1. Невідкладна допомога при черепно-мозковій травмі відповідно до міжнародних стандартів

2. Применение комбинированного, полиэлектролитного, коллоидно-гиперосмолярного раствора в острый период ишемического инсульта и при сочетанной травме, сопровождающейся тяжелой черепно-мозговой травмой

3. Опыт профилактики и лечения острого повреждения почек при огнестрельной травме

4. Ішемічна хвороба серця очима лікаря-анестезіолога: оцінка ризиків — шлях до зменшення ускладнень

5. Проблеми та перспективи антимікробної терапії. Застосування препаратів орнідазолу для лікування анаеробних і протозойних інфекцій

6. Головная боль. Классификация, диагностика, лечение.

7. Обзор руководства Европейского общества анестезиологов «Интенсивная терапия тяжелого периоперационного кровотечения» (2013)

8. Досвід застосування препарату Гемаксам для профілактики посттонзилектомічних кровотеч

9. Лабораторная медицина: от студенческой скамьи до клинической практики

Ішемічна хвороба серця (ІХС) є однією з найважливіших медичних проблем XXI століття, яка відома людству протягом багатьох століть. Ще в 1772 році англійський лікар У. Геберден у своїй доповіді Лондонському Королівському товариству докладно і точно охарактеризував клінічну картину «грудної жаби» (angina pectoris): «...У тих, хто схильний до неї, при ходьбі, особливо після їжі, виникають хворобливі, найбільш неприємні відчуття в грудях, які, здається, віднімуть життя, якщо тільки посиляться або продовжаться, але варто зупинитися, як ця скутість зникає...». В 1909 році на I з’їзді російських терапевтів у доповіді видатних російських терапевтів В.П. Образцова і М.Д. Стражеска «До симптоматології та діагностики тромбозу коронарних артерій» було дано класичний опис клінічної картини інфаркту міокарда (ІМ). На початку XXI століття тромботичні ускладнення атеросклерозу (ІХС, ІМ, інсульт) стали провідними серед захворювань, що характеризують фенотип сучасного хворого, поряд з цукровим діабетом (ЦД) і хронічним обструктивним захворюванням легень (ХОЗЛ). ІХС часто розвивається у працездатних, творчо активних осіб, істотно обмежуючи їх соціальну і трудову активність, посилюючи соціально-економічні проблеми в суспільстві.

Щорічно в світі близько 250 млн осіб переносять позасерцеві хірургічні втручання [1], з яких не менше чверті становлять великі абдомінальні, торакальні, нейрохірургічні або ортопедичні операції. Близько половини з оперованих пацієнтів відносяться до групи старшого віку, що збільшує ризик розвитку кардіальних ускладнень. Щороку від 500 тисяч до 900 тисяч осіб переносять нефатальний ІМ, зупинку серця або вмирають від коронарної патології в інтраопераційний або ранній післяопераційний період [2, 3]. Летальні ускладнення внаслідок серцево-судинних причин у ході великих позасерцевих операцій становлять 0,5–1,5%, а будь-які кардіальні ускладнення досягають 2–3,5% [4]. Найбільш частим ускладненням є розвиток ІМ, що супроводжується летальністю до 15–25%. Іншими ускладненнями є смерть від серцевих причин, тяжкі порушення ритму серця, декомпенсація хронічної серцевої недостатності (ХСН). Тільки у США вартість лікування подібних ускладнень оцінюється у 20 млрд доларів на рік [2].

Ризик ускладнень безпосередньо залежить від стану пацієнта до хірургічного втручання, а також від наявності супутніх захворювань та їх тяжкості. Крім цього, на прогноз впливають терміновість оперативного втручання, обсяг, складність, тривалість операції, а також зміни у ході операції температури тіла, ступінь крововтрати, об’єм рідини, що вводиться.

Найбільш схильні до виникнення ускладнень пацієнти з явною або безсимптомною ІХС. Вибір оптимальної тактики ведення періопераційного періоду у пацієнтів дозволяє знизити частоту і тяжкість кардіальних ускладнень. У ряді випадків передопераційна оцінка вимагає мультидисциплінарного підходу, тобто проводиться за участі анестезіолога, кардіолога, пульмонолога, терапевта, хірурга та лікарів інших спеціальностей. При цьому, кординатором всього процесу зазвичай виступає анестезіолог.

Найважливіше питання — правильно підготувати пацієнта до проведення оперативного втручання та загальної анестезії, а передопераційна підготовка не може існувати без оцінки ризику розвитку кардіальних ускладнень у дорослих пацієнтів віком понад 18 років.

Ми живемо у час доказової медицини. Тому для об’єктивної оцінки практичної значимості різних підходів до передопераційного ведення пацієнтів, а також зважаючи на міжнародну практику, всі рекомендації аналізуються з урахуванням класів рекомендацій і рівнів доказів (табл. 1).

Передопераційне обстеження включає збір анамнезу, огляд пацієнта, проведення інструментальних і лабораторних досліджень, необхідних для виявлення та оцінки тяжкості серцево-судинних захворювань (ССЗ): наявність ІХС (гострий коронарний синдром, перенесений ІМ, стенокардія, стан після оперативного втручання на серці), значущої супутньої патології (ЦД, ХОЗЛ, хронічна ниркова недостатність, анемія, ураження магістральних судин голови та шиї тощо).

Крім того, метою обстеження є оцінка ефективності проведеної терапії та необхідність її корекції перед оперативним втручанням. Пацієнтам, які палять, рекомендується припинити куріння не менше, ніж за 3 тижні до оперативного втручання.

Експерти [5] National Institute for Clinical Excellence (Великобританія) рекомендують такий набір обов’язкових методів передопераційного обстеження пацієнтів:

• загальний аналіз крові, у тому числі визначення кількості тромбоцитів;

• загальний аналіз сечі;

• рентгенографія (флюорографія) грудної клітки;

• рівень глюкози в крові;

• ЕКГ у спокої.

1. Рутинне проведення ЕКГ-обстеження у пацієнтів без захворювань серцево-судинної системи і факторів ризику ІХС перед виконанням хірургічних втручань низького ризику недоцільне [6, 7].

2. Пацієнти з будь-якими патологічними змінами на ЕКГ, зареєстрованій у спокої, мають більший ризик смерті від серцево-судинних ускладнень, ніж пацієнти, які мають нормальну ЕКГ (1,8% проти 0,3%) [8].

3. Експерти АСС/АНА вважають за доцільне реєстрацію ЕКГ у безсимптомних пацієнтів з ЦД (клас ІІа), також у чоловіків віком понад 45 років і у жінок віком понад 55 років, які мають два і більше факторів ризику ІХС.

Показання для проведення ЕКГ згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів наведено у таблиці 2.

4. Оцінка гемостазу (протромбіновий час, АЧТЧ, МНВ, фібриноген, кількість тромбоцитів).

5. Оцінка функції нирок (швидкість клубочкової фільтрації, кліренс креатиніну, калій, натрій, креатинін, сечовина).

У дорослих пацієнтів для оцінки функції нирок найбільш широко використовується формула Кокрофта–Гаулта (Cockroft–Gault) [9] (для жінок результат множать на 0,85):

6. Оцінка газів крові та функції легенів (спірометрія) показана пацієнтам із супутніми захворюваннями бронхолегеневої системи. Для пацієнтів з різними поєднаннями супутніх захворювань можливий індивідуальний набір тестів для передопераційного обстеження.

7. Ехокардіографія (ЕхоКГ). У пацієнтів з низькою фракцією викиду лівого шлуночка — ЛШ (≤35%) при виконанні великих судинних операцій ймовірність серцево-судинних ускладнень, включаючи смерть і необхідність у повторній госпіталізації, є високою [10, 11].

До групи високого ризику периопераційних серцево-судинних ускладнень також належать:

- пацієнти з клапанними вадами [12];

- пацієнти з тяжкою (III–IV ФК) або важкоконтрольованою ХСН будь-якої етіології.

Показання до проведення ехокардіографічної оцінки функції ЛШ у рамках передопераційного обстеження підсумовано у таблиці 3 [6]. Крім того, проведення ЕхоКГ показано при першому виявленні або при зміні клінічної та аускультативної картини пороків серця, включаючи протезовані клапани.

8. Навантажувальний і фармакологічний стрес-тести.

Усі позасерцеві операції залежно від частоти розвитку ІМ або смерті від серцевих причин поділяються на 3 ступені ризику (табл. 4).

До хірургічних втручань високого ризику відносяться такі, при яких прогнозована частота розвитку ІМ або смерті протягом 30 діб з моменту операції перевищує 5%. Операціями проміжного ризику називають хірургічні втручання, при яких ІМ або смерть від серцевих причин розвивається у 1–5% випадків. До операцій низького ризику відносять хірургічні втручання з прогнозованою до 1% частотою кардіальних ускладнень.

Лапароскопічні процедури супроводжуються меншою травмою тканин і менш вираженими порушеннями моторики кишечника, ніж відкриті втручання, що зумовлює істотне зменшення больового синдрому та коливань об’єму циркулюючої крові (ОЦК) у подальшому [13]. З іншого боку, пневмоперитонеум, що використовується у ході подібних втручань, підвищує внутрішньочеревний тиск, знижує венозне повернення, зумовлюючи зменшення серцевого викиду і підвищення системного периферійного опору. Згідно з Європейськими рекомендаціями лапароскопічні процедури пов’язані з таким самим ризиком серцево-судинних ускладнень, як і відкриті, тому передопераційний обсяг досліджень має бути однаковим (клас рекомендацій I, рівень А).

Функціональний статус є хорошим предиктором післяопераційних і віддалених серцевих подій [14–18]. Функціональний статус виражають у метаболічних еквівалентах (MET). МЕТ — це характеристика метаболічних потреб, яка показує, у скільки разів фізичне навантаження збільшує базальний рівень споживання кисню. Один МЕТ дорівнює споживанню 3,5 мл О2/кг за 1 хв. Функціональна здатність класифікується як відмінна (>10 МЕТ), добра (7–10 МЕТ), помірна (4–7 МЕТ), низька (<4 МЕТ), невідома. У таблиці 5 представлено низку простих запитань, що дозволяють клініцисту легко визначити, чи виконує пацієнт фізичне навантаження, більше або менше за 4 МЕТ. При цьому варто пам’ятати, що клінічне опитування не забезпечує такого ж точного визначення функціонального статусу, як навантажувальні тести. Неможливість виконати навантаження еквівалентне 4 МЕТ (нездатність пройти 4 квартали або піднятися на 2 прольоти сходів) вказує на низьку толерантність до фізичного навантаження і асоціюється з підвищеним ризиком серцево-судинних ускладнень після операції, навіть при корекції інших факторів, що відповідають за підвищений ризик [17].

Крім цього, запропоновані різні інтегральні індекси прогнозування ризику: L. Goldman, D. Caldera (1978), K. Eagle et al. (1989), A. Detsky (1997), T. Lee (1999). Найбільш часто використовується [21–23] прогноз кардіального ризику за Lee index (табл. 6).

За кожну з перерахованих характеристик нараховується 1 бал. Отримана сума балів визначає періопераційний ризик. Прогнозована частота розвитку кардіальних ускладнень для значень Lee index 0, 1, 2 і ≥3 балів становить 0,4%; 0,9%; 7% і 11% відповідно.

Спеціального передопераційного обстеження та лікування вимагають:

• пацієнти з ІХС;

• пацієнти, що перенесли ангіопластику чи стентування коронарних артерій в анамнезі;

• пацієнти, що перенесли операцію з коронарного шунтування (КШ) в анамнезі;

• пацієнти, які не мають клінічних ознак захворювань серця, але мають чинники ризику розвитку ІХС.

На рисунку 1 представлено покроковий підхід до періопераційного ведення пацієнтів з ішемічною хворобою серця.

Крок 1. Встановити екстреність хірургічного втручання.

У разі невідкладної екстреної некардіальної операції пацієнта направляють в операційну без детального кардіологічного обстеження та/або лікування, яке вимагає витрат часу. Основним завданням лікаря-консультанта є призначення заходів з періопераційного спостереження і ведення пацієнта. При цьому стратифікація ризику, як правило, проводиться після корекції крововтрати, тяжкого фізичного стану або інших чинників, які можуть впливати на результати неінвазивнихтестів.

Крок 2. Виявити наявність клінічних станів, представлених у таблиці 7. Якщо у пацієнта їх немає — перейти до кроку 3.

При встановленні перелічених у таблиці 7 клінічних станів необхідно тимчасово відкласти планову позасерцеву хірургічну операцію до розрішення або корекції цього стану. Наприклад, за наявності у пацієнта стенокардії III–IV ФК, гострого коронарного синдрому, нестабільної стенокардії, ІМ слід вжити таких заходів:

• відкласти хірургічне втручання до стабілізації стану пацієнта (або переводу стабільної стенокардії у менший ФК, тому що навіть незначне підвищення рівня тропоніну, яке виявляється в передопераційний період, вірогідно погіршує прогноз запланованого хірургічного втручання [24];

• провести відповідне лікування коронарної патології згідно з існуючими рекомендаціями [25–27];

• розглянути можливість хірургічної реваскуляризації міокарда до виконання позасерцевої операції. У цьому випадку при проведенні ангіопластики зі стентуванням пріоритетним є імплантація стентів без медикаментозного покриття (з метою зменшення строку застосування клопідогрелю). Профілактична реваскуляризація в передопераційний період можлива, якщо ризик її виконання, розрахований за EuroSCORE, менше ризику, пов’язаного з проведенням оперативної допомоги без попередньої реваскуляризації.

Крок 3. Оцінити ризик запланованого хірургічного втручання (табл. 4). Операції низького кардіального ризику (комбінована частота розвитку ІМ/серцево-судинної смерті менше 1%) можуть виконуватися без подальшого дообстеження на фоні збереження оптимальної медикаментозної терапії ІХС. Якщо планується виконання операції проміжного/високого кардіального ризику — перейти до кроку 4.

Крок 4. Визначити ступінь фізичної активності пацієнта. У пацієнтів, які не виконували навантажувальний тест (ВЕМ/тредміл), функціональний статус можна оцінити за їх повсякденною активністю (табл. 5). При функціональній здатності понад 4 МЕТ подальше обстеження не потрібно. У періопераційний період зі відсутності протипоказань рекомендовано продовження прийому або призначення медикаментозної терапії.

Крок 5. При неможливості виконати навантаження понад 4 MET, тобто при низькому функціональному статусі, у пацієнта вже початково присутній підвищений ризик серцево-судинних ускладнень [23]. Таким пацієнтам показане проведення неінвазивних навантажувальних тестів (тредміл/ ВЕМ/ фармакологічне навантаження), особливо за наявності таких факторів ризику:

• перенесений ІМ давністю понад 30 діб;

• компенсована ХСН;

• ЦД, що вимагає інсулінотерапії;

• хронічна ниркова недостатність (креатинін плазми крові понад 177 мкмоль/л та/або кліренс креатиніну менше 60 мл/хв);

• перенесений ішемічний інсульт або транзиторна ішемічна атака (ТІА).

Показання до неінвазивного навантажувального тестування представлено в таблиці 8.

Можливість проведення інформативної навантажувальної проби визначається, у тому числі, вибором протоколу тесту, що відповідає стану пацієнта. Найчастіше перед оперативним втручанням навантажувальне тестування на тредмілі проводять за модифікованим протоколом BRUCE, який підходить пацієнтам з низькою переносимістю навантажень. При неправильному виборі протоколу та нав’язуванні надмірного навантаження тривалість тесту може бути невеликою, стартовий приріст АТ і ЧСС завищений, а діагностична точність тесту значно знижується [28].

Враховуючи низький функціональний статус даної категорії пацієнтів, переважними стрес-тестами є: стрес-ЕхоКГ з фармакологічними агентами (добутаміном, дипіридамолом) або передсердною стимуляцією. Показано, що у разі наявності значного порушення перфузії міокарда при навантаженні або погіршенні локальної скоротливості при стрес-ЕхоКГ ризик серцево-судинних ускладнень, у тому числі ІМ і смерті від серцево-судинних причин, зростає в 11 разів [15, 16].

У деяких пацієнтів доцільне проведення ергоспірометрії (навантажувального тесту з газовим аналізом). Тест відрізняється від звичайних проб з фізичним навантаженням тим, що крім контролю ЕКГ і АТ у ході його досліджуються показники легеневого газообміну: споживання кисню, продукція вуглекислого газу, хвилинна легенева вентиляція, проводиться пульсоксиметрія або інвазивне дослідження газів крові. Отримані дані дозволяють найбільш точно оцінити функціональні резерви серцево-судинної та дихальної систем. Дані ергоспірометрії мають високу прогностичну цінність у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом і ХСН, застосовуються при прогнозуванні результатів у легеневій хірургії. Доведено, що деякі параметри ергоспірометрії, у тому числі споживання кисню максимальне або на рівні анаеробної межі (АМ), дозволяють уточнити прогноз позасерцевих хірургічних втручань. Зокрема, у пацієнтів віком понад 60 років з АМ нижче 11 мл/кг за 1 хв, смертність від серцево-судинних причин протягом 30 діб після операції є достовірно вищою, ніж в осіб з вищим рівнем АМ (18% проти 0,8%; p<0,001) [17]. Snowden і співавтори визначили, що рівень АМ нижче 10,1 мл/кг за 1 хв є незалежним предиктором післяопераційних ускладнень і більшої тривалості госпіталізації при некардіологічних операціях [18]. Таким чином, необхідні подальші дослідження, які б визначали ризик серцево-судинних ускладнень при некардіологічних операціях з урахуванням показників ергоспірометрії. Критерії високого ризику ускладнень за даними навантажувальних тестів наведено у таблиці 9.

За їх відсутності подальше обстеження не потрібне, пацієнтам призначається періопераційне лікування. При встановленні критеріїв високого ризику ймовірність розвитку періопераційного ІМ є значною. Рішення щодо тактики ведення таких пацієнтів має прийматися індивідуально, включати оцінку потенційної користі та ризику планованого хірургічного втручання і розгляд питання про проведення коронарографії та хірургічної реваскуляризації міокарда першим етапом. Пацієнтам з ІХС, яким планується втручання низького ризику, проведення профілактичної реваскуляризації міокарда не рекомендується. Разом з тим, за результатами сучасних досліджень попередня коронарна реваскуляризація перед позасерцевим коронарним втручанням не зменшує частоту несприятливих кардіальних результатів. Тому коронарографія і коронарна реваскуляризація перед позасерцевою операцією виправдана лише у тих пацієнтів, які мають показання до їх проведення, незалежно від факту майбутньої позасерцевої операції. При цьому передбачуваний ризик періопераційних ускладнень при реваскуляризації міокарда, розрахований за шкалою EuroSCORE, не повинен перевищувати ризик кардіальних ускладнень позасерцевого хірургічного втручання.

Рекомендації з проведення коронарографії у передопераційний період представлено в таблиці 10.

Вибір типу втручання — КШ або черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) — залежить від багатьох факторів. Втручання здійснюється відповідно до існуючих рекомендацій із коронарної реваскуляризації [30]. Проте, якщо методом вибору вважається ЧКВ, у подальшому пацієнт повинен буде тривалий час отримувати подвійну антитромбоцитарну терапію, передчасна відміна якої через позасерцеве хірургічне втручання пов’язана з високим ризиком тромбозу стента. Тому, якщо некардіальна операція не може бути відкладена на 12 місяців, перевагу слід надавати імплантації голометалічних стентів, які мають меншу (1 місяць) дозволену тривалість періоду подвійної антитромбоцитарної терапії.

Блокатори β-адренорецепторів

Можливості передопераційного призначення блокаторів β-адренорецепторів (БАБ) вивчалися в 7 багатоцентрових рандомізованих дослідженнях [31–37], із них 2 дослідження — з бісопрололом, 3 — з метопрололом, 1 дослідження — з атенололом. У 3 дослідженнях із 7 до цільової групи увійшли пацієнти з високим ризиком післяопераційних ускладнень через тяжкість хірургічного втручання, а також наявність ІХС та інших факторів ризику періопераційних ускладнень з боку серця. У 5 мета-аналізах також було підтверджено достовірне зниження розвитку періопераційної ішемії міокарда, ІМ, а також серцево-судинної смерті у пацієнтів, які приймали БАБ [38–43]. Крім цього, БАБ достовірно знижували ризик ускладнень при виконанні втручань високого ризику у пацієнтів з порушенням функції нирок [44]. Разом з тим, ефективність БАБ залежала від вихідного серцево-судинного ризику пацієнта. Так, вони достовірно знижували ризик у пацієнтів з Lee Іndex рівним 3, а при значенні індексу від 1 до 2 достовірної різниці отримано не було. Більше того, у пацієнтів з низьким ризиком (індекс 0) смертність навіть зростала [45].

Згідно з рекомендаціями Європейського товариства кардіологів перевагу слід надавати кардіоселективним БАБ без внутрішньої симпатоміметичної активності з тривалим періодом напіввиведення [3]. Контролем ефективності терапії БАБ є частота серцевих скорочень (ЧСС). Цільовий рівень ЧСС в спокої становить 60–70 уд./хв, при цьому рівень артеріального тиску (АТ) не повинен знижуватися менше 110/70 мм рт.ст. Якщо пацієнт приймав БАБ до госпіталізації, рекомендовано продовження терапії з можливою корекцією доз до досягнення цільової ЧСС. Починати терапію БАБ слід з низьких доз (2,5 мг на добу для бісопрололу, 50 мг на добу для метопрололу) з подальшим її титруванням до досягнення цільової ЧСС. Слід уникати призначення високих доз препаратів на початку лікування. Вживання БАБ треба проводити протягом 30 (мінімум 7) діб перед операцією.

Рутинне призначення БАБ, особливо у високих дозах, напередодні оперативного втручання не показане [46], тому що, згідно з результатами дослідження POISE, перше призначення метопрололу за 2–4 години до процедури призводило до збільшення частоти інсультів і загальної смертності [32]. Інтраопераційно БАБ можуть вводитися внутрішньовенно для підтримки ЧСС на рівні 60–70 уд./хв. Рекомендації щодо призначення БАБ в періопераційний період представлено в таблиці 11.

У рандомізованих дослідженнях [47, 48] івабрадин і метопрололу сукцинат порівняно з плацебо достовірно знижували ризик ішемії та ІМ у пацієнтів із втручанням на судинах або виявилися однаково ефективними в ході прямого порівняння. Рекомендовано призначення пацієнтам високого кардіального ризику, які мають протипоказання до терапії БАБ. Також можливе їх спільне призначення при неможливості титрування БАБ.

Мета-аналіз 12 ретроспективних і 3 проспективних досліджень, що об’єднав понад 220 тисяч пацієнтів, виявив 44% зниження смертності у ході позасерцевих і 59% зниження при виконанні судинних втручань [49]. У першу чергу, це стосується операцій високого ризику [50], особливо з порушенням функції нирок [51]. Нещодавно було доведено, що відміна терапії статинами безпосередньо перед операцією може мати неприємні наслідки за рахунок ефекту скасування: підвищення рівня тропоніну, ІМ та серцево-судинної смерті [52, 53].

Рекомендується використовувати препарати з тривалим періодом напіввиведення — розувастатин, аторвастатин або форми з тривалим вивільненням типу флувастатину.

Терапію статинами (якщо вона не була призначена раніше) необхідно починати у період від 30 до 7 діб до операції і продовжувати в післяопераційний період [4, 54]. Так, згідно з результатами дослідження ARMYDA призначення аторвастатину у дозі 40 мг на добу за 7 днів до втручання достовірно знижує ризик періопераційних ускладнень [55]. Рекомендації щодо призначення статинів в періопераційний період представлено в таблиці 12.

Вважається, що ацетилсаліцилова кислота (АСК), призначена раніше пацієнту з метою первинної профілактики, повинна бути скасована за 5–7 діб до будь-якого позасерцевого втручання, тому що її періопераційне використання пов’язане з підвищеним ризиком втрати крові і проведенням гемотрансфузій [56, 57].

Між тим, у пацієнтів з ІХС, які не отримують АСК, або в разі її відміни перед операцією ризик серцевих ускладнень зростав у 3 рази [58]. Відміна АСК відповідало розвитку 10% всіх серцево-судинних ускладнень (ІМ, інсульт, оклюзія периферійних артерій, серцева смерть). Тому скасування АСК доцільно тільки у пацієнтів з ризиком кровотеч, який перевищує ризик відміни препарату.

У більшості проведених досліджень і опублікованих мета-аналізах підкреслюється високий ризик розвитку кровотеч та ймовірності використання препаратів крові на фоні передопераційного прийому АСК [59–63]. Проте при деяких типах втручань (наприклад, в дерматології або офтальмології), при більшості малих і ендоскопічних втручань подібний ризик вважається неістотним [64]. Залежності ризику розвитку, частоти та інтенсивності кровотеч від дозування АСК не виявлено [65, 66]. Незважаючи на те, що АСК на 50% збільшує ймовірність розвитку кровотеч, її прийом не збільшує періопераційну захворюваність/летальність (за винятком інтракраніальної хірургії і, можливо, трансуретральної простатектомії).

Експерти трьох товариств в консенсусному документі з періопераційної антитромбоцитарної терапії рекомендують продовжувати монотерапію аспірином (або клопідогрелем), призначену пацієнтам з метою вторинної профілактики при більшості позасерцевих втручань [67]. Тільки при проведенні операцій закритого типу (інтракраніальних, всередині спинномозкового каналу, на задньому сегменті ока тощо) або у разі ризику кровотеч, пов’язаних з прийомом препаратів, який перевищує кардіоваскулярний ризик їх відміни, рекомендується припинення монотерапії АСК (або клопідогрелем) за 5–7 днів до втручання [67, 68]. Прийом АСК/клопідогрелю доцільно відновити через 24 години (на наступний ранок). У разі розвитку масивних або життєвозагрожуючих кровотеч на фоні терапії препаратами АСК або клопідогрелем рекомендується переливання тромбомаси, плазми або інших гемостатичних препаратів [69].

Говорячи про найближчі перспективи, можна згадати дослідження POISE-II, в якому у групі з 10 тисяч пацієнтів з ІХС вивчається ефективність АСК для попередження періопераційних ускладнень позасерцевих втручань. Зараз проходять клінічні дослідження кількох антитромбоцитарних препаратів, включаючи короткодіючі, які, можливо, виявляться більш прийнятними при плануванні та проведенні різних хірургічних втручань [70].

За результатами дослідження CAPRIE клопідогрель до теперішнього часу залишається єдиним антитромбоцитарним засобом, щодо якого є докази переваги перед аспірином по впливу на ризик таких серйозних подій, як серцева смерть, ІМ та інсульт. Адже продемонстровано відчутну перевагу клопідогрелю порівняно з аспірином з точки зору попередження повторних атеротромботичних порушень. Сумарний ризик таких тяжких ішемічних фіналів, як інсульт і судинна смерть, був у групі хворих, які отримували клопідогрель достовірно нижче (на 8,7%), ніж у групі, що одержувала аспірин, а  ризик ІМ у групі клопідогрелю був нижче на 19,2%. Особливо виражену перевагу клопідогрелю спостерігали у пацієнтів з поширеним атеросклеротичним процесом, що захоплюваав декілька судинних басейнів. Порівняння результатів досліджень CAPRIE з даними систематичного огляду з антитромботичної терапії свідчить, що клопідогрель знижує частоту ускладнень атеротромботичних фіналів в середньому на 30%. Таким чином, клопідогрель є доброю альтернативою аспірину при непереносимості або недостатній ефективності останнього. Перевага застосування клопідогрелю у хворих з усіма категоріями ризику продемонстрували також результати досліджень CURE1 і CAPRIE2 (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events ), проведені методом стратифікації ризику. Він виявився значно ефективнішим при ураженні різних судинних басейнів і після множинних ішемічних подій.

Нітрогліцерин

Нітрати внутрішньовенно інтраопераційно показані за наявності ішемії при моніторуванні ЕКГ пацієнта під час операції [71].

Передопераційне призначенняі ІАПФ/сартанів може призводити до розвитку вираженої гіпотензії в ході анестезії, особливо при використанні комбінованої терапії різними гемодинамічно активними препаратами. У випадку, якщо препарати були рекомендовані для лікування артеріальної гіпертензії, необхідне їх скасування (або зниження дози) за 24 години до втручання. Поновлення терапії після операції можливе тільки після відновлення об’єму рідини в судинному руслі.

Антагоністи кальцію

Антагоністи кальцієвих каналів, які знижують ЧСС (особливо дилтіазем), можуть бути використані у пацієнтів з протипоказаннями до призначення БАБ (клас IIв, рівень С). Прийом препаратів дигідропіридинового ряду показаний пацієнтам із вазоспастичною стенокардією (клас I, рівень С).

При артеріальній гіпертензії рекомендується відміняти терапію діуретиками у день виконання хірургічного втручання. У пацієнтів з ХСН в ході операції може знадобитися внутрішньовенне введення діуретиків. Відновлення пероральної терапії в більшості випадків можливе на наступний день. У будь-якого пацієнта, що перебуває на терапії діуретиками, слід контролювати рівень електролітів і проводити своєчасну корекцію гіпокаліємії або гіпомагніємії.

В епоху зростаючого поширення інтервенційних процедур на коронарних артеріях актуальним є питання періопераційного ведення хворих, які в недавньому минулому перенесли ЧКВ. Протягом першого року після стентування близько 5% пацієнтів піддаються різним позасерцевим втручанням [68]. АКК/ААС та інші товариства рекомендують [67, 72, 73]:

• проводити хірургічну реваскуляризацію, ангіопластику або використовувати голометалічні стенти, якщо хірургічне втручання планується у перші 12 місяців після ЧКВ;

• після проведеної балонної ангіопластики без стентування коронарних артерій позасерцеве хірургічне втручання слід виконувати не раніше, ніж через 2–4 тижні, враховуючи незавершений процес репарації судин;

• докладно інформувати пацієнта про важливість терапії поєднанням АСК з клопідогрелем (або іншим блокатором рецептора Р2Y12 тромбоцитів);

• перше ніж скасовувати антитромбоцитарні препарати перед хірургічним втручанням, обговорити цей момент з лікуючим кардіологом;

• рекомендована тривалість терапії поєднанням АСК з клопідогрелем (або іншим блокатором рецептора Р2Y12 тромбоцитів) після імплантації будь-якого стента становить 12 місяців, однак при необхідності планового хірургічного втручання бажано дотримуватися мінімальної тривалості цієї терапії: після імплантації голометалічного стента становить 1 місяць, а після імплантації стента з лікарським покриттям — 6 місяців;

• після скасування клопідогрелю (або іншого блокатора рецептора Р2Y12 тромбоцитів) до моменту втручання пацієнт повинен приймати АСК;

• після виконання хірургічного втручання терапія клопідогрелем (або іншим блокатором рецептора Р2Y12 тромбоцитів) має бути відновлена якомога раніше за відсутності проявів кровотечі;

• у виписці зі стаціонару, де було проведено ЧКВ, в обов’язковому порядку слід вказувати тип стента;

• вартість медикаментозної терапії не повинна впливати на її тривалість.

Більшість хірургічних втручань підвищує ризик тромбозу стента, розвиток нефатального ІМ і смерті, особливо в ранній період після його імплантації.

Незважаючи на те, що до тромбозу стента можуть призводити різні причини, передчасне припинення подвійної антитромбоцитарної терапії є однією з найбільш важливих передумов тромбозу [74], незалежно від типу використаного стента (покритий або голометалічний). У свою чергу, в 30–40% випадків причиною дострокового припинення терапії були саме різні хірургічні втручання [74].

Періопераційний ризик кровотеч залежить від виду хірургічного втручання: мінімально-інвазивні інтервенції (стоматологічні, катаракта, дерматологічні операції, а також діагностичні ангіографічні процедури або діагностична ендоскопія) можуть проводитися на фоні повної антитромбоцитарної терапії, якщо у пацієнтів немає додаткових факторів виникнення ризику кровотеч. Достовірне підвищення ризику кровотеч було відзначено при проведенні судинних, вісцеральних та трансбронхіальних втручань [75–77]. Незважаючи на відомий підвищений ризик розвитку кровотеч, при проведенні позасерцевих операцій у трьох різних дослідженнях не було отримано даних, які вказували на залежність частоти гемотрансфузій від проведеної подвійної антитромбоцитарної терапії [78–80].

Передчасне ж припинення подвійної антитромбоцитарної терапії може призвести до тромбозу стенту та розвитку ІМ у басейні стентованої артерії. Так, у фазі ендотелізації коронарного стенту середній ризик післяопераційного інфаркту, пов’язаного з тромбозом стента, становив 35%, смерті — 30–40% [74, 81, 82], а в одному з досліджень він досягав 85% [83]. Таким чином, періопераційна смертність зростала у 5–10 разів. Отже, планове втручання рекомендується відкласти до скасування подвійної антитромбоцитарної терапії. У випадку, якщо на фоні подвійної антитромбоцитарної терапії необхідне виконання втручання закритого типу (інтракраніальне, всередині спиномозкових каналу, на задньому сегменті ока тощо), або при інших втручаннях з високим ризиком кровотечі рекомендується припинення прийому клопідогрелю чи інших пероральних інгібіторів рецептора Р2Y12 тромбоцитів за 5–7 діб до втручання, при збереженні терапії АСК [67]. Екстрені втручання повинні проводитися на фоні проведення повноцінної антитромбоцитарної терапії, незважаючи на підвищений ризик розвитку кровотеч.

Потрійна антитромбоцитарна терапія — комбінація клопідогрелю і АСК з антагоністом вітаміну К — може знадобитися, в першу чергу, у пацієнтів з фібриляцією передсердь (ФП) або з протезуванням клапанів. Її проведення вимагає ретельного моніторування МНВ через короткі проміжки часу. Значення МНВ має знаходитися у діапазоні 2,0–2,5 [84].

Згідно з оновленнями керівництва Європейського товариства кардіологів (2008) у разі високого ризику тромбоемболічних подій пацієнти, які перенесли ІМ з підйомом сегмента ST, можуть отримувати пероральні антикоагулянти в комбінації з низькими дозами АСК (IIa, B), клопідогрелем (IIb, C) або подвійною антитромбоцитарною терапією — АСК + клопідогрель (IIb, C). Комбінація варфарину та АСК показана при високому ризику тромбоемболій; комбінація варфарину і подвійної антитромбоцитарної терапії — після перенесеного стентування, якщо при цьому є показання до прийому пероральних антикоагулянтів; комбінація варфарину та клопідогрелю — після перенесеного стентування, якщо при цьому є показання до прийому пероральних антикоагулянтів, а також відзначається високий ризик кровотеч.

Згідно з висновками експертів, обережне використання комбінованої антиагрегантної терапії (варфарин з АСК, клопідогрелем або їх комбінацією) може бути рекомендовано в разі високого ризику тромбоемболізму і за наявності показань як для антитромбоцитарних препаратів, так і для пероральних антикоагулянтів (наприклад, при миготливій аритмії та/або за наявності тромбу в порожнинах лівих відділів; у хворих з механічними протезами серцевих клапанів). При цьому обов’язково вказується, що така терапія асоційована з підвищеним ризиком геморагічних ускладнень. Схожі рекомендації даються в посібниках ACC/AHA з ведення хворих із гострим коронарним синдромом з підйомом сегмента ST (2007) і без підйому сегмента ST (2007), керівництво ACC/AHA/SCAI з ЧКВ (2007), керівництво ESC з ведення хворих із гострим коронарним синдромом без підйому ST (2007) та інших рекомендаційних документах міжнародного значення. Особливі заходи при цьому повинні дотримуватися щодо літніх хворих і осіб з факторами ризику геморагічних ускладнень.

Тактика ведення пацієнтів з імплантованими коронарними стентами представлена на рисунку 2, а додаткові фактори ризику тромбозу стента — в таблиці 13.

Пацієнти, які перенесли операцію КШ до 6 тижнів тому, відносяться до групи високого ризику розвитку періопераційних ускладнень. Планові хірургічні втручання повинні бути відкладені. Пацієнти, яким операція КШ виконана у період від 6 тижнів до 3 місяців або понад 6 років тому, відносяться до групи середнього ризику розвитку кардіальних ускладнень позасерцевих хірургічних втручань. Тактика ведення таких хворих відповідає тактиці ведення пацієнтів з ІХС.

Якщо операція КШ була виконана у строк від 3 місяців до 6 років до позасерцевого хірургічного втручання і при цьому у пацієнта немає клініки стенокардії та необхідності у прийомі антиангінальних препаратів, періопераційний ризик розвитку кардіальних ускладнень не відрізняється від такого у хворих без ІХС.

Пацієнти без доведеної ІХС, але які мають функціональний стан менше 4 МЕТ, при виконанні операцій проміжного або високого кардіального ризику вимагають обстеження та періопераційного лікування, аналогічно хворим із доведеною ІХС.

Проведення стрес-тесту перед запланованим втручанням високого ризику у пацієнтів з трьома і більше факторами ризику є обов’язковим [4] (клас IIa, рівень B).

Проведення навантажувального тесту може розглядатися перед операціями високого ризику за наявності ≤2 факторів ризику (клас IIb, рівень B) і перед операціями проміжного ризику (клас IIb, рівень С) [4].

Єдиної думки щодо призначення БАБ з профілактичною метою пацієнтам з проміжним ризиком (1–2 фактора ризику) немає.

Усі пацієнти з підвищеним ризиком ускладнень потребують моніторування ЕКГ протягом 72 годин після операції. Як правило, зміни на ЕКГ випереджають клінічне погіршення.

На завершення хочеться ще раз наголосити, що пацієнти з явною або безсимптомною ІХС найбільш схильні до виникнення ускладнень. У ряді випадків передопераційна оцінка вимагає мультидисциплінарного підходу, тобто проводиться за участі анестезіологів, кардіологов, пульмонологів, терапевтів, хірургів та лікарів інших спеціальностей. При цьому кординатором всього процесу зазвичай виступає анестезіолог. У разі необхідності виконання позасерцевого оперативного втручання (особливо екстреного або термінового) пацієнтам із захворюваннями серцево-судинної системи рекомендується мультидисциплінарний підхід з індивідуальною оцінкою ризику ускладнень з боку серцево-судинної системи і розвитку кровотеч, а також можливими змінами у проведеній раніше терапії.