Левофлоксацин для инфузий в современной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний

В настоящее время фторхинолоны (ФХ) являются одной из наиболее важных групп антибактериальных химиотерапевтических средств широкого спектра действия.

Фторхинолоны I поколения, разрешенные для клинического применения (так называемые классические – норфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин и т. д.), характеризуются широким спектром антимикробного действия в отношении грамотрицательных аэробных микроорганизмов, в том числе множественно-резистентных, а также золотистых стафилококков.

Свойства ФХ, позволившие им занять ведущие позиции в арсенале современных антибактериальных средств:

• уникальный механизм действия среди антимикробных средств – ингибирование фермента бактериальной клетки – ДНК-гиразы;
• высокая степень бактерицидной активности;
• широкий спектр антимикробного действия, включающий грамотрицательные и грамположительные аэробные бактерии (некоторые препараты активны также в отношении анаэробов), микобактерии, хламидии, микоплазмы;
• хорошее проникновение в ткани и клетки макроорганизма, где создаются концентрации, близкие к сывороточным или превышающие их;
• длительный период полувыведения и наличие постантибиотического эффекта, что определяет их редкое дозирование – один или два раза в сутки;
• доказанная в контролируемых клинических исследованиях высокая эффективность при лечении внебольничных и госпитальных инфекций практически любой локализации (инфекций верхних и нижних дыхательных путей, мочевыводящей системы, кожи и мягких тканей, костей и суставов; интраабдоминальных, гинекологических; инфекций печени и желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, глаз, центральной нервной системы; заболеваний, передающихся половым путем);
• возможность применения в качестве эмпирической терапии при тяжелых инфекциях в стационаре;
• хорошая переносимость препаратов и небольшая частота побочных эффектов.

Однако на фоне роста устойчивости ключевых возбудителей респираторных инфекций к антибиотикам (в частности, распространения штаммов пневмококков, резистентных к пенициллину и макролидам) особое положение занимают новые, или так называемые респираторные, ФХ (левофлоксацин (ЛФ), моксифлоксацин, гатифлоксацин).

Принципиально новые соединения удалось получить путем введения атома фтора в 6-е положение молекулы хинолина. Наличие атома фтора (одного или нескольких) и различных групп в разных позициях определяет особенности антибактериальной активности и фармакокинетических свойств препаратов.

Синтезированные новые препараты группы ФХ, проявляющие более высокую активность в отношении грамположительных бактерий, прежде всего пневмококков, выделяют в отдельную подгруппу и характеризуют как препараты II поколения, в отличие от препаратов I поколения (табл. 1).

Все ФХ обладают активностью в отношении хламидий и микоплазм, причем препараты I поколения – умеренной, препараты II поколения – высокой.

Препараты II поколения ФХ характеризуются более высокой активностью в отношении грамположительных инфекций, и прежде всего Streptococcus pneumoniae. Поэтому левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин и гати­флоксацин можно назначать при внебольничных инфекциях дыхательных путей (табл. 2).

Значительная активность этих препаратов в отношении основных возбудителей урогенитальных инфекций (гонорея, хламидиоз, микоплазмоз) позволяет с высокой эффективностью применять их при заболеваниях, передающихся половым путем. В перспективе эти препараты могут занять ведущее место при лечении гинекологических инфекций малого таза (с учетом того, что их возбудителями часто являются грамположительные или грамотрицательные бактерии в сочетании с атипичными микроорганизмами – хламидиями и микоплазмами).

Особенности фармакокинетики и фармакодинамики левофлоксацина

вверх

Левофлоксацин – представитель группы новых ФХ – был разработан в конце 1980-х годов в Японии.

Левофлоксацин является левовращающим изомером офлоксацина, его активность в два раза выше, он лучше переносится. ЛФ выпускают в пероральной и парентеральной формах, он может использоваться при ступенчатой терапии. Пероральная биодоступность ЛФ достигает 100% и не зависит от приема пищи, что делает его удобным в применении. Длительный период полувыведения позволяет назначать ЛФ один раз в сутки, что также повышает комплаентность пациентов. В стационаре приоритет отдается внутривенному введению препаратов, обеспечивающему повышение эффективности терапии и снижение риска возникновения побочных эффектов. Клиническая эффективность ЛФ при однократном назначении 250-500 мг в сутки – существенное достоинство препарата, однако при генерализованных инфекционных процессах с тяжелым течением, ЛФ применяют 2 раза в сутки. После приема внутрь 500 мг 2 раза в сутки кумуляция препарата невелика (< 5%). Максимальная его концентрация достигается через час после приема (С_max – 5,1 мг/л, то есть в 4 раза больше, чем у цефалоспоринов), что практически соответствует С_max при парентеральном введении в эквивалентной дозе. Отмечается линейная зависимость между максимальной сывороточной концентрацией и применяемой дозой антибиотика.

В тканях ЛФ накапливается в концентрации, намного превышающей минимальные подавляющие (МПК) для большинства патогенных микроорганизмов. Высокие концентрации ЛФ в клетках макроорганизма имеют большое значение для лечения инфекций с внутриклеточной локализацией возбудителей. Отношение концентрации ЛФ в жидкости, выстилающей эпителий дыхательных путей, к концентрации препарата в плазме крови составляет 3,18:1. В жидкости на поверхности эпителия нижних дыхательных путей ЛФ накапливается в концентрации в 12 раз большей, чем МПК для Str. pneumoniae.

Левофлоксацин по сравнению с другими препаратами группы ФХ обладает хорошей переносимостью и низким уровнем развития побочных эффектов, у него наибольший спектр показаний к применению, одобренных Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug Administration – FDA).

Антимикробный спектр действия ЛФ

вверх

Механизм действия ФХ (ингибирование топоизомеразы II или ДНК-гиразы и топоизомеразы IV – ферментов, отвечающих за репликацию, транскрипцию и рекомбинацию ДНК микробной клетки) принципиально отличается от механизма действия других антимикробных препаратов, что обеспечивает их активность в отношении устойчивых, в том числе полирезистентных, штаммов микроорганизмов.

ООО «Юрия-Фарм» (г. Киев, Украина) выпускает 0,5% раствор левофлоксацина Лефлоцин для инфузий по 50, 100, 200 мл в бутылках.

Лефлоцин для инфузий показан при инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных чувствительными к нему микроорганизмами: инфекции дыхательных путей, уха, горла, кожи и мягких тканей, органов брюшной полости, почек, мочевыводящих путей; при гинекологических инфекциях, при остеомиелите, а также при септицемии, гонорее, туберкулезе, дизентерии, сальмонеллезе. Препарат применяют при пред­операционной профилактике и послеоперационном лечении хирургических инфекций у больных со сниженным иммунитетом.

Спектр антибактериальной активности ЛФ и сравнительная активность ЛФ и некоторых антибактериальных препаратов представлены в таблицах 3 и 4.

Важным качеством ЛФ, принципиально отличающим его от β-лактамов, является высокая активность в отношении проблемных грамположительных кокков. Так, ЛФ высокоактивен в отношении Str. pneumoniae (МПК составляет 0,25-0,2 мг/л), включая пенициллинорезистентные штаммы (penicillin-resistant strains of Str. pneumoniae – PRSР) и в отношении других стрептококков (Str. pyogenes, Str. agalactiae, Str. viridans). Высокая активность ЛФ установлена для Staphylococcus aureus и других стафилококков (диапазон МПК 0,06-64 мг/л при МПК₉₀ 0,25-16 мг/л). ЛФ несколько менее активен в отношении энтерококков, хотя в отношении некоторых штаммов МПК составляет 0,5-1 мг/л.

Внутриклеточные микроорганизмы высокочувствительны к действию ЛФ. В отношении Legio­nella pneumophilia активность ЛФ в 2 раза выше, чем таковая кларитромицина, в 16 – азитромицина и эритромицина и в 64 – доксициклина.

В связи с ростом лекарственной резистентности Helicobacter pylori к антибиотикам целесообразно применять для эрадикации оригинальные ингибиторы протонной помпы (ИПП) – эзомепразол и оригинальный кларитромицин (Клацид). Комбинация ИПП (два раза в день) c ЛФ (500 мг два раза в день) и амоксициллином (1 г два раза в день) эффективна в качестве терапии второй линии и может иметь меньше побочных эффектов, чем традиционная квадротерапия. Частота эрадикации по этой схеме в качестве терапии второй линии – 77%. Согласно рекомендациям Маастрихт IV схема с ЛФ в настоящее время занимает ведущие позиции в качестве терапии второй линии.

Развитие резистентности к ЛФ

вверх

Ввиду уникальности антимикробного действия ФХ риск развития резистентности по сравнению с другими классами антибиотиков представляется минимальным. В настоящее время устойчивость к ЛФ развивается наиболее медленно и не является перекрестной с другими антибиотиками. Так, в последние 10-15 лет отмечают повсеместный рост устойчивости клинически значимых бактерий к традиционно используемым антибиотикам. Тем не менее, несмотря на развитие резистентности к ЛФ среди штаммов Str. pneumoniae, она остается на стабильно низком уровне (≤ 1%).

Развитие клинически значимой резистентности пневмококков к ЛФ наблюдается после трех мутаций, и, следовательно, представляется маловероятным. Это подтверждается и экспериментальными данными: ЛФ вызывал спонтанные мутации в 100 раз реже, чем ципрофлоксацин, независимо от чувствительности тестируемых штаммов пневмококка к пенициллину и макролидам.

Клиническая эффективность ЛФ

вверх

В недавно завершенном мультицентровом исследовании клинической эффективности и безопасности внутривенного введения ЛФ в дозе 500 мг 1 раз в сутки в терапии 4888 пациентов с бактериальной инфекцией общая эффективность лечения составила 90,8%. Эффективность терапии ЛФ при инфекциях дыхательных путей составила 90,2%, мочевыводящих путей – 92,3%, пищеварительного тракта – 91,9%, при гинекологических инфекциях – 94,5% и инфекциях у пациентов с гематологическими заболеваниями – 88,7%. Уровень бактериальной эрадикации составил 80,3%.

Применение ЛФ при внебольничной пневмонии

вверх

Учитывая, что пневмококк является одним из основных возбудителей инфекций дыхательных путей, а в настоящее время он проявляет высокую резистентность к β-лактамам и макролидам (основным группам препаратов, применяемых при респираторных инфекциях), создание новых препаратов группы ФХ с активностью в отношении грамположительных микробов является весьма своевременным. В последние годы также возросла роль ФХ в лечении пациентов с внебольничной пневмонией в связи с повышением этиологического значения атипичных патогенов, увеличением количества случаев возникновения пневмонии у пациентов с различными факторами, способствующими угнетению иммунитета и возникновению антибиотикорезистентности.

Результаты проведенного исследования в пульмонологическом отделении Главного военного клинического госпиталя МО Украины показали, что применение парентеральных форм ЛФ – препарата европейского производства или Лефлоцина (ЛФ производства «Юрия-Фарм», Украина) в ступенчатой антибактериальной терапии госпитализированных больных внебольничной пневмонией с нетяжелым течением является одинаково безопасным и эффективным.

Клиническую и микробиологическую эффективность ЛФ (внутривенное, пероральное или внутривенное применение с последующим переходом на пероральное в течение 5-14 дней) в терапии пневмонии, вызванной Str. pneumoniae, мультирезистентными и немультирезистентными штаммами, исследовали в 5 сравнительных и 5 несравнительных исследованиях. Клиническая эффективность ЛФ составила 96,3 и 95,1%, микробиологическая – 96,3 и 95,6% соответственно для мультирезистентных и немультирезистентных штаммов.

Важной характеристикой при оценке эффективности антибиотиков в пульмонологической практике является проникновение их в альвеолярные макрофаги. Этот показатель – достоверная модель достижения необходимого внутриклеточного уровня антибиотика в борьбе с такими патогенами, как L. pneumophilia и Chlamydia pneumoniae. β-Лактамы и аминогликозиды не накапливаются в фагоцитах, в то время как ЛФ накапливается внутриклеточно, превышая сывороточные концентрации в 8 раз. Терапия ЛФ пациентов с внебольничной пневмонией, вызванной атипичными микроорганизмами, показала хорошие результаты.

Таким образом, ЛФ является оптимальным антибиотиком для ступенчатой терапии больных внебольничной пневмонией. Благодаря оптимальной фармакокинетике, хорошему профилю безопасности ЛФ может рассматриваться как препарат выбора в лечении внебольничной пневмонии у больных с различными сопутствующими состояниями (перенесенный вирусный гепатит, алкоголизм, наркомания).

Применение ЛФ при интраабдоминальных инфекциях

вверх

В Украинском центре колопроктологии проведено слепое рандомизированное клиническое исследование эффективности антибиотикотерапии для профилактики и лечения послеоперационных гнойно-септических осложнений у 124 больных, перенесших полостные оперативные вмешательства. Пациентам основной группы внутривенно капельно вводили Лефлоцин («Юрия-Фарм») по 500 мг 1-2 раза в сутки периоперационно и затем в течение 2-3 дней в зависимости от объема и тяжести операции (в отдельных случаях 5-7 дней после вмешательства). Пациенты контрольной группы получали аналогичное профилактическое лечение с использованием це­фта­зидима, цефоперазона, ципрофлоксацина, офлоксацина, меропенема, цефепима. Развитие послеоперационных инфекционных осложнений в основной группе отмечали у 14,5% пациентов, а в контрольной – у 19,3%. Клинический эффект при раневых инфекциях составил 82,4 и 81,8% соответственно. При лечении осложнений в виде уроинфекций отмечали исчезновение их симптомов в основной группе в 90,3% случаев, в контрольной – в 90,2%. При послеоперационных пневмониях клинический эффект применения в течение первых 3 суток выявляли в основной группе в 79,4% случаев, в контрольной – в 79,2%.

Применение ЛФ при инфекции мочевыводящих путей и остром пиелонефрите

вверх

В клинике воспалительных заболеваний почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов Института урологии АМН Украины 30 больных острым пиелонефритом (женщины в возрасте 18–76 лет) получали эмпирическую терапию Лефлоцином («Юрия-Фарм») в дозе 500 мг внутривенно 1 раз в сутки в течение 5 дней в комплексе с другими препаратами патогенетической и симптоматической терапии. Согласно клинико-лабораторным и бактериологическим данным, у 90% больных зафиксирован позитивный результат лечения. Слабо выраженные побочные реакции отмечали у 6,7% пациентов (терапия не прерывалась).

Фармакоэкономические аспекты применения ЛФ

вверх

Результаты большого количества исследований подтвердили не только клиническое преимущество ЛФ, но и экономическую выгоду от его применения по сравнению с другими антибактериальными препаратами. Так, например, исследование, проведенное INOVA Health System (http://www.inova.org/), показало, что ЛФ – это экономически выгодная альтернатива ципрофлоксацину при инфекционных заболеваниях различной локализации.

В проведенных к настоящему времени исследованиях, в том числе с участием больных с тяжелым и/или прогностически неблагоприятным течением заболевания, получены убедительные свидетельства превосходящей или по меньшей мере сопоставимой клинической и микробиологической эффективности монотерапии ЛФ по сравнению с традиционным комбинированным лечением (цефалоспорины + макролиды). Это обстоятельство, а также прекрасный профиль безопасности, подтвержденный многолетней практикой широкого клинического применения, и очевидные экономические преимущества монотерапии объясняют присутствие ЛФ в современных схемах лечения, особенно в условиях стацио­нара. Применение ЛФ в качестве монотерапии, помимо экономии средств, снижает риск возникновения нежелательных лекарственных реакций.

Отсутствие существенных различий между фармакокинетическими параметрами ЛФ при внутривенном и пероральном применении позволяет применять его в схемах ступенчатой терапии с ранним переходом на прием внутрь, что облегчает работу медицинского персонала, способствует сокращению длительности пребывания пациента в стационаре и уменьшению общей стоимости лечения без снижения клинической и микробиологической эффективности.

Выводы

вверх

В связи с ростом во всем мире резистентности микроорганизмов к β-лактамам, макролидам и ко-тримоксазолу, высокой резистентности пневмококка к β-лактамам и макролидам, особое значение приобретают антибактериальные препараты группы фторхинолонов, одним из представителей которых является левофлоксацин.

Учитывая широкий антимикробный спектр левофлоксацина при минимальном развитии резистентности, оптимальные фармакокинетические параметры, хорошую переносимость и фармако­экономические преимущества, можно сделать вывод о значительной роли левофлоксацина в современной терапии инфекционных заболеваний.

Список литературы

1. Белоусов Ю.Б., Мухина М.А. Клиническая фармакология левофлоксацина // РМЖ. 2002; 10 (23): 1057-1062.

2. Березняков И.Г. Новые возможности терапевтического использования левофлоксацина // Здоров’я України. 2010(а); 4 (233): 42-43.

3. Белоцерковский Б.З., Гельфанд Е.Б., Попов Т.В. и др. Фтор­хинолоны при лечении инфекций в хирургии и интенсивной терапии: место и эффективность левофлоксацина // Consilium medicum. 2007; 2(6): 45-51.

4. Дзюблик О.Я., Мухін О.О. Ефективність та безпечність лефлоцину в терапії позагоспітальної пневмонії не тяжкого перебігу у хворих, які потребують госпіталізації // Doctor. 2006; 1: 48-49.

5. Захараш М.П., Яремчук И.А., Кучер Н.Д., Лышавский А.В. Применение препарата Лефлоцин для профилактики и лечения инфекционных осложнений в послеоперационный период у больных с колопроктологической патологией // Мистецтво лікування. 2006; 3 (29): (http://m-l.com.ua/?aid=771).

6. Лещенко С.И. Применение левофлоксацина в практике пульмонолога // Український пульмонологічний журнал. 2009; 4: 54-57.

7. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Левофлоксацин в лечении инфекции мочевыводящих путей // РМЖ. 2001; 16-17: 676-678.

8. Пасєчніков С.П., Мітченко М.В. Застосування Лефлоцину при лікуванні гострого пієлонефриту // Мистецтво лікування. 2005; 4 (20): 104-107.

9. Фещенко Ю.И., Яшина Л.А. Место новых фторхинолонов в пульмонологической практике // Мистецтво лікування. 2004; 9 (15): (http://m-l.com.ua/?aid=366).

10. Цой А.Н., Архипов В.В. Место левофлоксацина в фармакотерапии внебольничной пневмонии // РМЖ. 2003; 11 (4): 164-169.

11. Шуба Н.М., Воронова Т.Д. Современные подходы к лечению негоспитальных пневмоний у больных с факторами риска // Укр. пульмон. журн. 2003; 2: 43-44.

12. Шуба Н.М., Воронова Т.Д., Карташова Ж.В. Применение левофлоксацина для ступенчатой терапии больных негоспитальной пневмонией // Український хіміотерапевтичний журнал. 2005; 1-2 (20): 8-12.

13. Яковлев В.П., Блатун Л.А., Митиш В.А. и др. Ступенчатое применение левофлоксацина при лечении больных с раневой инфекцией // Инфекции и антимикробная терапия. 2004; 6 (1): 21-23.

14. Яковлев В.П., Литовченко К.В. Левофлоксацин – новый антимикробный препарат группы фторхинолонов. Часть 1. Инфекции и антимикробная терапия // 2001; 3 (5): 132-140.

15. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Возможности профилактического и лечебного применения левофлоксацина // Инфекции и антимик­роб­ная терапия. 2002; 4 (4): 100-107.

16. Cooperation Group for Phase IV Clinical Study of Levofloxacin. The clinical efficacy and safety of intravenous levofloxacin in the treatment of 4888 patients with bacterial infections: a multi-center trial // Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2009; 48 (6): 492–496.

17. Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis. 2007; 44 (Suppl. 2): S27-S72.

18. Milkovich G. Intravenous-to-oral transition therapy in community-acquired pneumonia: the INOVA Health System experience // Pharmacotherapy. 2001; 21 (7 Pt 2): 83S-88S.

19. Naber K.G., Llorens L., Kaniga K. et al. Intravenous doripenem at 500 milligrams versus levofloxacin at 250 milligrams, with an option to switch to oral therapy, for treatment of complicated lower urinary tract infection and pyelonephritis // Antimicrob. Agents Chemother. 2009; 53 (9): 3782-3792.

20. Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) // Функциональная гастроэнтерология. Информация для профессионалов здравоохранения [Электронный ресурс]. – Режим доступа: www.gastroscan.ru

21. Бабушкина А.В. Левофлоксацин. Аспекты клинического применения // Украинский медицинский журнал [Электронный ресурс]. – Режим доступу: www.umj.com.ua/.../levofloksacin-aspekty-klinicheskogo-primeneniya