Досвід лікування вогнепальних ушкоджень м’яких тканин та магістральних судин на етапах евакуації

Попри значущі успіхи сучасної хірургії, результати лікування вогнепальних поранень м’яких тканин із пошкодженням магістральних судин досі є невтішними. «Травматична епідемія» з розвитком гнійно-некротичних ускладнень принесла чимало проб­лем, а складність і драматизм лікування цих пацієнтів потребують ретельного аналізу перебігу патологічного процесу та обміну досвідом. Перше півріччя військових дій в Україні показало непідготовленість наших відповідних служб до прийому великої кількості поранених за короткий проміжок часу, а також виявлено безліч тактичних помилок при наданні медичної допомоги. Пошкодження магістральних кровоносних судин становлять 6-8% у структурі сучасної бойової травми і є однією з причин летальних випадків як на полі бою, так і на етапах медичної евакуації. Частота ампутацій при бойових пораненнях магістральних артерій кінцівок залишається значною, становлячи в середньому 18-22%. При цьому існує високий ризик розвитку тяжких септичних станів і зменшення довжини кукси внаслідок компартмент-синдрому та інфікування. Тому вибір тактики та методу хірургічного лікування потребують особливого підходу. Досвід, набутий нашою медициною в лікуванні мінно-вибухової травми, потребує системного аналізу, обговорення та впровадження.

Серед 1258 поранених, які були госпіталізовані у Дніпропетровську обласну лікарню імені І.І. Мечникова з початку бойових дій до березня 2015 р., 135 (10,7%) пройшли через службу гнійної хірургії. З них 79 (58,5%) пацієнтів мали множинні вогнепальні ушкодження кінцівок (у 75% випадків – двох і більше). Ураження артерій встановлено у 41 випадку, вен – у 23 випадках. Кульові поранення було діагностовано у 3 постраждалих, вибухово-осколкові поранення – у 39, вибухові – у 13. Одночасно з пошкодженням магістральних судин було діагностовано переломи довгих трубчастих кісток у 18 випадках, пошкодження нервів – у  15 випадках.

У міру набуття досвіду в наданні хірургічної допомоги (якого ні в кого з нас практично не було) виявилося, що важливим моментом анамнезу є інформація про вид зброї та фактори, що спричиняють ураження тканин. З’ясування цих обставин дає змогу заощадити час для ухвалення рішення про обсяг хірургічного втручання.

Усім хворим надавалася допомога відповідно до принципів «damage control». Після стабілізації вітальних функцій за можливості проводили реконструктивні хірургічні втручання. Однак відновлення кровопостачання кінцівки було можливе, на жаль, не у всіх випадках. Головним залишається питання збереження кінцівки при складних і тяжких пораненнях. Постає вибір між тривалим і болісним шляхом спроби збереження уражених кінцівок або проведенням ранніх ампутацій з адекватним протезуванням і значно швидшою реабілітацією хворого. Ці питання в різних країнах вирішуються не тільки з точки зору медичних аспектів, а і з урахуванням психологічних, соціальних і економічних факторів, які в умовах страхової медицини розвиненого світу мають найбільше значення.

При лікуванні хворих в умовах їх масового надходження нами було використано тактику множинних, етапних некректомій і санацій ран в умовах операційної з подальшим залученням усього арсеналу таких заходів, як ультразвукова кавітація, вакуум-терапія, гіпербарична оксигенація, лазеротерапія та ін. Ставилося завдання: не тільки вилікувати хворого, але й вилікувати його швидко, щоб звільнити ліжко для прийому нових поранених.

У хворих із пошкодженням магістральних судин при крайовому ураженні артерій шов був накладений у 6 випадках, пластику виконано в 26 випадках, перев’язку судин – у 6 випадках. При операціях на магістральних венах шов накладався у 8 випадках, пластику аутовеною проведено в 4, перев’язку – в 9 випадках. У 6 хворих проведено первинну ампутацію кінцівки. При поєднаних травмах кісток та судин (n = 18; 26,8%) етапність надання медичної допомоги залежала від ступеня ішемії кінцівки. При гострій ішемії кінцівки IIА ступеня і вищого (за В.С. Савельєвим, 1974), n = 4, на першому етапі відбувалося відновлення кровотоку в кінцівці, потім – остеофіксація. При гострій ішемії кінцівки до IIА ступеня, n = 14, першочергово виконувався зовнішній металоостеосинтез, а після нього – відновлювально-реконструктивне втручання на судинах. Для профілактики арозивних кровотеч у всіх хворих із судинним швом виконувалося прикриття зони реконструкції широкою фасцією стегна або муфтою із аутовени. Усім хворим з ішемією кінцівок виконували широкі фасціотомії з метою профілактики реперфузійного та компартмент-синдрому.

Потік поранених із поширеними гнійними процесами, реанімаційного профілю значно погіршив мікробіологічний фон госпітальної інфекції, зокрема й за рахунок особливо небезпечних штамів. Ми спостерігали три випадки істинної анаеробної гангрени, спричиненої Clostridium perfringens, який до цього не висівали із ран у нашій службі понад 7 років. В одному випадку кінцівку вдалося зберегти. Кардинально змінилася патогенність та резистентність до антибактеріальних препаратів представників серотипу Pseudomonas aeruginosa та інших мікроорганізмів, які не викликали проблем у довоєнний час. Їхня висока стійкість і патогенність потребували чималих зусиль для захисту пацієнтів від обсіменіння. Поширені гнійні процеси м’яких тканин кінцівок у поєднанні з переломами кінцівок або без них потребували більш агресивних підходів у  хірургічній тактиці лікування ран.

Основними недоліками, що спостерігалися при наданні допомоги постраждалим солдатам із пошкодженням магістральних судин, були:

• накладення джгута на кінцівку без зазначення часу виконання процедури, що призвело до перевищення строків оклюзії судин (більше 2 годин) у двох випадках;
• неправильне оформлення медичної документації при зазначенні операції «шунтування» замість «тимчасове шунтування» з фіксацією часу виконання процедури, що призвело до перебування полівінілхлоридної трубки у плечовій артерії протягом 7 діб та її трамбування;
• неправильне встановлення тимчасового шунта;
• використання синтетичних протезів за наявності збереженої великої підшкірної вени; ускладнення – арозивна кровотеча (2 випадки);
• виконання реконструктивних операцій на первинному етапі надання медичної допомоги хворим у тяжкому стані, перев’язки магістральних судин у безпечних зонах: середня третина плеча (1 випадок), поверхнева стегнова артерія (1 випадок), задня великогомілкова артерія (1 випадок);
• виконання первинних ампутацій кінцівок за класичними методиками з пошаровим вшиванням тканин без урахування механізмів подальшого розвитку некрозів, що у 9 (45,0%) хворих призвело до тривалого лікування гнійно-некротичних ран і зменшення довжини кукс кінцівок.

Важливого значення набули раніше рідкісні ускладнення у вигляді компартмент-синдрому у разі пошкоджень гомілок при мінно-вибуховій травмі. Зростання внутрішньофутлярного тиску (можливе й за відсутності або незначності зовнішніх пошкоджень) є наслідком дії на м’язи гідравлічного удару, спричиненого розривом мін, гранат тощо. Щільні фасціальні футляри гомілки нездатні до розширення при набряку м’язових масивів, особливо передній футляр (між великою та малою гомілковими кістками). Компартмент-синдром гомілки призводить, насамперед, до загибелі передньої групи м’язів та інвалідизації постраждалих.

Ми спостерігали 8 пацієнтів, у яких на етапах надання первинної допомоги не було виявлено компартмент-синдрому. Хворі були доставлені в лікарню імені І.І. Мечникова на 4-8-му добу з  невизначеним діагнозом і симптомами сепсису, пневмонії, лихоманки незрозумілого генезу. Усі кінцівки вдалося зберегти, однак відсутність передньої групи м’язів гомілки призвела до відсутності функції гомілковостопного суглоба.

Аналіз отриманого досвіду дав змогу зробити практичні висновки щодо лікування вогнепальних поранень м’яких тканин та пошкоджень магістральних судин внаслідок ураження сучасною зброєю, що узгоджуються із загальносвітовою практикою:

• надання допомоги пораненим внаслідок бойових дій повинно виконуватися відповідно до рекомендацій та алгоритмів, що базуються на світовому досвіді та опубліковані у певних фахових виданнях;
• при пораненні магістральних судин на тлі шоку та загального переохолодження велике значення мають своєчасна тимчасова зупинка кровотечі, використання методів реанімації та інфузійно-трансфузійної терапії;
• повноцінна хірургічна обробка ран із видаленням усіх пошкоджених та нежиттєздатних тканин є головною умовою сприятливого післяопераційного лікування;
• з метою зниження кількості ампутацій кінцівок необхідно прагнути до відновлення артерій у термін, що не перевищує 6-8 годин після поранення: здійснювати ревізію дистального відділу пошкодженої судини й відновлювати однойменну вену. Регіональну широку фасціотомію слід виконувати при будь-яких ревізіях пошкоджених судин. Операцію слід починати з зовнішньої фіксації кісткових уламків;
• зберігає свою актуальність двоетапний метод лікування поранень магістральних судин, що передбачає тимчасове шунтування пошкоджених артерій та вен;
• наявність складних поранень з одночасним пошкодженням артерій, вен, нервів та довгих трубчастих кісток диктує необхідність проведення повноцінної хірургічної обробки ран із відновленням усіх пошкоджених анатомічних утворень. Це стає можливим при здійсненні під час операції тимчасового шунтування судин;
• основний метод лікування поранень судин – накладення циркулярного або бокового ручного судинного шва. При пошкодженні артерії розміром більше ніж 2 см для відновлення судини необхідно пріоритетно використовувати аутовенозний трансплантат. Застосування протезів припустиме тільки при відсутності аутологічних вен необхідного діаметру і протяжності;
• пошкоджену магістральну вену слід відновлювати в усіх випадках, коли це є можливим, що запобігає розвитку після операції тяжкої венозної недостатності;
• лінію швів судин обов’язково потрібно вкривати регіональними мобілізованими тканинами та муфтами з широкої фасції стегна або аутовени, яку беруть з непошкодженої кінцівки;
• мінно-вибухові пошкодження кінцівки, навіть без порушення цілісності центральних судинних структур, викликають дистальний компартмент-синдром. Помилкова фасціотомія не приведе до порушення функції кінцівки, а от своєчасно не зроблена – призведе до інвалідизації постраждалого;
• дефекти м’яких тканин, а також рани після фасціотомії доцільно лікувати за допомогою VAC-терапії (від англ. vacuum-assisted closure), яка значно прискорює очищення ран та їх грануляцію;
• при проведенні первинної ампутації в ураженому сегменті кінцівки слід відсікати уражену ділянку, залишаючи рану відкритою. Пластичні операції повинні бути виконані у віддаленому періоді, після визначення зони некрозу (10-14 днів);
• чіткий алгоритм обстежень з урахуванням даних, внесених до карти пораненого, із застосуванням комп’ютерної томографії, ультразвукового дослідження дає змогу виявити травми навіть у тих зонах тіла, які здавалися неушкодженими.