Вакуум-терапия в лечении обширных огнестрельных ран конечностей

Метод лечения отрицательным давлением, или NPWT (англ. Negative pressure wound therapy), или VAC (англ. Vacuum Assisted Closure), используется в терапии как хронических, так и острых ран. Данные системы позволяют создать прерывистое или постоянное отрицательное давление в ране. Это способствует удалению экссудата из раны и процессам регенерации.

Лечение раны при помощи создания отрицательного давления имеет глубокие исторические корни. Вот некоторые интересные факты из истории, связанные с лечением ран отрицательным давлением:

• в 1947 году в СССР использовали вакуум для удаления экссудата из послеоперационных ран с помощью марли и всасывающей поверхности;
• в 1985 году Dr. Kathrine Jeter разработала уникальный продукт для применения отрицательного давления в койке пациента. Она впервые применила метод вакуумирования для лечения ран с использованием марлевых повязок и изолирующей поверхности. Dr. Mark Chariker участвовал в клинических исследованиях и расширении нового революционного метода исцеления;
• в 1986 году в кремлевских документах было описано «закрытое» вакуумирование как эффективный метод не только уменьшения времени заживления раны, но и сокращения пребывания пациента в стационаре;
• в 1989 году Dr. Jeter и Dr. Chariker опубликовали свои выводы о результатах применения NPWT в процессе лечения ран;
• в 1997 году первое устройство для NPWT было одобрено FDA (Food and Drug Administration, Управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США) и поступило в продажу в США. Новые детали, внесенные в конструкцию аппаратов со временем, сделали системы удобнее и гораздо безопаснее. Они стали меньше по размерам и значительно легче (2014, Smith & Nephew, Inc., http://www.smith-nephew.com/).

Несмотря на современные достижения в лечении массивных полиструктурных травм, проблема остается открытой (К.А. Бодаченко, А.К. Рушай, 2013). Не прекращаются поиски наиболее эффективных способов лечения данного вида травм, направленных на сокращение периода временной нетрудоспособности пациента, минимализацию степени утраты трудоспособности, скорейшее его возращение к труду.

Тяжелые травмы конечностей, особенно высокоэнергетические, часто сопровождаются обширными некрозами мягких тканей, что впоследствии приводит к опасности повторного инфицирования, проблеме отсутствия кровоснабжения костных отломков, замедленному сращению переломов, образованию зияющих ран, трудностям закрытия ран из-за отсутствия здоровой кожи (Р.М. Тихилов, А.Ю. Кочиш, Л.А. Родоманова, Д.И. Кутянов, А.О. Афанасьев, 2011; А.К. Рушай, В.Г. Климовицкий, К.А. Бодаченко, 2012; А.К. Рушай, 2013).

В литературе упоминается применение вакуум-терапии при самых различных патологиях – при острой травме; различных хронических ранах, ожогах и отморожениях; остеомиелите, некротизирующем фасциите; пролежнях, гнойных ранах и трофических язвах; диабетической стопе; лимфостазе; в челюстно-лицевой, спинальной, торакальной, пластической и реконструктивной хирургии; в педиатрии, а также при перитоните, кишечных свищах и абдоминальной травме, несостоятельности кишечных анастомозов и сопутствующих им абсцессах малого таза (В.Н. Оболенский, А.Ю. Семенистый, В.Г. Никитин, Д.В. Сычев).

Для решения вопросов лечения огнестрельных повреждений конечностей наиболее эффективным является метод VAC-терапии, или NPWT, основанный на принципе местного отрицательного давления (англ. topical negative pressure, TNP). Местно используемые вакуумные повязки состоят из гидрофильной полиуретановой губки, прозрачного адгезивного покрытия, неспадающейся дренажной трубки и источника вакуума с емкостью для сбора жидкости. Создание отрицательного давления и дренирование осуществляются присоединяемой адгезивной площадкой с дренажной трубкой и источником вакуума с емкостью для сбора жидкости. По нашим наблюдениям, в системе вакуумной аппаратуры наиболее рациональным является создание отрицательного давления около -125 мм рт. ст.

Вакуум-терапия улучшает течение всех стадий раневого процесса:

• уменьшает локальный отек, как результат – способствует усилению местного кровообращения;
• снижает уровень микробной обсемененности раны;
• вызывает деформацию раневого ложа и уменьшение раневой полости, приводя к ускорению заживления раны.

Также вакуум-терапия снижает выраженность раневой экссудации, способствуя поддержанию влажной раневой среды, необходимой для нормального заживления раны. Все эти эффекты способствуют увеличению интенсивности клеточной пролиферации, усиливают в ране синтез основного вещества соединительной ткани и протеинов (European Federation of National Associations of Orthopedics and Traumatology. European Instructional Lectures. Volume 14, 2014. 15th EFFORT Congress, London, United Kingdom. P. 47-59).

В качестве материалов исследования в клинике ДОКБ им. И.И. Мечникова были ретроспективно проанализированы 87 случаев лечения массивных открытых полиструктурных повреждений конечностей (пациенты с первично и вторично открытыми переломами, пулевыми и осколочными ранениями конечностей, а также после выполненной фасциотомии): 40 больных, у которых применялись «классические» методы ведения первично загрязненных ран, повязки с гипертоническим раствором, ежедневные перевязки с растворами антисептиков, мазевые повязки, и 47 больных, у которых применялся метод VAC-ассистируемого закрытия ран.

Все 87 (100%) пациентов – мужчины. Из них 6 (6,89%) – с пулевыми ранениями, 81 (93,11%) – с осколочными ранениями, 20 (21,2%) – с ранениями верхней конечности, 71 (76,5%) – нижней конечности. 72 (78,7%) пациента имели открытые переломы костей конечностей, 20 (21,2%) – повреждения мягких тканей. У 14 (14,8%) пациентов были раны после проведенной фасциотомии, у 76 (85,2%) – первичные раны.

У всех больных в контрольной (40) группе применялась привычная, «классическая», тактика ведения ран. После проведения предоперационной подготовки выполнялась хирургическая обработка раны. Она включала в себя раскрытие ушитых ран, удаление инородных тел, явно нежизнеспособных тканей, фасциотомию, обильное промывание мыльными растворами и растворами антисептиков. Фиксация перелома осуществлялась аппаратом внешней фиксации стержневого типа. Рана рыхло тампонировалась марлевыми салфетками с раствором антисептика. Смена повязок производилась 1 раз в сутки. Применялись различные растворы антисептиков, такие как бетадин, декасан, октанисепт и др. При снижении признаков воспалительного процесса, очищении раны, уменьшении количества экссудата производилось закрытие при помощи местных тканей или методом кожной пластики.

В испытуемой группе (47 пациентов) применялся метод VAC-терапии. Показаниями для наложения VAC-повязок являлись травматические раны, в том числе и огнестрельные, первично и вторично открытые переломы, раны с наличием металлоконструкций; осложненные послеоперационные раны. Первичное применение этого метода ведения раны наиболее эффективно, по нашему мнению, в период, соответствующий второй фазе раневого процесса (3-7-е сутки).

Особенности методики наложения повязки, ее распространенности, погруженности определяются типом и формой раны, ее глубиной.

Конруры накладываемой полиуретановой губки формируются стерильными ножницами непосредственно перед наложением таким образом, чтобы она точно подходила по форме к ране. Необходимо избегать захождения губки на кожу вокруг раны, так как уже 3-дневная экспозиция отрицательного давления в -125 мм рт. ст. может причинить возникновение эпидермальных пузырей в местах контакта.

В случаях слепых ран (14 пациентов) с глубоким узким ходом канала нами применялся метод наложения повязки в виде «грибка» для лучшего дренирования и профилактики образования «слепых тоннелей». Формировалась губка, по ширине и длине соответствующая раневому каналу. После адекватной анестезии (или как окончательный этап хирургической обработки), вплоть до наркоза, при помощи инструмента вводился отрезок губки вглубь канала. На поверхность раны накладывался отдельный, расположенный параллельно к поверхности кожи, фрагмент губки таким образом, чтобы был обеспечен надежный контакт между погруженным и поверхностно расположенным отрезками.

При сквозных ранах (9 пациентов) губка располагалась по всему ходу раневого канала со стороны входного или выходного отверстий. С одной из сторон, чаще со стороны с меньшей по диаметру раны, ход закрывался окклюзионной повязкой в виде стерильной пленки. С другой стороны к отверстию присоединяли трекпад (неспадающуюся трубку), через который непосредственно происводилась аспирация.

Проведение вакуум-дренирования ран однократно или несколько раз проводилось в непрерывном или прерывистом режиме. Необходимость осуществления повторных сеансов вакуум-терапии определялась клинически. Смена повязок проводилась через 3-4 дня.

Разрыв между повторными сеансами обычно не допускался. Смена повязок следовала непосредственно одна за другой. Критериями для прекращения проведения VAC-сеансов были следующие:

• уменьшение перифокального отека;
• снижение объема отделяемого из раны (приблизительно на 70-80% от исходного);
• очищение раны от некротизированых тканей, налетов фибрина, гнойных налетов;
• образование розовых «сочных» грануляций;
• улучшение показателей клинического анализа крови (признаков воспаления).

Всем больным проводилась общая медикаментозная терапия, направленная на компенсацию выявленных нарушений общего состояния, вызванного травмой. Антибактериальная терапия использовалась у всех больных с учетом антибиотикограмм.

В результате проведеного анализа мы получили следующие данные.

Средние сроки лечения ран «классическим» (повязочным) методом составили 25,3 дня:

• слепых, сквозных ран – 25 дней;
• поверхностных – 19 дней;
• обширных, комбинированных с переломами костей конечностей, дефектом кожных покровов – 32 дня.

При использовании метода VAC-терапии средние сроки лечения составили 19,3 дня:

• слепых, сквозных ран – 20 дней;
• поверхностных – 12 дней;
• обширных, комбинированных с переломами костей конечностей, дефектом кожных покровов – 26 дней.

Предложенный метод вакуум-дренирования обширных, сквозных, слепых ран, включенный в комплексную программу местного и общего лечения, позволяет значительно ускорить заживление или подготовку раны к разным видам кожной пластики – в среднем в 1,3 раза.