скрыть меню

Досвід застосування опіоїдного анальгетика налбуфіна (Налбук) для післяопераційного знеболювання оперативних втручань з приводу пухлин черевної порожнини

страницы: 35-39

Д.В. Дмитрієв, О.О. Калінчук., Л.І. Остапенко, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

Відомо, що неадекватна аналгезія в ранньому післяопераційному періоді по­гір­шує його перебіг і прогноз у дітей. Це призводить до збільшення смертності за рахунок підвищення ризику розвитку сепсису, післяопераційних ускладнень, порушень центральної і периферичної гемодинаміки та мезентеріального кровотоку.

Біль, яку відчувала дитина, впливає на розвиток системи ноцицепції і призводить до незворотних функціональних і структурних змін у центральній нервовій системі, змінюючи «програму» відповіді на біль у майбутньому [1, 2, 4-8, 10].

Метою нашого дослідження було підвищення ефективності анестезіологічного забезпечення оперативних втручань з приводу пухлин черевної порожнини у дітей.

Об’єкт та методи дослідження

вверх

Дослідження проведені з участю 26 пацієнтів (віком 17,3 ± 0,6 року), прооперованих з приводу пухлин черевної порожнини (20 пацієнтів, 76,9%), пухлин яєчника (6 дітей, 23,1%). Залежно від методики знеболювання пацієнти були поділені на дві групи: для 1-ї групи (14 пацієнтів) використовували налбуфін (Налбук, «Фармак», Україна) в дозі 10 мг внутрішньовенно (в/в), для 2-ї (12 пацієнтів) – морфін («Здоров’я народу», м. Харків, Україна) в дозі 10 мг внутрішньом’язово (в/м) [2-4].

Усім хворим проводили комплексне інтенсивне лікування:

  • інфузійна та трансфузійна терапія;
  • респіраторна підтримка апаратом «Hamillton C2» – режим адаптивної підтримувальної вентиляції (Adaptive Support Ventilation, ASV) із параметрами: концентрація кисню (FiO2) 30%; позитивний тиск наприкінці видиху (positive end-expiratory pressure, PEEP) 2 см H20: піковий тиск вдиху (peak inspiratory pressure, PIP) 15-20 см H20;
  • антибактеріальне лікування;
  • посиндромна терапія.

Оцінка ефективності знеболювання в ранньому післяопераційному періоді проводилася за допомогою візуально-аналогової шкали (ВАШ). Вивчалися показники:

  • частоти дихання (ЧД);
  • частоти серцевих скорочень (ЧСС);
  • артеріального тиску (АТ): систолічного (АТсист.), діастолічного (АТдіаст), середнього (САТ):
  • сатурації кисню (SaO2);
  • концентрації CO2 у повітрі, що видихається (CO2 ET);
  • рівня кортизолу в крові;
  • клінічного перебігу анестезії.

Додатково вивчалися показники центральної гемодинаміки: ударний об’єм (УО), об’єм кровообігу за хвилину (ХОК). За допомогою допплерометрії оцінювали мезентеріальний кровоток у верхній брижовій артерії (максимальну [Vmax] і мінімальну [Vmin] швидкість, індекс резистентності [RI]); Vmax і характер кровотоку у верхній брижовій вені. Дослідження проводилося з використанням апарату Philips HD-7, конвексного датчика 3,5-5,0 МГц, мікроконвексного датчика 4-8 МГц у режимі реального часу із застосуванням дозованої компресії датчиком на передню черевну стінку. Реєстрація параметрів відбувалася в автоматичному режимі за допомогою монітора «Datascope» та «Novometrix».

Дослідження проводили на таких етапах знеболювання:

  • 1-й етап – початок оперативного втручання;
  • 2-й етап – травматичний момент оперативного втручання;
  • 3-й етап – закінчення оперативного втручання;
  • 4-й етап – 6-та година після оперативного втручання;
  • 5-й етап – 12-та година піcля оперативного втручання.

Статистичну обробку отриманих даних проводили із застосуванням методів варіаційної статистики за допомогою програми «Stаtistica 5.5» (належить ЦНІТ ВНМУ імені М.І. Пирогова, ліцензійний № AXXR910A374605FA). Оцінювали та визначали середні значення, стандартні відхилення та похибки середнього. Вірогідність різниць значень між кількісними величинами в разі відповідності розподілів нормальному визначали за критеріями Стьюдента та Фішера. Вірогідними вважалися відмінності при р < 0,05.

Результати дослідження

вверх
155_47_3539-1-300x224.jpg

Рис. 1. Середня сума балів за ВАШ (p < 0,05) при порівнянні знеболювання в 1-й та 2-й групах

Пацієнтам 1-ї групи (14 дітей) проводили знеболювання розчином налбуфіну (Налбук, «Фармак», Україна) в дозі 10 мг в/в; пацієнтам 2-ї групи (12 дітей) – розчином морфіну («Здоров’я народу», м. Харків, Україна) в дозі 10 мг в/м [2-4]. Показаннями до введення додаткових болюсів наркотичних анальгетиків були: больова поведінка, десинхронізація зі штучною вентиляцією легень і тахікардія. У 1-й групі не було необхідності додаткового введення морфіну, у 2-й групі 2 (16,6%) пацієнтам було введено додаткові болюси морфіну (10 мг). Середня сума балів, яка характеризувала інтенсивність больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді на всіх етапах дослідження (за ВАШ), у хворих 1-ї групи була вірогідно меншою (р < 0,05), ніж у 2-й групі (рис. 1).

Аналіз ЧСС у пацієнтів 1-ї групи виявив, що у більшості пацієнтів (13 дітей, 92,8%) середнє значення ЧСС за весь час знеболювання було < 115 уд./хв. Мінімальне значення середньої ЧСС за весь час дослідження становило 90,9 ± 8,2 уд./хв, максимальне – 117,4 ± 4,2 уд./хв. У 1-й групі середнє значення АТсист. за весь час введення препаратів становило 88,4 ± 6,2 мм рт. ст., а середнє значення АТдіаст. за весь час дослідження – 62,4 ± 4,4 мм рт. ст. У 2-й групі в більшості пацієнтів (9 дітей, 75%) середнє значення ЧСС за весь час введення морфіну залишалося < 130 уд./хв. Мінімальна середня ЧСС протягом всього дослідження становила 118,6 ± 3,3 уд./хв, максимальна – 148,2 ± 3,4 уд./хв. Показники SaO2 протягом дослідження у всіх дітей 1-ї та 2-ї груп залишалися стабільними у 98-99% випадках (таблиця).

Таблиця. Зміни показників гемодинаміки, пульсоксиметрії та капнометрії на етапах дослідження (M ± m)

Показники

Етап дослідження

1-й

2-й

3-й

4-й

5-й

Перша група (в/в інфузія налбуфіну, 10 мг)

ЧСС за 1 хв

132,8 ± 11,2

124,2 ± 6,4*

122,4 ± 5,8*

124,3 ± 10,2*

128,2 ± 11,1*

АТсист.

72,4 ± 1,4

72,3 ± 1,2

71,6 ± 1,4

70,4 ± 1,4

69,5 ± 1,4

АТдіаст.

44,4 ± 1,3

42,2 ± 1,3

40,4 ± 1,4

42,4 ± 1,4

44,2 ± 1,3

SaO2

96,4 ± 0,4

97,4 ± 0,2

97,2 ± 1,4

98,4 ± 0,2

98,2 ± 1,4

УО, мл

11,1 ± 1,2

11,2 ± 1,4

10,9 ± 1,3

11,3 ± 1,3

11,4 ± 1,2

ХОК, л

1,76 ± 0,2

1,81 ± 0,2*

1,82 ± 0,1*

1,74 ± 0,2

1,68 ± 0,4

CO2 et.

37,3 ± 1,4

37,2 ± 1,2

38,1 ± 1,1

36,8 ± 1,2

38,0 ± 0,9

Друга група (в/м інфузія морфіну, 10 мг)

ЧСС за 1 хв

134,4 ± 7,2

154,4 ± 8,2

148,2 ± 11,1

152,4 ± 7,4

143,5 ± 6,4

АТсист.

71,6 ± 1,3

74,0 ± 1,2

74,4 ± 1,2

76,0 ± 1,4

74,0 ± 1,6

АТдіаст.

42,4 ± 1,4

41,4 ± 1,4

42,4 ± 1,4

44,4 ± 1,4

43,2 ± 1,4

SaO2

96,2 ± 0,4

96,4 ± 0,1

96,8 ± 0,2

97,4 ± 0,4

98,0 ± 0,2

УО, мл

11,3 ± 2,1

10,9 ± 1,4

10,6 ± 2,0

11,2 ± 1,4

11,4 ± 1,2

ХОК, л

1,68 ± 0,2

1,22 ±0,1

1,30 ±0,2

1,44 ± 0,2

1,43 ± 0,4

CO2 et.

37,2 ± 0,8

36,9 ± 1,2

37,6 ±1,4

35,9± 1,2

38,8 ± 1,0

Примітки: * p < 0,05 при порівнянні знеболювання в 1 і 2-й групах; КСЕА – комбінована спінально-епідуральна аналгезія; інші скорочення – див. у тексті.

 

155_47_3539-2-300x268.jpg

Рис. 2. Динаміка рівня кортизолу в крові

У більшості пацієнтів тахікардія реєструвалася з моменту переведення у відділення з операційної, була пов’язана з гіповолемією, інтоксика­цією, можливо, із недостатньою інтраопераційною аналгезією і зникала при застосуванні інфузійної терапії та знеболювання. Вірогідне зменшення на останніх етапах дослідження середніх значень ЧСС і АТ у пацієнтів 1-ї групи може свідчити про ліквідацію гемодинамічних змін, які пов’язані з основним захворюванням і операцією, та про досягнення достатнього рівня аналгезії і седації. Ізольовані гемодинамічні зміни, які свідчать про больовий синдром, трапляються досить рідко. Переважно вони є короткотривалими й виникають у відповідь на збільшення фізичного навантаження при реакції больової поведінки. Дослідження артеріального кровообігу у верхній брижовій артерії виявило високий індекс резистентності в 2-й групі – 0,98 ± 0,02; у 1-й групі він становив 0,82 ± 0,04 (при нормі 0,6-0,8; р < 0,05), що патогенетично відображає блокаду мікроциркуляторного русла і, як наслідок, неефективне знеболювання [11, 12]. Найбільш інформативними виявилися показники венозного відтоку по верхній брижовій вені (ВБрВ). У дітей 2-ї групи (знеболювання інфузією морфіну) було відзначено низьку максимальну швидкість ВБрВ (до 22,31 ± 8 см/с у порівнянні з 48,34 ± 6 см/с у групі налбуфіна), що розцінено як недостатня перфузія кишківника через недостатнє знеболювання (р < 0,05). Відомо, що рівень кортизолу є одним із показників стресової реакції, зокрема і больової. Динаміку рівня кортизолу в крові у післяопераційному періоді показано на рисунку 2.

Динаміка рівня кортизолу в крові в 1-й групі демонструє ліквідацію у більшості пацієнтів протягом перших 12-24 годин після операції тяжкого стресу, пов’язаного з основним захворюванням або операцією. Це свідчить про достатню аналгезію після операції.

Таким чином, ефективність налбуфіну (Налбук, «Фармак», Україна) в дозі 10 мг в/в ґрунтується на можливості впливу на центральні механізми виникнення болю [9]. Призначення налбуфіну в цій дозі внутрішньовенно дає змогу значно знизити потребу в додаткових болюсах опіоїдних анальгетиків.

Висновки

вверх

1. Комплексне вивчення реакцій больової поведінки, фізіологічних показників і лабораторних стресових тестів показало, що використання налбуфіну (Налбук, «Фармак», Україна) в дозі 10 мг в/в для післяопераційного знеболювання забезпечує ефективну аналгезію після травматичних онкологічних оперативних втручань.

2. Призначення налбуфіну (Налбук, «Фармак», Україна) в дозі 10 мг в/в сприяє значному зменшенню частоти негативних наслідків недостатнього знеболювання у пацієнтів, прооперованих з приводу пухлин черевної порожнини. Можливе застосування препарату для ведення пацієнтів у післяопераційному періоді.

3. Застосування налбуфіну (Налбук, «Фармак», Україна) в дозі 10 мг в/в дає змогу поліпшити показники центральної та мезентеріальної гемодинаміки у пацієнтів, прооперованих з приводу пухлин черевної порожнини, і, можливо, сприяє зниженню ризику розвитку ускладнень у післяопераційному періоді.

Список литературы

1. Айзенберг В.Л., Ульрих Г.Э., Цыпин Л.Е., Заболотский Д.В. Региональная анестезия в педиатрии. – Синтез Бук, 2012. – 304 с.

2. Ветешев П.С., Ветешева М.С. Принципы анальгезии в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. – 2002. – №12. – С. 49-52.

3. Лекманов А.У. Внутривенное использование трамадола для послеоперационной анальгезии у детей. Материалы VIII Всероссийского съезда анестезиологов реаниматологов, 1999. – С. 14-17.

4. Осипова Н.А., Никода В.В. Современное состояние науки о боли. Острые и хронические болевые синдромы. Анестезиология и реаниматология. – 2003. – №5. – С. 4-9.

5. Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил. Клиническая анестезиология. – М.: Бином, 2003. – 298 с.

6. Караваева С.А., Баиров В.Г., Немилова Т.К. Лечение гастрошизиса // Детская хирургия. – 1998. – №3. – С. 4-7.

7. Zoric S., Stamenkovic D., Stevanovic S. et al. Combined spinal epidural and general anesthesia in abdominal surgery. Med. Arh. 2003; 57 (4): 21-28.

8. Kopacz D.J., Allen H.W., Thompson G.E. A comparison of epidural levobupivacaine 0.75% with racemic bupivacaine for lower abdominal surgery. Anesth. Analg. 2000; 90: 642-648.

9. Brennum J., Petersen K.L, Horn A. et al. Quantitative sensory examination of epidural anaesthesia and analgesia in man: combination of morphine and bupivacaine. Pain; 1994; 56: 327-337.

10. Hopf H., Weitz J. Postoperative pain management. Arch. Surg. 1994; 129 (2): 128-132.

11. Васильев А.Ю., Ольхова Е.Б. Ультразвуковая диагностика в неотложной детской практике. Руководство для врачей. – Москва: Издательская группа ГЭОТАР-Медиа, 2010.

12. Лепихов П.А., Турпакова Г.Н. Эхография в дифференциальной диагнстике абдоминальных болей у детей // Променева діагностика, променева терапія. – 2012. – №1. – С. 55-71.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2015 Год

Содержание выпуска 6 (48), 2015

  1. І.С. Зозуля, А.І. Зозуля, Г.О. Слабкий та ін.

  2. О.А. Галушко, С.М. Недашківський, Д.О. Дзюба та ін.

  3. І.П. Шлапак, О.А. Голубовська, О.А. Галушко та ін.

  4. М.Ю. Ничитайло, А.І. Гуцуляк, М.С. Загрійчук

  5. О.Є. Гриднєв, О.Є. Зайченко

  6. Е.А. Якименко, Л.В. Закатова, В.В. Тбилели и др.

Содержание выпуска 5 (47), 2015

  1. С.А. Рыженко, Ю.Ю. Кобеляцкий, А.Н. Толубаев и др.

  2. И.А. Йовенко, Ю.Ю. Кобеляцкий, А.В. Царев и др.

  3. А.Г. Сірко, Л.А. Дзяк

  4. И.И. Жердев, А.М. Горегляд, П.И. Давиденко и др.

  5. Л.А. Мальцева, Н.Ф. Мосенцев, В.Н. Лисничая и др.

  6. О.Б. Кутовий, О.О. Сергєєв, С.О. Косульніков та ін.

  7. Д.В. Лыщенко, А.К. Моргачева, И.А. Литвин

  8. Д.В. Дмитрієв, О.О. Калінчук, Л.І. Остапенко та ін.

  9. С.М. Стаднік, І.З. Куценко, Б.С. Породко

  10. М.В. Перебийнис, П.А. Зайченко

  11. О.А. Галушко, С.М. Недашківський, Д.О. Дзюба та ін.

  12. І.П. Шлапак, О.А. Голубовська, О. А. Галушко та ін.

  13. Л.А. Бобрицкая

Содержание выпуска 3-4 (45-46), 2015

  1. І.С. Зозуля, А.І. Зозуля

  2. І.С. Зозуля, А.І. Зозуля

  3. І.С. Зозуля, А.І. Зозуля

  4. С.М. Недашківський, С.І. Бабак, Д.О. Дзюба та ін.

  5. І.П. Шлапак, О.А. Голубовська, О.А. Галушко та ін.

  6. Л.А. Бобрицкая

  7. К.А. Просоленко, С.А. Супрун

  8. В.В. Николов

  9. С.М. Недашківський, Д.О. Дзюба, С.І. Бабак та ін.

  10. Е.А. Якименко, Л.В. Закатова, В.В. Тбилели и др.

Другие проекты издательского дома «Здоровье Украины»