 62,4 ± 4,4 мм рт. ст. У 2-й групі в більшості пацієнтів (9 дітей, 75%) середнє значення ЧСС за весь час введення морфіну залишалося < 130 уд./хв. Мінімальна середня ЧСС протягом всього дослідження становила 118,6 ± 3,3 уд./хв, максимальна – 148,2 ± 3,4 уд./хв. Показники SaO₂ протягом дослідження у всіх дітей 1-ї та 2-ї груп залишалися стабільними у 98-99% випадках (таблиця).

Рис. 2. Динаміка рівня кортизолу в крові

 

Рис. 2. Динаміка рівня кортизолу в крові

У більшості пацієнтів тахікардія реєструвалася з моменту переведення у відділення з операційної, була пов’язана з гіповолемією, інтоксика­цією, можливо, із недостатньою інтраопераційною аналгезією і зникала при застосуванні інфузійної терапії та знеболювання. Вірогідне зменшення на останніх етапах дослідження середніх значень ЧСС і АТ у пацієнтів 1-ї групи може свідчити про ліквідацію гемодинамічних змін, які пов’язані з основним захворюванням і операцією, та про досягнення достатнього рівня аналгезії і седації. Ізольовані гемодинамічні зміни, які свідчать про больовий синдром, трапляються досить рідко. Переважно вони є короткотривалими й виникають у відповідь на збільшення фізичного навантаження при реакції больової поведінки. Дослідження артеріального кровообігу у верхній брижовій артерії виявило високий індекс резистентності в 2-й групі – 0,98 ± 0,02; у 1-й групі він становив 0,82 ± 0,04 (при нормі 0,6-0,8; р < 0,05), що патогенетично відображає блокаду мікроциркуляторного русла і, як наслідок, неефективне знеболювання [11, 12]. Найбільш інформативними виявилися показники венозного відтоку по верхній брижовій вені (ВБрВ). У дітей 2-ї групи (знеболювання інфузією морфіну) було відзначено низьку максимальну швидкість ВБрВ (до 22,31 ± 8 см/с у порівнянні з 48,34 ± 6 см/с у групі налбуфіна), що розцінено як недостатня перфузія кишківника через недостатнє знеболювання (р < 0,05). Відомо, що рівень кортизолу є одним із показників стресової реакції, зокрема і больової. Динаміку рівня кортизолу в крові у післяопераційному періоді показано на рисунку 2.

Динаміка рівня кортизолу в крові в 1-й групі демонструє ліквідацію у більшості пацієнтів протягом перших 12-24 годин після операції тяжкого стресу, пов’язаного з основним захворюванням або операцією. Це свідчить про достатню аналгезію після операції.

Таким чином, ефективність налбуфіну (Налбук, «Фармак», Україна) в дозі 10 мг в/в ґрунтується на можливості впливу на центральні механізми виникнення болю [9]. Призначення налбуфіну в цій дозі внутрішньовенно дає змогу значно знизити потребу в додаткових болюсах опіоїдних анальгетиків.

Висновки

1. Комплексне вивчення реакцій больової поведінки, фізіологічних показників і лабораторних стресових тестів показало, що використання налбуфіну (Налбук, «Фармак», Україна) в дозі 10 мг в/в для післяопераційного знеболювання забезпечує ефективну аналгезію після травматичних онкологічних оперативних втручань.

2. Призначення налбуфіну (Налбук, «Фармак», Україна) в дозі 10 мг в/в сприяє значному зменшенню частоти негативних наслідків недостатнього знеболювання у пацієнтів, прооперованих з приводу пухлин черевної порожнини. Можливе застосування препарату для ведення пацієнтів у післяопераційному періоді.

3. Застосування налбуфіну (Налбук, «Фармак», Україна) в дозі 10 мг в/в дає змогу поліпшити показники центральної та мезентеріальної гемодинаміки у пацієнтів, прооперованих з приводу пухлин черевної порожнини, і, можливо, сприяє зниженню ризику розвитку ускладнень у післяопераційному періоді.

Список литературы

1. Айзенберг В.Л., Ульрих Г.Э., Цыпин Л.Е., Заболотский Д.В. Региональная анестезия в педиатрии. – Синтез Бук, 2012. – 304 с.

2. Ветешев П.С., Ветешева М.С. Принципы анальгезии в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. – 2002. – №12. – С. 49-52.

3. Лекманов А.У. Внутривенное использование трамадола для послеоперационной анальгезии у детей. Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов реаниматологов, 1999. – С. 14-17.

4. Осипова Н.А., Никода В.В. Современное состояние науки о боли. Острые и хронические болевые синдромы. Анестезиология и реаниматология. – 2003. – №5. – С. 4-9.

5. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология. – М.: Бином, 2003. – 298 с.

6. Караваева С.А., Баиров В.Г., Немилова Т.К. Лечение гастрошизиса // Детская хирургия. – 1998. – №3. – С. 4-7.

7. Zoric S., Stamenkovic D., Stevanovic S. et al. Combined spinal epidural and general anesthesia in abdominal surgery. Med. Arh. 2003; 57 (4): 21-28.

8. Kopacz D.J., Allen H.W., Thompson G.E. A comparison of epidural levobupivacaine 0.75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery. Anesth. Analg. 2000; 90: 642-648.

9. Brennum J., Petersen K.L, Horn A. et al. Quantitative sensory examination of epidural anaesthesia and analgesia in man: combination of morphine and bupivacaine. Pain; 1994; 56: 327-337.

10. Hopf H., Weitz J. Postoperative pain management. Arch. Surg. 1994; 129 (2): 128-132.

11. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике. Руководство для врачей. – Москва: Издательская группа ГЭОТАР-Медиа, 2010.

12. Лепихов П.А., Турпакова Г.Н. Эхография в дифференциальной диагнстике абдоминальных болей у детей // Променева діагностика, променева терапія. – 2012. – №1. – С. 55-71.