Article types:
Infuziologiya
Раціональна інфузійна терапія: сьогодення та перспективи
Сьогодні навіть важко уявити, що до середини ХІХ століття основним шляхом введення та надходження ліків в організм хворих був пероральний шлях. Після того, як в 1628 році англійський фізіолог та анатом-експериментатор Вільям Гарвей (1578–1657) створив вчення про систему кровообігу, розпочалися спроби із внутрішньовенного введення різноманітних речовин.
У 1656 році лікар та архітектор Кристофер Рен першим у світі виконав експерименти із внутрішньовенних ін’єкцій. Внутрішньовенно він вводив настойку опію, вино, пиво, ель, молоко тощо. Не важко уявити, якими були наслідки подібного лікування. Слід додати, що як голку для ін’єкцій К. Рен використовував пташине перо, а замість шприця — міхури риб і птахів. Експерименти з подібним примітивним обладнанням тривали до середини XIX століття, коли Чарльз Правац (1791–1853) запропонував ін’єкційний шприц та порожню голку. Знаменитий «фізіологічний розчин» (ізотонічний [0,9%] розчин хлориду натрію), який сміливо можна назвати родоначальником інфузійних препаратів, вперше був застосований Альбертом Ландерером (А. Landerer) 10 липня 1881 року. З цим інфузійним середовищем світова медицина увійшла в XX століття — вік становлення й розвитку інфузійної терапії [2].
У ХХ столітті почали розроблятися та впроваджуватися нові й нові групи препаратів — похідні полівінілпіролідонів, декстрани, желатини, гідроксиетильовані крохмали, похідні багатоатомних спиртів, комплексні багатофункціональні препарати тощо.
На сьогодні раціональна інфузійна терапія — це один із наріжних каменів успішного лікування більшості захворювань. Роль інфузійної терапії в лікуванні хворого, її об’єми та склад залежать від ряду обставин: загального вихідного стану пацієнта, глибини й поширення уражень органів, специфіки захворювання (запальний процес, злоякісна пухлина) та його ускладнень.
Призначаючи інфузію, лікар прагне коригувати порушення, що були викликані самою хворобою та її ускладненнями: водно-електролітні розлади, анемію, гіпоаліментацію, інтоксикацію, реологічні розлади тощо. При цьому стандарти лікування в різних клініках можуть суттєво різнитися. Часом інфузійна терапія має досить формальний характер, що свідомо або підсвідомо відбувається через недооцінку її ролі в лікуванні хворого, недостатньої орієнтованості лікаря в основних патофізіологічних механізмах, наявних у хворого розладів. Ситуація поглиблюється ще й через те, що за останні 20 років в Україні не вийшло жодного підручника з питань інфузійної терапії, хоча за цей період з’явилася ціла плеяда інфузійних препаратів. Звичайно, практичному лікарю важко розібратися в цьому розмаїтті лікарських засобів.
В першу чергу, важливо з’ясувати, за яких патологічних станів і патофізіологічних синдромів, що супроводжують тяжкі захворювання, лікар має призначити внутрішньовенні вливання.
Патологічні стани й синдроми: показання до інфузійної терапії
Гостра крововтрата
Наявність гострої масивної крововтрати є абсолютним показанням до проведення енергійної інфузійної терапії. На переносимість крововтрати пацієнтом впливає багато факторів. Крім обсягу крововтрати — це й швидкість витікання крові; проведені паралельно лікувальні заходи, що компенсують втрату крові; загальний стан, вік, стать хворого тощо. Гостра масивна крововтрата складається з трьох головних патофізіологічних компонентів: гострої гіповолемії, порушень у системі гемостазу й втрати носія кисню (еритроцитів).
Гіповолемія
Зниження об’єму циркулюючої крові (ОЦК) — незмінний супутник травм, хірургічних захворювань і оперативних втручань. Гіповолемія може бути гострою (масивна крововтрата), підгострою (перитоніт, кишкова непрохідність, масивна діарея інфекційного генезу) або хронічною (онкологічні захворювання, тривала іммобілізація, обмеження прийому рідини тощо). Найбільш тяжка гіповолемія супроводжує масивну крововтрату, кишкову непрохідність, деструктивний панкреатит, деякі стани декомпенсації обміну речовин (кетонемічна та гіперосмолярна коми). Значна гіповолемія характерна для захворювань і станів, що супроводжуються постійною блювотою, дисфагією, системним запаленням і інтоксикацією. Для хворих зі злоякісними пухлинами, навіть при неускладненому перебігу, характерна гіповолемія різного ступеня тяжкості.
Нормальний ОЦК становить близько 70 мл/кг для чоловіків і 60 мл/кг для жінок, тобто близько 6–7% маси тіла. Достатній ОЦК є необхідним для підтримки нормального кровообігу. При зниженні ОЦК відбувається так звана централізація кровообігу — для підтримки серцевого викиду, достатнього для функціонування головного мозку, серця й легень за рахунок збільшення периферичного опору судин відбувається переміщення патологічно зниженого ОЦК до магістральних судин
і серця. В інших органах і тканинах організму розвивається гіпоперфузія, наслідки якої залежно від її вираженості й тривалості можуть варіювати від неприємних до незворотних.
Перерозподіл рідини
Травмовані й ушкоджені тканини здатні притягувати до себе більшу кількість рідини, що накопичується в інтерстиціальному просторі, викликаючи локальний набряк. Величезні обсяги рідини (до кількох літрів) можуть перебувати у порожнині паретичного кишечника й шлунка. Ці процеси здатні призводити до тяжкої, критичної дегідратації. Втрата крові, навпаки, призводить до переміщення рідини із внутрішньоклітинного простору до інтерстицію, а потім — у судинне русло. Якщо до цього додати втрати лімфи, потовиділення, випарення та перспірацію, створюється картина втрат величезних обсягів рідини, що вимагають виявлення
й ретельної компенсації.
Порушення водно-електролітного балансу
Гіповолемія та перерозподіл рідини формують умови для розвитку порушень водно-електролітного балансу — важливої ланки патогенезу серцевої та ниркової недостатності, цирозу печінки, асциту, токсикозу вагітних та багатьох інших захворювань. Для забезпечення фізіологічної потреби в рідині та електролітах необхідно щоденне надходження
50–70 ммоль натрію, 50–70 ммоль калію, 100 г вуглеводнів та 30–40 г білків на 1 м2 поверхні тіла. При порушенні обміну електролітів підвищується ризик виникнення аритмій, порушень нервово-м’язової провідності, ускладнюються регуляція обміну біологічних рідин та біологічно-активних речовин. Зрозуміло, що хворий не може самостійно ліквідувати тяжкі розлади водно-електролітного обміну. І тут величезне значення набуває адекватна, раціонально побудована інфузійна терапія із застосуванням багатокомпонентних поліелектролітних сумішей (розчин Рінгера-лактату, реосорбілакт та ін.).
Порушення згортання крові
При патологічних станах цього типу порушення можуть відбуватися в кожній із ланок системи гемостазу. Для дуже багатьох гострих і хронічних захворювань характерним є гіперкоагуляційний синдром. У свою чергу, гіперкоагуляційний синдром небезпечний через розвиток ткромбозів та емболій або перехід у дисеміноване внутрішньосудинне згортання (синдром ДВЗ). Наявність гіперкоагуляційного синдрому, і тим більше ДВЗ, є ознаками тяжкості й небезпечності захворювання, особливо гострого. Вони повинні служити показаннями до призначення активного лікування, в тому числі інфузійної терапії. Остання має бути спрямована на поліпшення реології крові та компенсацію відсутніх факторів антизгортальної системи, насамперед антитромбіну III. У першому випадку показана програма з боротьби із гіповолемією, у другому — головним інфузійним середовищем стає свіжозаморожена плазма (СЗП).
Порушення мікроциркуляції
Перелічені вище патофізіологічні механізми, такі як гіповолемія та порушення реологічних властивостей крові, до яких приєднуються зміни функції ендотелію судин, призводять до розладів мікроциркуляції. Цей стан, у свою чергу, є незалежним предиктором розвитку ряду захворювань. Зокрема, у 7 незалежних дослідженнях, що охопили більше 1000 чоловік, було встановлено, що при гематокриті вище 50% ризик розвитку захворювань серцево-судинної системи збільшується в 3 рази, а смертність від цих захворювань — у 6 разів [12]. Крім того, порушення мікроциркуляції є частою причиною неефективності інтенсивної терапії через порушення доставки лікарського препарату у вогнище патологічного процесу. Оптимальним методом лікування цих станів є застосування комплексного підходу, який включає призначення інфузійної терапії, спрямованої на різні ланки патогенезу порушень мікроциркуляції. Такий підхід має включати: вплив на внутрішньосудинні механізми (латрен), нормалізацію функції ендотелію (препарат L-аргініну — тівортін) та багатокомпонентний вплив на основні механізми, в тому числі на поповнення ОЦК та гемодилюцію (реосорбілакт).
Інтоксикація
З інтоксикацією, як правило, ендогенною, у клінічній практиці доводиться зустрічатися нерідко. Зазвичай джерелом токсинів служать гнійники (локалізовані й поширені), некротичні тканини, кишковий вміст (у тому числі при кишковій непрохідності), сепсис. Можлива інтоксикація жовчю (при механічній і паренхіматозній жовтяниці), сечею (сечовий перитоніт). Екзогенна інтоксикація пов’язана з попаданням токсинів ззовні, наприклад, при різноманітних отруєннях медичними препаратами, органічними та неорганічними сполуками тощо. У всіх подібних випадках один із головних шляхів природної детоксикації — виведення токсинів через нирки, із сечею.
Обов’язковим у лікуванні екзо- та ендотоксикозів є гемодилюція, що передбачає парентеральне водне навантаження кристалоїдами (фізіологічний розчин, розчин Рінгера, розчин Рінгера-лактатний тощо), колоїдами (розчини гідроексиетильованих крохмалів) та багатокомпонентними препаратами (реосорбілакт, ксилат). Виконується також наводнення рідиною перорально або через зонд. Це зумовлює зменшення концентрації токсичної речовини в крові й прискорює її виведення із сечею. Швидкість виведення більшості токсинів збільшується у лужному середовищі. З метою залужнення плазми хворим внутрішньовенно вводять розчини, що містять гідрокарбонат натрію (4% розчин сода-буфер). Інфузійна програма визначається індивідуально з урахуванням рівня гематокриту, стану хворого, виду патології.
Подібні підходи лягли в основу методу «стимульованого діурезу», коли спочатку проводять «навантаження рідиною» — інфузію 2–3 літрів (до 80–100 мл/кг маси тіла на добу) кристалоїдів, а потім вводять сечогінні препарати. Специфічну детоксикуючу ефективність препаратів на основі полівінілпіролідонів (неогемодезу та ін.) у наш час багато фахівців беруть під сумнів [3]. Використання для зв’язування токсинів розчинів людського альбуміну вкрай високовартісне, пов’язане з чималим ризиком побічних реакцій, а показання — далеко не завжди очевидні. Велику допомогу у виконанні програми детоксикації може надати застосування методу малооб’ємної інфузійної терапії, принципи якої буде висвітлено нижче.
Порушення кислотно-основної рівноваги (КОР)
Рівень рН залежить від стану буферних систем організму (бікарбонатної, фосфатної, білкової та гемоглобінової) та фізіологічних механізмів підтримання КОР. Якщо врахувати, що в організмі утворюється в 20 разів більше кислих продуктів, ніж лужних, порушення фізіологічних механізмів компенсації при патології призводить, в першу чергу, до розвитку ацидозу. При цьому респіраторний ацидоз зумовлений переважно дихальною недостатністю різного ґенезу, у той час як метаболічний ацидоз супроводжує серцеву, дихальну, ниркову та печінкову недостатність [6]. В умовах ацидозу знижується активність лікарських препаратів; аритмії на фоні ацидозу, зазвичай, резистентні до лікування протиаритмічними препаратами. Таким чином, порушення КОР значно погіршує перебіг різних патологічних процесів та ускладнює їх лікування.
Компоненти інфузії
Традиційна побудова складу інфузійної терапії заснована на класичних уявленнях про основні природні складові внутрішньо- та позасудинної рідини — воду, електроліти, білки та еритроцити. Традиційний підхід передбачає: нестачу води й електролітів треба поповнювати сольовими розчинами, дефіцит білків — переливанням самого «головного» білка плазми крові альбуміну, втрату еритроцитів — гемотрансфузією. Однак по мірі нагромадження знань і досвіду виявилося, що насправді все значно складніше. Сьогодні раціональною визнається лише теза про доцільність поповнення рідини й електролітів сольовими розчинами. Що стосується лікування гіпоальбумінемії шляхом переливання розчину людського альбуміну, останніми роками така тактика піддалася серьозній критиці [9, 10]. Ще раніше з’явилася велика кількість робіт, що змусили в корені переглянути традиційну концепцію переливання крові, в основу якої був покладений принцип відшкодування крововтрати «крапля за краплю».
Колоїди чи кристалоїди?
Дискусія про те, чи необхідні колоїдні розчини для лікування гострої масивної крововтрати, триває донині. Основа цієї дискусії була закладена в той час, коли встановили, що додавання інфузії сольових розчинів до цільної крові при великій втраті крові й геморагічному шоку значно зменшує летальність. Після створення синтетичних колоїдних плазмозамінників з’явилися прихильники поєднаної колоїдно-кристалоїдної терапії крововтрати, які наполягали на тому, що застосування синтетичних колоїдних розчинів дозволяє значно швидше й стійкіше відновлювати дефіцит ОЦК і серцевий викид. Їх опоненти стверджували, що застосування колоїдів не поліпшує статистичних результатів виживаності, натомість кристалоїди значно дешевші й не викликають анафілактоїдних реакцій, що представляють певну небезпеку при переливанні як синтетичних колоїдних розчинів, так і природних (альбуміну). Згодом дискусія про перевагу «колоїдної» або «кристалоїдної» терапії поширилася від проблем лікування масивної крововтрати на побудову інфузійної терапії взагалі. Ця суперечка часом набуває таких форм, що P. Marino навіть назвав її «колоїдно-кристалоїдною війною» [7]. При цьому нерідко стали забувати, що основні дані про порівняність результатів «колоїдної» і «чисто кристалоїдної» інфузії було отримано в експериментах на тваринах та на переважно молодих і здорових людях. Навряд чи ці результати можна коректно використовувати при лікуванні людей похилого віку зі зниженими функціональними резервами, насамперед серцево-судинної системи й легень.
Загалом, використання розчинів кристалоїдів при гіповолемічному шоку, у тому числі при гострій крововтраті, базується не стільки на необхідності швидкого збільшення ОЦК, що відбувається у період швидкого вливання, а на компенсації позаклітинної дегідратації, що швидко виникає за цих станів. Крім того, в екстреній ситуації, коли необхідно негайно відновити (зберегти) серцевий викид, що різко впав від гострої масивної втрати крові, струминна інфузія сольового розчину може виявитися ефективною і на короткий час стабілізувати стан хворого. Недарма останніми роками з’явилися рекомендації використовувати для невідкладної допомоги при гострій крововтраті й шоку гіпертонічні розчини хлориду натрію.
До кристалоїдів відносять також розчини глюкози. Принципова відмінність розчинів вуглеводів від сольових розчинів полягає в наступному. Глюкоза бере участь у підтриманні тонічності плазми, але завдяки дії інсуліну, що циркулює в крові, швидко залишає кровоносне русло і надходить до клітини. Вода, що залишається, рівномірно розподіляється в рідинних просторах організму, роблячи лише незначний внесок у збільшення об’єму плазми. Тому надлишкове введення розчинів глюкози неефективне для відновлення ОЦК та призводить до внутрішньоклітинної гіпергідратації. Щоб уникнути небажаних осмотичних ефектів при переливанні розчинів глюкози, важливо пам’ятати, що темп введення не повинен перевищувати швидкість утилізації вуглеводу (до 5 мг/кг на хвилину).
На противагу кристалоїдам, колоїдні розчини спеціально створені для швидкого й стійкого збільшення ОЦК. Як відомо, втрата ОЦК, тобто гіповолемія, — неминучий супутник майже всіх критичних станів. Не дивно, що більшість фахівців прагнуть широко використовувати препарати, які дозволяють швидко й надійно коригувати гіповолемію, тобто включають до складу інфузійної терапії значний обсяг колоїдних розчинів.
Які кристалоїди?
Про те, що основою кристалоїдної інфузії є розчини, які містять натрій, уже було сказано вище. Найпростіший з них — ізотонічний розчин хлориду натрію. Він є практично ізотонічним щодо плазми крові, адже містить еквівалентну останній кількість катіонів та аніонів (по 154 мекв/л). Звідси пішла й назва препарату — «ізотонічний розчин». Друга назва цього розчину — «фізіологічний» — не зовсім відповідає істині, тому що в ньому наявні лише іони натрію та хлору, в той час як у плазмі є калій, кальцій, магній та інші мікроелементи.
Першим удосконаленням ізотонічного розчину став розчин Рінгера, що був запропонований в 1882 році Сіднеєм Рінгером. Це був (і залишається) збалансований розчин, що містить хлориди натрію, калію й кальцію. Розчин повільно завойовував авторитет і з часом набув широкого визнання, але суттєвою вадою цього препарату був великий вміст іонів хлору. Тож, при введенні великих об’ємів розчину Рінгера у багатьох хворих виникав гіперхлоремічний ацидоз. Аби подолати цей недолік, у 1930 році американський педіатр Алексис Хартман (А. Hartman) запропонував до розчину Рінгера додавати лактат. З тих часів розчин Рінгера-лактату відомий як «розчин Хартмана». В порівнянні з ізотонічним розчином NaCl та розчином Рінгера цей препарат містить меншу кількість іонів натрію та хлору, а наявність лактату передбачає збільшення буферних властивостей крові.
Велике значення для практичної медицини має також інший сольовий розчин — калію хлорид. Якщо головним позаклітинним катіоном є натрій, то основний внутрішньоклітинний катіон — калій. Дуже багато запальних захворювань і критичних станів супроводжуються втратою калію й внутрішньоклітинною гіпокаліємією. Визначити вміст внутрішньоклітинного калію в клінічних умовах практично неможливо. Однак низька концентрація калію в сироватці крові майже завжди вказує на внутрішньоклітинну гіпокаліємію. Особливо важливою є корекція гіпокаліємії для профілактики й лікування порушень серцевого ритму та парезу кишечника. Сьогодні вважається, що найкращий спосіб доставити іон калію в клітину — перелити хворому так звану «поляризуючи» суміш, тобто суміш хлориду калію, глюкози
й інсуліну (розчин ГіК).
Які колоїди?
На сьогоднішній день вибір колоїдних інфузійних середовищ складається з:
• синтетичних препаратів: похідних гідроксиетильованого крохмалю (ГЕК), декстрану або желатини;
• розчинів альбуміну;
• свіжозамороженої плазми.
Слід зазначити, що ще у 1940 році Reppe, Weese та Hecht створили перші препарати на основі полівінілпіролідону (ПВП), які стали першими синтетичними колоїдами. У клінічній практиці в 1940 році було вперше використано препарат «Перистой», пізніше в СРСР було синтезовано аналогічний препарат під назвою «Гемодез».
З часом стало відомо, що при повторних введеннях Гемодез гальмує функцію ретикуло-ендотеліальної системи, що призводить до тяжких уражень імунної системи. Особливо інтенсивно це явище виражене у новонароджених та дітей раннього віку [3]. Пізніше виявилися й інші недоліки похідних ПВП: бластогенна здатність полівінілпіролідонів, схильність до накопичення молекул ПВП за межами судинного русла. Внаслідок цього утворюється своєрідне депо токсинів, пов’язаних з молекулами колоїду в печінці, селезінці, нирках, легенях та кістковому мозку пацієнта та посилюється інтерстиціальний набряк.
Тому не дивно, що в 1958 році застосування похідних ПВП було заборонено в США, а з другої половини
1970-х років повідомлення про застосування цих препаратів зникли зі сторінок зарубіжної медичної літератури. В Україні наказ МОЗ про заборону використання гемодезу в клінічній практиці вийшов лише у 1998 році (в Росії — ще пізніше — у 2005 році).
В 1944 році в клінічну практику були введені кровозамінники на основі декстрану (A. Gronwald, B. Ingelman) [5]. Декстрани є розчинами полімерів глюкози, вони синтезуються з сахарози бактеріями Leuconostoc mesenteroides. Перший препарат декстрану, отриманий в СРСР у 1952 році, мав назву «Синкол». Через два роки — у 1954 році — було розроблено широковідомий препарат поліглюкін. В 1967 році було отримано відомий в країнах СНД реополіглюкін. Таким чином, застосування декстранів має багату історію. Проте за період інтенсивного клінічного використання цих препаратів накопичувалася і негативна інформація. Зокрема, до недоліків декстранів варто віднести загрозу підвищеної кровоточивості за рахунок дезагрегації тромбоцитів (більшою мірою відноситься до реополіглюкину) при необхідності використання значних доз препарату (>20 мл/кг) і тимчасова зміна антигенних властивостей крові, що іноді утруднює визначення сумісності. На жаль, все частіше спостерігаються анафілактоїдні реакції на декстрани, часом — досить тяжкими.
Серед препаратів синтетичних колоїдів, що залишилися на ринку, завдяки біологічній інертності, тривалій циркуляції в судинному руслі й надзвичайно низькій алергогенності на перше місце в останні роки цілком обґрунтовано стали претендувати препарати гідроксиетильованих крохмалів (ГЕК). Від інших штучних плазмозамінників їх вигідно відрізняє значно менший вплив на агрегаційні властивості тромбоцитів, що дозволяє переливати значні дози (до 2 л і навіть більше) препаратів цієї групи без високого ризику викликати дезагрегаційну коагулопатію [8, 11].
Похідні желатини є ізотонічними, ізоонкотичними (4–8%) розчинами желатину та низькомолекулярними (20 000–40 000 Д) плазмозамінниками. Через низьку молекулярну масу тривалість їх циркуляції в судинному руслі невелика і становить близько 2 годин. Желатин викликає збільшення викиду інтерлейкіну-1?, який стимулює запальні зміни ендотелію. В умовах загальної запальної реакції та генералізованого пошкодження ендотелію ця небезпека різко зростає. Інфузія цих препаратів знижує концентрацію фібринонектину, що може додатково збільшувати проникність ендотелію. Введення цих препаратів викликає збільшення викиду гістаміну. Слід зазначити, що препарати желатини в США вважаються настільки небезпечними, що не дозволені до застосування.
Особливий інтерес у якості природного колоїдного плазмозамінника являє розчин людського альбуміну. Протягом багатьох років довкола нього існував ореол практично ідеального плазмозамінника, застосування якого стримували тільки природна обмеженість сировинних ресурсів та висока ціна. На жаль, переконливі дані останніх років змінили ставлення до розчинів альбуміну. Є повідомлення про негативні результати переливання альбуміну при шоку, коли значно підвищується проникність ендотелію для білкових молекул, зокрема для альбуміну. Це призводить до проникнення альбуміну та зв’язаної з ним води до інтерстиціального простору, тим самим збільшуючи об’єм рідини в інтерстиції та зменшуючи в судинному руслі. Нормальний процент транскапілярної втрати альбуміну становить 5% протягом першої години, однак при лікуванні критичних станів, зокрема сепсису, відбувається 300% збільшення виходу альбуміну в інтерстиціальний простір. Таким чином, розподіл його об’єму при сепсисі практично відповідає розподілу кристалоїдів [4]. Розчини альбуміну можуть містити значну кількість фрагментів фактора Хагемана, що викликають артеріальну гіпотензію при інфузії, тому існує ліміт швидкості інфузії альбуміну: вона не повинна перевищувати 1–5 мл/хв. Це робить застосування альбуміну при критичних станах, коли потрібна швидка ресуституція, проблематичним. Крім того, альбумін є білковою молекулою, що збільшує антигенне навантаження на організм і може викликати небезпечні алергічні реакції аж до анафілактичного шоку. Ще один аргумент: альбумін має дуже високу вартість (у 20–40 разів перевищує вартість кристалоїдів), щоб використовуватися як препарат для відновлення крововтрати у великих об’ємах.
Аналіз оглядів рандомізованих досліджень демонструє досить суперечливі результати. Є дані як на користь застосування альбуміну, так і проти нього. Серед негативних результатів наведемо наслідки лікування критично хворих пацієнтів, оприлюднені в 1998 році у «Британському медичному журналі». Виявилося, що у всіх групах пацієнтів, що отримували альбумін, рівень летальності був вищим. Причому різниця в рівнях летальності між групами становила 6%, тобто кожна 17-а смерть була наслідком застосування альбуміну [4]. Продовжують з’являтися дослідження, в яких констатується відсутність переваг альбуміну перед кристалоїдами та іншими колоїдами. Іноді виходять повідомлення про ефективність альбуміну. В одних групах хворих застосування альбуміну може принести користь, в інших — шкоду. В цілому, навіть огляди та мета-аналізи рандомізованих досліджень не внесли повної ясності в питання: «Застосовувати чи не застосовувати препарати альбуміну?».
Підводячи підсумки, не можемо не погодитися з думкою М.А. Георгіянц (2007), яка підкреслює, що метою лікування має бути не стільки досягнення нормалізації показника загального білка та альбумінів плазми, скільки обмеження процесів, що призводять до розвитку гіпоальбумінемії. Досягнення нормальних значень сироваткового альбуміну шляхом його трансфузій навряд чи зможе принести хворому користь у випадках, коли не забезпечені адекватна перфузія та оксигенація, не контролюється інфекційний процес та хворий не отримує адекватного харчування [4].
Дослідження ролі альбуміну й сучасних синтетичних колоїдних плазмозамінників у лікуванні критичних станів тривають. Очевидно, потрібен певний час, щоб необхідні дані були уточнені та вироблені коректні та конкретні рекомендації.
Нарешті, ще одне важливе питання: чи можна розглядати донорську СЗП як альтернативний засіб колоїдної інфузійної терапії? Сьогодні ми можемо дати категорично негативну відповідь. Призначення СЗП для відновлення ОЦК або корекції гіпопротеїнемії вважається нераціональним і небезпечним методом. Ризик переносу небезпечних інфекцій, подібних ВІЛ, гепатиту В та С, при використанні СЗП великий і становить 1:100 [7]. Частота анафілактоїдних і пірогенних реакцій при переливанні СЗП також досить висока. Тому сьогодні єдиним показанням до застосування СЗП фахівці визнають профілактику й лікування коагулопатичних кровотеч [1, 6, 7]. Водночас, коли в процесі профілактики або лікування розладів згортання крові переливають СЗП, зрозуміло, враховують її дію як колоїдної субстанції.
Сучасні погляди на гемотрансфузію
Колись переливання крові здавалося не просто вершиною й суттю інфузійної терапії, а універсальним рятівним засобом, який використовували і для лікування анемії, і для поповнення крововтрати, і для лікування сепсису, і для відновлення «життєвих сил» організму. З часом численні переконливі клінічні спостереження й тонкі лабораторні дослідження показали світовому співтовариству, що переливання чужорідної крові може бути не тільки рятівним, але й містить у собі приховану загрозу. Добре відомі посттрансфузійні розлади системи коагуляції, тяжкі пірогенні реакції з гіпертермією й серцево-судинною декомпенсацією, анафілактичні реакції, гемоліз, гостра ниркова недостатність тощо. В основі більшості ускладнень, пов’язаних з переливанням донорської крові, лежить реакція відторгнення організмом чужорідної тканини, тобто складний, багатокомпонентний і ще недостатньо вивчений універсальний механізм імунітету. Крім того, такі авторитетні фахівці, як А.І. Воробйов і співавтори (2001), підкреслюють: «…варто цілком чітко сказати, що трансфузійне середовище, що називається цільною консервованою кров’ю, по суті кров’ю не є. Потрібно розуміти, що поза руслом, поза організмом крові як біологічної тканини просто немає. Завдяки консервантам нам вдається зберегти в рідкому вигляді суміш компонентів крові, що по-різному прореагували на ексфузію...» [1]. При переливанні цільної консервованої крові реципієнт разом з необхідними йому компонентами одержує функціонально неповноцінні тромбоцити, продукти розпаду лейкоцитів, антитіла й антигени, які можуть стати причиною посттрансфузійних реакцій і ускладнень. Тому показань до переливання цільної консервованої крові на сьогодняшній день немає. При гострій втраті крові й адекватному заповненні дефіциту ОЦК навіть різке падіння гемоглобіну й гематокриту, як правило, не загрожує життю хворого, гемодилюція сприяє профілактиці мікротромбоутворення й мобілізації еритроцитів з депо, збільшенню швидкості кровотоку тощо. Існуючі у людини «запаси» еритроцитів багаторазово перевищують реальні потреби в переносі кисню, особливо в стані спокою. З цих причин рекомендації з призначення переливання донорських еритроцитів можно сформулювати так:
1. Розпочинати переливання еритроцитної маси слід після відновлення ОЦК.
2. Гемодилюція у період операції, як правило, безпечна, якщо не призводить до дилюційної коагулопатії, профілактику та лікування якої (а також ДВЗ) проводять трансфузіями СЗП.
3. Попереднє положення є справедливим лише при ретельній оцінці стану пацієнта. Наприклад, хворі з тяжкою ішемічною хворобою серця погано переносять виражену анемію.
4. Для практичного використання доцільно вказати орієнтир на 70–80 г/л для гемоглобіну та 25% для гематокриту як тієї межі, коли лікар повинен серйозно оцінити доцільність призначення трансфузії еритроцитів.
Малооб’ємна інфузійна терапія
Останніми роками значної популярності набув метод мало об’ємної інфузійної терапії (Small volume resuscitation — SVR). Суть його полягає в тому, що в судинне русло вводяться препарати з гіперосмолярними властивостями. Завдяки цьому відбувається перерозподіл ендогенної рідини без введення значних об’ємів екзогенного розчинника. Завдяки цьому відбувається перехід рідини з міжклітинного простору в судинне русло, що сприяє посиленню мікроциркуляції та перфузії тканин і «вимиванню» з них метаболітів і токсинів. Часто для малооб’ємної терапії використовують препарати багатоатомних спиртів — реосорбілакт та ксилат. Крім зазначених ефектів ці препарати сприяють корекції метаболічного ацидозу (тому що містять органічні аніони — відповідно натрію лактат та натрію ацетат — препарати із залужнюючим ефектом повільної дії), усуненню водно-електролітних порушень (мають в складі збалансований набір мікроелементів), діуретичний та детоксикуючий ефекти.
Висновки
Інфузійна терапия є одним з основних методів інтенсивної терапії, що постійно розвивається і вдосконалюється. Відбувається не тільки уточнення показань, створення та впровадження нових препаратів, але й кардинальний перегляд уявлень, які донедавна вважалися базовими та непорушними. Як наслідок — основні тенденції в інфузійній терапії, що склалися на сьогоднішній день, коротко виглядають таким чином.
Приводами для призначення внутрішньовенної інфузії, як правило, служать:
• гіповолемія (в тому числі гостра крововтрата);
• набряк та інфільтрація тканин;
• парез кишечника;
• інтоксикація;
• порушення згортання крові;
• розлади водно-електролітного гомеостаза;
• введення лікарських препаратів та поживних речовин.
Головними складовими частинами інфузії є кристалоїди (сольові розчини та глюкоза); синтетичні колоїди, компоненти крові (еритроцитна маса та СЗП).
Серед синтетичних колоїдів препарати ГЕК, що постійно вдосконалюються, вважаються сьогодні найбільш перспективними.
Виникли серйозні сумніви щодо ролі розчинів альбуміну як колоїдного плазмозамінника й засобу лікування гіпоальбумінемії. Ведуться дослідження з уточнення реальної клінічної ефективності альбуміну та його побічних ефектів.
Недоцільно призначати СЗП як засіб для відновлення колоїдно-онкотичного тиску крові та корекції гіпоальбумінемії. Єдине показання до її переливання — масивна крововтрата та коагулопатичні кровотечі (синдром ДВЗ).
Переливання цільної консервованої крові виключено з клінічної практики. Трансфузія донорської еритроцитної маси проводиться лише за життєвими показаннями. Головний критерій її застосування — наявність ознак гіпоксемії, які не можуть бути пояснені іншими причинами, ніж втратою кисневої ємності крові.
Використання препаратів малооб’ємної терапії дозволяє усунути водно-електролітні порушення без введення значних доз препаратів і тривалої інфузії, що має важливе значення при веденні пацієнтів із хронічним захворюваннями серцево-судинної, сечовивідної систем і травного каналу.
Литература
1. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., Васильев С.А. Острая массивная кровопотеря. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.
2. Галушко О.А. Історія інфузійної терапії: від Вільяма Гарвея до наших днів // Внутрішня медицина. – 2011. – №2. – С. 56–60.
3. Георгиянц М.А., Корсунов В.А. Интоксикационные синдромы в медицине критических состояний и возможности их инфузионной коррекции. Мифы и реальность // Мистецтво лікування. – 2007. – №4 (40). – С. 74–77.
4. Георгиянц М.А., Корсунов В.А. Альбумин в инфузионной терапии критических состояний: немного «старой» теории и новых мета-анализов // Біль, знеболюваня і інтенсивна терапія. – 2007. – №1. – С. 59–64.
5. Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия. – К.: Книга плюс, 2004. – 208 с.
6. Лишневская В.Ю. Посиндромная инфузионная терапия в практике в практике врача-терапевта // Здоров’я України. – 2010. – №10.
7. Марино П. Интенсивная терапия: Пер. с англ. –
М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 768 с.
8. Морган Дж.Э., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: Пер. с англ. Т. 2. – М.: Бином, 2000.
9. Allison S.P., Lobo D.N. // Crit. Care Med. – Vol. 4 (3). – P. 147.
10. Cohrane Injuries Group Albumin Reviewers: Human albumin administration in critically ill patients: a systematic review of randomized controlled trials // Br. Med. J. – 1998. – Vol. 317. – P. 235–240.
11. Pulimood T.B., Park G.R. // Crit. Care Med. – 2000. –
Vol. 4 (3). – P. 151–155.
12. Simone Y. Relation of blood viscosity to demographic and physiology variabies and cardiovascular risr factors in apparentie normal adults // Circulation. – 1990. – Vol. 81, №1. – P.
/thumbs/widget_ONS2011_5-6_ba657cc5ee078865d62de07d30ec24e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_4_30e3a1cdcf3db20272d09eaec8a6b7ae.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_3_62f29770cbbe0586be736fbc6ce842f5.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_2_b291e4169972d63df31f23c734969390.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_1_b76833f8f749563eadb1e999001f9df5.jpg)
