Закреп. Клінічні аспекти та сучасні підходи до терапії

На сьогодні проблема діагностики та лікування закрепів є одним із актуальних питань сучасної медицини.

Закреп є медико-соціальною проблемою, без вирішення якої неможлива гідна якість життя, і певною мірою впливає на працездатність населення. Останніми роками частота закрепів підвищилася удвічі, і серед захворювань шлунково-кишкового тракту вони посідають друге місце після гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

За даними різних авторів, закреп діагностується приблизно у 70% хворих гастроентерологічного профілю (у жінок в 3 рази частіше, ніж у чоловіків). Такі симптоми закрепу, як зменшення кількості дефекацій за одиницю часу, зміна консистенції калових мас до твердої або грудкуватої, необ­хід­ність в додатковому напруженні, відчуття неповного випорожнення кишечника, здуття живота, спостерігаються у 12-19% дорослого населення країн Європи та США.

Значна поширеність закрепів у розвинених країнах передусім пов’язана з радикально зміненим за останні 100 років характером харчування. Як відомо, об’єм калу і частота дефекацій передовсім залежать від вмісту в їжі рослинної клітковини, споживання якої зменшилося з 30 до 5 г/добу. Зниження у раціоні вмісту харчових волокон, недостатнє вживання овочів та фруктів призводить до виникнення закрепів.

Незважаючи на брак точних епідеміологічних даних про частоту закрепу в Україні, повсякденна медична практика свідчить про досить високу поширеність цього синдрому в загальній популяції.

Причин закрепу досить багато, не всі з них до кінця вивчені. Проте з урахуванням оцінки часу транзиту вмісту по кишечнику, а також стану м’язів тазового дна можна визначити групи хворих, що страждають на хронічний закреп, із переважанням таких механізмів його формування:

• закреп, пов’язаний з уповільненням транзиту;
• закреп, пов’язаний із порушенням акту дефекації (диссинергічна дефекація);
• закреп із нормальним транзитом (синдром подразненого кишечника із закрепом).

Відповідно до прийнятої класифікації, виокремлюють первинний (функціональний) закреп і вторинний закреп (закреп як симптом). Причиною первинного є аномалії, вади розвитку товстої кишки та її іннервації. Вторинний закреп трапляється при:

• механічній перешкоді проходженню калових мас (колоректальний рак, запальні захворювання кишечника, анальні тріщини, здавлення кишки ззовні та ін.);
• неврологічних захворюваннях (автономна нейропатія, хвороба Паркінсона, пухлина спинного мозку, гостре порушення мозкового кровообігу, розсіяний склероз та ін.);
• ендокринних захворюваннях (цукровий діабет, гіпотиреоз, порушення електролітного обміну при захворюваннях надниркових залоз і т. д.);
• психічних розладах (емоційні розлади, соматоформна дисфункція вегетативної нервової системи, анорексія та ін.);
• системних захворюваннях сполучної тканини (дерматоміозит, системна склеродермія та ін.);
• особливостях харчування (низький вміст у раціоні клітковини, вживання термічно обробленої їжі, порушення ритму харчування – прийом їжі 1-2 рази на день);
• застосування деяких медикаментів (антидепресанти, блокатори Са²⁺-каналів, антихолінергічні препарати, сполуки заліза, одночасний прийом великої кількості лікарських засобів та ін.) [2, 10].

Згідно з сучасними уявленнями патогенетичні механізми закрепу включають три найважливіші складові:

• перша – це порушення вологості вмісту кишечника за рахунок порушення балансу між секрецією і всмоктуванням рідини. Причиною цього можуть бути і вже згадані дефіцит харчових волокон та недостатнє споживання рідини;
• другою причиною є порушення моторики. При закрепі з нормальним часом транзиту пропульсивна активність товстої кишки збережена. Варіант такого закрепу може розвиватися при неправильному, нерегулярному харчуванні, гіподинамії, у хворих, що перебувають на постільному режимі. При синдромі подразненого кишечника закреп зумовлений переважанням сегментарних скорочень кишки над пропульсивною активністю. Симптомами закрепу зі збереженою пропульсивною активністю вважаються рідкі дефекації в поєднанні зі зміною консистенції калових мас (щільний, сухий, «овечий» кал). При закрепі з уповільненим транзитом пропульсивна активність товстої кишки послаблена. Відзначається значне порідшання дефекацій. При цьому консистенція калу може бути різною. Закреп за типом обструкції виходу розвивається у пацієнтів з органічною або функціональною патологією аноректальної зони. У цьому випадку в кишці існує перешкода для виходу калових мас – стеноз, пухлина, пролапс слизової оболонки прямої кишки. До порушень функціонального характеру належить диссинергія м’язів тазового дна, порушення розслаблення внутрішнього анального сфінктера, рефлекторний закреп при болючій дефекації [2];
• третьою причиною є дисбіоз. Нині вивчається, як вплив дисбіозу на формування запору, так і необхідність застосування препаратів, що впливають на стан кишкової мікрофлори. Окремо визначають дисбіотичні закрепи, які розвіваються внаслідок порушення балансу кишкової мікрофлори, що спостерігається при запальних захворюваннях кишечника та інших органів шлунково-кишкового тракту; при тривалому застосуванні антибіотиків, нераціональному харчуванні. Дисбіотічна мікрофлора порушує нормальну діяльність кишечника, зокрема його моторну функцію; загальмовує регенерацію кишкового епітелію.

Лікарю загальної практики слід орієнтуватися на те, що найбільш достовірними ознаками наявності хронічного закрепу, за матеріалами останніх епідеміологічних і клінічних досліджень, вважають такі симптоми, що систематично спостерігаються [8, 9]:

• анальне блокування випорожнень під час дефекації;
• значне напруження хворого;
• тривале натуження;
• відділення калу великої щільності.

Слід пам’ятати, що при звичайному змішаному харчуванні найбільш фізіологічним ритмом спорожнення кишечника є щоденна ранкова дефекація без будь-яких ускладнень, що приносить відчуття повноцінного звільнення товстої кишки від вмісту [8].

У клінічній картині закрепів, крім зміни частоти актів дефекації, відзначаються також абдомінальні симптоми: відчуття важкості, «розпирання», біль у животі, метеоризм, незадоволеність після дефекації. Притаманні і системні прояви: психоемоційні, нейровегетативні розлади, анемія, дерматоалергічний синдром, прояви загальної калової інтоксикації, гіповітамінозу.

Згідно з Римськими критеріями III перегляду, для постановки діагнозу функціонального закрепу необхідна поява за 6 місяців та наявність протягом 3 місяців, що передують постановці діагнозу, не менше двох симптомів із наведених нижче:

• напруження при акті дефекації (як мінімум при чверті всіх дефекацій);
• випорожнення тверді або фрагментовані щонайменше при 25% дефекацій;
• відчуття неповного випорожнення кишечника під час 25% дефекацій;
• відчуття аноректальної обструкції при 25% дефекацій;
• необхідність мануальних маніпуляцій при спорожненні кишечника в 25% дефекацій [2, 3];
• менше трьох дефекацій на тиждень;
• рідкі випорожнення тільки після прийому проносних засобів;
• відсутність достатніх критеріїв для постановки діагнозу синдрому подразненого кишечника (СПК) [3, 6].

Ті пацієнти, у яких симптоми запору поєднуються з абдомінальним болем/дискомфортом, класифікуються як пацієнти, що страждають на СРК із закрепом.

Для обґрунтованого вибору тактики ведення необхідно з’ясувати, який варіант запору спостерігається у пацієнта, користуючись наведеним нижче алгоритмом.

I. Ретельний збір скарг та анамнезу є основним необхідним і, в більшості випадків, достатнім методом встановлення діагнозу хронічного закрепу.

Необхідно з’ясувати наявність таких ознак:

1. Кількість актів дефекації протягом тижня.

2. Визначення консистенції калу (наявність грудок і/або твердих випорожнень).

3. Наявність домішок у калі (кров, слиз, неперетравлені фрагменти їжі).

4. Якість дефекації (відчуття перешкоди чи труд­нощі при її здійсненні).

5. Необхідність у надмірному напруженні при дефекації.

6. Незадоволеність дефекацією (відчуття непов­ного випорожнення кишечника).

7. Необхідність специфічних маніпуляцій для полегшення дефекації (мануальне спорожнення кишки).

8. Наявність супутніх скарг:

• здуття живота;
• біль у животі;
• загальна слабкість;
• нездужання;
• схуднення.

9. Протягом якого часу турбують перераховані вище симптоми, швидко чи поступово вони з’являються.

10. Чи приймає пацієнт проносні; кратність прийому та дози, застосування очисних клізм.

11. Чи переніс пацієнт супутні захворювання і  які саме.

12. Чи приймає пацієнт лікарські препарати з приводу супутніх захворювань.

13. Чи були хірургічні втручання (зокрема гінекологічні та урологічні).

II. Об’єктивне обстеження пацієнта.

1. Загальний стан хворого.

2. Поверхнева і глибока пальпація живота.

3. Психоневрологічний статус.

4. Крім загальноклінічного дослідження важливим є обстеження аноректальної зони з пальпацією прямої кишки для виявлення періанальних змін, випадання прямої кишки, опущення промежини, а також для виключення об’ємних процесів прямої кишки і ректоцеле. Звертають увагу на наявність таких патологій, як:

• періанальні екскоріації;
• геморой;
• рубці;
• пролапс;
• ректоцеле;
• анальна тріщина;
• об’ємне утворення;
• тонус сфінктера;
• наявність крові в калі.

III. Діагноз хронічного закрепу встановлюється на підставі скарг, анамнезу та проведення об’єктивного обстеження. У більшості випадків лікування хронічного закрепу проводиться без додаткового інструментального обстеження [2, 10].

IV. Додаткове інструментальне обстеження призначають у випадках:

• відсутності поліпшення на фоні лікування (включаючи зміну способу життя, застосування проносних і ентерокінетиків);
• наявності «симптомів тривоги» [10, 15].

V. За відсутності зменшення симптомів на тлі адекватної терапії, наприклад, призначення ентерокінетиків, проводиться поетапне додаткове інструментальне обстеження, що включає:

• на 1-му етапі:
  • дослідження часу транзиту вмісту товстою кишкою (метод рентгеноконтрастних маркерів);
  • тест вигнання балона і аноректальна манометрія;
• на 2-му етапі:
  • дефекографія і електроміографія сфінктерів.

Рентгенологічний метод дослідження часу транзиту вмісту товстою кишкою (метод рентгеноконтрастних маркерів) дає змогу верифікувати порушення транзиту і так визначити переважний патофізіологічний механізм розвитку закрепу. Тест вигнання балона дає змогу виявити порушення синхронної діяльності м’язів аноректальної зони, що беруть участь в акті дефекації (диссинергія м’язів тазового дна). Аноректальна манометрія – метод дослідження, необхідний для  проведення диференційної діагностики між порушенням евакуації, гіпо- і гіперчутливістю аноректальної зони, хворобою Гіршпрунга. При цьому вивчаються такі показники, як максимальний і середній тиск стиснення анального сфінктера; ректоанальний інгібіторний рефлекс; комплаєнс (розтяжність) прямої кишки; вісцеральна чутливість; векторний об’єм; асиметрія стиснення сфінктера.

Дефекографія – рентгенологічний контрастний метод, призначений для вивчення анатомічних особливостей та структурних порушень аноректальної ділянки. Включає вимір аноректального кута, виявлення опущення тазового дна, ректоцеле, інвагінації. Для діагностики структурних та функціональних порушень можуть бути виконані динамічна магнітно-резонансна томографія (МРТ) тазу, електроміографія сфінктерів.

VI. Додаткове інструментальне обстеження за наявності симптомів тривоги.

За наявності симптомів тривоги слід рекомендувати проведення колоноскопії [2, 6].

Симптоми тривоги:

• раптова/гостра поява закрепів;
• симптоми кишкової непрохідності;
• наявність крові в калі;
• залізодефіцитна анемія;
• втрата маси тіла;
• зменшення діаметра сформованих калових мас.

Надалі в план обстеження можуть бути включені:

• оглядова рентгенографія черевної порожнини;
• комп’ютерна томографія;
• МРТ.

Це дає змогу встановити, чи викликаний закреп яким-небудь захворюванням або є первинним функціональним розладом.

Діагноз форми функціонального закрепу встановлюють лише після всебічного обстеження хворого і виключення всіх кишкових і позакишкових причин. Діагноз функціонального закрепу – це діагноз виключення.

Лікування

Лікування хронічного закрепу має бути комплексним і включати:

• зміну способу життя;
• корекцію характеру харчування;
• прийом лікарських препаратів.

Слід мати на увазі, що більшість людей, які мешкають в мегаполісах, має широкий спектр саме соціально-побутових причин закрепу, до яких можна віднести низьку фізичну активність, а також нераціональне харчування, що трапляється дуже часто. Це передовсім неадекватний прийом їжі з обмеженим сніданком, пропущеним обідом і перевантаженою вечерею. Крім того, спостерігається дефіцит раціону щодо харчових волокон, які необхідні для природної стимуляції перистальтики кишечника і формування об’єму випорожнень.

Тому необхідно зменшити вживання хворими тригерних продуктів (кава, алкоголь, сорбітол, цитрусові, солодкі сиропи), збільшити споживання харчових волокон, об’єм рідини – не менше 2 літрів на добу. Крім цього, слід підвищити фізичну активність – не менше 30 хвилин швидкої ходьби щодня або 40 хвилин плавання 3 рази на тиждень. Важливим моментом є також культура дефекації, до якої належить і своєчасне спорожнення кишечника без ігнорування позивів до дефекації. Вироблення або відновлення рефлексу дефекації включає [2, 3, 15]:

• самомасаж живота і вправи з напруженням черевного преса перед ранковим туалетом;
• вживання перед сніданком 200 мл газованого напою або фруктового соку;
• відвідування туалету в один і той самий час, бажано в ранкові години (після достатнього за об’ємом сніданку, що є необхідним для активації гастроцекального рефлексу);
• наявність комфортного туалету;
• прийняття для дефекації фізіологічної пози (з підтягнутими колінами, ноги на невисокій лавочці);
• дефекація без поспіху і зовнішніх перешкод (регулярне придушення позиву до дефекації трансформується в звичні запори)

Харчові волокна

Важливим моментом у лікуванні є збільшення вмісту в раціоні харчових волокон (пшеничних висівок), що затримують воду в кишечнику і роблять його вміст більш рідким. Для забезпечення нормальної роботи кишечника щодня необхідно 20-35 г волокон, що відповідає приблизно 1 кг фруктів і овочів. Дослідження, проведені досить давно, показали, що харчові волокна збільшують частоту актів дефекації у хворих із закрепом [2, 8, 9]. Харчові волокна містяться в рослинах, зокрема, висівках, і складаються з  важко перетравлюваних вуглеводів, целюлози, геміцелюлози та лігніну. Вони необхідні для кишкових бактерій. Внаслідок мікробного метаболізму утворюються коротколанцюгові жирні кислоти, що затримують в просвіті кишки воду і  беруть участь у проліферації та диференціації епітеліоцитів [8, 13]. Але, на жаль, пшеничні висівки часто викликають метеоризм, у зв’язку з чим до 50% пацієнтів самостійно припиняють їх прийом. Лікарю слід переконувати і радити пацієнтам поступово збільшувати кількість продуктів, багатих на харчові волокна, доповнювати дієту висівками чи іншими харчовими добавками, що містять волокна. Пшеничні висівки слід заливати окропом і через 30-60 хв додавати в перші страви, компот або кефір. Залежно від ступеня порушення функції кишечника добова доза може варіювати від 1-2 до 6-8 столових ложок.

Псилліум (оболонки насіння подорожника Plantago ovatа) переноситься хворими краще, ніж пшеничні висівки, і також може бути рекомендований для лікування. Доведено високу ефективність псилліуму в лікуванні хронічного закрепу у літніх пацієнтів. Мета-аналіз тридцяти одного дослідження з оцінки ефективності різних проносних засобів у осіб літнього віку показав, що при призначенні псилліуму щоденної дефекації вдалося досягти практично в усіх хворих. При цьому за ефективністю псилліум не поступався макроголу і значно перевершував лактулозу [2, 8].

Якщо спільні заходи виявляються недостатньо ефективними в усуненні всіх симптомів закрепу, то призначаються проносні засоби.

Проносні засоби

Проносні лікарські засоби слід призначати, як  правило, тільки на першому етапі лікування запору з метою більш ефективного відновлення втраченого дефекаціонного рефлексу.

Проносні засоби за механізмом дії класифікують таким чином:

1. Секреторні (антиабсорбтивні):

• рослинного походження (антраглікозиди – сенна, жостір, алое);
• синтетичні (похідні дифенілметану – бісакодил; пікосульфат натрію);
• активатори хлоридних каналів – любіпростон.

2. Осмотичні:

• сольові (натрію або магнію сульфат, карловарська сіль);
• дисахариди (лактулоза);
• багатоатомні спирти (манітол, сорбітол);
• макрогол.

3. Засоби, що збільшують об’єм вмісту кишечника:

• баластні речовини (агар-агар, метилцелюлоза, висівки, насіння льону).

3. Засоби, що розм’якшують фекалії (масла).

Застосування препаратів цієї групи є важливим етапом у лікуванні хронічного закрепу, зокрема рефрактерного до терапії дієтою з високим вмістом харчових волокон.

До найбільш вивчених проносних належать поліетиленгліколь, макрогол і лактулоза, які сприяють розм’якшенню кишкового вмісту і збільшенню його об’єму.

Механізм дії лактулози заснований на її розпаді під впливом лактат-утворювальних бактерій товстої кишки на органічні кислоти, що мають низьку молекулярну масу (молочну, оцтову, масляну і  пропіонову). Результатом є, з одного боку, підкислення вмісту кишечника, з другого – підвищення осмотичного тиску в товстій кишці, затримка води і збільшення її вмісту. Водночас лактулоза сприятливо впливає на мікрофлору як пребіотик – засіб, який, подібно до неперетравлюваних інгредієнтів їжі, вибірково стимулює зростання і метаболічну активність амілолітичної мікрофлори товстої кишки. Протеолітична флора, відповідно, пригнічується. Збільшення біомаси бактерій також сприяє зростанню об’єму вмісту кишки і стимуляції перистальтики. В організмі людини немає ферментних систем, що здатні розщеплювати лактулозу, у зв’язку з чим вона проходить незміненою через верхні відділи шлунково-кишкового тракту, практично не всмоктуюється і не метаболізується в тонкій кишці. Внаслідок цього лактулоза прискорює кишковий транзит і розм’якшує вміст кишки, приводячи до корекції хронічного закрепу практично при будь-якій його формі. При цьому препарат не має значущих побічних ефектів і не викликає звикання. Застосування лактулози є безпечним для підтримки нормальної дефекації на тривалий термін. Важливо, що її можна призначати грудним дітям, вагітним, жінкам, які годують грудьми, хворим літнього віку, тяжкохворим, а також пацієнтам із патологією аноректальної зони, тобто у всіх випадках, коли необхідно стимулювати дефекацію, отримати м’які випорожнення, зменшити тривалість і ступінь напруження. Крім того, застосування препаратів лактулози у хворих із соматичною патологією та фізичними дефектами призводить до вірогідного зменшення часу дефекації (з 28 до 10 хвилин), що значно поліпшує показники якості життя. Позитивний ефект досягається і у пацієнтів із задавненим хронічним закрепом, а також із явищами нетримання калу [15]. Лактулозу призначають на ніч. Дозу підбирають індивідуально, в межах 15-30 г.

Завдяки своїй ефективності та безпечності, а також із урахуванням даних численних клінічних випробувань, лактулоза офіційно є препаратом першого вибору при хронічному закрепі. До небажаних ефектів належить почуття помірного здуття живота, що відзначається значно рідше, ніж при застосуванні інших проносних засобів.

Поліетиленгліколь – багатоатомний спирт, що не розщеплюється і не всмоктуються у кишечнику. Препарат призначають на ніч по 10-20 г, попередньо розчинивши у воді. Слід мати на увазі, що у пацієнтів із нирковою або серцевою недостатністю осмотичні проносні можуть викликати електролітні порушення всмоктування через втрату натрію, магнію або фосфору.

Стимулювальні проносні (бісакодил, піко­сульфат натрію, антрахінони) підсилюють пе­ри­стальтику за рахунок стимуляції нервових за­кінчень слизової оболонки кишечника. Вони під­твердили свою більш високу ефективність при лікуванні хронічного закрепу в порівнянні з плацебо [2, 15]. Однак застосування стимулювальних проносних препаратів нерідко буває пов’язане з різними побічними ефектами. Вони часто викликають не нормальну дефекацію, а діарею із болем у животі і метеоризмом, призводять до розвитку електролітних порушень (гіпокаліємії), зумовлюють виникнення дегенеративних змін клітин сплетінь Мейснера і Ауербаха, викликають ефект звикання і призводять до розвитку «синдрому ледачого кишечника» (англ. lazy bowel syndrome) [15]. Саме тому тривалий прийом стимулювальних проносних (більше двох тижнів) не рекомендований. Проносні засоби часто не усувають інших клінічних симптомів, що супроводжують запор (біль у животі, метеоризм, напруження при акті дефекації та ін.). Лікування закрепу можна вважати оптимальним тільки в разі усунення всіх симптомів, включаючи супутні. Призначаючи лікування, необхідно враховувати те, що більшість пацієнтів звертається до лікаря вже після самостійного вживання декількох проносних препаратів. Тому правильна оцінка анамнезу та ефективності засобів, що використовувалися раніше, дає змогу вибрати оптимальну подальшу тактику терапії.

Ентерокінетики

При відсутності на фоні прийому проносних якого-небудь з перерахованих вище критеріїв (Римських критеріїв Ш перегляду) доцільно призначити прокінетик із групи агоністів 5-НТ₄-рецепторів.

Єдиний на сьогодні препарат цього класу – прукалоприд – підтвердив свою ефективність у 3 масштабних рандомізованих контрольованих дослідженнях із частотою хороших результатів 73% [12]. Прукалоприд позитивно впливає на всі симптоми закрепу, включаючи супутні (здуття, абдомінальний біль), а також поліпшує якість життя і забезпечує стійкий ефект при тривалому застосуванні [12, 14]. Препарат вирізняє зручність прийому і дозування (1 мг в осіб, старших за 65 років, або 2 мг в осіб, молодших за 65 років, одноразово на добу) і передбачуваність ефекту. Побічні ефекти препарату зазвичай виражені незначно (головний біль, абдомінальна симптоматика), проявляються найчастіше в 1-й день лікування, переважно проходять самостійно і не  потребують відміни препарату. За винятком першого дня прийому переносимість прукалоприду ідентична такій плацебо [14]. Прукалоприд схвалений з 2009 року в європейських країнах для лікування хронічних закрепів, якщо проносні засоби не забезпечують належного ефекту в усуненні симптомів.

Нові препарати для лікування хронічного закрепу

Любіпростон, що активує хлоридні канали і збільшує секрецію води в кишечнику [5], і лінаклотид (агоніст гуанілатциклази, також стимулює кишкову секрецію) в Україні не зареєстровані.

Коректори моторики товстої кишки

До цієї групи лікарських препаратів належать деякі спазмолітики і прокинетики. У хворих із синдромом спастичних закрепів є підстави очікувати успіху від лікування спазмолітичними препаратами, тоді як прокінетики повинні застосовуватися у хворих із атонічним запором. Спазмолітики усувають больовий синдром у животі, регулюючи, а не паралізуючи моторику кишечника. Одним зі спазмолітиків є мебеверин. Механізм його дії зумовлений зменшенням проникності гладеньком’язових клітин кишечника для Na⁺. Препарат призначається по 200 мг 2 рази на день за 20 хвилин до їди. Пінаверію бромід чинить спазмолітичну дію за рахунок блокади надходження Са²⁺ через кальцієві канали в клітини гладеньких м’язів кишечника. Призначається по 50 мг 3-4 рази на день під час їди. Отилонію бромід має спазмолітичний ефект внаслідок порушення процесу мобілізації Са²⁺ з інтрацелюлярного і екстрацелюлярного простору гладеньких клітин кишечника без впливу на рецептори клітинної мембрани. Призначається по 20-40 мг 2-3 рази на день перед їдою.

Пробіотики

На сьогодні проведено декілька клінічних випробувань, результати яких підтверджують здатність пробіотиків (іноді в сполученні з пребіотиками) прискорювати кишковий транзит у пацієнтів, що  страждають на закрепи з уповільненим транзитом. Як відносно недавно стало відомо [1, 13], ефективність пробіотика залежить від вмісту жиру, концентрації та типу білка, моно- та дисахаридів, а також рН середовища-носія. Оптимальним засобом доставки пробіотика визнані кисломолочні напої, де ці параметри найбільш вдало збалансовані. Останніми роками знання про механізми дії пробіотиків значно розширилися, а продукти, до складу яких входять пробіотичні мікроорганізми, посідають все значніше місце в щоденному раціоні. Вживання цих продуктів харчування може сприяти підтримці та оптимізації мікробіоценозу кишечника, що своєю чергою відіграє одну з провідних ролей у профілактиці різних захворювань.

Методика біологічного зворотного зв’язку (biofeedback)

Застосування методу зворотного зв’язку (bio­feed­back) добре зарекомендувало себе лише в тих випадках, коли закреп пов’язаний з порушеннями акту дефекації (диссинергія м’язів тазового дна). Значно менший ефект дає цей метод у тих випадках, коли закреп зумовлений уповільненим транзитом. Крім того, цей спосіб лікування потребує участі досвідченого психотерапевта, що робить проблематичним його широке застосування.

Основним методом лікування хворих з «об­струк­цією виходу» є біологічний зворотний зв’язок (БЗС). Описано два типи тренувань.

1. БЗС-тренінг, при якому сенсорні датчики розташовують в анальному каналі й проводять моніторинг активності поперечних м’язів або тиску в анальному каналі, забезпечуючи таким чином зворотний зв’язок пацієнту.

2. Симуляція дефекації, в якій пацієнт тренує дефекацію з імітованими випорожненнями.

Обидва типи тренувань дають до 85% позитивного ефекту. Метод є ефективним не тільки у хворих із розладами дефекації, але і при уповільненні транзиту, що пояснюють додатковим психотерапевтичним впливом.

Хірургічне лікування

Проводиться досить рідко і показане тільки хворим із рефрактерним запором за умови, що цим пацієнтам проведені спеціальні фізіологічні дослідження (аноректальна манометрія, балонний тест, дефекографія, дослідження транзиту по  кишечнику) і в них доведено наявність серйозних рухових порушень, резистентних до інших методів лікування.

Диференційована терапія

При лікуванні аліментарного закрепу необхідно збільшити фізичне навантаження і домогтися раціонального харчування із вживанням харчових волокон і пробіотиків.

Лікування пацієнтів літнього і старечого віку аналогічне такому у молодих, при цьому робиться акцент на зміні способу життя і харчування [8, 15]. За можливості – відміна препаратів, що потенційно викликають закреп. Вибір проносного в осіб старшого віку залежить від анамнезу захворювання, наявності супутньої патології, можливих побічних ефектів, потенційної лікарської взаємодії і вартості лікування. Оптимальним «стартовим» препаратом вибору для пацієнтів, які зберегли здатність догляду за собою, може бути псилліум або лактулоза. Застосування засобів, що розм’якшують випорожнення (гліцеринові свічки, клізми з докузатом натрію), оптимально підходить для початкової терапії лежачого пацієнта, який переніс гостру серцево-судинну катастрофу, оперативне втручання. Ситуації, що потребують екстреної нормалізації випорожнення кишки, – привід для використання клізм, свічок з бісакодилом та підбору надалі проносних для тривалого прийому з обов’язковою консультацією хірурга. Якщо скарги, пов’язані із закрепом, зберігаються, незважаючи на застосування одного або декількох проносних, то показане призначення прукалоприду. Відсутність ефекту на цьому етапі є показанням для дообстеження, уточнення причин порушень спорожнення кишки і перегляду діагнозу.

При аноректальних розладах слід із великою обережністю ставитися до рекомендації включення високого вмісту харчових волокон у раціон харчування, оскільки великий об’єм калових мас сприяє формуванню калових завалів. Таким хворим доводиться часом практично постійно застосовувати ті чи інші проносні (наприклад, осмотичні) з періодичним додаванням бісакодилу в свічках або пом’якшувальних засобів. При анатомічних змінах (наприклад, ректоцеле) показане хірургічне втручання. У разі диссинергії м’язів тазового дна оптимальним є проведення biofeedback-терапії, що дає змогу усунути цей функціональний розлад за допомогою спеціальної техніки навчання.

При вагітності та в період лактації головним принципом лікування є збільшення вживання харчових волокон і рідини, фізичні вправи. Найважливішим критерієм вибору ліків є їхня безпека. При вагітності вони призначаються на короткий час. Офіційно дозволеними до застосування у вагітних і жінок, що годують грудьми, є препарати лактулози. Не мають протипоказань при вагітності: препарати на основі насіння подорожника; при лактації можливе вживання препаратів на основі макроголу, поліетиленгліколю. Слід зазначити, що призначення сенни і бісакодилу небажане при вагітності та лактації. Сенна у великих дозах може проникати в грудне молоко і стати причиною діареї і кольок у дітей. Натрію пікосульфату моногідрат протипоказаний у першому триместрі. Прукалоприд не рекомендований при вагітності та лактації. Також протипоказана при вагітності рицинова олія.

У хворих на цукровий діабет слід уникати призначення лактулози і сорбітолу у зв’язку з тим, що їх метаболіти можуть підвищувати рівень глюкози, особливо у пацієнтів із цукровим діабетом 1-го типу.

Паліативна допомога термінальним хворим здійснюється, крім основної терапії, призначенням профілактичного прийому проносних. Якщо кал твердий і пряма кишка переповнена, рекомендуються гліцеринові супозиторії; якщо кал м’який, використовуються стимулювальні проносні (бісакодил). Онкологічним хворим при прийомі високих доз наркотичних анальгетиків можна рекомендувати постійний щоденний прийом проносних [6, 7].

При поїздках порушується звичайний порядок харчування і спорожнення кишечника, тому слід значно збільшити споживання овочів і фруктів. За необхідності використовуються осмотичні проносні, натрію пікосульфат (10-20 крапель на ніч), свічки з гліцерином. Крім того, можна вдатися до постановки теплих водних клізм малого об’єму (250 мл).

Протипоказаннями для всіх проносних є кишкова непрохідність, «гострий живіт», токсична дилатація товстої кишки, підозра на апендицит, кишкова кровотеча.

Таким чином, закрепи зумовлені найрізноманітнішими причинами як функціо­нального, так і органічного характеру. Основою лікування закрепу є усунення причини, що викликає його, а застосування проносних засобів має носити допоміжний характер. Призначати послаблювальні засоби без установлення причин закрепу неприпустимо. Приступаючи до лікування закрепів, слід пам’ятати, що ефективності терапії можна досягти тільки завдяки спільним діям лікаря і пацієнта. При цьому головною метою є вибір адекватної схеми корекції, здатної поліпшити якість життя хворого.

Список літератури

1. Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., Сытник К.А. Роль пробиотических продуктов питания в профилактике и лечении функциональных запоров // Сучасна гастроентерологія. – 2012. – № 5 (67). – C. 116-119.

2. Ткач С.М., Передерий В.Г. Диагностика и лечение хронического запора, основанные на данных доказательной медицины // Сучасна гастроентерологія. – 2011. – № 2 (58). – С. 108-115.

3. American Gastroenterological Association Medical Position Statement on Constipation // Gastroenterol. 2013. Vol. 144. P. 211-217.

4. Aureli P., Capurso L., Castellazzi A.M. et al. Probiotics and health: An evidence-based review // Pharmacological Research. 2011, 63, p. 366-376.

5. Barish C.F., Drossman D., Johanson J.F. et al. Efficacy and safety of lubiprostone in patients with chronic constipation. Dig Dis Sci. 2010; 55: 1090-7.

6. Bellini M., Gambaccini D., Salvadori S. et al. Management of chronic constipation in general practice. Tech Coloproctol. 2014; 18: 543-549.

7. Bove A., Bellini M., Battaglia E. et al. Consensus statement AIGO/SICCR diagnosis and treatment of chronic constipation and obstructed defecation (Part: Treatment) // World J. Gastroenterol. 2012. Vol. 18 (36). P. 4994-5013.

8. Gallagher P., O’Mahony D. Constipation in old age // Best Practice & Research Clinical Gastroenterology. 2009, 876, № 23, р. 875-887.

9. Eswaran S., Muir J., Chey W.D. Fiber and functional gastrointestinal disorders. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 718-727.

10. Jadallah K.A., Kullab S.M., Sanders D.S. Constipation-predominant irritable bowel syndrome: a review of current and emerging drug therapies. World J Gastroenterol. 2014; 20: 8898-8909.

11. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional Bowel Disorders // Gastroenterol. 2006. Vol. 130. P. 1480-1491.

12. Quigley E.M. Prucalopride: safety, efficacy and potential applications // Ther. Adv. Gastroenterol. 2012. Vol. 5 (1). P. 23-30.

13. Ranadheera R.D.C.S., Baines S.K., Adams M.C. Importance of food in probiotic efficacy // Food Research International. 2010, 43, р. 1-7.

14. Tack J., Corsetti M. Prucalopride: evaluation of the pharmacokinetics, pharmacodynamics, efficacy and safety in the treatment of chronic constipation // Exp. Opin. Drug Metab. Toxicol. 2012. Vol. 8 (10). P.1327-1335.

15. Tack J., Muller-Lissner S., Stanghellini M. et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation a European perspective // Neurogastroenterol. Motil. 2011. Vol. 23. P. 697-710.