Article types:
Intensive therapy
Обзор европейского руководства «Управление кровотечением и коагулопатией вследствие тяжелой травмы» (2013)
Оказание квалифицированной и эффективной неотложной помощи пациентам с кровотечениями вследствие тяжелой травмы требует следования научно обоснованным рекомендациям, что поможет улучшить результат лечения таких пациентов.
С 2005 года создана и функционирует многопрофильная рабочая группа для разработки руководств по «продвинутому» лечению кровотечений вследствие тяжелой травмы (Advanced Bleeding Care). Рабочая группа состоит из представителей европейских медицинских профессиональных обществ, в том числе Европейского общества анестезиологии, Европейского общества интенсивной терапии, Европейского общества лечения шока, Европейского общества травматологии и экстренной хирургии, Европейского общества неотложной медицины. Представленный в данном обзоре документ является вторым обновлением руководства, опубликованного этой группой в 2007 году и обновленного в 2010 году.
Публикация данных рекомендаций является частью европейской «Кампании STOP кровотечение» (STOP the Bleeding Campaign) — международной инициативы, начатой в 2013 году с целью снижения заболеваемости
и смертности, связанных с кровотечением вследствие травматического повреждения. Кампания направлена на поддержку гемостатической ресусцитации путем предоставления руководств по клинической практике обеспечения ранней диагностики и лечения травматических кровотечений и коагулопатии. Акроним STOP расшифровывается как «поиск» (Search) пациентов с риском коагулопатического кровотечения, «лечение» (Тreat) кровотечения и коагулопатии в самом начале их развития, «наблюдение» (Оbserve) за ответом на вмешательство и «предотвращение» (Рrevent) вторичного кровотечения и коагулопатии.
С полной версией рекомендация можно ознакомиться в сети Интернет: D.R. Spahn, B. Bouillon, V. Cerny et al. Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline // Critical Care — 2013. — 17: R76. Доступно по ссылке: http://ccforum.com/content/17/2/R76.
Предлагаем вашему вниманию краткое изложение
и интерпретацию указанных рекомендаций.
Введение
Тяжелая травма является одной из серьезных проблем здравоохранения, ежегодно уносящей жизни более 5 млн человек в мире, и, как ожидается, это число будет превышать 8 млн к 2020 году. Основной, потенциально предотвратимой причиной смерти у таких пациентов является неконтролируемое посттравматическое кровотечение. Надлежащее лечение пациентов с массивным кровотечением вследствие травмы включает раннее установление источника кровотечения с последующими неотложными мероприятиями по минимизации кровопотери, восстановлению перфузии тканей и достижению гемодинамической стабильности.
Примерно у трети всех пациентов с травматическими кровотечениями при госпитализации диагностируют коагулопатию. Эта подгруппа пациентов демонстрирует значительное увеличение частоты полиорганной недостаточности и смерти по сравнению с пациентами с похожими травмами при отсутствии коагулопатии. Ранняя острая коагулопатия, связанная с травматическим поражением, недавно была признана многофакторным первичным состоянием, которое является результатом сочетания шока, вызванного кровотечением, образования комплекса тромбин-тромбомодулин в травмированной ткани и активации фибринолитических и антикоагулянтных механизмов. Различные факторы оказывают влияние на тяжесть нарушения коагуляции. С одной стороны, коагулопатия зависит от влияния факторов окружающей среды и терапии, которые приводят к или, по крайней мере, способствуют развитию ацидемии, гипотермии, дилюции, гипоперфузии и истощению факторов свертывания крови. С другой стороны, это состояние изменяется под влиянием индивидуальных факторов пациента, включая генетический фон, сопутствующие заболевания, воспаления и лекарственные средства, особенно пероральные антикоагулянты
и введение жидкостей на догоспитальном этапе. Согласно недавнему исследованию тяжесть черепно-мозговой травмы (ЧМТ) представляет собой еще один индивидуальный фактор, который может способствовать острой травматической коагулопатии. Был предложен ряд терминов для описания состояния, которое отличается от диссеминированной внутрисосудистой коагуляции, в том числе острая травматическая коагулопатия, ранняя коагулопатия при травме, острая коагулопатия при травме-шоке, посттравматическая коагулопатия и травма-ассоциированная коагулопатия.
Материалы и методы
Данные рекомендации основаны на систематическом обзоре опубликованной литературы. Комплексный поиск в компьютерной базе данных литературы проводился с использованием индексированной онлайн базы данных MEDLINE/PubMed. Также были просмотрены списки цитируемой литературы в рамках соответствующих статей. Первичной целью обзора было выявление проспективных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), не-РКИ, существующих систематических обзоров и руководств. При отсутствии таких доказательств рассматривались исследования случай-контроль, обсервационные исследования и отдельные сообщения. Поиск ограничивался англоязычными тезисами и исследованиями у человека; пол и возраст не ограничивались. Период времени поиска, ограниченный 10 годами, в результате дал более 500 результатов.
Рекомендации руководства были сформулированы и оценивались в соответствии с Классификацией оценки рекомендаций и доказательств (GRADE):
1A — Сильная рекомендация. Высокое качество доказательств;
1B — Сильная рекомендация. Среднее качество доказательств;
1C — Сильная рекомендация. Низкое качество доказательств;
2A — Слабая рекомендация. Высокое качество доказательств;
2B — Слабая рекомендация. Среднее качество доказательств;
2C — Слабая рекомендация. Низкое качество доказательств.
Результаты и их обсуждение
I. Первичная ресусцитация и профилактика последующего кровотечения
Минимальная отсрочка начала оказания помощи
Рекомендация 1. Рекомендуют, чтобы время между травмой и операцией было минимальным для пациентов, нуждающихся в неотложной хирургической операции с целью контроля кровотечения. 1A
Данная рекомендация является основополагающей с точки зрения протокола ATLS (Advanced Trauma Life Support). Приоритетным считают ранее оказание помощи пострадавшим с тяжелой травмой в специализированных многопрофильных лечебных учреждениях — центрах политравмы.
Применение кровоостанавливающего жгута
Рекомендация 2. Рекомендуют применять кровоостанавливающий жгут в качестве дополнительной меры для остановки угрожающего жизни кровотечения из открытой раны конечности на этапе дохирургической помощи. 1B
Кровоостанавливающие жгуты должны оставаться наложенными до достижения хирургического контроля кровотечения, однако этот отрезок времени должен быть как можно короче. Неправильное или длительное наложение кровоостанавливающего жгута может привести к таким осложнениям, как паралич нерва и ишемия конечности, однако такие осложнения возникают редко. В большинстве публикаций предложено максимальное время наложения жгута — два часа, которое следует считать наиболее безопасным. В военно-полевых условиях описаны случаи, в которых кровоостанавливающий жгут оставался наложенным в течение шести часов с последующим полноценным выживанием конечности
.
Вентиляция
Рекомендация 3. Рекомендуют начальную стратегию нормовентиляции у пациентов с травмой. 1C
У пациентов с травмой, особенно при наличии ЧМТ, которые подвергаются гипервентиляции, по-видимому, повышен риск смерти по сравнению с пациентами, которые не подвергаются гипервентиляции. Для этой цели показатель артериального PaCO2 должен составлять 5,0–5,5 кПа (1 кПа= 7,5 мм рт.ст.).
Пациентам с острым поражением легких рекомендуется вентиляция с низким объемом вдоха/выдоха (<6 мл/кг). В отношении пациентов с нормальной функцией легких данных недостаточно, но некоторые наблюдательные исследования указывают, что использование большого дыхательного объема является существенным фактором риска развития легочных нарушений. Хотя исследования этой проблемы продолжаются, рекомендуют раннее использование профилактической вентиляции с низким объемом вдоха/выдоха и умеренным PEEP, особенно у пациентов с травматическим кровотечением, из-за опасности острого поражения легких.
II. Диагностика и контроль кровотечения
Начальная оценка
Рекомендация 4. Рекомендуют клиническую оценку степени травматического кровотечения на основании комбинации следующих показателей: анатомо-физиологические данные пациента, анатомические особенности травмы, механизм травмы и реакция пациента на первичную ресусцитацию. 1C
При принятии решения о начале немедленного хирургического контроля кровотечения, согласно протоколу ATLS, следует учитывать механизм травмы в сочетании с тяжестью травмы, определяемой с помощью систем балльной оценки травмы, и физиологические особенности пациентов, а также реакцию на ресусцитацию
(табл. 1, 2).
 |
 |
Индекса Альговера (отношение значения пульса к значению систолического АД) малочувствителен для исключения массивной кровопотери при тяжелой травме.
В балльной шкале TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage) для оценки массивного кровотечения, связанного с травмой, использованы семь параметров (систолическое артериальное давление, гемоглобин, наличие внутрибрюшной жидкости, сложный перелом трубчатых костей и/или таза, частота сердечных сокращений, избыток оснований (ВЕ) и пол пациента), что позволяет прогнозировать вероятность массивного переливания крови.
Немедленное хирургическое вмешательство
Рекомендация 5. Рекомендуют, чтобы пациенты с геморрагическим шоком и выявленным источником кровотечения подвергались немедленной хирургической остановке кровотечения, если первичная ресусцитация неэффективна. 1B
Проникающие и огнестрельные ранения, особенно в сочетании с клиникой тяжелого гиповолемического шока, чаще требуют неотложной операции, чем тупые травмы.
Дальнейшее обследование
Рекомендация 6. Рекомендуют, чтобы пациенты с геморрагическим шоком и невыявленным источником кровотечения подвергались немедленному дальнейшему обследованию. 1B
У пациента с геморрагическим шоком с невыявленным источником кровотечения необходимо немедленно обследовать состояние грудной клетки, брюшной полости и тазового кольца, что представляет собой основные источники острой кровопотери при травме. Кроме клинического обследования, при первичной оценке рекомендуется выполнять рентген грудной клетки и таза в сочетании с УЗИ, иногда лапароцентез. В отдельных центрах легкодоступная спиральная компьютерная томография (СКТ) может заменить традиционный рентген во время первичного обследования.
Диагностическая визуализация
Рекомендация 7. Рекомендуют диагностическую визуализацию (УЗИ или КТ) на раннем этапе для обнаружения свободной жидкости у пациентов с подозреваемой травмой туловища. 1B
Хирургическое вмешательство
Рекомендация 8. Рекомендуют, чтобы пациенты со значительным количеством жидкости в брюшной полости
и гемодинамической нестабильностью подвергались неотложному хирургическому вмешательству. 1A
Дальнейшая оценка
Рекомендация 9. Рекомендуют дальнейшую оценку с помощью КТ для гемодинамически стабильных пациентов. 1B
Ряд проспективных наблюдательных исследований определили высокую специфичность, точность и чувствительность начального УЗИ для обнаружения травмы живота у взрослых и детей. Положительный результат УЗИ предполагает наличие крови в брюшной полости, а отрицательный начальный результат УЗИ брюшной полости требует дальнейших диагностических исследований. Хотя считается, что СКТ и лапароцентез более чувствительные методы, чем УЗИ, для обнаружения крови в брюшной полости, эти диагностические методы отнимают больше времени (КТ и лапароцентез) и более инвазивны (лапароцентез).
В последние годы визуальная диагностика пациентов с травмами сместилась в сторону мультисрезовой компьютерной томографии (МСКТ). Более быстрая постановка диагноза с использованием МСКТ обеспечивает более короткое время пребывания пациента в отделении неотложной помощи, операционной и отделении интенсивной терапии. Диагноз, поставленный по результату КТ, значительно увеличивает вероятность выживания у пациентов с политравмой. КТ всего тела в качестве стандартного диагностического метода в самой ранней фазе ресусцитации у пациентов с политравмой обеспечивает дополнительную возможность выявления травм головы, грудной клетки и других возможных источников кровотечения. Некоторые авторы продемонстрировали пользу КТ с введением контрастного вещества.
По сравнению с МСКТ все традиционные методы диагностики и визуального обследования связаны с некоторыми ограничениями. Если МСКТ недоступна в отделении неотложной помощи, проведение КТ-сканирования подразумевает транспортировку пациента в помещение, где проводится КТ; поэтому клиницист должен оценить значимость, потенциальные риски и предполагаемую пользу процедуры. Во время транспортировки необходимо контролировать все жизненно важные показатели и продолжать осуществлять ресусцитацию. У пациентов, гемодинамическая стабильность которых сомнительна, могут быть эффективными такие методы визуального обследования, как УЗИ и рентген грудной клетки и таза. Следует тщательно контролировать время транспортировки до любого диагностического оборудования и от него у всех пациентов, которые являются гемодинамически нестабильными. В дополнение к начальной клинической оценке должно быть доступно лабораторное обследование пациента, включая общий анализ крови, газы крови и лактат.
Пациенты с артериальной гипотензией (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.) и свободной жидкостью в брюшной полости по результатам УЗИ или КТ являются потенциальными кандидатами для неотложной хирургической операции, если стабилизация состояния не достигается при первичной жидкостной ресусцитации.
Гематокрит
Рекомендация 10. Не рекомендуют использовать показатель гематокрита (Ht) в качестве изолированного лабораторного маркера кровотечения. 1B
Начальный показатель Ht не отражает точно кровопотерю, так как пациенты теряют цельную кровь и компенсаторные механизмы, которые перемещают жидкость из интерстициального пространства, требуют времени и не отражаются в начальных измерениях Ht. Показатель Ht существенно меняется вследствие введения внутривенных жидкостей и концентрата эритроцитов.
Уровень лактата и дефицит оснований
Рекомендация 11. Рекомендуют определять уровни лактата и дефицита оснований в качестве чувствительного теста для оценки и контроля степени кровотечения и шока. 1B
Количество лактата, произведенного анаэробным гликолизом, является косвенным маркером недостатка кислорода, гипоперфузии тканей и тяжести геморрагического шока. Точно так же показатели дефицита оснований, полученные на основании анализа газов артериальной крови, дают косвенную оценку глобального ацидоза тканей из-за ухудшения перфузии. Доказана польза повторных измерений уровня лактата для прогнозирования выживания пациентов при циркуляторном шоке. Пациенты, у которых уровень лактата возвращается к нормальному диапазону (≤2 ммоль/л) в пределах 24 часов, имеют высокую вероятность выживания. Выживаемость снижается до 77%, если нормализация происходит в пределах 48 часов, и до 13% — у пациентов, у которых уровень лактата сохраняется выше 2 ммоль/л более 48 часов. Продолжительное время для нормализации уровня лактата связано с развитием посттравматической органной недостаточности. Польза определения лактата у пациентов с травмой хорошо известна; однако надежность этой меры может быть ниже, если травма связана с употреблением алкоголя, поскольку алкоголь сам по себе может увеличивать уровень лактата в крови. Поэтому при травме, связанной с алкоголем, дефицит оснований может быть лучшим прогностическим показателем, чем лактат. Дефицит оснований, полученный из артериальной или периферической венозной крови, считается мощным независимым прогностическим маркером смертности у пациентов с травматическим геморрагическим шоком. Выделяют три степени дефицита оснований: слабая (от -3 до -5 мЭкв/л), умеренная (от -6 до -9 мЭкв/л)
и тяжелая (< -10 мЭкв/л). Существует значительная связь между дефицитом оснований при госпитализации, необходимостью гемотрансфузии в первые 24 часа и риском посттравматической органной недостаточности или смерти.
Контроль коагуляции
Рекомендация 12. Рекомендуют, чтобы стандартная клиническая практика диагностики посттравматической коагулопатии включала немедленное и повторное определение комбинации протромбинового времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), уровней фибриногена и тромбоцитов. 1C
Рекомендуют также применять тромбоэластометрические методы для выявления особенностей коагулопатии и контроля гемостатической терапии. 1C
Акцент делается на важности определения числа тромбоцитов и фибриногена. Часто считают, что показатели стандартной коагуляции (международное нормализованное отношение (МНО) и АЧТВ) контролируют коагуляцию; однако эти тесты контролируют только первоначальную фазу свертывания крови и отображают только первые 4% производства тромбина. Поэтому традиционный анализ коагуляции может быть нормальным, а полный анализ состояния системы свертывания крови — патологическим. Кроме того, задержка обнаружения травматической коагулопатии может влиять на исход. Время выполнения тромбоэластометрии короче по сравнению с обычными лабораторными тестами приблизительно на 30–60 минут. Тромбоэластометрия может также быть полезной для обнаружения патологии коагуляции, связанной с использованием прямых ингибиторов тромбина (дабигатран, аргатробан). Доказано, что ранняя оценка свойств тромба при помощи тромбоэластометрии является хорошим прогностическим фактором необходимости массивного переливания, частоты возникновения тромбоэмболических осложнений и смертности у пациентов, которым выполнялось хирургическое вмешательство и у пациентов с травмами.
Применение тромбоэластометрии в настоящее время все еще дискутируется в отношении ее пользы для обнаружения посттравматической коагулопатии. Ограничением метода является его недостаточная чувствительность при обнаружении и контроле нарушения функции тромбоцитов вследствие применения антитромбоцитарных препаратов. Если предполагается нарушение функции тромбоцитов, необходимо выполнять ее анализ, например, проводить импедансную агрегометрию цельной крови в дополнение к тромбоэластометрии.
III. Оксигенация тканей, инфузионные жидкости и гипотермия
Оксигенация тканей
Рекомендация 13. Рекомендуют поддерживать систолическое артериальное давление на уровне 80–90 мм рт.ст. до остановки массивного кровотечения в начальной фазе после травмы при отсутствии повреждения головного мозга. 1C
Рекомендуют поддерживать среднее артериальное давление ≥80 мм рт.ст. у пациентов с сочетанием геморрагического шока и тяжелой ЧМТ (GCS ≤8). 1C
С целью поддерживать оксигенацию тканей при традиционном подходе к лечению пациентов с травмами использовали раннее и агрессивное внутривенное (в/в) введение жидкостей для восстановления объема крови. Однако этот подход может увеличивать гидростатическое давление на рану, вызывать смещение тромбов, разжижение факторов коагуляции и нежелательное охлаждение пациента. Использование инфузионной ресусцитации малыми объемами, так называемой «допустимой гипотензии», позволяет избегать отрицательного воздействия ранней агрессивной ресусцитации, поддерживая перфузию тканей на достаточном уровне, хотя и ниже нормы, в течение коротких периодов. В целом, эффективность такой ресусцитации еще предстоит подтвердить в рандомизированных клинических исследованиях, поскольку имеющиеся на сегодняшний день данные противоречивы.
Введение малых объемов жидкости у пациентов с гипотензией противопоказано при ЧМТ и травме позвоночника, поскольку крайне важно обеспечить достаточное давление перфузии для гарантии оксигенации ткани пораженной центральной нервной системы. Кроме того, возможность применение разрешенной гипотензии следует тщательно оценивать у пожилых пациентов, и она может быть противопоказана, если пациент страдает хронической артериальной гипертензией.
Инфузионная терапия
Рекомендация 14. Рекомендуют неотложное начало инфузионной терапии у пациентов с гипотензией и травматическим кровотечением. 1A
Рекомендуют на начальном этапе для лечения пациентов с гипотензией и травматическим кровотечением применять кристаллоидные растворы. 1B
Рекомендуют избегать применять гипотонические растворы, такие как лактат Рингера, у пациентов с тяжелой травмой головы. 1C
При введении коллоидных растворов рекомендуют использовать каждый раствор в указанных для него пределах. 1B
В начале лечения рекомендуют использовать гипертонические растворы, но они не продемонстрировали преимущества по сравнению с кристаллоидными или коллоидными растворами при тупой травме и ЧМТ. 2B
Рекомендуют использовать гипертонические растворы у гемодинамически нестабильных пациентов с проникающей травмой туловища. 2C
Все еще активно дискутируется вопрос, какие — коллоидные или кристаллоидные — растворы использовать в начале лечения пациента с травмой и кровотечением. Кокрановский мета-анализ (2011) о типах жидкостей и о коллоидных или кристаллоидных растворах не смог продемонстрировать, что коллоидные растворы снижают риск смерти по сравнению с ресусцитацией кристаллоидными растворами. Авторы заключили, что использование коллоидов оправдано только в контексте РКИ, так как они не могли показать благоприятное воздействие коллоидов, которые по стоимости дороже кристаллоидных растворов. Поэтому применение кристаллоидных растворов в начале лечения пациентов с гипотензией вследствие травматического кровотечения, по-видимому, оправдано. Кроме того, было показано, что применение кристаллоидных растворов в больших количествах не имеет независимой связи с полиорганной недостаточностью. Напротив, при отсутствии возможности проведения трансфузии с высоким соотношением СЗП: эритроциты у пациентов с травмой, применение, по крайней мере, 1 л кристаллоидного раствора на единицу эритроцитов при ресусцитации, по-видимому, связано с уменьшением общего уровня смертности. При использовании кристаллоидных растворов следует избегать применения гипотонических растворов, такие как лактат Рингера, у пациентов с ЧМТ с целью сведения к минимуму попадание жидкости в поврежденную ткань головного мозга. Остается открытым вопрос о предпочтении конкретного изотонического кристаллоидного раствора в отношении уменьшения уровней заболеваемости или смертности.
До сих пор не ясно, следует ли применять (и если да — то какие) коллоидные растворы после начального вливания кристаллоидных растворов. Опубликован Кокрановский мета-анализ (2011) для сравнения эффекта различных коллоидных растворов у пациентов, которые, как считается, нуждаются в замещении объема. На основании этого обзора не обнаружено доказательств эффективности или безопасности какого-либо конкретного коллоидного раствора, хотя доверительные интервалы были широкими и не исключают клинически значимые различия между коллоидными растворами.
Другой мета-анализ, опубликованный в 2011 году, продемонстрировал развитие острой почечной недостаточности и нарушения коагуляции вследствие введения различных растворов ГЭК. До сих пор только одно небольшое РКИ, проведенное в 2011 году, описывало пользу применения раствора ГЭК. ГЭК (130/0,4) обеспечивал значительно лучшую элиминацию лактата
и меньшую частоту возникновения почечной недостаточности, чем физиологический раствор, у 67 пациентов с проникающими травмами. При введении коллоидных растворов их дозировка должна находиться в указанных пределах. Необходимо применять современные растворы ГЭК.
Были получены многообещающие результаты при использовании гипертонических растворов — меньшая частота полиорганной недостаточности и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), улучшение выживаемости в группе гипертонического солевого раствора декстрана при необходимости хирургической операции. Клиническое исследование у пациентов с травмой головного мозга обнаружило, что гипертонический раствор натрия хлорида уменьшал внутричерепное давление более эффективно, чем растворы декстрана с 20% маннитом. Однако практически не обнаружено разницы в отношении восстановления неврологических функций через шесть месяцев после ЧМТ у пациентов, которые получали в качестве ресусцитации до госпитализации гипертонический солевой раствор, по сравнению с обычной жидкостью. Имеющиеся данные предполагают, что гипертонические солевые растворы безопасны, но не будут улучшать ни выживание, ни неврологический исход после ЧМТ.
Сосудосуживающие и инотропные препараты
Рекомендация 15. Рекомендуют применять сосудосуживающие препараты для поддержания необходимого артериального давления при отсутствии ответа на инфузионную терапию. 2C
Рекомендуют использовать инфузию инотропного препарата в присутствии дисфункции миокарда. 2C
Первый этап ресусцитации при шоке направлен на быстрое восстановление среднего артериального давления и системного кровотока с целью профилактики регионарной гипоперфузии и гипоксии ткани. Жидкостная ресусцитация — стартовая стратегия, применяемая для восстановления среднего артериального давления при геморрагическом шоке. Однако сосудосуживающие средства могут также быть временно необходимы для поддержания жизни и сохранения перфузии ткани в присутствии опасной для жизни гипотензии, когда достигнуто увеличение объема жидкости, но гиповолемия еще не устранена.
Для восстановления артериального давления при септическом и геморрагическом шоке часто используется норэпинефрин (НЭ). Этот препарат в настоящее время рекомендуют в качестве препарата выбора в условиях септического шока. НЭ — симпатомиметик с преобладающим вазоконстрикторным действием. Артериальная α-адренергическая стимуляция увеличивает артериальное сопротивление и может увеличивать сердечную постнагрузку, а НЭ выполняет как артериальную, так и венозную α-адренергическую стимуляцию. Действительно, в дополнение к его артериальному вазоконстрикторному действию, НЭ оказывает суживающее действие на вены на уровне спланхнического кровотока, что в частности увеличивает давление в емкостных сосудах и активно перемещает спланхнический объем крови в системный кровоток. Кроме того, стимуляция β2-адренергических рецепторов уменьшает венозное сопротивление и увеличивает венозный возврат.
Исследования на животных с использованием моделей неконтролируемого кровотечения предположили, что вливание НЭ снижает потребность в жидкостной ресусцитации, требуемой для достижения конкретного артериального давления, и связано с более низкой кровопотерей и улучшением выживаемости. Однако влияние НЭ не было тщательно исследовано у лиц с геморрагическим шоком, и этот препарат следует применять осторожно. Сосудосуживающие препараты могут быть полезными, если они используются кратковременно для поддержания артериального давления и перфузии тканей в случае угрожающей для жизни гипотензии. При использовании таких средств важно соблюдать требования по артериальному давлению (систолическое артериальное давление 80–90 мм рт.ст.).
Поскольку сосудосуживающие препараты могут увеличивать сердечную постнагрузку, если скорость вливания является слишком высокой или если уже нарушена функция левого желудочка, является важной оценка функции сердца посредством УЗИ. Нарушение функции сердца может отмечаться у пациентов с контузией сердца, перикардиальным выпотом или вследствие травмы головного мозга с внутричерепной гипертензией. Нарушение функции миокарда требует лечения инотропными средствами (добутамин или эпинефрин). В отсутствии оценки сердечной функции или контроля сердечного выброса, как это часто бывает в ранней фазе лечения геморрагического шока, нарушение сердечной функции должно быть заподозрено при неблагоприятном ответе на расширение объема жидкости и применение НЭ.
Температурный контроль
Рекомендация 16. Рекомендуют раннее применение мер по уменьшению потерь тепла и согреванию пациентов с гипотермией для достижения и поддержания нормотермии. 1C
Рекомендуют применять гипотермию от 33 до 35°C в течение ≥48 часов у пациентов с ЧМТ, как только обеспечен контроль кровотечения из других источников. 2C
Гипотермия, определяемая как температура тела <35°C, связана с ацидозом, гипотензией и коагулопатией, сопровождающимися высокой смертностью и кровопотерей у пациентов с тяжелыми травмами. Влияние гипотермии включает изменение функции тромбоцитов, ослабление функции факторов коагуляции (снижение температуры тела на 1°C связано с 10% снижением функции), угнетение ферментов и фибринолиз. Для профилактики гипотермии и риска коагулопатии, вызванной гипотермией, следует снимать влажную одежду с пациента для того, чтобы избежать дополнительной потери тепла, повышать окружающую температуру, обеспечивать воздушный обогрев, проводить терапию теплыми жидкостями и, в крайних случаях, применять аппараты для искусственного согревания пациентов.
В заключение следует отметить, что продолжительную гипотермию можно рассматривать у пациентов с изолированной травмой головы после остановки кровотечения. Если при ЧМТ применяется легкая гипотермия, охлаждение следует применять в первые 3 часа после получения травмы, предпочтительно на селективных участках мозга, охлаждению подвергают голову и шею и поддерживают его минимум в течение >48 часов, обогрев должен длиться в течение 24 часов, давление перфузии головного мозга должно поддерживаться при >50 мм рт.ст. (систолическое артериальное давление ≥70 мм рт.ст.). Вероятнее всего пользу от гипотермии получат пациенты с баллом 4–7 по Шкале комы Глазго (GCS) при госпитализации. Могут возникать следующие побочные эффекты: гипотензия, гиповолемия, дисбаланс электролитов, резистентность к инсулину, сниженная секреция инсулина и повышенный риск инфекции. Требуются дальнейшие исследования с целью изучения предполагаемой пользы гипотермии при ЧМТ, принимая во внимание эти важные факторы.
Эритроциты
Рекомендация 17. Рекомендуют стремиться к достижению уровня гемоглобина (Hb) 70–90 г/л. 1C
Поступление кислорода к тканям — результат кровотока и артериального содержания кислорода, которое непосредственно связано с концентрацией Hb. Поэтому предполагают, что уменьшение Hb может вызывать гипоксию ткани. Однако физиологическая реакция на острую нормоволемическую анемию, включая макро- и микроциркуляторные изменения в кровотоке, может компенсировать уменьшение концентрации Hb.
Ни одно из проспективных РКИ не сравнивало «ограничительные» и «либеральные» методы переливания крови при травме. Однако опубликованы данные о том, что ограничительный метод переливания (уровень гемоглобина <70 г/л) приводил к меньшему количеству переливаний по сравнению с либеральным режимом переливания (уровень гемоглобина <100 г/л), который, по-видимому, более безопасен. Однако не наблюдалось статистически значимой разницы в отношении полиорганной недостаточности или посттравматических инфекций. Нельзя исключать, что число перелитых единиц эритроцитов отражает тяжесть травмы. Однако, как было продемонстрировано во многих исследованиях, переливание эритроцитов было связано с повышенной смертностью, легочным повреждением, увеличением частоты инфицирования и почечной недостаточности у пациентов с травмами. Такой неблагоприятный эффект может быть особенно важен при хранении эритроцитов более 14 дней.
Несмотря на недостаток научных данных высокого уровня в отношении определения порога Hb для начала переливания крови у пациентов с ЧМТ, таким пациентам в настоящее время во многих центрах переливают кровь для достижения уровня Hb приблизительно 100 г/л с целью улучшения насыщения головного мозга кислородом.
Существуют данные, что увеличение Ht выше 28% во время начальной нестабильной фазы в операционной после тяжелой ЧМТ не связано с улучшением относительно возникновения осложнений, определяемых по расширенной шкале Глазго через шесть месяцев, а уровень Hb <100 г/л в отделении интенсивной терапии не является фактором риска неблагоприятного исхода. Поэтому к пациентам с тяжелыми ЧМТ не следует применять порог Hb для переливания крови, который отличается от других тяжело больных пациентов.
Оптимальные концентрации Ht или Hb, требуемые для поддержания гемостаза у пациентов с массивным переливанием, не установлены. Поэтому требуются дальнейшие исследования о роли концентрации Hb в гемостазе у пациентов с массивным переливанием.
Влияние Ht на свертываемость крови в достаточной мере не установлено. Острое снижение Ht приводит к увеличению времени кровотечения, с восстановлением его после повторного переливания. Это может быть связано с присутствием фермента эластазы на поверхности мембран эритроцитов, которые могут активизировать фактор коагуляции IX. Однако умеренное снижение Ht не увеличивало потерю крови вследствие стандартного повреждения селезенки, и изолированное in vitro снижение Ht не нарушало свертываемость крови при тромбоэластометрии.
IV. Быстрый контроль кровотечения
Контроль абдоминального кровотечения на раннем этапе
Рекомендация 18. Рекомендуют предпринимать срочные меры по контролю абдоминального кровотечения путем вливания эритроцитов, неотложного хирургического вмешательства и использования местных кровоостанавливающих процедур. У пациентов с тяжелым кровотечением дополнительным средством может быть наложение зажима на аорту. 1C
Тампонирование брюшной полости представляет собой ранний этап посттравматической лапаротомии до выявления тяжелых травм и источника кровотечения. Если кровотечение не контролируется после применения тампонирования и традиционных хирургических методов, а пациент в терминальном состоянии, или когда необходим проксимальный сосудистый контроль до открытия брюшной полости, — можно использовать зажим на аорте в качестве дополнительного средства для уменьшения кровотечения и перераспределения кровотока к сердцу и мозгу. При значительной кровопотере хирургические меры могут быть неэффективны, и/или если у пациента выражены гипотермия, ацидоз и коагулопатия, тампонирование может также быть первым хирургическим шагом для контроля повреждений.
Цель тампонирования — зажать разрывы в печени или оказать непосредственное давление на источники кровотечения. Тампонирование брюшной полости может позволить предпринимать дальнейшие попытки в достижении гемостаза посредством ангиографии и/или коррекции коагулопатии. Удаление тампонов предпочтительно выполнять только через 48 часов для снижения риска повторного кровотечения. Хотя клинический опыт с использованием концепции контроля повреждений (damage control) является достаточным, научных данных все еще мало.
Стабилизация тазового кольца
Рекомендация 19. Рекомендуют, чтобы пациенты с разрывом тазового кольца и геморрагическим шоком подвергались немедленной стабилизации тазового кольца. 1B
Тампонада, эмболизация и хирургическая операция
Рекомендация 20. Рекомендуют, чтобы пациентам с сохраняющейся гемодинамической нестабильностью, несмотря на адекватную стабилизацию тазового кольца, проводилось раннее преперитонеальное тампонирование, ангиографическая эмболизация и/или хирургический контроль кровотечения. 1B
Смертность пациентов с тяжелыми разрывами тазового кольца и гемодинамической нестабильностью остается недопустимо высокой. Поэтому крайне важно обнаруживать эти повреждения как можно скорее и предпринимать усилия, еще на раннем этапе, по стабилизации разрывов и таза, а также остановке кровотечения. Маркеры тазового кровотечения включают передне-задние и вертикальные трещины на стандартной рентгенограмме, КТ-признаки активной артериальной экстравазации, сдавливание мочевого пузыря, объемы гематомы таза >500 мл на КТ и продолжающуюся гемодинамическую нестабильность, несмотря на адекватную стабилизацию перелома.
Начальная терапия тазовых переломов включает контроль венозного кровотечения и/или кровотечения вследствие перелома трубчатой кости посредством укрепления тазового кольца. Некоторые учреждения используют преимущественно внешние фиксаторы для контроля кровотечения вследствие тазовых переломов, но можно достигать укрепления тазового кольца, используя простынь, тазовый фиксатор или тазовый C-зажим. В дополнение к стабилизации тазового кольца, стабилизации перелома и «тампонадному эффекту» гематомы, тампонада предбрюшинного, внебрюшинного и заднебрюшинного пространства уменьшает или останавливает венозное кровотечение. Наружная тампонада брюшной полости уменьшает потребность в эмболизации сосудов таза и может выполняться одновременно или сразу после первичной стабилизации тазового перелома. Тампонирование таза может помочь при раннем контроле внутритазового кровотечения и обеспечить необходимое время для более селективного контроля кровотечения. При необходимости эту методику можно объединять с последовательной лапаротомией. Этим можно снижать высокую смертность, наблюдаемую у пациентов с тяжелыми травмами таза, которые подвергаются лапаротомии в качестве первичного вмешательства. Поэтому рекомендовано избегать нелечебных лапаротомий.
Ангиографию и эмболизацию в настоящее время считаются очень эффективными методами контроля артериального кровотечения, которое не контролируется посредством стабилизации перелома. Многие авторы подчеркивают, что допустимая гипотензия при стабилизации и/или ангиографии таза (damage control ресусцитация, гипертонические растворы, контроль гипотермии) помогает достигать лучшей выживаемости. Существуют противоречивые мнения о показаниях и оптимальном выборе времени для выполнения ангиографии у гемодинамически нестабильных пациентов. Различия каждого учреждения в возможностях для своевременного выполнения ангиографии и эмболизации могут объяснять различные алгоритмы лечения, предложенные разными авторами. Однако общее мнение состоит в том, что необходим многопрофильный подход к таким тяжелым травмам.
Хирургическая тактика этапного лечения повреждений
Рекомендация 21. Рекомендуют применять хирургическую тактику damage control (этапное лечение повреждений) у пациентов с тяжелыми травмами, с тяжелым геморрагическим шоком, признаками продолжающегося кровотечения и коагулопатией. 1B
Другими факторами, требующими применения методики damage control, являются тяжелая коагулопатия, гипотермия, ацидоз, анатомически сложная тяжелая травма, необходимость применения процедур, отнимающих много времени, или сопутствующая тяжелая травма за пределами живота. 1C
Рекомендуют первичное радикальное хирургическое лечение у гемодинамически стабильных пациентов в отсутствии любого из вышеперечисленных факторов. 1C
У пациента с тяжелыми травмами, поступающего в больницу с непрерывным кровотечением или тяжелым геморрагическим шоком, как правило, плохие шансы на выживаемость, если не осуществлять ранний контроль кровотечения, соответствующие меры ресусцитации и переливание крови. Это особенно верно для пациентов с неконтролируемым кровотечением по причине множественных проникающих ран или пациентов с тяжелой травмой брюшной полости и нестабильным переломом таза с кровотечением из участков перелома и ретроперитонеальных сосудов. Общим знаменателем у этих пациентов является истощение физиологических запасов с возникновением в результате тяжелого ацидоза, гипотермии и коагулопатии, также известных как «смертельная триада». В 1983 году Stone описал методы сокращенной лапаротомии, тампонирования для контроля кровотечения и отложенного радикального хирургического восстановления после восстановления гемокоагуляции. С тех пор многие авторы описывали положительные результаты этого подхода, называемого теперь «тактика этапного лечения повреждений» (damage control). В настоящее время точнее определен тип пациентов с множественными травмами, которые должны подвергаться тактике этапного лечения повреждений. Такую тактику необходимо рассматривать у пациентов с тяжелой травмой брюшной полости и необходимостью дополнительной ангиоэмболизации, тяжелой травмой брюшной полости и необходимостью ранней оценки других возможных травм, тяжелой травмой брюшной полости и травматической ампутацией конечностей. Факторами, которые должны способствовать применению тактики этапного лечения повреждений
в операционной, является температура тела ≤34°C,
pH ≤7,2, тяжелое поражение вен с отсутствием доступа, необходимость в процедурах, отнимающих много времени, у пациента с субоптимальной реакцией на ресусцитацию или неспособность достигнуть гемостаза вследствие не поддающейся лечению коагулопатии.
Хирургическая тактика этапного лечения повреждений брюшной полости состоит из трех компонентов. Первый компонент — сокращенная лапаротомия для контроля кровотечения, восстановления кровотока (при необходимости) и контроль контаминации раны. Эти компоненты должны достигаться как можно быстрее без затрачивания ненужного времени на традиционную репаративно-восстановительную операцию на органе, которая может быть отсрочена до более поздней фазы. Брюшную полость тампонируют и выполняют временное закрытие брюшной полости. Второй компонент — интенсивная терапия, сосредоточенная на обогреве организма, коррекции кислотно-основного дисбаланса и коагулопатии, а также оптимизации вентиляции и гемодинамического статуса. При необходимости следует выполнить дополнительную ангиографию
и/или дальнейшее исследование раны. Третий компонент — радикальная реконструктивно-восстановительная операция, выполняемая только при достижении целевых параметров. Хотя концепция «этапного лечения повреждения» интуитивно имеет смысл, РКИ в поддержку этой концепции не проводились. Эту концепцию подтверждают ретроспективные исследования, демонстрируя сниженную заболеваемость и смертность в селективной популяции пациентов.
Те же принципы «этапного лечения повреждений» были применены и к ортопедическим пациентам с тяжелыми травмами. Соответствующие переломы сначала стабилизируют внешними фиксаторами, а не первичным радикальным остеосинтезом. Менее травматичная и более короткая хирургическая процедура направлена на уменьшение вторичного травматического повреждения. Через 4–14 дней может быть выполнен окончательный остеосинтез при достаточной степени восстановления пациента. Ретроспективные клинические исследования и проспективные когортные исследования, по-видимому, подтверждают концепцию «этапного лечения повреждений». Концепция «этапного лечения повреждения» была также описана для торакальной хирургии и нейрохирургии.
Местные гемостатические меры
Рекомендация 22. Рекомендуют использование местных кровоостанавливающих средств в сочетании с другими хирургическими мерами или тампонированием при венозном или умеренном артериальном кровотечении, связанном с паренхиматозными повреждениями. 1B
Имеется широкий диапазон местных кровоостанавливающих средств для использования в качестве дополнения к традиционным хирургическим методам с целью контроля кровотечения. Эти местные средства могут быть особенно полезными в случае сложностей при доступе к участку кровотечения. Местные кровоостанавливающие средства включают коллаген, желатин или продукты на основе целлюлозы, фибрин и синтетические клеи или пластыри, которые могут использоваться как при наружном, так и при внутреннем кровотечении, в то время как гемостатические средства на основе полисахаридов и неорганические гемостатики все еще часто используются и одобрены при наружном кровотечении.
Использование местных кровоостанавливающих средств должно учитывать несколько факторов, таких как тип хирургической процедуры, стоимость, тяжесть кровотечения, состояние коагуляции и особенности каждого средства.
V. Лечение кровотечения и коагуляции
Поддержание коагуляции
Рекомендация 23. Рекомендуют как можно раньше начинать контроль и мероприятия по поддержанию коагуляции. 1C
Тяжелая травма приводит не только к кровотечению из анатомически поврежденных участков, но и часто к коагулопатии, которая связана с увеличением смертности в несколько раз. Такая ранняя травматическая коагулопатия обнаруживается в основном у пациентов с гипоперфузией (дефицит оснований >6) и характеризуется увеличением уровня эндотелиального тромбомодулина, который формирует комплексы с тромбином.
Ранний контроль коагуляции является обязательным для обнаружения коагулопатии, вызванной травмой,
и определения основных причин, включая гиперфибринолиз. Раннее терапевтическое вмешательство улучшает параметры коагуляции, уменьшает потребность в переливании эритроцитов, СЗП и тромбоцитов, уменьшает уровень посттравматической полиорганной недостаточности, сокращая длительность пребывания в стационаре, и может улучшать выживаемость. Поэтому раннее агрессивное лечение, вероятно, улучшит исход у пациентов с тяжелыми травмами. Однако существуют также исследования, в которых не удалось продемонстрировать улучшение выживаемости; интересно, что в этих исследованиях для контроля коагуляции использовали только традиционные лабораторные параметры, такие как ПВ, АЧТВ и число тромбоцитов, а для лечения коагулопатии использовали только СЗП и тромбоциты.
Антифибринолитические средства
Рекомендация 24. Рекомендуют как можно ранее применять транексамовую кислоту у пациентов с травматическим кровотечением или при риске тяжелого кровотечения в нагрузочной дозе 1 г, которую вливают в течение 10 минут, с последующим внутривенным вливанием 1 г в течение 8 часов. 1A
Рекомендуют применять транексамовую кислоту у пациентов с травматическим кровотечением в течение 3 часов после травмы. 1B
Рекомендуют, чтобы протоколы по тактике ведения пациентов с кровотечением учитывали введение первой дозы транексамовой кислоты еще на пути в больницу. 2C
Транексамовая кислота — синтетический аналог лизина, который является конкурирующим ингибитором профибринолизина.
ε-Аминокапроновая кислота является также синтетическим аналогом лизина, активность которого в 10 раз слабее, чем транексамовой кислоты. Ее применяют в нагрузочной дозе 150 мг/кг, с последующей непрерывной инфузией 15 мг/кг/ч.
Апротинин противопоказан у пациентов с кровотечением вследствие травмы.
Кальций
Рекомендация 25. Рекомендуют контролировать уровень ионизированного кальция и поддерживать его в пределах нормального диапазона во время массивной гемотрансфузии. 1C
Низкий уровень ионизированного кальция при госпитализации пациента с травмой связан с увеличенной смертностью, а также повышенной необходимостью массивной гемотрансфузии. Кроме того, гипокальциемия в первые 24 часа может прогнозировать смертность и необходимость многократных переливаний лучше, чем самые низкие концентрации фибриногена, ацидоз
и самое низкое число тромбоцитов. Измерение уровня ионизированного кальция при госпитализации может помогать для быстрого выявления пациентов, требующих массивного переливания, учитывая более раннюю подготовку и применение соответствующих продуктов крови. Однако отсутствуют данные для того, чтобы продемонстрировать, что профилактика гипокальциемии может уменьшать смертность среди пациентов с критическим кровотечением, требующим массивного переливания крови.
Кальций в плазме крови существует или в свободном ионизированном состоянии (45%) или связанный с белками и другими молекулами в биологически неактивном состоянии (55%). Нормальная концентрация ионизированной формы колеблется от 1,1 до 1,3 ммоль/л и зависит от pH плазмы. Увеличение pH на 0,1 уменьшает концентрацию ионизированного кальция приблизительно на 0,05 ммоль/л. Доступность ионизированного кальция важна для своевременного образования и стабилизации участков полимеризации фибрина, а уменьшение концентрации кальция в цитозоли ускоряет снижение всех видов тромбоцитарной активности. Кроме того, при низких уровнях ионизированного кальция снижаются сократимость сердца и системное сосудистое сопротивление. С целью сохранения благоприятного влияния на сердечно-сосудистую систему и коагуляцию концентрация ионизированного кальция должна поддерживаться на уровне >0,9 ммоль/л.
Ранняя гипокальциемия после травмы демонстрирует существенную корреляцию с количеством перелитой свежезамороженной плазмы и с количеством введенных коллоидных растворов, но не влияет на количество кристаллоидных растворов. Гипокальциемия развивается во время массивного переливания в результате использования цитрата в качестве антикоагулянта в продуктах крови. Цитрат проявляет антикоагулянтное действие, связывая ионизированный кальций. Гипокальциемия больше всего распространена на фоне переливания СЗП и тромбоцитарной массы, так как эти продукты содержат высокие концентрации цитрата. Цитрат подвергается быстрому печеночному метаболизму, и гипокальциемия — как правило, транзиторное явление во время стандартных процедур переливания крови. Метаболизм цитрата может значительно ослабевать вследствие гипоперфузии, гипотермии и у пациентов с печеночной недостаточностью.
Плазма крови
Рекомендация 26. Рекомендуют раннее введение свежезамороженной плазмы (1B) или фибриногена (1C) у пациентов с массивным кровотечением.
Если в дальнейшем вводится плазма, рекомендуют оптимальное соотношение плазма/эритроциты минимум 1:2. 2C
Рекомендуют избегать переливания плазмы у пациентов без сильного кровотечения. 1B
Ресусцитация в рамках концепции Damage Control нацелена на быстрое подавление острой травматической коагулопатии посредством раннего восполнения факторов свертывания крови. Плазму используют во всем мире как источник фибриногена и факторов свертывания крови. СЗП содержит приблизительно 70% нормального уровня всех факторов свертывания крови, поэтому является подходящим средством; однако различные препараты демонстрируют высокую вариабельность. Ацидоз как результат массивного кровотечения несет неблагоприятное воздействие на каскад коагуляции. Коагулопатия на фоне тяжелой травмы присутствует у 25–30% пациентов в момент прибытия в пункт неотложной помощи.
Использование плазмы небезопасно и связано с увеличенной частотой посттравматической полиорганной недостаточности, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), инфекций и повышением частоты развития осложнений в связи с гиперволемией. Как и для всех продуктов, получаемых из человеческой крови, риски, связанные с применением СЗП, включают увеличение массы циркулирующей крови, несовместимость по АВО, заражение инфекционными болезнями (включая прионные инфекции) и аллергические реакции слабой степени. Синдром острого посттрансфузионного повреждения легких (СОПТПЛ) является серьезным нежелательным эффектом, связанным с присутствием антител лейкоцитов в перелитой плазме.
Хотя отсутствует формальная связь между введением СЗП, контролем кровотечения и улучшением исхода у пациентов с кровотечением, некоторые эксперты выражают общее мнение о том, что применение СЗП эффективно у пациентов с массивным кровотечением или значительным кровотечением, осложненным коагулопатией. На основании сообщений о войне в Ираке в мае 2005 года международная экспертная конференция по массивному переливанию в Американском военном институте исследований в области хирургии ввела новую концепцию ресусцитации пациентов с массивным кровотечением и рекомендовала немедленное введение компонентов коагуляции в соотношении 1:1:1 (эритроциты, плазма и тромбоциты). В последующие несколько лет получены ретроспективные данные, которые на основании военной и гражданской практики предполагают улучшение исходов у пациентов с массивным кровотечением после принятия протокола массивного переливания, включая немедленное введение высоких доз плазмы. Перед использованием свежезамороженную плазму следует разморозить; поэтому этот продукт часто не может быть доступен немедленно. Поскольку 50% пациентов с летальным исходом вследствие кровотечения умирают в первые 6 часов, многие из них не могут дожить до момента получения продуктов крови в запланированном соотношении, что вносит потенциальные систематические ошибки в отношении времени и выживаемости, которые могут способствовать неправильным результатам. В целом, исходы были благоприятными для пациентов, которые получили переливание более высокого соотношения плазма/эритроциты; однако оптимальное соотношение для достижения улучшения уровней выживаемости не было одинаковым. Большинство систематических обзоров сделало одни и те же выводы, предполагая уменьшение смертности при более высоком объеме плазмы, подчеркивая, что оптимальное и последовательное соотношение СЗП/эритроциты еще не установлено, и имеется недостаточно доказательств в поддержку использования фиксированного соотношения 1:1.
Интересно, что недавнее проспективное когортное исследование Davenport и коллег проанализировало параметры коагуляции тромбоэластометрией до и после переливания крови (по четыре единицы эритроцитов
с разным объемом плазмы). Эти авторы наблюдали максимальный кровоостанавливающий эффект при соотношении плазма/эритроциты в диапазоне 1:2–3:4. Более высокое соотношение не приносило дополнительного улучшения, у некоторых пациентов ухудшалась гемостатическая функция. Эти данные совместимы с результатами компьютерных моделей массивного переливания.
Фибриноген и криопреципитат
Рекомендация 27. Рекомендуют применение концентрата фибриногена или криопреципитата при продолжении лечения пациентов, у которых сильное кровотечение сопровождается тромбоэластометрическими признаками функционального дефицита фибриногена или плазменными уровнями фибриногена менее 1,5–2,0 г/л. 1C
Рекомендуют применять начальную дозу концентрата фибриногена 3–4 г или 50 мг/кг криопреципитата, что приблизительно эквивалентно 15–20 единицам от одного донора у взрослого с массой тела 70 кг. Необходимость повторных доз регулируется тромбоэластометрическим контролем и лабораторной оценкой уровней фибриногена. 2C
Фибриноген — конечный компонент в каскаде коагуляции, лиганд агрегации тромбоцитов, поэтому является важным фактором эффективной коагуляции и функции тромбоцитов. Гипофибриногенемия — обычный компонент комплексных коагулопатий, связанный с массивным кровотечением.
Применение фибриногена под контролем тромбоэластометрии в сочетании с другими продуктами крови уменьшало смертность по сравнению с предполагаемой, снижало потребность в аллогенных продуктах крови и увеличивало 30-дневную выживаемость. Однако отсутствуют проспективные клинические исследования с адекватным контролем, которые могли бы продемонстрировать анализ соотношения польза/риск при использовании дополнительного источника фибриногена для лечения пациентов с травматическим кровотечением.
Применение фибриногена с использованием тромбоэластометрии может быть предпочтительнее, чем определение уровней фибриногена в условиях лаборатории. Остаются некоторые методологические проблемы в различных лабораторных методах для определения концентрации фибриногена и в случае применения инфузии искусственных коллоидов, таких как ГЭК.
Не было изучено, связано ли введение фибриногена с повышенным риском госпитальной венозной тромбоэмболии. Имеется острая необходимость в хорошо разработанных проспективных, рандомизированных двойных слепых исследованиях, оценивающих влияние фибриногена.
Обоснование для введения фибриногена должно быть оценено совместно с обоснованием для плазмы (R26).
Тромбоциты
Рекомендация 28. Рекомендуют вводить тромбоциты до поддержания уровня тромбоцитов выше 50×109/л. 1C
Рекомендуют поддерживать уровень тромбоцитов выше 100×109/л у пациентов с продолжающимся кровотечением и/или ЧМТ. 2C
Рекомендуют начинать с дозы 4–8 единиц тромбоцитов от одного донора или одного пакета, полученного методом афереза. 2C
Роль тромбоцитов в развитии травматической коагулопатии полностью не изучена, однако есть научные доказательства в поддержку определенного порога для переливания тромбоцитов у пациента с травмой.
Недавно было обнаружено, что число тромбоцитов <100×109/л являлось независимым прогностическим предиктором смертности у пациентов с ЧМТ.
Хотя сообщалось об уменьшении уровня заболеваемости из-за агрессивного использования плазмы и тромбоцитов, рутинное раннее профилактическое переливание тромбоцитов в рамках протокола массивного переливания, по-видимому, в настоящее время является необоснованным.
Антитромбоцитарные средства
Рекомендация 29. Рекомендуют вводить тромбоциты пациентам с тяжелым кровотечением или внутричерепным кровоизлиянием, которым назначались антитромбоцитарные средства. 2C
Если пациент принимал только ацетилсалициловую кислоту, рекомендуют назначать такому пациенту десмопрессин (0,3 мкг/кг). 2C
Рекомендуют определять функции тромбоцитов у пациентов, которые получали лечение, или есть вероятность, что они получали лечение антитромбоцитарными средствами. 2C
Если у пациента с длительным капиллярным кровотечением зарегистрирована дисфункция тромбоцитов, рекомендуют лечение концентратами тромбоцитов. 2C
Десмопрессин
Рекомендация 30. Рекомендуют назначать десмопрессин (0,3 мкг/кг) пациентам, которые получали ингибиторы функции тромбоцитов или пациентам с болезнью фон Виллебранда. 2C
Не следует применять десмопрессин в рутинной практике у пациентов с травматическим кровотечением. 2C
Десмопрессин усиливает сцепление тромбоцитов и рост скоплений тромбоцитов в субэндотелиальном пространстве артерии человека и является препаратом первого выбора при лечении кровотечения у пациентов с болезнью фон Виллебранда, которая возникает примерно у 1 на 100 пациентов. Пациенты с нарушением функции тромбоцитов, определяемым с помощью анализатора функции тромбоцитов или мультиканального компьютерного агрегометра в цельной крови, могут получить пользу при применении десмопрессина.
Десмопрессин формально никогда не исследовался при общей травме или ЧМТ. Однако десмопрессин был рекомендован у пациентов, которым назначали ингибиторы тромбоцитов, с внутримозговым кровотечением,
с травмой и с болезнью фон Виллебранда. Интересно отметить, что десмопрессин предотвращает развитие нарушений гемостаза, вызванных гипотермией, и значительно увеличивает агрегацию тромбоцитов во время гипотермии и ацидоза.
Концентрат протромбинового комплекса
Рекомендация 31. Рекомендуют использовать концентрат протромбинового комплекса (КПК) на раннем этапе для срочного прерывания действия пероральных антикоагулянтов, антагонистов витамина K. 1B
Для целенаправленного применения рекомендуют применять КПК у пациентов с кровотечением и данными тромбоэластометрии об отсроченном начале коагуляции. 2C
Несмотря на увеличивающееся использование КПК, не проводились крупные РКИ в поддержку его применения, кроме гемофилии или для быстрого прерывания действия пероральных антагонистов витамина K. Что касается пациентов с травмой, которые принимали варфарин до травмы, ретроспективный анализ показал, что использование КПК приводило к более быстрому времени до восстановления МНО. Тромбоэластометрия считается полезным орудием для контроля терапии КПК у пациентов с травматической коагулопатией. С учетом старения населения больше пациентов с травмой имеют вероятность ранее получать антагонисты витамина K; поэтому каждое лечебное учреждение должно иметь политику лечения таких пациентов.
Использование КПК несет повышенный риск венозного и артериального тромбоза в период восстановления; поэтому необходимо взвешивать риск тромботического осложнения вследствие применения КПК и необходимость быстрой и эффективной коррекции коагулопатии. Рекомендуют проводить как можно скорее меры по профилактике тромбообразования после достижения контроля кровотечения у пациентов, которые получали КПК.
Новые антикоагулянты
Рекомендация 32. Рекомендуют определять активность субстрат-специфического ингибитора фактора Ха у пациентов, которые получали или возможно получали пероральные ингибиторы фактора Xa, такие как ривароксабан, апиксабан или эндоксабан. 2C
Если кровотечение опасно для жизни, рекомендуют прервать действие ривароксабана, апиксабана или эндоксабана высокой дозой (25–50 ед./кг) КПК. 2C
Рекомендуют применять КПК у пациентов, которые принимали или возможно принимали пероральные прямые ингибиторы тромбина, такие как дабигатран. 2B
Первичные механизмы действия этих новых препаратов — угнетение фактора Xa (ривароксабан, апиксабан
и эндоксабан) или угнетение тромбина (дабигатран). Поэтому мы все чаще будем сталкиваться с пациентами с травмой, которых лечили одним из этих препаратов, влияющих на результаты тестов на коагуляцию и на гемостаз.
Рекомбинантный активированный фактор коагуляции VII
Рекомендация 33. Рекомендуют рассматривать применение рекомбинантного активированного фактора коагуляции VII (rFVIIa), если массивное кровотечение
и травматическая коагулопатия сохраняются, несмотря на стандартные попытки контролировать кровотечение и использование лучших традиционных кровоостанавливающих методов. 2C
Рекомендуют использовать rFVIIa у пациентов с внутримозговым кровоизлиянием, вызванным изолированной травмой головы. 2C
rFVIIa не является терапией первой линии для контроля кровотечения и может быть эффективным только при установлении контроля за источником массивного кровотечения. Как только массивное кровотечение из поврежденных сосудов остановлено, rFVIIa может быть полезен для индуцирования коагуляции в местах диффузного коагулопатического кровотечения из малых сосудов. Следует рассматривать применение rFVIIa только если терапия первой линии в сочетании с хирургическими методами и использованием трансфузии продуктов крови (эритроцитов, тромбоцитов, СЗП и криопреципитата/фибриногена, которые вызывают увеличение уровней Ht выше 24%, тромбоцитов выше 50×109/л и фибриногена выше 1,5–2,0 г/л), применение антифибринолитиков и коррекция тяжелого ацидоза, тяжелой гипотермии и гипокальциемии — не эффективны для контроля кровотечения.
Поскольку rFVIIa действует на собственную систему коагуляции пациента, необходимы достаточные уровни тромбоцитов и фибриногена, чтобы мог возникнуть выброс тромбина в результате применения фармакологических доз выше физиологических уровней rFVIIa через прямое связывание с активированными тромбоцитами. Необходимо восстановить pH и температуру тела по возможности приблизительно до физиологических уровней, поскольку даже небольшое снижение pH
и температуры приводит к замедлению кинетики коагуляции. Прогностическими факторами неблагоприятного ответа на rFVIIa были pH <7,2, число тромбоцитов <100×109/л, и артериальное давление ≤90 мм рт.ст. во время введения rFVIIa. Кроме того, у пациентов с тяжелыми травмами часто присутствует гипокальциемия; поэтому необходим контроль ионизированного кальция и может потребоваться введение внутривенного кальция.
В случае назначения rFVIIa следует сообщить родственникам пациента, что rFVIIa используется вне одобренных показаний (применение за пределами зарегистрированных показаний), тем более что использование rFVIIa может увеличивать риск тромбоэмболических осложнений.
Профилактика тромбообразования
Рекомендация 34. Рекомендуют как можно скорее после остановки кровотечения применять механическую профилактику тромбообразования посредством прерывистой пневматической компрессии (IPC) и/или использования антиэмболических чулок. 2C
Рекомендуют фармакологическую профилактику тромбообразования в пределах 24 часов после достижения контроля кровотечения. 1B
Не рекомендуют использовать в обычной практике фильтр в нижней полой вене в качестве профилактики тромбообразования. 1C
Существует высокий риск госпитальной венозной тромбоэмболии после политравмы, превышающий 50%.
Нефракционированный гепарин был не более эффективным, чем отсутствие профилактики тромбообразования. Низкомолекулярный гепарин был значительно более эффективным, чем нефракционированный.
У пациентов с риском кровотечения предпочтительны механические методы. Противопоказания к фармакологической профилактике тромбообразования включают пациентов, уже получавших большие дозы антикоагулянтов, пациентов с тяжелой тромбоцитопенией (число тромбоцитов <50×109/л), нелеченные наследственные или приобретенные нарушения свертываемости крови, данные об активном кровотечении, неконтролируемая гипертензия (артериальное давление >230/120 мм рт.ст.), спинномозговая пункция/спинальная анестезия, планируемые в течение ближайших 12 часов или выполненные за последние 4 часа (24 часа при травме), процедуры с высоким риском кровотечения или нового геморрагического инсульта.
Выбор оптимального времени начала фармакологической профилактики тромбообразования часто является трудным решением. Рекомендуют начинать тромбопрофилактику в первые 24 часа. Это отражает беспокойство о том, что у пациентов с кровотечением выше риск венозной тромбоэмболии, чем у пациентов без кровотечения.
VI. Механизм лечения
Алгоритм лечения
Рекомендация 35. Рекомендуют, чтобы каждое учреждение приняло на основе доказательной базы алгоритм лечения пациентов с травмой и кровотечением. 1C
Контрольные листы
Рекомендация 36. Рекомендуют использовать контрольные листы для клинической практики лечения. 1B
Контроль качества
Рекомендация 37. Рекомендуют, чтобы каждое учреждение включало оценку соблюдения установленного алгоритма в стандартную практику контроля качества. 1C
Многочисленные примеры демонстрируют важность алгоритма лечения для улучшения результата у пациентов с травмой; некоторые указывают также на экономию затрат. Наоборот, отклонения от методов лечения увеличивают заболеваемость и смертность у пациентов с травмами, с повышением уровня смертности в три раза в подгруппе со значительными отклонениями.
Выполнение этих рекомендаций и соблюдение требований местного алгоритма лечения облегчается при использовании контрольного листа, аналогичного предложенному в рамках инициативы по безопасной хирургии (Safe Surgery Initiative). Предлагаемые пункты, которые должны быть включены в такой контрольный лист, суммированы в таблице 3. Обучение лечению травмы должно быть неотъемлемой частью выполнения алгоритма.
 |
Для оценки качества лечения пациента с кровотечением после тяжелой травмы рекомендуют использовать следующие стандарты качества:
• время от получения травмы до начала вмешательства для прекращения кровотечения (хирургия или эмболизация) у пациентов с гипотензией, которые не отвечают на начальные меры ресусцитации;
• время от прибытия в больницу до получения результатов анализа крови (общий анализ крови, ПВ, фибриноген, кальций, тромбоэластография (если имеется));
• доля пациентов, получавших транексамовую кислоту до того, как они покинут отделение неотложной помощи;
• время от прибытия в больницу до КТ у пациентов с кровотечением без выявленного источника кровотечения;
• хирургические методы этапного лечения повреждений используются в соответствии с Рекомендацией 21;
• тромбопрофилактика начата в соответствии с Рекомендацией 34.
Данное руководство является частью «Кампании STOP кровотечение», которая направлена на уменьшение числа пациентов, которые умирают в течение 24 часов после прибытия в больницу вследствие кровотечения по крайней мере на 20% в течение пяти лет. Чтобы достигнуть этой цели, необходимо предпринять шаги по обучению, внедрению и контролю соблюдения требований для каждого лечебного учреждения.
Многопрофильный подход к травматологической помощи остается краеугольным камнем оптимального лечения. Каждое учреждение должно разработать, внедрить
и придерживаться научно обоснованного протокола ведения пациентов, который адаптируется под местные условия. Последовательное внедрение установленных протоколов обеспечит равный и высокий уровень медицинской помощи в различных медицинских учреждениях.
/thumbs/widget_ONS2014_6_3f49490a1aa6f94778985200836f115a.jpg)
/thumbs/widget_ONS2014_5_f79a8b0ee47ed97ff1e834bcca163468.jpg)
/thumbs/widget_ONS2014_4_7a907e6d69a84f91c70b1a9c147a1b3d.jpg)
/thumbs/widget_ONS2014_2-3_d9b617130aa9a10794c7c8be8384dca9.jpg)
/thumbs/widget_ONS2014_1_da96fa79249647494209c41d6c6039e7.jpg)
