Гостра біліарна інфекція: оновлений погляд згідно з Токійськими клінічними рекомендаціями 2013 (TG 13)

Гостра біліарна інфекція включає численні концепції різноманітних хвороб, але в основному представлена гострим холангітом як системним інфекційним захворюванням, яке іноді може бути життєво небезпечним і потребувати негайного лікування, та гострим холециститом, який зазвичай представлений помірною клінічною симптоматикою (рис. 1).

Гострий холецистит та гострий холангіт на сьогодні залишаються актуальною проблемою в хірургії. Так, за даними різних авторів [1, 2]:

• за частотою гострий холецистит посідає третє місце серед усіх гострих захворювань органів черевної порожнини;
• в Україні захворюваність на гострий холецистит становить 6,25 на 10 тис. населення, в різних регіонах коливається в межах 1,48-10,8 на 10 тис. населення;
• у 94-96% хворих причиною виникнення гострого холециститу є жовчнокам’яна хвороба;
• частка госпіталізованих пацієнтів після 24 год з моменту початку захворювання коливається від 10,1 до 66,8% у різних регіонах і в середньому по Україні становить 46,5%;
• хірургічна активність при гострому холециститі в середньому становить 57,5-58,0%;
• післяопераційна летальність коливається від 0,28 до 3,01% (у середньому по Україні 0,81-0,94%), а при пізній госпіталізації – від 10,1 до 66,8% (у середньому по Україні 46,3-46,5%);
• гострий холангіт спостерігається у 10-12% хворих на гострий холецистит, причому пацієнти похилого і старечого віку становлять 70%;
• загострення холангіту після виконання холангіо­панкреатографії становить 0,5-2,4% випадків;
• гнійний холангіт посідає перше місце серед причин смерті після операцій на жовчних шляхах;
• рівень летальності від гострого холангіту становить 2,7-10%, досягаючи 40% при генералізації процесу у вигляді множинних холангіогенних абсцесів печінки та біліарного сепсису;
• після ендоскопічних транспапілярних втручань через 2,5-15 років холангіт може рецидивувати в 7-47% випадків;
• гострий холангіт залишається найбільш тяжким ускладненням доброякісних та злоякісних стенозуючих захворювань жовчних шляхів та виникає в 15-93,1% випадків;
• гострий біліарний септичний шок як наслідок транслокації мікроорганізмів із жовчі в системний кровообіг трапляється у 10-30% хворих з гострим холангітом.

Найбільш частою причиною розвитку гострого холециститу є холецистолітіаз (90-95%), також до нього можуть призвести багато інших факторів, таких як ішемія, порушення моторики, пряме хімічне пошкодження, інфекції, викликані бактеріями, найпростішими і паразитами, колагенози та алергічні реакції.

У більшості пацієнтів процес запускається обструкцією жовчного міхура конкрементами на рівні шийки чи міхурової протоки. Розвиток гострого холециститу визначають два фактори – ступінь обструкції та її тривалість. Якщо перепона часткова й нетривала, то у хворого виникає жовчна коліка, а якщо повна й довготривала – розвивається гострий холецистит.

З метою покращення результатів лікування хворих на гостру біліарну інфекцію у 2013 р. на основі даних, отриманих шляхом багатоцентрових досліджень, було представлено нові діагностичні критерії та критерії оцінки тяжкості, нові схеми лікування гострого холангіту та холециститу; додано нові дані й рекомендації для дренування жовчного міхура й жовчовивідних шляхів, а також хірургічних втручань – Токійські клінічні рекомендації (TG 13) [3].

Діагностичні критерії гострого холециститу

вверх

А. Локальні ознаки запалення:

• А1 симптом Мерфі;
• А2 інфільтрат, біль, напруження м’язів у правому верхньому квадранті передньої черевної стінки.

В. Системні ознаки запалення:

• В1 лихоманка;
• В2 підвищення рівня С-реактивного білка;
• В3 лейкоцитоз.

С. Візуалізація:

• С1 потовщення стінки жовчного міхура (≥ 5 мм);
• С2 збільшення жовчного міхура;
• С3 «гепатизація» жовчного міхура;
• С4 ультразвуковий симптом Мерфі;
• С5 візуалізація газу в стінці жовчного міхура;
• С6 накопичення рідини біля жовчного міхура.

Ймовірний діагноз: один «+» пункт А та один «+» пункт В.

Точний діагноз: один «+» пункт А і один «+» пункт В + С.

Ультразвукове обстеження є основним методом у діагностиці при підозрі на гострий холецистит. Чутливість діагностичних критеріїв становить 91,2%, специфічність – 96,9% [4].

Критерії оцінки тяжкості гострого холециститу

вверх

Grade III (тяжкий ступінь) – гострий холецистит супроводжується однією з таких дисфункцій:

• серцево-судинна дисфункція (гіпотензія, яка потребує введення дофаміну ≥ 5 мкг/кг/хв чи будь-якої дози норадреналіну;
• неврологічна дисфункція (порушення свідомості);
• респіраторні порушення (PaO₂/FiO₂ < 300);
• ниркова дисфункція (олігурія, креатинін > 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л);
• печінкова дисфункція (ПЧМНВ > 1,5);
• гематологічні порушення (тромбоцити < 100 000/мм³).

Grade II (помірний ступінь) – гострий холецистит, що супроводжується одним із таких показників:

• лейкоцитоз (> 18 000/мм³);
• інфільтрат у правому верхньому квадранті;
• тривалість захворювання > 72 год;
• локальні ускладнення (гангренозний холецистит, паравезикальний абсцес, абсцес печінки, жовчний перитоніт, емфізематозний холецистит).

Grade I (легкий ступінь) – гострий холецистит не відповідає критеріям тяжкого або середнього ступеня.

Рання лапароскопічна холецистектомія є терапією першої лінії у пацієнтів із легким ступенем гострого холециститу (Grade I).

У пацієнтів із Grade II (помірним ступенем) лапароскопічна холецистектомія виконується після антибактеріальної терапії. У випадку відсутності ефекту від консервативного лікування слід розглянути проведення дренування жовчного міхура.

У пацієнтів із Grade III (тяжким ступенем) необхідно проводити лікування органної дисфункції та антибіотикотерапію. Рекомендується термінове дренування жовчного міхура. Холецистектомія може бути виконана після затихання гострого запального процесу [4].

На розвиток гострого холангіту впливають два фактори: порушення відтоку жовчі та її інфікування. Найбільш частими причинами обструкції жовчних проток вважаються холедохолітіаз, доброякісний стеноз, стриктури біліодигестивних анастомозів і злоякісний стеноз. Досить часто гнійний холангіт з абсцесами печінки розвивається після ятрогенного пошкодження жовчовивідних шляхів, під час оперативних втручань на органах гепатопанкреатобіліарної зони. Так, унаслідок неадекватної декомпресії та за наявності зовнішніх жовчних нориць гнійний холангіт виявляють у 2/3 хворих через 24 міс. після першої операції. Рідше гострий холангіт розвивається як ускладнення холангіографії, ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ) чи після ендопротезування холедоха.

Позитивні результати посіву жовчі виявляються у 80-100% хворих на гострий холангіт. Як правило, збудниками холангіту є мікроорганізми кишкової мікрофлори, які переважно трапляються в асоціаціях. До цих мікроорганізмів належать представники сімейства ентеробактерій, серед яких домінуючу роль відіграє E. coli (50-60%), менш часто трапляється Klebsiella spp. (8-20%), Serratia spp., Proteus spp., Enterobacter spp., Acinetobacter spp. Грампозитивні мікроорганізми (Streptococcus, Enterococcus) виявляються в 2-30% випадків, неспороутворюючі анаероби (Bacteroides spp., Clostridium spp., фузобактерії, пептококи) – до 20% випадків, Pseudomonas spp. – у 2-4% випадків [5, 6].

При гострому гнійному холангіті виявлено кореляцію між тяжкістю перебігу захворювання та характером мікрофлори. У хворих із вираженими явищами гнійної інтоксикації і тяжким ступенем печінкової недостатності в інфекційному процесі брали участь асоціації кишкової палички і бактероїдів, найчастіше Bact. fragilis із високим ступенем концентрації – 10⁹-10¹² КУО/мл. Слід зазначити, що у 13-18% хворих із типовою клінічною картиною гострого холангіту мікробна флора з жовчі не висівається.

Зростання внутрішньопротокового тиску сприяє транслокації бактерій чи ендотоксинів у судинну і лімфатичну системи (холангіовенозний/лімфатичний рефлюкс) і може призвести до тяжких ускладнень, таких як абсцеси печінки і біліарний сепсис.

З того часу, як Charcot у 1887 р. вперше описав «печінкову гарячку» у пацієнта з тяжким гострим холангітом, тріада Шарко широко використовується як один з найбільш важливих діагностичних критеріїв. І хоча для гострого холангіту тріада Шарко демонструє дуже високу специфічність (95,9%), але в зв’язку з низькою чутливістю (26,4%) її не можна використовувати як критерій діагностики.

Діагностичні критерії гострого холангіту

вверх

А. Системні ознаки запалення:

• А1 лихоманка > 38 °С і/або озноб;
• А2 лабораторні дані: лейкоцити (×10⁹/л) < 4, або > 10, СРП ≥ 1 мг/дл.

В. Холестаз:

• В1 жовтяниця (білірубін ≥ 2 мг/дл; 34,2 мкмоль/л);
• B2 лабораторні дані функціонального стану печінки (ЛФ, АЛТ, АСТ, ГГТ (мОд) перевищують верхню межу норми в 1,5 разу).

С. Візуалізація:

вверх

• С1 розширення жовчних проток;
• С2 візуалізація причин холангіту – стриктури, конкременти.

Ймовірний діагноз: один «+» пункт А та один «+» з В або С.

Точний діагноз: один «+» пункт А, один «+» пункт В і один «+» С.

З інструментальних методів використовуються ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ), магнiтно-резонансна панкреато­холангiографiя (МРПХГ). Вони не надають прямих даних, які свідчать про інфекцію в жовчних протоках, але дають змогу встановити діагноз гострого холангіту, показуючи його непрямі ознаки, такі як розширення жовчних проток або причини виникнення – наявність у них конкрементів, пухлини чи стента. Необхідно проводити УЗД і КТ. Ці методи доповнюють один одного і дають можливість встановити наявність обтурації жовчних проток, її рівень і причину. На КТ краще видно розширення жовчних проток і пневмобілію. Більш широкі можливості надає використання спіральної КТ з динамічним контрастним посиленням.

За ступенями тяжкості перебігу гострий холангіт поділяється на:

Grade IIІ (тяжкий ступінь) – наявність холангіту супроводжується одним із таких порушень:

• кардіоваскулярна дисфункція – гіпотензія, що потребує введення дофаміну ≥ 5 мкг/кг/хв або будь-якої дози норадреналіну;
• неврологічна дисфункція – порушення свідомості;
• респіраторні порушення – PaO₂/FiO₂ < 300;
• ниркова дисфункція – олігурія, креатинін > 2,0 мг/дл (177 мкмоль/л);
• печінкова дисфункція – ПЧМНВ > 1,5;
• гематологічні порушення – кількість тромбоцитів < 100 000/мм³.

Grade II (середній ступінь тяжкості) – наявність холангіту супроводжується двома з таких показників:

• лейкоцитоз або лейкопенія (> 12 000/мм³, < 4000/мм³);
• висока температура тіла (≥ 39°С);
• вік (понад 75 років);
• гіпербілірубінемія (загальний білірубін ≥ 5 мг/дл (85,5 мкмоль/л);
• гіпоальбумінемія (< STD×0,7);

Grade I (легкий ступінь) – при постановці первинного діагнозу ознаки не відповідають критеріям тяжкого або середнього ступеня гострого холангіту [7].

Діагностичні критерії TG 13 мають високу чутливість (91,8%) та високу специфічність (77,7%). Вони дають можливість без зволікання виконати дренування жовчних проток чи почати інше відповідне лікування. Базуючись на доведених даних, було встановлено такі п’ять факторів несприятливого прогнозу при гострому холангітi: гіпербілірубінемія, висока температура тіла, лейкоцитоз, літній вік пацієнта і гіпоальбумінемія. У пацієнтів, що мають два з п’яти чинників, може бути встановлено середній ступінь тяжкості холангіту (Grade II) [7].

Двома найбільш важливими елементами лікування гострого холангіту є дренування жовчних проток і антибактеріальна терапія. Попереднє лікування включає внутрішньовенну інфузійну терапію, антибіотико та знеболювальну терапію, ретельний моніторинг артеріального тиску, пульсу та сечовиділення. Одночасно необхідно провести оцінку ступеня тяжкості гострого холангіту згідно з критеріями. Подальше лікування має проводитися відповідно до ступеня тяжкості (рис. 2). Обов’язковим є проведення частої переоцінки і за необхідності повторної класифікації за ступенями тяжкості Grade І, ІІ і IІІ, беручи до уваги відповідь на первинну медикаментозну терапію.

У стадії Grade I (легкій) здебільшого достатньо проведення початкової терапії, яка включає антибактеріальні препарати. Дренування жовчних проток у більшості випадків не потрібне, проводиться тільки за відсутності ефекту від медикаментозної терапії. Лікування причини захворювання таким методом, як ЕПСТ, при холедохолітіазі за можливості здійснюється симультанно під час дренування жовчних проток. Деякі пацієнти з післяопераційним холангітом потребують проведення тільки антибактеріальної терапії, без будь-якого оперативного втручання.

У стадії Grade IІ (середньої тяжкості) необхідно здійснити раннє біліарне дренування (ендо­скопічне або черезшкірне дренування жовчних ходів або навіть термінове зовнішнє дренування холедоха Т-подібним дренажем). Остаточне лікування, відповідно до причини захворювання, проводиться після покращення стану хворого та підготовки до операції.

У стадії Grade IІІ (тяжкій) на перше місце виступає органна дисфункція (гостра серцевосудинна, дихальна, ниркова, печінкова недостатність, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання). Після стабілізації гемодинаміки проводиться біліарне дренування (ендоскопічне, черезшкірне чи зовнішнє дренування Т-подібним дренажем). Остаточне лікування проводиться після зменшення проявів гострої фази захворювання.

У TG 13 також розроблено алгоритм лікування гострого холангiту, який включає діагностичні процедури, оцінку стану тяжкості хворого, транспортування пацієнта в разі необхідності до спеціалізованих лікувальних закладів, терапевтичні підходи та часовий контроль.

Алгоритм лікування при гострому холангіті

вверх

1. При підозрі на гострий холангiт оцінка стану пацієнта згідно з діагностичними критеріями проводиться кожні 6-12 год.

2. Спочатку здійснюється оглядова рентгенографія та УЗД органів черевної порожнини, потім КТ, МРТ та МРПХГ.

3. Після встановлення діагнозу тяжкість стану пацієнта неодноразово повторно оцінюють протягом 24-48 год.

4. Одразу після встановлення діагнозу розпочинають початкову терапію, що включає: відновлення водно-електролітного балансу, знеболення та антибіотики (у повній дозі).

5. При гострому холангiтi легкого ступеня за відсутності ефекту від консервативної терапії протягом 24 год негайно проводиться дренування жовчних проток.

6. У разі гострого холангiту середнього ступеня (Grade IІ) дренування жовчних проток слід зробити невідкладно, одночасно з початковою терапією. Якщо дренування не може бути здійснене через відсутність відповідних спеціалістів чи обладнання, необхідно перевести пацієнта в інший лікувальний заклад, де є така можливість.

7. При гострому холангiтi тяжкого ступеня (Grade IІІ) дренування жовчних проток проводиться після стабілізації стану хворого. Якщо дренування не може бути здійснене через відсутність відповідних спеціалістів чи обладнання, необхідно перевести пацієнта в лікувальний заклад, де є така можливість.

8. У разі гострого холангiту тяжкого ступеня (Grade IІІ) органопідтримуючу терапію (вентиляцію легень, вазопресорну та антибактеріальну терапію) починають невідкладно.

9. При гострому холангiтi у стадіях Grade ІІ і Grade IІІ необхідно провести визначення збудника в крові та жовчі.

10. Лікування причини гострого холангiту шляхом ендоскопічного, черезшкірного чи оперативного втручань здійснюється після зменшення гострої фази захворювання. Холецистектомія при калькульозному холециститі проводиться після розрішення гострого холангіту [8].

Біліарне дренування визнано основним методом лікування гострого холангiту і рекомендується незалежно від ступеня тяжкості, за винятком деяких випадків легкого перебігу (Grade I). Дренування жовчних шляхів поділяється на 3 типи: ендоскопічне, черезшкірне черезпечінкове та відкрите хірургічне, з яких перевага надається ендоскопічному як найменш травматичному. У разі виникнення технічних труднощів виконується черезшкірне черезпечінкове дренування. Відкрите хірургічне дренування призводить до найбільшого рівня смертності і використовується вкрай рідко, при неможливості виконати дренування малоінвазивними методами.

Методом першочергового вибору є ендоскопічне транспапілярне дренування, яке є золотим стандартом лікування, незалежно від доброякісності чи злоякісності причини захворювання. Ендоскопічне транспапілярне біліарне дренування поділяється на 2 типи: ендоскопічне назобіліарне дренування (зовнішній тип) та ендоскопічне біліарне стентування (внутрішній тип).

Необхідність проведення ЕПСТ перед ендоскопічним біліарним дренуванням слід визначати залежно від стану пацієнта та майстерності оператора. ЕПСТ з наступною холедохолітоекстракцією, без біліарного дренування, рекомендується в якості альтернативної процедури в пацієнтів з холедохолітіазом.

Черезшкірний черезпечінковий біліарний дренаж, або черезшкірна черезпечінкова холангіостомія (ЧЧХС), є другочерговим методом дренування через виникнення можливих ускладнень, серед яких внутрішньочеревна кровотеча та жовчотеча. Цей метод виконується при обтурації верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, дуоденальній непрохідності, операціях із накладанням анастомозів на петлі Ру, а також якщо ендоскопічне дренування не вдається здійснити через технічні труднощі або відсутність у клініці кваліфікованого ендоскопіста. Відносним протипоказанням до ЧЧХС є коагулопатія. ЧЧХС є успішною у 86% пацієнтів з розширеними жовчними протоками і у 63% – з нерозширеними.

Антибактеріальна терапія є важливим компонентом у лікуванні гострого холангiту. На початковому етапі, до моменту ідентифікації збудника, вибір препарату рекомендовано проводити емпірично, з урахуванням ступеня тяжкості. Тривалість антибактеріальної терапії має становити 47 діб. Якщо існує бактеріємія Enterococcus spp. і Streptococcus spp., рекомендована мінімальна тривалість – 2 тиж. Якщо зберігається резидуальний холедохолітіаз або обструкція жовчних проток, антибіотикотерапію слід продовжувати доти, доки причини обструкції не будуть усунуті [9].

Таким чином, у пацієнтів із гострою біліарною інфекцією при несвоєчасно наданій допомозі відзначається високий ризик розвитку серйозних ускладнень, таких як холангіогенні абсцеси печінки та біліарний сепсис. Останні досягнення в розвитку та розповсюдженні ендоскопічного дренування жовчних проток разом із призначенням антимікробних препаратів сприяли зниженню летальності внаслідок гострого холангiту. У хворих у тяжкому стані необхідно проводити консервативну терапію, а після стабілізації стану – декомпресію жовчних шляхів. Тим не менше, якщо раннє дренування жовчних проток не було проведене, залишається ризик виникнення гострих захворювань органів гепатобіліарної зони, небезпечних для життя, тому здійснення негайної і точної оцінки тяжкості стану хворого має першочергове значення.

Список літератури

1. Гейниц А.В., Тогонидзе И.А., Амаян М.С. Лечение острого холангита // Анн. хирург. гепатол. – 2003. – Т. 8, № 1. – С. 107111.

2. Wada K., Takada T., Kawarada Y. et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholangitis // Tokyo guidelines. – 2007.

3. TG 13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis / Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg, Joseph S. Solomkin at al. // J. of HBP Sciences. – 2013. – Vol. 20. – P. 17.

4. TG 13 diagnostic criteria and severity grading of acutecholecystitis / Masamichi Yokoe, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg at al. // J. of HBP Sciences. – 2013. – Vol. 20. – P. 35-46.

5. Rosh A.J., Brenner B.E. Cholangitis in Emergency Medicine // Medscape. – 2012.

6. Salvador V., Lozada M., Consunji R. Microbiology and antibiotic susceptibility of organisms in bile cultures from patients with and without cholangitis at an Asian Academic Medical Center // Surg Infect. – 2011. – № 12. – Р. 105-111.

7. TG 13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis / Seiki Kiriyama, Tadahiro Takada, Steven M. Strasber at al. // J. of HBP Sciences. – 2013. – Vol. 20. – P. 24-34.

8. TG 13 management bundles for acute cholangitis and cholecystitis / Kohji Okamoto, Tadahiro Takada, Steven M. Strasberg at al. // J. of HBP Sciences. – 2013. – Vol. 20. – P. 55-59.

9. TG 13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis / Harumi Gomi, Joseph S. Solomkin, Tadahiro Takada at al. // J. of HBP Sciences. – 2013. – Vol. 20. – P. 60-70.

Раніше стаття була опублікована в газеті «Здоров’я України», тематичний номер, травень 2015 р.