Article types:
Anesthesiology
Оцінка клінічної ефективності нового вітчизняного антидеполяризуючого міорелаксанта атракурію бесилату
Міорелаксація є однією зі складових адекватного загального знеболювання. Для її забезпечення в анестезіології застосовують деполяризуючі та цілий ряд антидеполяризуючих міорелаксантів, нерідко комбінуючи обидва типи міорелаксантів у схемі загальної анестезії. Проте у світі домінує підхід застосування одного препарату антидеполяризуючого типу дії як на етапі індукції анестезії, так і впродовж її підтримання. Ця обставина висуває певні вимоги до міорелаксантів, які застосовуються у щоденній клінічній практиці. Зокрема, дуже важливою є можливість швидкого виконання ларингоскопії та інтубації трахеї після введення антидеполяризуючого міорелаксанта.
Вітчизняними анестезіологами протягом багатьох років для забезпечення міорелаксації широко застосовується атракурію бесилат (Тракріум®, Глаксо Сміт Кляйн, Великобританія). За останній рік в Україні з’явився генеричний препарат вітчизняного виробництва — інтубан® (Фармак).
Інтраопераційний моніторинг нервово-м’язової провідності був реально неможливий через відсутність портативних і простих у користуванні пристроїв. Сучасні монітори нервово-м’язової провідності дають швидку, точну і об’єктивну інформацію про ступінь нервово-м’язового паралічу, вимірюючи прискорення скорочення м’яза (акселероміографія) [1, 2].
Мета роботи: оцінити клінічну ефективність інтубану при хірургічних втручаннях на підставі клінічних та електрофізіологічних даних.
Матеріали та методи дослідження
Оцінку клінічної ефективності нового вітчизняного міорелаксанта — інтубану проведено під час 100 стандартних риноларингологічних оперативних втручань (1-ша група). Для контролю (2-га група) використали дані 100 пацієнтів, яким були проведені аналогічні операції із застосуванням у схемі загальної анестезії іншого міорелаксанта — тракріуму. Пацієнти основної і контрольної груп були співставні між собою за віком, статтю, основним захворюванням, типом та об'ємом оперативного втручання. Критерії виключення із дослідження: вік понад 50 років, наявність супутньої патології, гіпокаліємія. Хворим дослідної та контрольної груп проведено однотипну загальну внутрішньовенну анестезію (пропофол + фентаніл + дексалгін) в умовах штучної вентиляції легень (ШВЛ). Для індукції анестезії застосовано пропофол (Рекофол 2%, Байєр Шерінг Фарма, Німеччина) у дозі 2,5 мг/кг маси тіла, а для її підтримання — пропофол у дозі 4 мг/кг на годину. Доза кожного з міорелаксантів була однаковою: перед інтубацією — 0,5 мг/кг; для підтримання міорелаксації — 0,1 мг/кг. Фентаніл застосовували у дозі 0,001 мг/кг — на етапі індукції та 0,004 мг/кг на годину — на етапі підтримання анестезії. Декскетопрофен (Дексалгін, Берлін-Хемі Менаріні, Німеччина) застосовано у дозі 50 мг внутрішньовенно у всіх 200 хворих за 30 хвилин до завершення операції з метою профілактики виникнення больового синдрому після введення налоксону та для тривалого післяопераційного знеболення. Усім хворим здійснювався стандартний інтраопераційний моніторинг (Dataskope,США) та контроль нервово-м’язової провідності за допомогою монітора «ТОF-WATCH SХ» (Organon, Фінляндія). Моніторинг нервово-м’язової TOF-стимуляції розпочинали з моменту виключення свідомості у хворих. Вищезазначений режим стимуляції відбувається 15-секундними циклами. Якщо усі 4 відповіді були отримані, то на числовому табло висвічується
TOF-коефіцієнт у відсотках. Якщо отримано менше 4 відповідей або ж величина першого скорочення менше 20% — на дисплеї з’являється лише кількість відповідей без символу «%».
Результати та їх обговорення
Після індукції анестезії TOF-коефіцієнт у всіх хворих становив у середньому 75,8±3,4%, що свідчило про незначне сповільнення нервово-м’язової передачі під впливом гіпнотика. Подальша динаміка показників нервово-м’язової провідності у хворих обох груп була одноманітною. Так, у пацієнтів, яким для виконання інтубації трахеї використали інтубан, TOF-коефіцієнт зі значення 75,8±3,4% прогресивно знижувався і через 66,2±3,2 секунди кількість отриманих відповідей під впливом стимуляції становила 20,4±1,2%, а через наступні 15 секунд (черговий цикл стимуляції) з’являлася індикація показника «4», що свідчило про розвиток тотального нервово-м’язового блоку і настання «ідеальних» умов для ларингоскопії. Практично аналогічна динаміка контрольованих показників простежувалася у групі хворих, які приймали тракріум. Важливо відзначити, що після використання як інтубану, так і тракріуму у дозі 0,5 мг/кг маси тіла, клінічно ідеальні умови для виконання ларингоскопії та інтубації трахеї наставали відповідно через 81,2±3,2 та 80,5±3,6 секунди і статистично вірогідно не відрізнялися між собою.
При застосуванні інтубану чи тракріуму в жодному випадку не спостерігали ознак неадекватної міорелаксації, таких як недостатня релаксація, спроби спонтанного дихання, опір роботі респіратора, рухи хворого тощо. Тривалість дії інтубаційної дози інтубану становила 36,9±2,1 хвилини, підтримуючої — 17,2±0,8 хвилини у стандартних умовах супутньої медикації. Припинення дії інтубану в усіх випадках було прогнозованим і повноцінним та завжди передувало відновленню свідомості. На цьому фоні ТОF-коефіцієнт дорівнював 83,6±3,2%, і в межах у середньому 1–2 хвилин 97% хворих були екстубовані при чітких клінічних ознаках достатнього м’язового тонусу. Необхідності у проведенні декураризації чи респіраторної підтримки в жодному випадку не виникало.
Ускладнень при проведенні інтраопераційного моніторингу нервово-м’язової провідності, збоїв при одночасній роботі діатермокоагулятора не спостерігалося. Робота «TOF-Watch SХ» не перешкоджає якісному ЕКГ-моніторингу та пульсоксиметрії. Важливо зазначити, що незважаючи на застосування інтубану на фоні дії 2% рекофолу, здатного знижувати частоту серцевих скорочень на 10–20% від вихідних значень, провокування чи потенціювання брадикардії у хворих за даними ЕКГ-моніторингу не зареєстровано. Перспективою подальших наукових досліджень у даному напрямі буде встановлення оптимальної глибини нервово-м’язового блоку при проведенні загального знеболювання із застосуванням ларингеальної маски при оториноларингологічних та щелепно-лицевих оперативних втручаннях.
Висновки
Застосування інтраопераційного моніторингу нервово-м’язової провідності дозволяє більш ретельно та безперервно підтримувати міорелаксацію і забезпечити ідеальні умови для виконання оперативного втручання.
Використання у схемі загальної анестезії нового вітчизняного недеполяризуючого міорелаксанта середньої тривалості дії — інтубану дозволяє легко виконувати інтубацію трахеї та підтримувати подальшу міорелаксацію.
Ефективність інтубану, оцінена за часом настання ідеальних умов для інтубації трахеї, тривалістю дії, швидкістю реверсу нервово-м’язового блоку та відсутністю побічних ефектів, аналогічна з препаратом порівняння — тракріумом.
Література
1. Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — 540 с.
2. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопроси и темы в анестезиологии: Пер. с англ. — М.: Медицина, 1997. — 476
* * *
/thumbs/widget_ONS2011_5-6_ba657cc5ee078865d62de07d30ec24e3.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_4_30e3a1cdcf3db20272d09eaec8a6b7ae.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_3_62f29770cbbe0586be736fbc6ce842f5.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_2_b291e4169972d63df31f23c734969390.jpg)
/thumbs/widget_ONS2011_1_b76833f8f749563eadb1e999001f9df5.jpg)
