Роль транексамовой кислоты в акушерстве и гинекологии

В Киеве 5-6 ноября 2015 года прошел Второй междисциплинарный научный симпозиум с международным участием «Актуальные вопросы интенсивной терапии и анестезиологического обеспечения в акушерстве, гинекологии и перинатологии». В работе симпозиума приняли участие ведущие специалисты из Франции, Израиля, Литвы, России и Украины.

В своих выступлениях докладчики освещали новейшие взгляды на актуальные темы: «Критические состояния в акушерстве», «Коррекция гемостаза и лечение кровотечений в акушерстве и гинекологии», «Экстрагенитальная патология в акушерстве и гинекологии (у беременных и женщин с гинекологическими заболеваниями)», «Современные диагностика и терапия пре­эклампсии». Вниманию слушателей были представлены также доклады с демонстрацией данных сложных клинических случаев из акушерской практики. Большое внимание уделено вопросам анестезиологического обеспечения при родах и в гинекологической хирургии.

С докладом «Особенности коррекции нарушений гемостаза в акушерской практике» выступил известный ученый, заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной терапии факультета последипломного образования Донецкого национального медицинского университета имени Максима Горького, член-корреспондент Академии медицинских наук Украины, профессор Владимир Ильич Черний. Он указал, что, как известно, проблемы со свертыванием крови в акушерстве связаны, главным образом, с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) – процесса, который характеризуется нарушением как свертывающей, так и противосвертывающей системы крови, включая и антикоагулянтную, и фибринолитическую. К развитию ДВС в акушерстве приводят все состояния, включенные в понятие «патологическое акушерство». Это и эмболия околоплодными водами, и кровотечения, и геморрагический шок, и инфекционные гнойно-септические осложнения, и преэклампсия, эклампсия и т. д. Эта тема достаточно изучена, ей посвящено много работ. Однако диагностика ДВС достаточно сложна.

Существуют маркеры тромбинемий, есть более дорогие и сложные методы диагностики. Но первое, на что следует обращать внимание, – это тромбоцитопения потребления, то есть резкое снижение количества тромбоцитов. Затем нужно распознать тромбинемию и ее последствия – декомпенсированное снижение физиологических антикоагулянтов и компонентов фибринолиза.

Лечение проводится в соответствии с утвержденным протоколом. Так, протокол 2004 года предусматривает: введение больших объемов свежезамороженной плазмы, которая содержит все факторы свертывания крови, в частности антитромбин-3, – чтобы остановить процесс потребления; отказ от рутинного использования гепарина; использование ингибиторов протеолиза в большом количестве. В протоколе 2014 года представлены новые технологии и новые препараты: определены условия применения (объемы и время переливания) свежезамороженной плазмы, применения криопреципитата, тромбоконцентрата, концентрата протромбинового комплекса и  рекомбинантного седьмого фактора; рекомендовано воздержание от рутинного применения гепарина. Если есть первичный фибринолиз, то в этом случае применяют транексамовую кислоту (15-20 мг/кг каждые 8 часов) и препараты апротинина.

Препараты, угнетающие фибринолиз, – это синтетические антифибринолитики (аминокапроновая кислота, аминометилбензойная кислота, транексамовая кислота) и антифибринолитики животного происхождения (апротинин). Аминокапроновая кислота имеет низкую активность – в десять раз уступает транексамовой кислоте. Что касается апротинина, то он резко увеличивает риск летальности. Ретроспективное обсервационное когортное исследование эффективности апротинина в сравнении с аминокапроновой кислотой в кардиохирургии при шунтировании коронарных артерий (33 517 больных получали апротинин, 44 682 – аминокапроновую кислоту) показало, что суммарный риск летального исхода при использовании апротинина на 64%, а через 7 дней – на 78% больше, чем при применении аминокапроновой кислоты. Использование апротинина ведет к увеличению частоты летальных исходов на 1,59 случая на 100 пациентов (S. Schneeweiss, J.D. Seeger, J. Landon еt al., 2008). Применение апротинина ассоциировалось с увеличением 30-дневной летальности, летальности в течение 1 года и 5 лет. Появилось много работ, авторы которых предупреждают, что к апротинину нужно относиться с осторожностью. С 2008 года применение этого ингибитора протеолиза было ограничено в ряде стран Европы (Великобритании, Германии и др.), в Австралии, Канаде, США.

Рекомендовано применять безопасный аналог этой группы – транексамовую кислоту. Препараты транексамовой кислоты выпускаются компаниями из различных стран (Германия, Индия и др.). Теперь такой препарат выпускается и в Украине (Сангера, «Юрия-Фарм»).

При лечении стартовая доза препарата транексамовой кислоты (Сангера) составляет 15 мг/кг, интервал между введениями – 6-8 часов; введения прекращают после полной остановки кровотечения. С целью профилактики кровотечения при хирургических операциях препарат назначают в дозе 15 мг/кг за 10-20 минут до произведения разреза, такое же количество вводят через 6 часов после первого введения.

В акушерстве показания к применению препарата Сангера (транексамовой кислоты) достаточно широкие:

• начавшийся аборт в первом триместре беременности;
• начавшийся аборт при низком предлежании плаценты;
• послеродовые, интрародовые, послеоперационные кровотечения;
• краевая отслойка нормально расположенной плаценты.

Еще одним очень важным показанием к применению ингибиторов фибринолиза является диффузная кровоточивость, которую невозможно остановить хирургическим путем – рана «сочится» кровью.

Препарат Сангера (транексамовую кислоту) применяют и при проведении кесаревого сечения. Во всех исследованиях транексамовая кислота достоверно снижала кровопотерю во время операции, к концу вмешательства и через 2 часа после операции. В гинекологии транексамовую кислоту применяют при удалении матки по поводу миомы. По данным Кокрановского обзора, транексамовая кислота снижала интраоперационную кровопотерю в среднем на 243 мл.

Транексамовая кислота обладает не только антифибринолитическим действием, но и плейотропными (дополнительными) свойствами – оказывает противоаллергическое и противовоспалительное влияние благодаря торможению образования кининов и других пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях. Она существенно (в 2-3 раза) снижает порог болевой чувствительности. Также транексамовая кислота конкурентно ингибирует активатор плазминогена, в более высоких концентрациях связывает плазмин, удлиняет тромбиновое время.

В связи с этим транексамовую кислоту (Сангера) применяют с превентивной целью, вследствие чего наблюдается:

• сокращение частоты возникновения массивных послеродовых, интра- и послеоперационных кровотечений на 35%;
• сокращение объема кровопотери на 40%;
• предотвращение необходимости переливания компонентов крови;
• предотвращение развития ДВС.

Из основных врачебных ошибок в лечении коагулопатий при травме, в том числе и в акушерстве, следует указать на несвоевременную остановку кровотечения и неадекватную профилактику тромбоэмболических и язвенных осложнений в отсроченном периоде.

Необходимо обратить внимание на взаимодействие транексамовой кислоты с другими лекарственными препаратами, в частности с гепаринами. Среди гепаринов предпочтение отдают низкомолекулярным гепаринам (НМГ), поскольку они по-разному влияют на фактор Ха, блокирование которого отвечает за антикоагуляционный эффект, и на фактор II, блокирование которого может вызвать кровотечение. Важно помнить, что транексамовая кислота и низкомолекулярные гепарины действуют на разные звенья гемостаза. Транексамовая кислота является ингибитором фибринолиза, а гепарин подавляет активность 10-го фактора – антифактора-Ха. С учетом этого оба препарата нужно использовать вместе. Транексамовая кислота проявляет действие в условиях гиперфибринолиза, возвращая систему гемостаза в сбалансированное состояние.

Таким образом, профилактика тромбозов с помощью НМГ до операции не исключает введения транексамовой кислоты с целью кровосбережения во время операции. Для снижения интраоперационной кровоточивости, связанной с применением НМГ, необходимы рациональная коррекция режимов введения НМГ при совместном их применении с ингибиторами фибринолиза.

Подготовила Валентина Пригожая